К вопросу о функциональной диагностики острого аппендицита

Применение реовазографии для улучшения дооперационной морфологической диагностики различных форм острого аппендици­та. Качественный анализ реовазограмм и их результаты.

В статье обсуждается применение реовазографии для улучшения дооперационной морфологической диагностики различных форм острого аппендици­та. Качественный анализ реовазограмм показал, что степень изменений реовазограмм соответ­ствует стадии деструктивного процесса в черве­образном отростке.

Соре (1933) выделяет две зоны брюшной полости в зависимости от степени и особенностей иннер­вации париетальной брюшины: «демонстратив­ную» и «немую». Общеизвестно, что брюшина таза и средняя часть задней стенки живота имеют ограниченную цереброспинальную иннервацию. В случае раздражения или воспаления они дают минимальную рефлекторную симптоматику. В связи с этим, представляет интерес поиск новых путей регистрации рефлекторной симптоматики заболеваний «немой» зоны, в частности при диа­гностике острого аппендицита (ОА).

Работами Wilsonet al., (1970), Б.И. Ткаченко (1971), Г.П. Конради (1973), П. Джонсон (1982), Дуданов И.П. (1998) доказано, что регуляция ре­гионарного кровенаполнения включает многооб­разное воздействие нервного контроля, главным образом со стороны СНС. Последняя, как из­вестно, оказывает вазоконстрикторное влияние (Г.П.Конради, 1973; Б.Фолков и соавт., 1976; В.Н.Волков., 1992; Norberg I.A., 1970; и др.). Дока­зано, что констрикторные волокна распределены в организме неравномерно в различных сосуди­стых областях, в связи с чем, имеет место неоди­наковая степень вазоконстрикций по регионам.

При типичной локализации червеобразный отро­сток (ЧО) располагается в правой подвздошной ямке рядом с подвздошными сосудами, которые, как известно, густо оплетены волокнами СНС. Раздражение последней, что естественно насту­пает вследствие острого воспаления ЧО, вызыва­ет констрикторную реакцию магистральной арте­рии. Выявление их повысит степень объективно­сти рефлекторной симптоматики ОА. В доступной нам литературе сведений об этом не имеется. Ес­ли учесть тот факт, что одним из условий для ги­подиагностики ОА является то, что ЧО располага­ется в так называемой «немой» зоне брюшной полости, то это представляет научный и практиче­ский интерес и служит основанием для поиска пу­тей объективизации дополнительных рефлексов.

Материал и методы исследования.

Выявление и изучение сосудистых реакций ниж­них конечностей при ОА осуществлялась следу­ющим методом, сущность которого заключается в том, что при типичной локализации ЧО распола­гается в правой подвздошной ямке рядом с под­вздошными сосудами, которые, как известно, гу­сто оплетены волокнами СНС. Раздражение по­следней вследствие острого воспаления ЧО вы­зывает констрикторную реакцию магистральной артерии.

При поступлении больного в стационар, после 10­15-минутного пребывания в покое в положении больного лежа, латунные круглые электроды диа­метром 3 см крепились в верхней трети голени и на тыле стопы с обеих сторон, то есть на правой и левой конечности. Реограмма регистрировалась в покое и после быстрых сгибательных движений конечностей в тазобедренном и коленном суста­вах (приведение коленей к животу) в течение 30 секунд. Логическим содержанием описанной выше функциональной пробы является стимуляция бо­левого импульса и, следовательно, усиление ре­флекторного его следствия.

Анализ реовазограмм производился по форме кривой, длительности анакротической фазы в процентах к одному сердечному циклу (А%) и по­казателю кровенаполнения: К = А х 100/ а%, где А высота амплитуды основной реографической волны в Омах.

Количественному анализу подвергались также следующие показатели реограмм: Т длитель­ность сердечного цикла (время записи реографи­ческой кривой); Т1 время распространения реографической кривой в секундах; Т1 время рас­пространения реографической кривой в процен­тах; а (сек) длительность анакротической фазы в секундах; R (Ом) показатель комплексного со­противления в Омах. Скорость диаграммной лен­ты во время записи 5 мм/сек.

Контрольные реографические исследования вы­полнены у 16 здоровых лиц в возрасте 22-46 лет. Они были продиктованы не только индивидуаль­ными особенностями аппаратуры, применяемой различными авторами, но и тем, что в доступной нам литературе мы не встретили конкретных ха­рактеристик реограмм нижних конечностей, запи­санных единовременно,синхронно.

