Хроническая патология мочевой системы как одна из причин невынашивания беременности, рождения маловесных детей к сроку гестации. Результаты проведенных исследований.
Л.Б. Жидко, А.В. Сукало, В.А. Жидко, Белорусский государственный медицинский университет
Качество жизни и полная семья чрезвычайно важны для любой женщины. У пациенток с нефротической формой гломерулонефрита, длительно получавших глюкокортикостероиды, эта проблема особенно актуальна с учетом многочисленных побочных эффектов гормонов, в том числе их не всегда правильного влияния на репродуктивную систему. На конкретных примерах нами прослежены сложности в реализации возможности стать матерью у таких пациенток. И это происходит не только в силу личных опасений за свое здоровье в связи с беременностью и родами, но и из-за не всегда правильного отношения со стороны акушеров-гинекологов к факту беременности как таковому у этого контингента больных. Известно, что даже при нормально протекающей беременности у здоровых женщин выявляется ряд функциональных и морфологических изменений почек и мочевых путей, происходят гормональные и нейрогуморальные изменения в организме беременной. На фоне уже имеющейся у женщин патологии почек возможна перинатальная и материнская смертность от гестозов и его осложнений. Хроническая патология мочевой системы может быть одной из причин невынашивания беременности, рождения маловесных детей к сроку гестации. У самих беременных может произойти обострение уже имеющейся почечной патологии, возникнуть острая почечная недостаточность или развиться хроническая почечная недостаточность при ее отсутствии до наступления беременности и др. [4].
В определенной мере опасения акушеровгинекологов оправданы, однако подходить к каждому случаю следует с учетом состояния здоровья потенциальной матери, морфологического варианта гломерулонефрита, длительности ремиссии и ряда других факторов. Немалую роль в возникновении опасений со стороны акушерскогинекологической службы играет отсутствие доступной информации о том, как протекают беременность и роды у женщин с нефротическим вариантом гломерулонефрита. При беседе с наблюдаемыми нами пациентками было выяснено, что в ряде случаев они получали рекомендации не рожать вообще и следовали этому совету. Или при уже наступившей беременности врачи женской консультации настаивали на ее прерывании без наличия на то клинических, генетических и социальных показаний. Следует отметить, что преимущественно это были беременные из районных и малых населенных пунктов.
Так, при наступлении беременности у женщины 24 лет, находившейся в ремиссии нефротического варианта хронического гломерулонефрита в течение 14 лет, бывшей замужем и желавшей рождения ребенка, в женской консультации неоднократно настаивали на прерывании беременности при ее нормальном течении. Уже сам факт наступления беременности являлся скорее положительным моментом, чем наоборот, поскольку у нее было выраженное нарушение менструального цикла в виде аменореи (менструации имели место 2 – 3 раза в год). По соматическому статусу других показаний к прерыванию беременности не было. К счастью, ей хватило стойкости и мужества сохранить беременность, которая протекла без осложнений и родить здорового ребенка.
Есть конкретный пример, когда пациентка даже после менее длительной ремиссии (в течение 4 лет) нефротического варианта хронического гломерулонефрита родила 2 здоровых детей. При первой (в 19 лет) и второй (в 22 года) беременности во II ее половине в анализах мочи наблюдалась нестойкая протеинурия менее 1,0 г/л, гипотония при первой беременности, а в конце второй беременности артериальное давление повысилось до 140/100 мм.рт.ст. и поэтому родоразрешение было проведено путем кесарева сечения. Отеков не было в течение всей беременности. После родов протеинурия исчезла, нормализовалось артериальное давление, обострения основного заболевания не было.
Известно, что во время беременности происходит активизация обменных процессов, увеличивается уровень секреции гормонов, в том числе и кортизола [2]. Поэтому, как правило, обострений основной патологии не наблюдается.
У одной из пациенток беременность протекала нормально, состоялись успешные роды здоровым ребенком и лишь через 4 года после родов из-за переохлаждения и наслоившейся ангины у нее произошло обострение гломерулонефрита. Лишь у пациентки 27 лет, которая болела с 2-х летнего возраста, с гормонозависимым течением нефротического варианта хронического гломерулонефрита (принимала постоянно 5 мг преднизолона в сутки) во второй половине беременности диагностирован инсулинзависимый сахарный диабет; в анализах мочи протеинурия в течение всей беременности не превышала 0,25 г/л. Ребенок родился без патологических отклонений.
Далее мы приводим обобщенную характеристику течения беременности и родов у 13 наших пациенток в сравнении с 15 здоровыми женщинами.
