Как лечить хроническую сердечную недостаточность семейному врачу?

Материалы Рекомендаций по лечению хронической сердечной недостаточности Ассоциации кардиоло­гов Украины: основные тезисы.

(по материалам Рекомендаций по лечению хронической сердечной недостаточности Ассоциации кардиоло­гов Украины)
ДОЛЖЕНКО М.Н.
Национальная медицинская академия последипломного образования, г. Киев Газета «Новости медицины и фармации»
Кардиология (241) 2008 (тематический номер) / В помощь практикующему врачу

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из распространенных клинических синдромов, который особенно часто встречается среди больных пожилого возраста.

По подсчетам, в развитых странах мира распрост­раненность ХСН в общей популяции составляет 0,5-2,0 %, однако среди лиц старше 65 лет она превышает 10 %. В большинстве случаев основ­ной причиной ХСН служит ИБС, которая встречае­тся в анамнезе более чем у 70-80 % больных с ХСН. Однако в анамнезе 60-90 % больных ИБС имеются указания на артериальную гипертензию (АГ), причем такие указания встречаются у женщин значительно чаще, чем у мужчин, и у пожилых лю­дей чаще, чем у больных среднего возраста. АГ нередко предшествует развитию ХСН у больных с ревматическими пороками сердца. Кроме того, в 5-15 % случаев АГ является единственной возмо­жной причиной ХСН. Во Фремингемском исследо­вании АГ была третьей основной причиной ХСН после ИБС и ревматических пороков сердца. Од­нако у 60-70 % больных ИБС и ревматическими пороками сердца АГ предшествовала развитию ХСН.

По данным Фремингемского исследования, АГ (ар­териальное давление (АД) > 140/90 мм рт.ст.) пре­дшествовала развитию ХСН более чем в 90 % случаев. По сравнению с лицами с нормальным уровнем АД у больных АГ риск развития ХСН по­вышен в 2 раза у мужчин и в 3 раза у женщин. Ве­роятность развития ХСН у больных с АГ возраста­ла в 2-6 раз при наличии инфаркта миокарда в анамнезе, электрокардиографических признаков гипертрофии ЛЖ, клапанных пороков сердца, а у женщин — и сахарного диабета.

Относительный риск развития ХСН, связанный с АГ, меньше относительного риска, связанного с перенесенным инфарктом миокарда. Тем не ме­нее, учитывая большую распространенность АГ в популяции (39-59 %), ее вклад в развитие ХСН оказывается больше, чем вклад инфаркта миокар­да.

Как влияет тип дисфункции левого желудочка на развитие и протекание ХСН?

Как известно, ХСН может протекать не только с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ меньше 45 %), но и с сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ больше 45 %, но имеются явные клиниче­ские признаки ХСН). В большинстве случаев у данной категории больных развивается хСн с ди­астолической дисфункцией ЛЖ. Для установления типа дисфункции ЛЖ необходимо проведение эходопплерографии.

Основными причинами ХСН, обусловленной сис­толической дисфункцией ЛЖ, которая чаще разви­вается у мужчин среднего возраста, являются ИБС (особенно после перенесенного инфаркта миокар­да) и дилатационная кардиомиопатия. Вклад АГ в развитие ХСН, обусловленной систолической ди­сфункцией ЛЖ, по сравнению с атерогенными дислипидемиями, злостным курением, сахарным ди­абетом, вирусной инфекцией и злоупотреблением алкоголем относительно невелик.

Другое дело — ХСН, протекающая с сохраненной систолической функцией ЛЖ, распространенность которой увеличивается с возрастом, достигая 50­60 % среди женщин старше 65 лет. По-видимому, АГ является основной причиной возникновения ХСН у больных с сохраненной систолической фун­кцией ЛЖ, хотя обычно ее действие усиливается сопутствующими ИБС и сахарным диабетом.

Каковы основные этапы в лечении ХСН?

Первый этап — врач должен установить, а затем устранить причину развития хСн.

