Кен Мюррей является постоянным автором интернет-издания Zócalo Public Square.Именно на этой общественной площадке впервые была опубликована его статья «Как умирают врачи», которая, как цунами, всколыхнула весь медицинский мир и была перепечатана ведущими мировыми изданиями, такими, как NewYork Times, Th e Guardian, Th e Wall Street Journal и др, сделав его размышления достоянием мировой общественности.
Его точка зрения, безусловно, является спорной. Но она нашла широкую поддержку в кругах не только врачей, но и обычных граждан, и потому имеет право на жизнь.
Мы приводим статью в том виде, как она была опубликована впервые.
Много лет назад мой наставник, уважаемый ортопед Чарли, обратился в больницу, где у него обнаружили опухоль в животе. После тщательного исследования был вынесен приговор – рак поджелудочной железы. Диагноз поставил один из лучших хирургов страны, который разработал собственный метод лечения этой болезни, увеличивающий пятилетнюю выживаемость пациентов с 5 до 15% (но при этом качество жизни пациента было очень низким). Чарли отказался от ечения.
На следующий день он вернулся домой, закрыл практику и больше никогда не переступил порог больницы. Все свое время он посвятил семье, стараясь прожить остаток жизни как можно лучше. Через несколько месяцев он умер у себя дома, не получая химиотерапию, облучение и хирургическое лечение. Расходы по медицинской страховке были минимальными.
Эту тему неприятно обсуждать, но врачи тоже умирают. Умирают не так, как большинство рядовых граждан. Постоянно сталкиваясь со смертью в своей повседневной работе, они, как правило, относятся к собственной смерти гораздо спокойнее остальных. И имея доступ к любой медицинской помощи, как правило, отказываются от нее, умирая тихо и кротко.
Конечно, врачи хотят умирать не больше остальных. Но они знают достаточно о возможностях современной медицины и прекрасно понимают, где предел этих возможностей. Больше всего они боятся не смерти, а умирать в мучениях или в одиночестве. И об этом говорят своим близким. Они хотят быть уверены, что когда придет их время, не будет происходить ничего героического. Врачи совершенно не жаждут, чтобы в их последний момент кто-то, к примеру, сломал им ребра, проводя сердечно-легочную реанимацию (а именно так и происходит, если СЛР проводится правильно).
Практически каждый медицинский работник сталкивался в своей жизни с тем, что называется «бесполезной помощью». Вот куда врачи переносят передовой край испытания новых технологий – на тяжело больных людей, которые близки к своей кончине. Их разрезают, ставят перфорированные трубки, подключают к аппаратам, вводят наркотики. Все это делается в отделении интенсивной терапии, и люди платят за это десятки тысяч долларов в день. Они платят за свои страдания! Я не могу сосчитать, сколько раз мои коллеги-врачи требовали с меня обещание: «Клянись, что если ты найдешь меня в таком состоянии, то дашь мне умереть!» Это серьезно! Некоторые врачи носят на себе специальные медальоны, на которых написано требование ни в коем случае не делать им СЛР. А однажды у одного знакомого врача я видел такое распоряжение в качестве татуировки.
В 2003 году Джозеф Дж. Галло с коллегами провели исследование на тему «Чего хотят врачи, когда дело доходит до распоряжений, связанных с окончанием жизни».
В ходе опроса, в котором приняло участие 765 врачей, выяснилось, что 64% из них составили подробные директивы относительно того, какие меры по спасению их жизни должны и, главное, не должны приниматься в случае, если они станут недееспособными.
Сравните это с менее 20% подобных распоряжений, оставляемых обычными людьми. Откуда же берется такое большое несоответствие между решениями докторов и пациентов – 20% против 64%? Эта излишняя медицинская помощь не спасает людей – она заставляет их мучительно страдать! «Как можно так издеваться над своим близким?» – говорят между собой врачи.
Но не скажут же они этого пациентам… Подозреваю, что это и есть одна из тех причин, по которой именно врачи имеют более высокий уровень алкоголизма в сравнении с представителями других профессий.
