Использование ЛНГВМС после родов и во время кормления. Обзор литературы и собственный опыт автора

Использование чисто прогестиновых контрацептивов в послеродовом периоде и во время лактации. Левоноргестрелвыделяющая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) «Мирена» как идеальный гормональный контрацептив во время кормления грудью. Применение ЛНГ-ВМС «Мирена» кормящими женщинами в течение первого года после родов.

Т.А. Попова

Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев

Резюме. Делается заключение, что в послеродовом периоде и во время лактации можно использовать чисто прогестиновые контрацептивы. Левоноргестрелвыделяющая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) «Мирена» является идеальным гормональным контрацептивом во время кормления грудью, поскольку внутриматочное поступление прогестина-левоноргес-трела вызывает эндометриальные изменения, повышающие эффективность и переносимость контрацепции при минимальной плазменной концентрации гормона. Применение ЛНГ-ВМС «Мирена» кормящими женщинами в течение первого года после родов дает высокоэффективную и доступную контрацепцию и не влияет отрицательно ни на грудное кормление, ни на рост и развитие грудничков. Угнетение роста эндометрия и уменьшение обильности менструальных кровотечений являются главными преимуществами при использовании системы женщинами с обильными менструациями или меноррагией, поскольку таким образом предупреждается дефицит железа в организме.

Введение

При подборе контрацептивного метода женщине после родов необходимо принимать во внимание не только его эффективность. Например, если она кормит грудью, то должна знать, подходит ли данное средство к ее ситуации.

Исследования в общем не обнаружили особых проблем в применении препаратов, содержащих только прогестин (чисто прогестиновых препаратов), в послеродовом периоде. В работе «Медицинская оценка критериев выбора метода контрацепции» [1], изданной Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), чисто прогестиновые препараты отнесены к категории 1 (неограниченное использование, через 6 недель после родов).

Применение кормящими женщинами системных чисто прогестиновых препаратов с целью контрацепции

Секреция гормонов в молоко. Диаз [2] провела исследование проблем безопасности чисто прогестиновых контрацептивных методов. Она отметила, что при использовании мини-пили и имплантантов младенец получает гораздо меньшую дневную дозу гормонов (нанограммы), чем при прогестиновых инъекциях (микрограммы). Влияние прогестиновых контрацептивов на количество молока неоднозначно. Некоторые виды прогестинов могут, в зависимости от дозы, подавлять лактацию после периферической конверсии в эстроген [3].

Безопасность чисто прогестиновых контрацептивов во время кормления грудью. Доказано, что целый ряд чисто прогестиновых контрацептивных методов никак не влияет на кормление или рост и развитие выкормленных грудью детей. К этим методам относятся: прогестиновые таблетки (мини-пили), внутримышечные инъекции-депо медрокси-прогестерона ацетата, подкожные левоноргестрел-высвобождающие имплантанты и левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС «Мирена») [4–6].

ЛНГ-ВМС «Мирена» в сравнении с системными прогестиновыми контрацептивами при кормлении грудью.

ЛНГ-ВМС «Мирена» выделяет левоноргестрел непосредственно в полость матки. Следовательно, концентрация левоноргестрела в плазме крови при этом ниже, чем при использовании левоногестрел-выделяющих имплантантов или минипили [9]; и, в отличие от оральных контрацептивов (как комбинированных, так и чисто прогестиновых), уровни концентрации действующего вещества в крови не имеют колебаний. Концентрация левоноргестрела в крови у женщин, использующих систему «Мирена», была вдвое ниже, чем при использовании левоногестрел_выделяющих имплантантов [10].

ЛНГ-ВМС «Мирена» выделяет левоноргестрел прямо в эндометрий, где он достигает очень высоких концентраций — в 1000 раз больше его уровня в сыворотке крови [11]; происходящие изменения в эндометрии сильно ограничивают внутриматочное всасывание левоноргестрела [12]. Груднички получают с молоком всего 0,1% сывороточной дозы левоноргестрела [13]; уровень левоноргестрела у младенцев составляет 7% от уровня этого вещества у их матерей, применяющих систему «Мирена» [14].

Влияние на грудное кормление, рост и развитие младенцев. Такие чисто прогестиновые средства, как ЛНГ-ВМС «Мирена», никак не влияют на количество молока или рост младенцев [10]. Более 25 лет назад Гайккила и другие провели подробное исследование безопасности этой системы, выделяющей 10–30 мкг левоноргестрела в день, введенной через 6 недель после родов, и его влияние на длительность периода кормления, рост и развитие младенцев. Они заключили, что обнаруженный уровень левоноргестрела в крови очень низок и не наблюдается никакого вредного влияния на грудное молоко и рост новорожденных. К тому же, эта система очень эффективна, безопасна, легко вводится и действует долго [15–17].