Второй этап — обеспечение максима льно возмо­жного уровня качества жизни с помощью:

• устранения или уменьшения имеющихся кли­нических симптомов ХСН;
• уменьшения количества повторных госпитали­заций больного по поводу декомпенсации кро­вообращения;
• достижения двух вышеотмеченных целей при хорошей переносимости соответствующего лечения.

Третий этап — лечебные мероприятия, направ­ленные на увеличение продолжительности жизни.

Как рекомендовать модифицировать образ жи­зни больного для обеспечения максимального лечебного эффекта?

Врач должен добиться устранения факторов риска развития ХСН, в частности прекращения курения, поскольку последнее повышает риск дестабилиза­ции ИБС и тромбообразования, активирует симпатоадреналовую систему, усиливает периферичес­кую вазоконстрикцию и уменьшает дыхательный резерв.

Необходимо убедить больного в необходимости избегать употребления алкоголя.

Особое значение у данной категории больных приобретает соблюдение рекомендаций по прави­льному питанию и питьевому режиму. Необходимо привлечение родственников и близких людей бо­льного к оказанию больному помощи в преодоле­нии вредных привычек, а главное — в соблюдении питьевого режима, контроле массы тела и регуля­рном приеме медикаментозной терапии. Послед­нее положение особенно важно для лиц пожилого и старческого возраста.

Всем больным с ХСН рекомендуют ограничить по­требление пищевой соли ^аС1) — не более 3 г в сутки, то есть из рациона нужно исключить соле­ные продукты (твердые сыры, колбасы, копченые, маринованные продукты и тому подобное) и отка­заться от досаливания готовой еды.

Ограничение потребления жидкости больным с гемодинамически стабильной ХСН является уме­ренным — позволяется употреблять до 1,5-2 л в сутки. При декомпенсированной ХСН суточное по­ступление жидкости в организм должно контроли­роваться и быть ограниченным (не более 1-1,2 л в сутки).

Отбор пищевых продуктов, исходя из общей кало­рийности рациона, должен определяться с учетом массы тела пациента, который находится в компе­нсированном (без признаков гиперволемии) состо­янии.

Больной должен быть приучен к самоконтролю ма­ссы тела. Регулярное (2-3 раза в неделю) взвеши­вание на домашних весах позволяет своевремен­но обнаружить признаки декомпенсации кровооб­ращения на ее доклиническом этапе. Относитель­но быстрый (2 кг и больше за 2-3 дня) рост массы тела, как правило, является сигналом задержки жидкости в организме. Это позволяет своевремен­но внести коррективы в схему лечения, в первую очередь относительно режима применения диуре­тиков.

Существенное ограничение физической активнос­ти (коечный или палатный режим) рекомендуется лишь при острой и декомпенсированной (с явле­ниями выраженной гиперволемии) ХСН. Во всех других случаях показана регулярная ежедневная физическая активность в пределах, которые не со­провождаются возникновением таких симптомов ХСН, как одышка и сердцебиение.

Поскольку при ХСН грипп и пневмония часто яв­ляются факторами гемодинамической дестабили­зации, предпочтительна противогриппозная и противопневмококковая иммунизация таких больных.

Пациенткам с клинически манифестированной ХСН желательно избегать беременности, учиты­вая повышенный риск возникновения осложнений и смерти на поздних этапах беременности и во время родов. Невзирая на достаточную безопас­ность новейших пероральных контрацептивных средств, нельзя исключить, что риск тромбоэмбо­лических осложнений, связанных с их применени­ем, у пациенток с ХСН выше, чем в общей популя­ции. Применение внутриматочных спиралей у же­нщин с ХСН является безопасным, за исключени­ем случаев пороков клапанного аппарата сердца (повышенный риск инфекции).

Больным с ХСН не рекомендуется находиться на высокогорье в условиях жары и высокой влажнос­ти. Оптимальным средством передвижения к месту назначения является не слишком длительный ави­аперелет. Следует избегать длительного пребы­вания больных с ХСН в неподвижном состоянии, в первую очередь в связи с повышенным риском тромбоза глубоких вен нижних конечностей или таза. Коррекция доз лекарств, в первую очередь диуретиков, в необычных климатических условиях имеет сугубо индивидуальный характер.