Почему происходит так, что они предоставляют пациенту заботу, которую не хотели бы для себя? Все очень просто: современная система здравоохранения построена так, что решение принимает не врач, а пациент.
Для того, чтобы понять, какую роль играет мнение пациента, давайте рассмотрим сценарий, при котором тот внезапно теряет сознание. Никто не был готов к этой ситуации, члены семьи напуганы и втянуты в лабиринт выбора: что делать? Они говорят врачу: «Сделайте ВСЕ возможное!» – и начинается кошмар…
Семьи пациентов не скажут: «Сделайте все в рамках разумного», потому как не могут оценить, где эти рамки. И они будут все время твердить: «Доктор, делайте что-нибудь!» Тем самым втягивая врача в этот порочный круг и заставляя его действительно делать «все», — разумно это или нет…
Приведенный выше сценарий является общим.
Многие люди считают, что СЛР является спасительной процедурой. Во многом вера во всемогущество СЛР подогревается кинематографом, где принято показывать, как героические врачи спасают пациента, висящего на волоске от смерти, с помощью сердечно-легочной реанимации, и дальше он живет здоровой и счастливой жизнью.
Но доктора же знают, что результаты реанимационных мер достаточно скромны. Если пациент стар, страдает от тяжелой или смертельной болезни, то шансы на спасение – малы, а на страдание – огромны.
Но, безусловно, не только пациенты виноваты в сложившейся ситуации. Врачи сами стимулируют подобное решение пациентов, и в этом беда.
Исследование, проведенное Сьюзан Дим с коллегами, наглядно показало, что по телевидению демонстрируется обман – народу показывается, что СЛР эффективна в 75% случаев, и что 67% пациентов счастливо отправляются домой. В реальности же исследования 2010 года показали, что из 95000 случаев СЛР лишь 8% пациентов живут после этого дольше 1 месяца, из которых лишь 3% потом могут вести более-менее нормальную жизнь. Один из 417 человек!
Врач, понимая бесполезность дальнейшей помощи пациенту, должен найти в себе силы и слова, чтобы объяснить это членам его семьи. Представьте себе, что в отделение реанимации привозят пациента в бессознательном состоянии в сопровождении напуганных членов семьи. Но они не знают доктора, и установить доверительные отношения в такой ситуации очень непросто. Поэтому, если врач говорит о том, что помощь будет бесполезной, они могут это истолковать как проявление низменных побуждений – нежелание доктора прикладывать усилия для спасения их близкого.
Некоторые врачи являются более сильными коммуникаторами, а для кого-то это сложный момент. Я в своей практике очень четко определил для себя границы разумной помощи и право пациента на смерть. И старался объяснить это его родственникам.
Если пациенты (или их семьи) настаивали на том, чтобы я предпринял «все возможное», пусть даже эти действия я считаю не разумными, я рекомендовал им обратиться к другому врачу.
Должен ли я быть более настойчивым в своем мнении? Возможно.
Из моей памяти не уходит один печальный случай. Моя пациентка из семьи известного политика (таких очень любят адвокаты) страдала диабетом в тяжелой форме.
Она абсолютно пренебрежительно относилась к своему здоровью и совершенно не следила за собой. В результате ужасного ухода у нее появилась язва на голени, которая долго не хотела заживать. Зная ее состояние, я сделал все, что мог, чтобы вылечить язву, не прибегая к консервативному лечению. Но, как оказалось, лечась у меня, пациентка параллельно консультировалась у других специалистов, решив, что я принимаю недостаточно мер для ее излечения. Не имея достаточных данных о здоровье женщины и не сочтя нужным проконсультироваться со мной, в другой клинике провели операцию по шунтированию хронически забитых сосудов в обеих ногах. Но больной стало только хуже – это не восстановило циркуляцию, а хирургические раны не заживали. Началась гангрена, и ей пришлось ампутировать обе ноги. А через две недели после ампутации, сделанной в одном из самых знаменитых и дорогих медицинских центров, несчастная умерла.
