Гипертрофия левого желудочка. Комбинация Рамиприла-СЗ и Фелодипина-СЗ: результаты исследования ее применения.
Гизатулина Л.Н., заведующая отделением 1 кардиологического отд. ГУЗ ГКБСМП №25 г. Волгограда, Отличник Здравоохранения РФ, Врач высшей категории
Артериальная гипертония — самый распространенный сердечно-сосудистый синдром во всем мире. По данным обследования репрезентативной выборки (1993 г.) распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин — 41,1% [74]. Женщины лучше мужчин информированы о наличии у них заболевания (58,9 против 37,1%), чаще лечатся (46,7 против 21,6%), в том числе эффективно (17,5 против 5,7%)
Даже относительно небольшое повышение артериального давления представляет существенный риск для здоровья. Повышенное артериальное давление — это фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Чем выше артериальное давление, тем выше риск инсульта, коронарных заболеваний и преждевременной смерти [2-4]. Пациенты, страдающие артериальной гипертонией в течение длительного времени, предрасположены к поражению органов-мишеней, в том числе к гипертрофии левого желудочка и терминальной стадии заболевания почек, что может привести к почечной недостаточности. Даже относительно небольшое повышение артериального давления представляет существенный риск для здоровья.
Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ).
Одним из основных сердечно-сосудистых факторов риска является ГЛЖ, регресс которой признан важным критерием эффективности антигипертензивной терапии. Традиционно считается, что наиболее выраженное влияние на массу миокарда оказывают блокаторы ренин-ангиотензивной системы. Однако в трех больших исследованиях отмечен сопоставимый регресс ГЛЖ при лечении ингибиторами АПФ и БКК. В исследовании Cerasola и соавтором показано, что с 3-го месяца терапии фелодипином начинается регресс ГЛЖ, становящийся отчетливо выраженным после применения препарата в течение года.
Поражение почек является одним из наиболее злокачественных осложнений АГ.
Установлено, что влияние БКК на почечную функцию непосредственно связано с адекватностью контроля системного АД. В ряде исследований (INSIGHT, ALLHAT и др.) подтвержден эффективный контроль АД с помощью БКК и их положительное влияние на почечную функцию. БКК – группа препаратов, способствующих улучшению кровотока и плазмотока в нефроне. Большинство используемых в клинической практике БКК воздействуют только на приносящие артерии, поэтому для нефропротекции жизненно необходимо дополнительное назначение препаратов, способствующих снижению констрикции выносящих артериол – ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II. В проспективном рандомизированном исследовании NEPHPOS изучено влияние ингибитора АПФ рамиприла, фелодипина и их комбинаций на прогрессирование почечной дисфункции у пациентов с АГ и недиабетической хронической болезнью почек.
Авторы исследования пришли к заключению, что при недиабетических заболеваниях почек комбинация Рамиприла-СЗ и Фелодипина-СЗ в низких дозах способствовала большему снижению АД и более медленному прогрессированию почечной недостаточности.
В 1 кардиологическом отделении ГУЗ ГКБСМП №25 города Волгограда наблюдалось около 600 больных с АГ из которых с 1 стадией АГ – 30 больных, со2 стадией – 350 больных, с 3 стадией – 220 больных.
Для лечения 1 стадии АГ было достаточно монотерапии Фелодипином–СЗ, обычно эта доза от 2,5 – 5 мг в сутки. Для лечения 2 стадии АГ чаще приходилось добавлять ингибиторы АПФ (Рамиприл–СЗ) для достижения целевых уровней АД. Для лечения 3 стадии АГ помимо ингибиторов АПФ добавлялись β–блокаторы или тиозидные диуретики.
В результате наблюдения неоднократно у больных проверялась функция почек (общий анализ мочи, скорость клубочковой фильтрации, микроальбуминурия, УЗи почек), ЭХОКГ.
За пять месяцев наблюдения у больных достигались целевые уровни АД, уменьшалась микроальбуминурия и уменьшалась гипертрофия левого желудочка.
Из 600 больных, которых наблюдали 5 месяцев в 1 кардиологическом отделении, 70% страдали СД тип 2, у которых была патология почек диабетического генеза. Отмечалась микроальбуминурия, снижение клубочковой фильтрации, повышение креатинина. В результате лечения Фелодипином уменьшалась значительно микроальбуминурия, снижался креатинин, улучшалась клубочковая фильтрация, все это помимо достижения целевых уровней АД, уменьшалась гипертрофия ЛЖ.