Какие фармакологические средства нежелате­льно принимать больному с ХСН?

Прежде всего это ингибиторы циклооксигеназы, применение которых приводит к ухудшению поче­чного кровотока, задержке жидкости в организме, ослаблению действия ингибиторов АПФ, диурети­ков, ухудшению клинического прогноза.

Глюкокортикоиды всегда способствовали задержке жидкости и выведению калия, вследствие чего их применение у больных с ХСН нежелательно.

Применение антиаритмиков I класса приводит к ухудшению систолической функции ЛЖ, проаритмогенному эффекту, повышению риска смерти.

Применение антагонистов кальция (кроме амлодипина и фелодипина) — к ухудшению систоличес­кой функции ЛЖ (дилтиазем или верапамил), а та­кже к активации симпатоадреналовой системы, что преимущественно характерно для дигидропиридинов короткого действия.

Какое лечение целесообразно назначить боль­ному с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ?

Лечение больного с ХСН нужно начинать с назна­чения ингибиторов АПФ.

Ингибиторы АПФ рекомендуются всем пациентам (за исключением случаев противопоказаний или непереносимости) с систолической дисфункцией ЛЖ независимо от наличия у них клинических про­явлений ХСН (1-№ ФК по NYHA).

Продолжительный прием ингибиторов АПФ улуч­шает выживаемость больных, способствует уме­ньшению клинической симптоматики, улучшает толерантность к физическим нагрузкам и умень­шает риск повторных госпитализаций у больных с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ. У пациен­тов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ длительное лечение ингибиторами АПФ суще­ственно снижает риск перехода последней в кли­нически манифестирующую ХСН.

Абсолютными противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ являются беременность, лакта­ция, билатеральный стеноз почечных артерий и ангионевротический отек при применении в прош­лом любого препарата данной группы.

Лечение ингибиторами АПФ начинают с минима­льных доз, которые постепенно повышают (титру­ют) до так называемых целевых (максимально же­лаемых) доз. Если по тем или иным причинам (во­зникновение гипотензии, гиперкалиемии, прогрес­сирование азотемии и др.) достичь целевой дозы ингибитора АПФ невозможно, поддерживающее лечение осуществляется максимально переноси­мой дозой препарата.

Основными возможными проявлениями косвенно­го действия ингибитора АПФ являются гипотензия, сухой кашель, гиперкалиемия, снижение азотовы­делительной функции почек, ангионевротический отек.

При длительном назначении и адекватно контро­лируемом поддерживающем лечении ингибиторы АПФ нормально переносят около 90 % больных с ХСН.

В случае непереносимости ингибиторов АПФ ре­комендуется назначение блокаторов ангиотензина II (сартанов).

Как целесообразно проводить коррекцию отеч­ного синдрома у больных с ХСН?

Диуретики рекомендуются больным с ХСН, у кото­рых имеется задержка жидкости в организме в ви­де признаков легочного застоя и периферического отечного синдрома. Адекватное применение диу­ретиков позволяет в относительно короткие сроки уменьшить симптоматику ХСН и повысить толера­нтность больных к бытовым физическим нагруз­кам.

Кроме того, профилактический (в индивидуальном поддерживающем режиме) прием диуретиков ре­комендуется гемодинамически стабильным пацие­нтам со склонностью к гиперволемии, то есть с предыдущим отечным синдромом, который был устранен с помощью активной диуретической те­рапии.

Диуретики обязательно должны комбинироваться с ингибиторами АПФ при отсутствии противопока­заний к назначению последних.

Различают активную и поддерживающую фазы ди­уретической терапии.

