Історія знеболювання пологів

Історія розвитку знеболювання пологів: основні віхи. Персоналії.

Р.О. Ткаченко, д.м.н., професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології НМАПО ім. П.Л. Шупика, В.В. Суслов, д.м.н., професор, завідувач відділення анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії Інституту урології АМН України

Історія розвитку знеболювання пологів повна драматизму та протиріч. Хвилі захопленого ентузіазму змінювалися гірким розчаруванням. ХІХ ст. стало початком ери застосування ефірного й хлороформного наркозу в різних сферах медицини, ут.ч. ів акушерстві. Інформація про успішне застосування ефіру (1846) швидко поширилася по світу й захопила у вир нових творчих пошуків кращих фахівців клінічної медицини (Сімпсон Дж., Сноу Дж., Пирогов М. та ін.). Акушеригінекологи, хірурги, стоматологи, урологи й інші спеціалісти присвятили дослідженням різних видів анестезій десятиліття завзятої праці. Піонером знеболювання пологів визнано відомого шотландського акуакушера-гінеколога Джеймса Сімпсона, який першим 1847 р. в Единбурзі застосував ефір для знеболювання пологів. Однак ця спроба виявилася невдалою, оскільки народилася мертва дитина. Враховуючи цей факт, Дж. Сімпсон припустив, що ефірний наркоз протипоказаний при вагітності, тому почав шукати інші, більш безпечні швидкодіючі анестетики. Хімік Девід Уолді запропонував йому використовувати хлороформ, що був вперше синтезований Семюелем Гутрі (1831) як розчинник каучуку. Так, у 1847 р. вперше для знеболювання пологів був застосований хлороформ, про що Дж. Сімпсон повідомив у журналі «Ланцет». Він був вражений ступенем досягнутого ефекту, проте висловив припущення щодо можливого розвитку несприятливих наслідків цього методу: «Необхідно встановити точний ефект анестезії, її післядії на матку і черевні м’язи; її вплив, якщо такий взагалі є, на дитину; чи має вона тенденцію до крововиливу або інших ускладнень». Через півтора сторіччя саме вплив анестезії при пологах на стан матері та дитини залишається центральним питанням для обговорення і каменем спотикання серед пацієнток, анестезіологів й акушерів. Багато сучасних досліджень спрямовано на вивчення впливу на породіллю та новонародженого різних методів знеболення пологової діяльності.

Дж. Сімпсон упроваджував використання хлороформу швидко, сміливо, з ентузіазмом і став відомим захисником доцільності застосування наркозу під час пологів. Однак це викликало хвилю протестів з боку клерикалів Шотландії, які посилалися на Біблію, де сказано, що Бог, виганяючи Єву з раю, сказав їй, що вона буде народжувати дітей з болем: «Множачи, помножу скорботу твою у вагітності твоїй; у стражданнях будеш народжувати дітей» (Біблія, Книга Буття 3:16).

Деякі фанатично налаштовані священики вважали знеболювання пологів диявольськими підступами. Дж. Сімпсон дуже вправно парирував своїм опонентам, наводячи цитату з Біблії, де описується створення Єви з ребра Адама: «І навів Господь Бог на чоловіка міцний сон, і коли він заснув, взяв одне з ребер його й закрив те місце плоттю. І створив Господь Бог з ребра, узятого в чоловіка, дружину». У такий спосіб він представив Бога першим анестезіологом.

Кредо акушерської анестезіології, що є актуальним і на сьогоднішній день, було досить чітко та лаконічно сформульовано Дж. Сімпсоном: «Це наш обов’язок, а також наш привілей застосовувати всі розумні засоби для зменшення або припинення фізичних страждань матері під час пологів». Тому він по праву вважається «батьком» акушерської анестезіології.

В Англії широку популярність мав єдиний на той час професійний анестезіолог Джон Сноу, який вивчив стадії ефірного наркозу, удосконалив застосування хлороформного наркозу і прославився тим, що застосував хлороформ для знеболювання пологів у королеви Вікторії (1853, 1857). Після цього дискусії про правомірність використання наркозу під час пологів на деякий час припинилися, однак певний супротив з боку церкви всетаки відчувався. Тільки через століття Папою Римським Пієм ХІІ була поставлена остання крапка в дискусії церковних служителів і акушерських анестезіологів: «Людина має право впливати на сили природи і використовувати її переваги, які вона знає, для того щоб запобігти фізичному болю або притлумити його. Лікар діє у відповідності до волі Бога, який доручив земні справи людині».