Очень хорошо себя показал Фелодипин-СЗ при лечении АГ на фоне ХОБЛ в сочетании со стенокардией.
Наблюдалось 100 больных с 2-3 стадией АГ и стенокардией. Доза Фелодипина–СЗ была 5-10 мг в сочетании с АРА2 (Кандесартаном–СЗ 8-16 мг). Целевые уровни АД были достигнуты в 80%. Купировались приступы ночной и утренней стенокардии. При 5 месяцах наблюдения снижалось давление в легочной артерии.
Вместе с артериальной гипертензией ИБС занимает главенствующее место среди причин смерти населения европейских стран. По данным ВОЗ, смертность от ИБС составляет более 21%, превосходя показатель летальности от всех онкологических заболеваний. В европейских странах ИБС – главная причина смерти лиц старше 45 лет. Согласно данным Европейского кардиологического общества, наивысшая смертность от ИБС среди всех европейских стран наблюдается именно в России (до 2 500 на 100 000 мужчин в возрасте старше 65 лет).
Для предотвращения приступов стенокардии традиционно используются препараты гемодинамического действия, которые влияя на параметры центральной гемодинамики, уменьшают потребность миокарда в кислороде или увеличивают его доставку. На сегодня применяются препараты трех основных групп: пролонгированные НТ, бета-блокаторы и антагонисты кальция.
Блокаторы кальциевых каналов в лечении стенокардии.
Не менее значимым является антиантинальный эффект БКК, поскольку в клинической практике АГ зачастую ассоциирована с ИБС. Несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, лежащей в основе ишемии миокарда, может быть устранено за счет снижения потребности и/или увеличения коронарного кровотока. Оба этих механизма участвуют в реализации антиишемического эффекта БКК.
БКК считаются препаратами выбора при лечении вазоспастической стенокардии и стенокардии с вариабельным порогом ишемии, поскольку β–адреноблокаторы у таких пациентов могут вызвать ухудшение течения заболевания.
В многоцентровых исследованиях TRAFFIC, FMSA, TIBET продемонстрировано, что БКК в виде монотерапии обладают выраженным антиангинальным и антиишемическим эффектами, а по способности устранять приступы стенокардии и повышать толерантность к физическим нагрузкам не уступают β-адреноблокаторам.
В исследованиях H. E Manuelsson и соавтором и W. Koeniy и соавторами подтвержден выраженный антиангинальный эффект фелодипина у пациентов со стабильной стенокардией, а в работе de Vries и соавторами продемонстрированно, что фелодипин в дозе 5 мг/сутки по антиангинальному действию превосходит изосорбида динитрат 40 мг/сутки.
В 1 кардиологическом отделении ГУЗ ГКБСМП №25 города Волгограда наблюдалось около 150 больных, которым по разным причинам нитраты не назначались. В результате добавления к терапии Фелодипина-СЗ 5-10 мг/сутки уменьшались приступы стенокардии как напряжения, так и покоя. При 5-месячном наблюдении за этими больными на Холтер ЭКГ уменьшалось количество эпизодов немых ишемий. Так же наблюдалось около 200 больных у которых нитраты полностью не купировали приступы стенокардии покоя (ночная и утренняя стенокардии), добавлялся Фелодипин-СЗ в дозе 2,5 – 5 мг на ночь. Уменьшалось количество приступов стенокардии покоя и напряжения, и увеличивалась переносимость физической назгрузки.
Сахарный диабет.
Практически во всех исследованиях у больных, получавших диуретики и/или β-адреноблокаторы, частота развития СД была выше, чем при лечении БКК. В метаанализе 22 исследований, включающем более 160 тыс. больных, было показано, что наиболее низкий риск развития СД имеют пациенты с АГ, получающие антигипертензивную терапию блокаторами рецепторов анзиотензима 2 и ингибиторами АПФ, далее следует применение БКК, β-адреноблокаторов и диуретиков.
Заключение
Фелодипин является одним из наиболее известных и хорошо изученных препаратов в группе БКК.
Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о том, что Фелодипин-СЗ обладает высокой антигипертензивной активностью, оказывает протекторное действие в отношении органов-мишеней как в случае применения в монотерапии, так и в составе комбинированного лечения.
Продемонстрировано, что комбинация Фелодипина-СЗ с ингибиторами АПФ позволяет значительно снизить скорость прогрессирования поражения почек. Дополнительную ценность имеет высокая эффективность применения Фелодипина-СЗ при таких ассоциированных состояниях, как ИБС, ХСН, СД, бронхообструктивный синдром, подагра.
Комментировать