Можно обвинить врачей в этой (и подобной ей) истории. Но на самом деле проблема лежит глубже: корень ее в системе, которая поощряет чрезмерное лечение. В некоторых случаях врачи делают «все, от них зависящее», чтобы получить максимальную плату за лечение. Но, чаще всего, они делают много бессмысленных вещей, боясь судебных процессов.
Один из моих пациентов по имени Джек в возрасте 78 лет тяжело заболел и в течение года перенес 15 серьезных хирургических вмешательств. Он сказал мне, что ни при каких обстоятельствах не хотел бы лежать подключенным к системам жизнеобеспечения снова.
Через некоторое время Джек перенес обширный инсульт и оказался именно в такой ситуации.
Врачи сделали все возможное, чтобы реанимировать его и подключили к жизнеобеспечению в отделении интенсивной терапии. Это был худший кошмар Джека. Приехав в больницу, я поговорил с его женой о пожеланиях и предпочтениях её мужа и показал записи, им сделанные. Это был непростой разговор, но в результате Джек был отключен от системы и умер через 2 часа.
Но, несмотря на то, что наше решение не было самостоятельным (мы выполняли пожелания Джека), система вмешалась. Как оказалось, одна из медсестер сообщила о моем разговоре с семьей и решении отключить пациента, как о возможном предумышленном убийстве. К счастью, Джек оставил все необходимые, правильно оформленные документальные распоряжения. Поэтому ко мне и членам семьи у властей претензий не возникло. Но перспектива полицейского расследования страшит большинство врачей, и они готовы сколько угодно держать пациента на системе жизнеобеспечения, продлевая ненужные страдания ему и его семье.
Письменные директивы позволили бы пациентам намного лучше спланировать окончание жизни. И если большинство из нас понимает, что налоги неизбежны, то с раздумьями о смерти все обстоит намного сложнее, что не позволяет подавляющему большинству американцев составлять правильные распоряжения. Но для себя врачи не хотят такой перспективы – почти каждый хочет спокойно умереть у себя дома. Я был поражен, когда ознакомился с исследованиями, которые показали, что пациенты в хосписах, выбравшие покой и тихую смерть, живут дольше, чем люди с теми же болезнями, выбравшие активное лечение.
Несколько лет назад мой старший двоюродный брат Торч, рожденный дома при свете фонарика, испытал сильный приступ головной боли, потерял сознание и попал в больницу. У него обнаружили рак легких, давший метастазы в мозг. Я сразу привлек все свои связи, чтобы организовать для него самое современное лечение. Но нам сказали, что при самом агрессивном лечении, требующем химиотерапии на протяжении 4 недель, он, возможно, проживет 4 месяца. Мой брат отказался от лечения, попросил таблетки от отека мозга и переехал жить ко мне. Последующие 8 месяцев мы провели с огромным удовольствием вместе, проделав кучу вещей, о которых давно мечтали, но никак не могли сделать. Мы вместе съездили в Диснейленд – для него это было впервые. Он даже набрал в весе, так как ел только свои любимые блюда и продукты. До самой смерти у него не было серьезных болей, он оставался бодрым и в сознании. Однажды брат не проснулся. Последующие три дня он провел в коме, ставшей для него сном, а затем тихо умер. Стоимость его лечения за эти восемь месяцев, которые Торч прожил вместо предсказанных врачами четырех, составила 20 долларов в месяц.
Брат не был врачом, но он оценивал жизнь по ее качеству, а не количеству.
И если меня спросят, какую смерть я бы хотел для себя, я отвечу: «Смерть с достоинством».
Мой врач знает, какой я сделал выбор. Я оставил все письменные распоряжения на этот счет. Когда пробьет мой час, там не будет героики. Я уйду спокойно в свою последнюю ночь. Как это сделал мой наставник Чарли. Как ушел мой брат Тор.
Ken Murray, MD,
is Clinical Assistant Professor of Family Medicine at USC.
Впервые опубликовано на Zócalo Public Square .
Перевод Таисии Лилич
Комментировать