Среди обследованных здоровых женщин средний возраст на время рождения первого ребенка составлял 24 года (от 21 до 29 лет). У 2 из них было по два ребенка. Беременность у 14 рожавших протекала без осложнений. Изменения в моче во время беременности отсутствовали у всех обследуемых. Роды у 13 женщин прошли нормально. Двум пациенткам выполнено кесарево сечение по причине длительного нераскрытия шейки матки при родах.
Дети родились здоровыми и не имели существенных отклонений в состоянии здоровья. На естественном вскармливании находились 10 (58,8%)детей. Средний возраст детей от здоровых матерей на момент осмотра был 7 лет (то 2 до 13 лет). Сопутствующая патология встречалась у 5 детей (35,3%): атопический дерматит у 2, пролапс митрального клапана 1-й степени у 1 ребенка и у второго – нарушение осанки и аденоиды 1,5 степени.
Среди больных гломерулонефритом детей имели 13 пациенток. Возраст обследуемых на момент рождения ребенка был моложе, чем в группе контроля, – от 16 до 26 лет, в среднем – 20 лет. У одной из пациенток с гломерулонефритом беременность была повторной. У 9 из них беременность осложнялась в своем течении: токсикозом 1й половины беременности в виде тошноты и рвоты (у 6), гестозом 2-й половины беременности в виде отеков (у 4), повышением АД (у 2). Угроза выкидыша диагностирована в 3 случаях. Из экстрагенитальной патологии выявлялись: анемия 1-й степени – у 4 и гипотония __ у 2 беременных женщин. Одна из обследованных переболела ангиной в 14 недель, двое __ острой респираторной инфекцией на 17-ой и 36-ой неделе беременности. У одной пациентки с гломерулонефритом к концу беременности выявлен сахарный диабет I типа. Изменения в моче выявлялись у 6 (46,2%) беременных: протеинурия до 1 г/лу 4 (30,8%), у 1 – сочетание протеинурии до 0,2 г/л с лейкоцитурией, у 1 – умеренная лейкоцитурия.
Мы провели анализ длительности заболевания на момент рождения ребенка, а также длительности ремиссии, предшествовавшей рождению детей у пациенток с благоприятным течением беременности и у пациенток, беременность у которых имела осложнения. Оказалось, что средняя длительность заболевания на момент рождения ребенка не имела различий и была несколько больше при благоприятном течении беременности. Однако длительность ремиссии на момент рождения ребенка оказалась достоверно больше при благоприятном течении беременности, чем при осложненном (9,75+-2,02 года против 3,57+-1,34 года, Р<0,05).
У 9 пациенток роды протекали без осложнений, через естественные родовые пути; в одном случае было обвитие пуповины вокруг шеи плода и в другом – целый плодный пузырь. Пациентке с сопутствующим сахарным диабетом I типа роды проведены путем кесарева сечения. На первом году жизни одному ребенку от матери с гломерулонефритом выставлен диагноз детского церебрального паралича. Причиной осложнения послужил длительный безводный период и травматичное ведение родов через естественные пути при наличии крупного плода (масса тела – 4001,0 г, длина тела – 56,0 см).
В последующие годы у одной из рожденных девочек, кроме наличия аденоидов и нарушения осанки, развилась миопия I степени, у 1 мальчика отмечаются частые обструктивные бронхиты. Почечная патология не выявлена ни у одного ребенка. Возраст этих детей на момент обследования составлял от 1 года до 11 лет.
В среднем масса и длина тела у новорожденных от больных матерей не отличалась от таковых у детей здоровых женщин и даже была несколько выше. Дети от больных матерей стали на 1 месяц позже сидеть и ходить (Р0,01 иР0,02 соответственно). На естественном вскармливании находились 2 (14,3%) ребенка от пациенток с гломерулонефритом (у здоровых – 10 (58,8%) детей), что в 4,6 раза меньше, чем среди рожденных от здоровых матерей (Р0,05). Средняя продолжительность естественного вскармливания детей от здоровых матерей была на 4,1 месяца больше, чем детей от женщин, больных гломерулонефритом.
Согласно литературным данным частота гестозов у беременных в целом составляет 1217% [3, 5]. Гестационный пиелонефрит выявляется у 1-12% беременных [1, 3, 4]. У преобладающего большинства женщин с нефротической формой хронического гломерулонефрита во время беременности выявляется латентная форма хронического гломерулонефрита [4]. В наблюдаемой нами группе женщин с нефротическим вариантом гломерулонефрита гестоз второй половины беременности имел место у 6 (46,2%), латентная форма хронического гломерулонефрита у 5 (38,5%), инфекция мочевых путей у 1 (7,7%) беременной.
Приводим пример клинического наблюдения течения беременности, родов, послеродового периода и дальнейшего развития ребенка у пациентки К., 17 лет (см. фото), проживающей в Минской области, которая в свое время в течение 5 лет лечилась по поводу нефротической формы хронического гломерулонефрита на базе 2 ДКБ г. Минска.