Реовазограмма у здоровых людей имеет вид ре­гулярных однородных волн с крутым подъемом систолической волны, заостренной вершиной, по­логим спуском. На катакроте обычно имеется 2-3 добавочных зубца, расположенных в середине или нижней ее части. С обеих сторон реограммы были одинаковыми по форме. Следует заметить, что у лиц контрольной группы до и после физиче­ской нагрузки форма реограмм почти не измени­лась.

Методы симметричной продольной реовазографии обследованы 44 больных, в том числе ост­рый катаральный аппендицит (ОКА) 11, острый флегмонозный аппендицит (ОФА) 21, острый гангренозный аппендицит (ОГА) 12 пациентов. В группе больных ОКА только после физической нагрузки у 8 из 11 пациентов на правой нижней конечности кривая была уплощена с замедлен­ным систолическим подъемом, закругленной вер­шиной и со сглаженными дикротическими зубца­ми.

При ОФА форма правой реовазограммы в спокой­ном положении была изменена у 14 из 21 больно­го: у 8 она была представлена в виде арки (мед­ленный систолический подъем, круглая вершина и пологий спуск), у 6 имела форму всплеска (быст­рый подъем и спуск, острая вершина). Слева форма кривой не изменилась. После физической нагрузки правая реовазограмма у всех больных изменилась: у 13 больных она имела вид купола, а у 8 форму всплеска.

На левой голени у 7 больных форма реовазо­граммы также была изменена. При ОГА форма реовазограммы правой голени у всех больных в покое была уплощена. Слева реовазограмма ме­няла свои очертания у 8 больных из 12-ти анало­гично изменениям в правой нижней конечности. После физической нагрузки как справа, так и сле­ва реовазограммы были уплощены, со сглажен­ными дикротическими зубцами у всех больных ОГА.

Следовательно, качественный анализ реовазо­граммы доказывает, что по мере нарастания вос­палительного и деструктивного процессов в ЧО увеличивается и количество случаев с различны­ми изменениями форм реограммы, в первую оче­редь с правой нижней конечности. После физи­ческой нагрузки эти изменения наступают при ОКА больше чем у половины больных, при ОФА и ОГА у всех больных, причем при ОГА и в спо­койном положении.

У больных острым катаральным аппендицитом анализ количественных показателей свидетель­ствует о том, что время распространения реографической волны в секундах и процентах по отно­шению к сердечному циклу как справа, так и слева одинаково и в покое, и после физической нагрузки (табл.15). Отмечается достоверное удлинение анакротической фазы справа после функциональ­ной пробы до 15,28±1,39% против 14,80±0,86% в контрольной группе (Р<0,05) в 13,98±1,048% у больного в спокойном положении (Р< 0,05).

Величина анакроты и сосудистый тонус находятся в прямой пропорциональной зависимости, и при нарастании тонического напряжения сосудов про­должительность анакроты увеличивается, а кро­воток, соответственно, замедляется пишут Х.Х. Яруллин (1967), О.В. Коркушко (1983), В.П. Бисярина . (1986). Следовательно, у больных ОКА после функциональной пробы наступает перифе­рический спазм сосудов правой нижней конечно­сти.

Из обзора литературы ясно, что ответственной за сосудистый тонус является симпатическая нерв­ная система, оказывающая вазоконстрикторное влияние (В.З. Парин ., 1965; Г.П. Конради, 1971; А.М. Чернух ., 1971; В.А. Неговский, 1977; Б.И. Ткаченко, 1984; Б. Фоликов и О. Нил, 1976; П. Джонсон, 1982). Следовательно, периферический спазм свидетельствует о повышении тонуса СНС, обусловленной, вероятнее всего, усилением бо­левой стимуляции периферических волокон после физической нагрузки. Показатель кровенаполне­ния и амплитуда реографической волны в Омах достоверно уменьшаются после физической нагрузки также на правой нижней конечности.

Таблица 1. Показатели реовазограммы ( М  m) при ОКА до и после функциональной нагрузки ( n= II).