Этап активного лечения диуретиками

Активную терапию мочегонными препаратами применяют у больных с клиническими признаками задержки жидкости в организме, добиваясь их по­лного устранения. Для этого используют дозы диу­ретиков, которые обеспечивают рост диуреза с по­терей массы тела приблизительно на 1 кг ежесуто­чно при соответствующем отрицательном балансе между количеством принятой внутрь и выделенной жидкости.

Активное лечение пациентов с ХСН при гиперволемии, как правило, начинают с умеренных доз мочегонных препаратов перорально (фуросемид в дозе 20-40 мг, торасемид — 5-20 мг или гидрохлортиазид — 25-50 мг в сутки), которые в конеч­ном счете позволяют достичь эуволемического со­стояния (исчезновение отеков), гидроторакса, ортопноэ, гепатомегалии, признаков повышения дав­ления в яремных венах). Активное лечение тяже­лого отечного синдрома (периферические отеки, асцит, анасарка) может сопровождаться снижени­ем массы тела на протяжении нескольких недель на 15-25 кг.

Активная фаза лечения мочегонными препаратами должна длиться до тех пор, пока не будут достиг­нуты отмеченные выше целевые эффекты. У по­давляющего большинства больных с ХСН (как правило, у пациентов Ш-М ФК) применяют петле­вые диуретики. Петлевые мочегонные препараты могут применяться в комбинации с тиазидными для усиления диуретического ответа у рефрактер­ных к лечению больных.

Следует отметить, что в активной фазе лечения мочегонными препаратами больным нужно реко­мендовать ограничение употребления с едой соли (не более 1,5 г в сутки) и общего количества жид­кости (как правило, не более 1,0 л в сутки). Необ­ходимо контролировать АД, электролиты (Na+, K+, желательно Mg2+), а также креатинин плазмы, ге­матокрит с целью предотвращения и своевремен­ной коррекции вероятных осложнений.

Алгоритм ведения больного при резистентнос­ти к применению диуретиков:

1. применение петлевого диуретика внутривенно (в том числе путем инфузионного капельного введения);
2. комбинирование петлевого диуретика с гидрохлортиазидом;
3. назначение петлевого диуретика дважды в су­тки;
4. добавление к петлевому диуретику (в целом — до нескольких суток в интермиттирующем ре­жиме) инфузий допамина, в том числе в диу­ретических дозах (1-2 мкг/кг/мин).

Этап поддерживающего лечения диуретиками

Поддерживающая фаза терапии мочегонными препаратами заключается в регулярном приеме диуретика (при необходимости — комбинации диу­ретиков) в режиме, который обеспечивает поддер­жку эуволемического состояния, достигнутого на протяжении активной фазы лечения (основной критерий — стабильная масса тела). Оптимальный подход предусматривает определение больным своего веса, в случае необходимости с последую­щим консультированием с врачом относительно коррекции доз мочегонных препаратов.

В каком случае применяются калийсберегающие диуретики?

Калийсберегающие диуретики используют в актив­ной фазе диуретической терапии для преодоления и профилактики гипокалиемии, гипомагниемии и усиления диуретического ответа. Независимо от особенностей механизма действия калийсберегающие диуретики подавляют активную реабсорб­цию Na+ и одновременно экскрецию калия и маг­ния. Эффект имеющегося сегодня в Украине спиронолактона развивается более медленно, но и длится дольше за счет существующих активных метаболитов. Калийсберегающие диуретики, как правило, назначаются в случаях, когда, невзирая на комбинирование петлевых и/или тиазидовых диуретиков с ингибиторами АПФ (АРА II), наблю­дается гипокалиемия.

Контроль безопасности применения калийсберегающих диуретиков заключается в периодической оценке уровня калия и креатинина, при необходи­мости с соответствующей коррекцией их дозы до стабилизации уровня К + в плазме.

Как применять бета-адреноблокаторы у боль­ных с ХСН? Благоприятные и нежелательные эффекты бета-адреноблокаторов при ХСН

К сожалению, применение бета-адреноблокаторов, обладающих кардиодепрессивным действием, да­леко не безопасно у больных с систолической ди­сфункцией ЛЖ. Все бета-адреноблока-торы могут вызывать декомпенсацию ХСН, особенно в начале терапии. Развитие декомпенсации СН при лечении бета-адреноблокаторами связывают как с отрица­тельным инотропным действием препаратов, так и с их способностью повышать общее периферичес­кое сосудистое сопротивление (ОПСС).