У ХІХ ст. ученими велися подальші пошуки різних хімічних речовин, що мали б знеболювальну дію. У першу чергу їхню увагу привернув закис азоту. Так, одеський лікар Станіслав Клікович опублікував статтю в журналі Archiv fur Gynakologie (1881) про застосування закису азоту під час пологів. Він досліджував скоротливу здатність матки під впливом хлороформу та закису азоту й дійшов висновку, що останній не знижує тонус матки.

Наприкінці ХІХ ст. інтерес до інгаляційних методів знеболювання пологів значно зменшився через недоліки та небезпеку такого наркозу. Відкриття американського невропатолога Дж. Корнінга, який випадково провів (1885) спінальну анестезію кокаїном у собаки, ознаменувалося початком ери регіонарної анестезії. Методику Корнінга розвинув і вдосконалив відомий німецький хірург, професор Август Бір, який перейшов від експериментального до клінічного використання спінальної анестезії у людини. Так, у 1897 р. він провів першу спінальну анестезію розчином кокаїну. Для перевірки ефективності цього методу Август Бір і його асистент Август Хільдебрандт провели клінічний експеримент на собі. Обидва після спінальної анестезії кокаїном мали сильний головний біль. Через високу частоту ускладнень при виконанні люмбальної пункції голкою з широким просвітом і токсичну реакцію на кокаїн Август Бір надалі менше застосовував цей вид знеболення.

Грунтуючись на працях Августа Біра, швейцарський акушер-гінеколог Оскар Крайс для знеболювання пологів застосував (1900) у шести роділь спінальну анестезію кокаїном. Він дав позитивну оцінку цьому методу, що був названий «медулярною анестезією». Однак, за словами лікаря, його недоліком є зменшення сили потуг під час розродження. Він висловив думку, що «медулярна анестезія» може бути використана також і при накладанні акушерських щипців. Рік потому про свій досвід застосування спінальної анестезії під час пологів повідомив Дж. Стоун.

На початку ХХ ст. французький уролог Ф. Катлін, використовуючи доступ до епідурального простору через hiatus sacralis, розробив методику епідуральної каудальної анестезії. Він застосував для анестезії розчин кокаїну. Однак згодом Ф. Катлін дійшов висновку, що така анестезія протипоказана для знеболювання пологів через небезпеку інтоксикації кокаїном.

Перша публікація про застосування спінальної анестезії при операції кесарева розтину належить Хопкінсу (1902). Автор відзначив небезпеку інтоксикації при введенні високих доз кокаїну. Через два роки M. Штольц опублікував у журналі Arсhiv fur Gynakologie аналітичну статтю, у якій дав критичну оцінку повідомленням про застосування спінальної анестезії під час 155 гінекологічних і 25 акушерських операцій. Він акцентував увагу на недоліках цього методу знеболювання. Адже кокаїн, який застосовували в той час, не забезпечував достатньої аналгезії, а його використання вищими дозами зумовлювало значну інтоксикацію. Альфред Айнхорн вперше (1904) синтезував прокаїн (новокаїн), що значно покращив якість анестезії. Цей анестетик мав істотну перевагу над кокаїном. Із появою новокаїну почалося широке застосування регіонарної анестезії.

Згодом Карл Гоусс (Німеччина) опублікував свою методику знеболювання пологів шляхом інтратекального введення суміші скополаміну з морфіном. Він звернув увагу на достатню аналгезію й комфортність для породіллі при застосуванні цього методу.

Німецький акушер-гінеколог В. Штекель проводив (1909) екстрадуральну каудальну анестезію за Катліном під час 150 пологів. При цьому він використовував 0,5 % розчин прокаїну (новокаїну) дозою 30 мл. Після одноразового введення не спостерігалося настільки вираженої інтоксикації як при застосуванні кокаїну, однак аналгезія була нетривалою – усього 1-1,5 год. Уже рік потому німецький хірург А. Ловен, використавши методику Штекеля, запропонував потенціювати епідуральну анестезію додаванням розчину бікарбонату натрію. При концентрації новокаїну 1,5-2% ефект від анестезії проявлявся через 20 хв і тривав до 1,5-2 год.

На початку ХХ ст. в США набуло поширення застосування неглибокої спінальної анестезії при пологах. Прихильником цього методу був Г. Геллхорн, запропонувавши техніку місцевої інфільтраційної анестезії перинеальної ділянки.

«Батьком» і піонером вітчизняної регіонарної анестезії вважають професора В.Ф. Войно

Ясенецького, який захистив докторську дисертацію, присвячену цій темі, та опублікував першу фундаментальну працю «Регіонарна анестезія» (1915).

Важливою віхою в удосконаленні техніки епідуральної анестезії були дослідження іспанського військового хірурга Ф. Пейджеса. Він уперше (1921) опублікував статтю Anesthesia metamerika про застосування інтервертебральної (міжхребцевої) епідуральної анестезії. На превеликий жаль, ця стаття залишилася поза увагою фахівців, і метод не набув поширення.