Из анамнеза известно, что в возрасте 2 лет (в 1992 году) у нее диагностирован нефротический вариант гломерулонефрита, морфологически -мембранозный гломерулонефрит. За время болезни в общей сложности в течение 1 года 6 мес она получала терапию преднизолоном в максимальной дозе 1,5 мг/кг в сутки и в течение 4 месяцев терапию лейкераном. С 1997 года у нее отмечалась ремиссия по основному заболеванию.
Беременность была незапланированной, однако пациентка приняла решение об ее сохранении.
У наблюдаемой менархе с 12 лет, менструации установились в течение 3 месяцев. Менструальный цикл 28-30 дней, выделения в течение 6 дней, умеренные, безболезненные.
Беременность наступила сразу с началом половой жизни. Во время беременности пациентку с 28-ми недель беспокоила изжога, с 32-ой недели беременности отмечалась небольшая пастозность голеней. Артериальное давление не повышалось. В общем анализе крови в сроке 22-24 недель беременности отмечалось снижение уровня гемоглобина до 109-104 г/л, принимала препараты железа. Практически в течение всей беременности у нее был рецидивирующий кандидозный кольпит. Во время беременности белка в анализах мочи не отмечалось, однако периодически появлялись лейкоциты в количестве 11-35 в поле зрения, был выставлен диагноз инфекция мочевых путей.
Состояние плода во время беременности без отклонений, первое шевеление в 22 недели. Наша пациентка очень тщательно и часто наблюдалась врачом женской консультации, однако вплоть до срока 5 месяцев беременности там настаивали на ее прерывании, что было очень тяжелым моральным грузом для беременной. В сроке 37-38 недель она была направлена на плановую госпитализацию в РНПЦ «Мать и дитя» для обследования и определения тактики ведения родов.
Роды произошли 6.03.2009 года в сроке 38 недель, отмечалась первичная слабость родовых сил, вследствие угрозы разрыва промежности была выполнена эпизиотомия. Других осложнений во время родов не было. Родилась девочка массой тела 2920,0 г, длиной — 52 см, окружностью головы
— 34 см, окружностью груди — 33 см. Состояние при рождении средней тяжести, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. После рождения отмечался перивентрикулярный отек и незрелость головного мозга. Выписана из роддома в удовлетворительном состоянии.
К возрасту девочки 1 год 1 месяц физическое развитие среднее гармоничное. Нервно психическое развитие соответствует возрасту: голову держит хорошо с 1 мес, сидит самостоятельно с 6 мес, ползает с 6,5 мес, ходит в кроватке с 7,5 мес, самостоятельно ходит с 11,5 мес, зубы появились в 6 мес. На естественном вскармливании находилась до 2,5 мес. В осенне-зимний период с 8 мес и до 1 года жизни отмечались простудные заболевания. В возрасте 8 мес после перенесенного простудного заболевания выявлено непродолжительное снижение уровня гемоглобина в общем анализе крови до 103-104 г/л. Других отклонений в анализах крови и мочи не было.
У нашей пациентки после родов периодически имеет место умеренная лейкоцитурия, белка в анализах мочи нет. Иных отклонений в соматическом статусе не выявлено.
Выводы: исходя из вышеизложенного, следует отметить, что беременность у пациенток с нефротическим вариантом гломерулонефрита, не имеющих признаков почечной недостаточности, протекала с более частым проявлением гестоза, однако обострений основного заболевания не наступало. Относительно благоприятно протекал послеродовый период, ухудшения почечных функций не выявлено. Течение беременности достоверно благоприятнее было у тех девушек и женщин, которые имели большую продолжительность ремиссии (9,75 года и длительнее). Рожденные дети также в последующем кардинально не отличались от своих сверстников в физическом и нервно-психическом развитии. Это свидетельствует о том, что у большинства пациенток с нефротическим вариантом гломерулонефрита возможно счастливое материнство при правильной тактике ведения беременности и родов, и подход в каждом случае должен быть индивидуальным и взвешенным.
Литература
- Герасимович, Г. И. Пиелонефрит беременных / Г. И. Герасимович // Здравоохранение. 2000. № 4. С. 30–34.
- Дуда, И. В. Клиническое акушерство / И. В. Дуда, В. И. Дуда. Минск: Выш. шк., 1997. 604 с.
- Пиелонефрит / А. В. Люлько [и др.]. Киев: Здоров´я, 1989. 272 с.
- Смирнова, Т. А. Физиология и патология мочевыделительной системы женщины при беременности / Т. А. Смирнова. Минск: БГМУ, 2000. 65 с.
- Шехтман, М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М. М. Шехтман. М.: Триада-Х, 1999. 816 с
Комментировать