Тем не менее бета-адреноблокаторы благодаря своим антигипертензивным, антиишемическим, антиаритмическим и другим эффектам широко ис­пользуются при лечении систолической формы ЛЖ-недостаточности. Помимо прочего, бетаадреноблокаторы могут уменьшать потребность миокарда в кислороде, снижать высвобождение ренина из почек. У больных с ХСН рекомендуется применять следующие бета-адреноблокаторы: бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат CR/XL и небиволол.

Какие имеются показания и противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов у больных с ХСН?

Бета-адреноблокаторы должны назначаться всем пациентам (при отсутствии противопоказаний) с клиническими проявлениями ХСН (II—IV ФК) и сис­толической дисфункцией ЛЖ (ИБС или дилатационной кардиомиопатией), которые уже получают лечение ИАПФ и диуретиками.

Длительный прием бета-адрено-блокаторов улуч­шает выживаемость, уменьшает клиническую сим­птоматику, улучшает функциональное состояние и уменьшает потребность в повторных госпитализа­циях отмеченного контингента больных. Поскольку доказательства клинической пользы применения бета-адреноблокаторов у больных с ХСН, предоп­ределенной клапанными или врожденными поро­ками сердца и легочным сердцем, отсутствуют, назначение их в качестве стандартного лечебного мероприятия данным категориям пациентов не ре­комендуется.

Противопоказаниями к назначению бетаадреноблокаторов являются:

• бронхиальная астма;
• клинически манифестированный бронхообструктивный синдром;
• частота сокращений сердца (ЧСС) менее 55­60/мин, синдром слабости синусового узла;
• атриовентрикулярные блокады II или IIIстепе­ни (если нет вживленного водителя ритма);
• облитерирующее поражение артерий конечно­стей с симптомами в состоянии покоя;
• систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.

Как начинать лечение бета-адреноблокаторами?

Начинать лечение бета-адреноблокаторами не следует у больных с ХСН с клиническими призна­ками задержки жидкости в организме, которые ну­ждаются в активной диуретической терапии, в том числе во внутривенном введении диуретиков. Не­соблюдение этого правила может повлечь углуб­ление симптомов ХСН и/или артериальную гипо­тензию в ответ на начало лечения бетаадреноблокаторами. Устранение клинических при­знаков легочного застоя и отечного синдрома дол­жно длиться так долго, как требуется для того, чтобы были соблюдены отмеченные выше условия для назначения бета-адреноблокаторов. Лечение бета-адреноблокаторами начинают с минималь­ных доз, которые в последующем постепенно увеличивают амбулаторно при условии стабильного гемодинамического состояния больного каждые 1­2 недели до целевых или максимально переноси­мых. Повышение дозы бета-адреноблокаторов на этапах ее клинического титрования является воз­можным лишь в случае, если пациент адекватно переносил предыдущую. Необходимо отложить запланированное повышение дозы бетаадреноблокаторов до тех пор, пока побочные эф­фекты (гипотензия, рецидив задержки жидкости, брадисистолия), которые могут быть следствием предыдущей, более низкой дозы бетаадреноблокаторов, не преодолены.

Длительность достижения целевой или максима­льно переносимой дозы бета-адреноблокаторов может индивидуально колебаться от нескольких месяцев до нескольких недель. Лечение должно быть постоянным, поскольку в случае внезапной отмены препарата может наблюдаться клиничес­кое ухудшение вплоть до острой декомпенсации кровообращения.

Когда целесообразно назначать антагонисты рецепторов ангиотензина II?

