Как устроена система здравоохранения в Канаде

Денег всегда будет не хватать, или стоить система будет дорого. Построить дешевую систему, которая бы соответствовала всем нашим ожиданиям, нереально нигде.

Дмитрий Бергер

Перед тем, как разбираться с системой здравоохранения в Канаде, неплохо бы представить себе контекст ее мира. Канадская система здравоохранения — универсальная, бесплатная и одноуровневая, финансируемая провинциальными и федеральными правительствами посредством автоматического медицинского страхования жителей провинции — является одним из столпов канадской идентичности наряду с хоккеем и кленовым сиропом. Что сильно мешает любым структурным реформам, которые, кстати, давно назрели, ведь изначально, в 1930-1940-х годах, подразумевалось, что она будет служит временным решением для временно неспособных трудится людей. Скажем, чтобы поломанная нога не ломала жизнь заводского рабочего. И в этом канадская система преуспела.

Но современные требования к медицине превосходят даже фантазии медиков 70 лет тому назад. Рак уже не обязательно — смертный приговор, СПИД уже контролируется. Система же, созданная в средине 20-го века для борьбы с болезнями и травмами средины 20-го века, с трудом справляется с проблемами 21-го века, и универсальная доступность ограничивает ее возможности. Поскольку универсальность и доступность закреплены законодательно, то возникновение частных клиник, имеющих свои критерии отбора пациентов и методов лечения, невозможно. Да, врачи — частные предприниматели и контакторы, но их деятельность обязана вписываться в систему государственного финансирования и следовать предписаниям правительства.

За исключением дантистов и офтальмологов. Тут, по причинам нехватки финансов, и традиционного со Средних веков разделения докторов и цирюльников-зубодеров, разрешено частное двухуровневое — государственное или частное страхование. И моментально видно преимущество такого подхода. По крайней мере в развитой экономике. Неимущие могут пользоваться бесплатными дантистами и офтальмологами (или правительство платит коммерческим докторам), но, за исключением авральных ситуаций, это происходит не особо быстро, не особо удобно и, как правило, не особо разнообразно. Например, бесплатно можно заделать дырку или вырвать зуб в то время, когда имеющий частную страховку человек (такие страховки, как правило, предоставляются работодателем как часть пакета, наряду с зарплатой) может позволить себе профилактику пару раз в год в удобное для него время и у специалиста, которого он сам себе выбирает.

В Канаде страхователем является провинциальное правительство. Гражданину Канады дают идентификационный номер социального страхования SIN (social insurance number), а жителю (не обязательно гражданину) еще и OHIP (Ontario Health Insurance Policy) карточку, по которой докторам оплачивают визиты.

В Штатах государство страхует только госслужащих, бедных и людей старше 65 или 67. Поэтому смешно наблюдать, как их конгрессмены, которых бесплатно лечит государство, ратуют за частную медицину. Вот у них, согласно Обамакэр (Affordable Health Act) вводилось с 2009 обязательное страхование частных лиц, людей обязывали покупать страховку. Почему там же и сыр-бор сейчас. Сделано это было из-за того, что, понятно, молодые болеют реже, а пожилых много, и на всех денег не хватает.

В Канаде врачи и вообще медицинские профессии, связанные с госстрахованием, находятся на коллективном контракте у государства — через свои профессиональные организации, что дает возможность держать стоимость под контролем, но ограничивает возможность расширения услуг и экспериментирования. Частная страховка в Канаде невероятно выгодна потребителям, так как дает доступ ко многим экстра-услугам, особенно — услугам дантистов, окулистов и психиатров/психологов. Может даже обеспечить отдельную палату в больнице, если хорошая страховка попалась. Если провинциальная страховка покрывает нарывы-переломы, то профилактика зубов и души стоит денег.

Доктора, инженеры, ученые, адвокаты в Канаде переставляют собой особый профессиональный класс. Чтобы стать представителем одной из этих профессий, не достаточно закончить университет и пройти практику. Нужно еще сдать экзамен для членства в профессиональной организации провинции или штата. Именно эти организации регулируют отношения профессионалов с правительством и контролируют деятельность своих членов. Так, адвокат или врач, выпертый из ассоциации за действия, несовместимые, по мнению коллег, с репутацией врача или адвоката, не сможет работать по специальности, хотя его проступок и не был преступлением в юридическом смысле.