ПРИМЕЧАНИЕ: Р достоверность при сравнении показателей реовазограммы до и после физической нагрузки; х достоверность при сравнении с показателями контрольной группы

При ОФА (табл. 2) в покое тонус сосудов, судя по анакротической фазе в процентах, повышен спра­ва на 20,4% (Р>0,05), а после физической нагруз­ки этот показатель повышается еще больше, при­чем отмечается увеличение показателя и слева, в среднем на 20,2% от исходного уровня (Р<0,05). Периферический кровоток при поступлении до­стоверно снижен лишь справа (на 10,2%), а после физической нагрузки на 40% в сравнении с кон­трольной группой (Р < 0,05 и Р< 0,05 ).

Таким образом, в результате вазоконстрикции справа, степень которой возрастает после физи­ческой нагрузки, наступает соответствующее сни­жение показателя кровенаполнения.

При ОГА (табл. 3) время распространения реографической волны в процентах по отношению к сердечному циклу повышено справа и в покойном положении, тогда как слева оно достоверно воз­растает лишь после физической нагрузки (Р < 0,05). Аналогичное изменение претерпевает анакротическая фаза в секундах и процентах. Судя по ним, сосудистый тонус в спокойном положении повышен справа на 42,2%, а после функциональ­ной пробы возрастает на 60% в сравнении с нормой и на 17,8% от исходного уровня.

Таблица 2. Показатели реовазограымы ( М ± ж) при ОФА до и после функциональной нагрузки ( п= 21).

3

ПРИМЕЧАНИЕ: Р — достоверность при сравнении показателей реовазограммы до и после физической нагрузки; х -достоверность при сравнении с показателями контрольной группы.

Таблица 3. Показатели реовазограммы і М±т ) при ОГА до и после функциональной нагрузки і п = 12).

ПРИМЕЧАНИЕ: Р достоверность при сравнении показателей реовазограммы до и после физической нагрузки, соответственно слева и справа; х достоверность при сравнении с показателями контроль­ной группы.

Слева же сосудистый тонус достоверно повыша­ется (на 12,4%) только после физической нагрузки (Р<0,05), соответственно, показатель кровенапол­нения справа снижен в покойном положении до 1,05+0,332 против 1,62+0,121 в контрольной груп­пе (Р < 0,05), а после физической нагрузки в срав­нении с нормой он снижен более чем в 2 раза (Р < 0,05). В это время наступает симметричное сни­жение кровенаполнения и в левой нижней конеч­ности, в среднем в 1,5 раза ниже нормы (Р < 0,05).

Об этом свидетельствует следующее наблюде­ние.

Сопоставительный анализ количественных дан­ных свидетельствует, что в покойном положении длительность анакроты увеличилась только при ОГА на правой нижней конечности до 17,04±0,89% (Р< 0,0 ) (контроль 14,81±1,04% ). Показатель кровенаполнения до физической нагрузки был сни­жен только справа при ОФА до 1,33± 0,20 (Р<0,05), а при ОГА до 1,05 ± 0,33 (Р < 0,02) (кон­троль 1,78± 0,12), то есть в среднем соответ­ственно на 25 и 41%.

После физической нагрузки длительность анакротической фазы реовазограммы увеличилась толь­ко на правой конечности при ОКА до 15,28 ± 1,39% ( Р< 0,05), при ОФА до 17,08 ± 0,88% (Р < 0,05), при ОГА до 19,94±0,90% (Р <0,001). Пока­затель кровенаполнения при этом уменьшился: справа при ОКА до 1,33±0,19%, при ОФА до 1,00±0,222 (Р< 0,05), при ОГА до 0,73±0,352 (Р<0, 05), то есть, соответственно, на 31,7%, 45% и 60%. На левой нижней конечности показатель кровенаполнения в среднем статистически досто­верно снизился только при ОГА на 35%.

ВЫВОДЫ

1. Практическому хирургу в затруднительных случаях диагностики Оа целесообразно ис­пользовать данные симметричной нижней реовазографии. При ОА отмечается отчетли­вая отрицательная латерализация показате­лей правой реовазограммы, особенно после функциональной нагрузки;
2. Данные реографического исследования тону­са и кровенаполнения сосудов нижних конеч­ностей, особенно после физической нагрузки свидетельствуют о том, что длительность анакротической фазы правой реовазограммы после физической нагрузки увеличивается только при деструктивном ОА, в отличие от показателя кровенаполнения, который уменьшается при всех формах: ОКА на 31,7%, ОФА на 45%, ОГА на 60%.

Источник информации: http://www.esus.ru

Статья опубликована на сайте http://www.rusmg.ru