Італійський хірург Ахілл Догліотті (1930) удосконалив техніку Ф. Пейджеса і назвав її «перидуральною сегментарною анестезією». Ця техніка була класичною упродовж багатьох десятиліть. Термін «перидуральна анестезія» затвердився в багатьох європейських країнах, однак згодом був прийнятий остаточний варіант – «епідуральна анестезія». У Росії епідуральна анестезія вперше була виконана Б.Н. Хольцовим три роки потому.

Ідея проведення продовженої спінальної або епідуральної анестезії зародилася ще на початку ХХ ст., проте застосовувати її почали лише у 40-х роках, коли була розроблена техніка катетеризації субарахноїдального простору. В. Едвардс і Р. Хіністон (1942) почали широко використовувати продовжену каудальну анестезію при пологах, що давала можливість введення додаткових доз анестетика через катетер, підтримувати аналгезію протягом всього періоду пологів і навіть забезпечити знеболювальний ефект при ушиванні розривів піхви. У 1943 р. американський акушергінеколог Дж. Бартон почав використовувати продовжену спінальну анестезію при пологах у жінок із високим кардіологічним ризиком. Через три роки В. Едвардс і Р. Хіністон запропонували новий варіант продовженої інтервертебральної епідуральної анестезії з використанням катетера, що вводиться в епідуральний простір між L ІІ-ІІІ або L ІІІ-ІV. Саме цей варіант анестезії почали часто використовувати протягом наступних десятиліть як під час вагінальних пологів, так і операції кесарева розтину.

Прогрес будь-якого методу анестезії завжди був пов’язаний з появою нових анестетиків і технічних засобів для його здійснення. Наприкінці 40-х років відбулися дві важливі події, що вплинули на подальший розвиток епідуральної анестезії. Е. Туохі (1944, США) запропонував нову конструкцію голки, що дозволяє контролювати напрямок введення епідурального катетера. Н. Лофгрен (1948) синтезував новий місцевий анестетик амідного типу – лідокаїн (ксилокаїн), що перевершує за силою дії новокаїн. Згодом А. Екенштам (1957) зі співробітниками створили ще один новий амідний місцевий анестетик – бупівакаїн (маркаїн), що дотепер широко застосовується у всіх країнах світу.

На основні переваги регіонарної аналгезії під час пологів указав Джон Джозеф Боніка. Він довів, що застосування психопрофілактичної підготовки з метою знеболювання є ефективним тільки у 15-20% роділь, а інші жінки відчувають лише незначне зменшення болю. Завдяки працям Дж. Кроуфорда і Дж. Боніка в 70-х роках епідуральна анестезія для знеболювання пологів набула суттєвого поширення. Із використанням фірмових наборів, до яких входять шприц із поршнем, що легко рухається; голка Туохі; градуйований катетер, бактеріальний фільтр і т.п., стало можливим проведення епідуральної анестезії у малотравматичний і безпечний спосіб. Однак в Україні інтерес до цього методу з’явився лише у 80-х роках. Поштовхом до «відродження» методів регіонарної анестезії стала монографія «Регионарное обезболивание» (1987) харківського професора А.Ю. Пащука.

Перші фундаментальні дослідження стосовно інтратекального введення опіоїдів для знеболювання пологів були проведені професором І.П. Шлапаком наприкінці 80-х років. Саме цій темі була присвячена його докторська дисертація «Комбінована спінальна опіатна анестезія/аналгезія та її оцінка як адекватного методу ноцицептивного захисту» (1995).

У подальшому різні методи регіонарного знеболювання пологів більш детально вивчалися Ю.Ю. Кобеляцьким, В.Є. Букіним, Р.О. Ткаченком та іншими сучасними фахівцями і на сьогодні набули широкого розповсюдження.

Література

1.  Simpson W. The works of Sir J.Y. Simpson. Edinburgh, Scotland: Adam and Charles Black, 1871.
2.  Moore D.S. Anesthetic techniques for obstetrical anesthesia and analgesia. –Thomas., Springfield, Illinois – 1964.
3.  Bonika J.I. Obstetric analgesia and anesthesia. – Springfield, Berlin, Heidelberg, New York. – 1972.
4.  Crawford J.S. Lumbal epidural block in labour: a clinical analysis // Brit. J. Anaest. – 1972.
5.  Crawford J.S. The second thousand epidural block in an obstetric hospital practice // Brit. J. Anaest. – 1972.
6.  Evans K.K. Carrie L.E. Continuous epidural infusion of bupivaсaine in labour. – Anaesthesia.– 1979.