Больные лучше переносят АРА II, чем ИАПФ, за счет отсутствия таких побочных реакций, как ка­шель и ангионевротический отек. Поэтому АРА II в первую очередь должны на значаться тем боль­ным с ХСН, которые имеют показания к примене­нию ИАПФ, но не переносят их в результате вы­шеупомянутых проявлений косвенного действия. У данной категории больных длительный прием АРА

II  уменьшает смертность и риск госпитализаций.

Назначение АРА II дополнительно к ИАПФ рассма­тривается как целесообразное в случаях, когда на­значение бета-адреноблокаторов невозможно в результате противопоказаний к применению или непереносимости.

АРА II может также назначаться больным (М-Ш ФК по NYHA), которые уже принимают ИАПФ и бетаадреноблокаторы, с целью последующего сниже­ния риска смерти и повторных госпитализаций.

Противопоказания и показания к применению дли­тельного поддерживающего лечения у АРА II те же, что и у ИАПФ. Комбинирование ИАПФ и АРА II целесообразно только при возможности регуляр­ного мониторирования К+, креатинина плазмы и уровня АД.

Как назначать антагонисты альдостерона бо­льным с ХСН?

Назначение антагониста альдостерона (АА) спиронолактона на протяжении длительного времени показано больным с выраженной (Ш-М ФК по NYHA) ХСН, которые уже получают лечение ИАПФ, бета-адреноблокаторами и диуретиками, поскольку это улучшает у них прогноз выживаемо­сти и уменьшает риск госпитализаций.

Длительный прием другого АА — эплеренона ре­комендуется с той же целью пациентам после ин­фаркта миокарда с систолической дисфункцией ЛЖ, которые имеют признаки ХСН или сопутству­ющий сахарный диабет.

Назначение АА противопоказано пациентам с кон­центрацией К+ в плазме более 5,0 ммоль/л и креа­тинина более 200 мкмоль/л.

Начальная суточная доза спиронолактона состав­ляет 12,5 мг, эплеренона —25 мг. В случае если на протяжении месяца уровень К+ плазмы остается менее 5,0 ммоль/л и несущественно ухудшается азотовыделительная функция почек, дозы препа­ратов повышают до максимальных поддерживаю­щих — 25 мг для спиронолактона, 50 мг для эплеренона.

Рекомендуемые сроки контроля уровней К+ и креа­тинина плазмы на фоне приема АА — через 3 су­ток, через неделю и через месяц от начала тера­пии, потом — ежемесячно на протяжении первых 3 месяцев лечения. При уровне К+ 5,0-5,5 ммоль/л нужно снизить дозу АА вдвое, а при уровне К+ свыше 5,5 ммоль/л — отменить препарат.

Когда и как назначать сердечные гликозиды?

Дигоксин рекомендуется всем больным с ХСН (I—IV ФК) и постоянной формой фибрилляции предсер­дий для нормализации и контроля частоты желу­дочковых сокращений (ЧСС). Комбинирование дигоксина и бета-адреноблокаторов имеет преиму­щество перед применением лишь одного дигоксина при долговременном контроле ЧСС у больных с ХСН, а следовательно, должно рассматриваться как оптимальный подход к лечению таких больных.

Пациентам с ХСН, систолической дисфункцией ЛЖ и синусовым ритмом дигоксин рекомендуется с целью снижения риска госпитализаций в связи с декомпенсацией гемодинамики в тех случаях, ког­да при приеме ИАПФ, диуретиков и бетаадреноблокаторов их клинико-функциональное со­стояние соответствует 111—IV ФК по NYHA. Если на фоне применения данной комбинированной тера­пии, которая включает дигоксин, клиническое сос­тояние больного удается улучшить до ІІ ФК, под­держивающий прием дигоксина должен быть про­длен.