Государственная страховка и частные врачи позволяют пациентам избегать привязки к участкам и дают им возможность выбора. Медицинская система организована по принципу сортировки — трияжа. Это значит, что семейный врач или медсестра на приеме в скорой помощи определяет срочность проблемы и соответственно выстраивает очередность приема обратившихся. Многим это не нравится, так как иногда приходится ждать часами, когда на тебя обратят внимание. Но система действительно эффективна. Например, после того как, кажется, в 1970-х в Чикаго было принято решение пропускать больных не в порядке живой очереди, а по степени ургентности состояния и угрозы их жизни и здоровью, то количество умерших от инфарктов и инсультов упало до нуля.

Задача семейного врача или, у детей до 18 лет – педиатра, вести наблюдение за постоянным пациентом, определить необходимость привлечения специалиста и, если таковой нужен, направить к нему. К сожалению, довольно много народу, часто новые иммигранты, непривычные к такой системе, не ищут семейных врачей или педиатров для детей, а полагаются на скорую помощь в любой ситуации. Это пожирает огромные средства, так как визит к семейному доктору обходится казне в 25-50 долларов, а тот же поход в отделение скорой помощи обходится государству в сотни, а то и тысячи долларов. Но люди упорно прутся в госпиталь с кашлем и терпеливо сидят по 4 часа ради прослушивания легких и таблетки от головной боли.

В Америке однажды посчитали, что дешевле было бы содержать одного бездомного алкоголика, дав ему пособие, квартиру и медсестру для наблюдения, чем несколько раз в год откачивать в реанимации. 30-50 тысяч против 100000-250000. И это человек без всякой медицинской страховки!

Статистика показывает, что универсальная государственная медицинская страховка способствует занятости населения. В группе мужчин 25-54 лет, то есть самом производительном сегменте населения, занятость составляла в Швеции — 84%, в Канаде 82%, а вот в США всего лишь 77%. Немаловажную роль здесь играет как раз медицинская страховка. Если работодатель ее не предоставляет, а здоровье того требует, то имеет смысл оставаться в системе, которая предоставляет медицинскую помощь только бедным и безработным. Особенно, когда лекарства стоят диких денег. А они так стоят, особенно в Штатах, где развит лекарственный туризм в более дешевую Канаду.

Поскольку канадский доктор по определению бизнесмен, ему приходится вести бизнес со всеми плюсами и минусами. Мой нынешний доктор имел цветущую практику в прекрасном районе, и даже сам нанимал докторов, так там все шло прекрасно. Пока в один прекрасный день владелец помещения не продал место международной корпорации пончиков. Я пришел, а вместо докторов — пончики! В общем, пришлось моему доктору заниматься восстановлением практики считай с нуля в новом месте.

Частная практика — бизнес. Я давно знаком с известным оттавским детским офтальмологом — один такой специалист в городе в избранной нише. Кстати, еще в 1991 году он восторгался советским офтальмологом Федоровым, первым поставившим глазную операцию на поток и превративший ее в бизнес. Сам мой знакомый поставил свою практику на поток с военной, а то и механической точностью. Все занимает 10-15 минут, скорость ошеломляющая, 5-6 комнат, между которыми он и его помощники носятся, как заводные. Он меня знает, и говорит со мной дружески, что-то спрашивает, но я просто не успеваю переварить это все и ответить на такой скорости. Это непривычно и раздражает, но у него сидят толпы в приемной, значит, что-то он делает правильно. Он жаловался, что трудно найти подходящего офтальмолога для его практики. Он их спрашивает, сколько они готовы принять пациентов? Ну, мямлят кандидаты, 10-15. В час? — интересуется мой знакомый. У тех лезут на лоб глаза. В день! Свободен!

Что удобно — много разбросанных по городу мелких лабораторий, которые открываются в 6-7 утра, чтобы народ мог сдать анализы до работы. Пришел после 9 утра — вообще никого. Такая децентрализация дает гибкость системе.

Канадские врачи недовольны системой, нехваткой финансирования. Система требует реформ, но как реформировать то, что стало частью национальной самоидентификации? В этом плане у Украины есть преимущество — возможность все начать с нуля и, значит, избежать ошибок других.