Суточные дозы дигоксина при ХСН при нормаль­ном уровне креатинина плазмы, как правило, сос­тавляют 0,125-0,25 мг, у лиц преклонного возраста — 0,0625-0,125 мг. Применение у больных с ХСН поддерживающей суточной дозы дигоксина более 0,25 мг не рекомендуется, поскольку это может привести к повышению их летальности. Если у па­циентов с фибрилляцией предсердий поддержи­вающая доза дигоксина 0,25 мг в сутки не обеспе­чивает надлежащего контроля ЧСС (нормосистолии), нужно не увеличивать ее, а достичь данной цели с помощью комбинирования дигоксина с бета-адреноблокаторами после достижения эуволемического состояния. При комбинировании бетаадреноблокаторов с дигоксином в схеме поддер­живающего лечения в большинстве случаев опти­мальной дозой является 0,125 мг в сутки.

Как проводить профилактику дигиталисной ин­токсикации?

Профилактика проявлений дигиталисной интокси­кации предусматривает:

• отказ от применения суточных доз дигоксина выше 0,125-0,25 мг;
• снижение дозы дигоксина на 30-70 % (в зави­симости от степени азотемии) у пациентов с почечной недостаточностью, но с гипотирео­зом;
• избежание комбинирования дигоксина с пре­паратами, которые снижают его элиминацию (амиодарон, верапамил, хинидин, флекаинид, пропафенон);
• контроль и корригирование электролитного баланса (К+, Мд²⁺ плазмы).

Использование строфантина и коргликона не пре­дусмотрено действующими стандартами лечения ХСН, а следовательно, отмеченные средства не должны применяться в современной клинической практике.

Какие фармакологические препараты целесоо­бразно применять у отдельных категорий бо­льных с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ?

Когда и кому необходимо применять нитраты?

Инфузионная или пероральная терапия нитратами может назначаться у больных с декомпенсированной ХСН, особенно ишемической этиологии, с уро­внем систолического АД свыше 100 мм рт.ст. и клиническими признаками легочного застоя.

Нитроглицерин — инфузия начиная с 20 мкг/мин, при необходимости с постепенным увеличением до 200 мкг/мин под контролем АД.

Изосорбида динитрат — инфузия начиная с 1 мг/ч, при необходимости с постепенным увеличением до 10 мг/ч под контролем АД. Перорально (жела­тельно в виде ретардной формы) — от 10 до 80 мг в сутки. Изосорбида-5-мононитрат — перорально по 10-80 мг 1-2 раза в сутки.

После устранения признаков легочного застоя ни­траты должны отменяться (исключение — пациен­ты со стенокардией, которые нуждаются в их регу­лярном приеме).

Когда и как применять негликозидные инотропные средства?

Данные препараты могут использоваться с целью улучшения системной гемодинамики в конечной клинической стадии ХСН при наличии признаков периферической гипоперфузии и олигурии, рефра­ктерной к другим терапевтическим средствам.

Допамин. Применяется как инотропное средство у больных с конечной клинической стадией ХСН при наличии у них артериальной гипотензии и олигу­рии инфузионно в дозе 2,5-5 мкг/кг/мин.

Добутамин. Может применяться у рефрактерных к лечению стандартными средствами больных с ко­нечной клинической стадией ХСН, преимущественно с наличием гипотензии, в дозах от 2-3 до 15-20 мкг/кг/мин. Длительность непрерывной инфузии не должна превышать 48-72 ч из-за риска развития тахифилаксии. Отмена добутамина дол­жна быть медленной (поэтапное снижение скорос­ти инфузии) с учетом риска резкого ухудшения ге­модинамики в случае внезапного прерывания вве­дения препарата.

Кому показан профилактический прием антитромботических препаратов?

Постоянный профилактический прием непрямых антикоагулянтов показан следующим категориям больных с ХСН:

• с постоянной или пароксизмальной формой фибрилляции предсердий;
• с перенесенным тромбоэмболическим эпизо­дом любой локализации;
• с мобильным тромбом в полости ЛЖ;
• с неоперабельным гемодинамически значи­мым митральным стенозом.

Прием непрямых антикоагулянтов должен сопро­вождаться регулярным мониторингом междунаро­дного нормализованного отношения (в пределах 2,0-3,0) или (как суррогатный подход) протромбинового индекса (в пределах 50-60 %).

Пациентам с ХСН, которые перенесли инфаркт миокарда, с целью его вторичной профилактики рекомендуется постоянно принимать аспирин или непрямые антикоагулянты.

Сегодня нет достаточных оснований для того, что­бы не рекомендовать одновременный прием аспи­рина и ИАПФ при ХСН. В то же время аспирин не следует применять у пациентов, склонных к повто­рным госпитализациям по поводу застойной деко­мпенсации кровообращения, поскольку его длите­льный прием увеличивает риск такой декомпенса­ции.

Как целесообразно применять антиаритмические препараты у больных с ХСН?

Антиаритмические средства Iкласса по классифи­кации W. Williams, то есть блокаторы натриевых каналов, противопоказаны больным с ХСН, поско­льку они способны ухудшать систолическую функ­цию миокарда, провоцировать фатальные желудо­чковые аритмии и ухудшать прогноз выживания.

Антиаритмические средства II класса, то есть бетаадреноблокаторы, являются обязательным средс­твом лечения ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ. Они способны эффективно подавлять желу­дочковые аритмии высоких градаций, предотвра­щать их и существенно снижать риск внезапной смерти у больных с ХСН.

Антиаритмическое средство III класса амиодарон не ухудшает прогноз выживаемости больных с ХСН и может применяться для их лечения.

Показания к его применению:

• возобновление синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий, устойчивыми желудочковыми или суправентрикулярными тахиаритмиями;
• сохранение синусового ритма у больных с па­роксизмальными тахи-аритмиями;
• повышение эффективности плановой электри­ческой кардиоверсии;
• лечение желудочковых аритмий.

Можно ли применять антагонисты кальция дигидропиридинового ряда у больных с ХСН?

Возможно назначение амлодипина или фелодипина дополнительно к стандартному лечению боль­ных с систолической формой ХСН, что не улучша­ет, но и не ухудшает прогноз их выживания. Пото­му отмеченные препараты могут назначаться как антигипертензивные и/или антиангинальные сред­ства в тех случаях, когда на фоне стандартного лечения ХСН (ИАПФ, Р-АБ, диуретики) уровень АД остается неконтролированным или когда при ком­бинировании стандартного лечения с нитратами сохраняется стенокардия.

Как лечить пациентов с ХСН и сохраненной си­столической функцией ЛЖ (диастолической дисфункцией)?

Ввиду разнообразия причин ХСН с диастолической дисфункцией не может существовать единого ста­ндарта лечения таких больных.

Принципиальный алгоритм помощи заключается:

• в адекватном влиянии (фармакологическом или хирургическом) на основное заболевание;
• в медикаментозной терапии симптомов, при­сущих ХСН.

Лечение больных с диастолической ХСН, которые составляют большинство пациентов с сохраненной систолической формой ЛЖ, предусматривает:

• контроль АД на целевом уровне в соответст­вии с существующими рекомендациями;
• адекватный контроль ЧСС у больных с посто­янной формой фибрилляции предсердий или устранение синусовой тахикардии;
• по возможности возобновление синусового ри­тма у больных с фибрилляцией предсердий и его сохранение с помощью медикаментозных средств;
• контроль эуволемического состояния пациен­тов с помощью диуретиков;
• реваскуляризация миокарда у больных ИБС с ишемией миокарда — одним из факторов раз­вития диастолической дисфункции;
• применение нейрогуморальных антагонистов (ИАПФ, Р-АБ, АРА II), в том числе в комбина­ции;
• применение верапамила с целью нормализа­ции ЧСС в случаях непереносимости р-АБ.

Как лечить декомпенсированную ХСН?

Способы лечения декомпенсированной ХСН:

• внутривенное введение диуретиков;
• нитраты;
• при необходимости — негликозидные инотропные средства;
• краткосрочное (не более нескольких суток с последующим переходом на пероральную фо­рму при наличии тахисистолической формы фибрилляции предсердий) инфузионное при­менение сердечных гликозидов (дигоксин).