Последние данные при грудном вскармливании. В период с июня 2001 г. по июнь 2003 г. было проведено исследование в Асиутской университетской больнице (Египет), чтобы проанализировать возможное влияние ЛНГ-ВМС «Мирена» на качество грудного вскармливания, рост младенцев и их развитие в течение года после рождения в сравнении с медной ВМС Copper Т 380А (ТСи380А).

Контролируемые проспективные выборочные испытания охватили 320 кормящих женщин, применяющих либо ЛНГ-ВМС (n=163), либо TCu380A (n=157). Введение было произведено через 6–8 недель после родов [6]. Беременность не зарегистрирована ни в одной из групп. Также в обеих группах не было существенных различий между показателями продолжительности применения метода (89,3 — ЛНГ-ВМС и 90,9 — ТСu380А). Показатели дальнейшего использования метода при грудном вскармливании, полном отлучении от груди, полном или частичном грудном вскармливании были в группах сравнительно одинаковыми (табл. 1). Не было обнаружено статистически существенных различий между группами относительно параметров физического роста младенцев; то же касается различных тестов младенческого развития (табл. 2, 3).

Результаты исследования подтверждают, что применение системы «Мирена» кормящими женщинами в течение первого года после родов дает высокоэффективную и доступную контрацепцию и не влияет отрицательно ни на грудное кормление, ни на рост и развитие грудничков [6].

Когда можно начинать применять ЛНГ-ВМС и другие чисто прогестиновые методы контрацепции после родов?

Мнения врачей насчет того, когда следует начинать применять чисто прогестиновые контрацептивы в послеродовом периоде, неоднозначны. Причин для этого две.

1. Существует теория, что применение прогестинов в первые несколько дней, пока график кормления еще непостоянный, может помешать оптимальной лактации [18].

2. Теоретически существует риск для новорожденного, поскольку он подвержен влиянию экзогенных стероидов в то время, когда его организм еще не в состоянии усваивать лекарства [19].

Множество авторитетных организаций, например, Американская федерация планирования семьи, утверждают, что чисто прогестиновые контрацептивы можно применять сразу после родов. Тем не менее, ВОЗ, Американский университет акушерства и гинекологии и Межднународная ассоциация планирования семьи рекомендуют выждать хотя бы 6 недель [20–23]. Более того, некоторые врачи советуют подождать 6 недель после рождения ребенка, затем показаться врачу, чтобы исключить риск аномального кровотечения [24]. Если принимать во внимание только биологический аспект, то в первые 3 недели после родов контрацепция не нужна, т.к. овуляция возвращается не сразу. У женщин, кормящих ребенка только грудью, эта задержка еще более продолжительна [23].

Медицинские критерии выбора ЛНГ-ВМС «Мирена» во время грудного вскармливания.

Практические рекомендации ВОЗ по применению системы «Мирена» после рождения ребенка и во время кормления грудью (в том числе после кесарева сечения) гласят.

1.  Если женщина родила 4 или более недель назад и у нее аменорея, ей можно ввести ЛНГВМС при условии, что она не беременна. Дополнительная контрацепция не нужна.

1.  Если женщина родила 4 или более недель назад и у нее возвратился нормальный менструальный цикл, ей можно ввести ЛНГ-ВМС на тех же условиях, что и любой женщине с регулярным менструальным циклом (т.е. во время менструации) [25]

Другие вопросы безопасности

1.  У женщин с ожирением системные прогестиновые контрацептивы могут утратить свою действенность [26], но медные ВМС и ЛНГ-ВМС остаются высокоэффективными, и ВОЗ относит их к категории 1 для женщин с ожирением, что означает, что нет сомнений в их безопасности [8].

1.  По сравнению с женщинами, использующими медные ВМС, у применяющих ЛНГ-ВМС не отмечена разница в параметрах липидов сыворотки крови, углеводов, ферментов печени или коагуляции. Вдобавок к этому не наблюдались изменения давления или прибавка в весе [7, 26].

1.  У женщин с сахарным диабетом 1 типа левоноргестрел, высвобождаемый системой «Мирена», не имел негативного влияния на метаболизм глюкозы [27].

Преимущества, не связанные с контрацепцией. ЛНГ-ВМС «Мирена» обладает рядом полезных свойств, не связанных с контрацепцией.

1. Помогает значительно сократить потерю крови при менструации, таким образом сохраняются запасы железа в организме [28].

2. Защищает от воспалительного заболевания тазовых органов благодаря сгущению шеечной слизи [29].

Собственный опыт использования ЛНГ-ВМС «Мирена» автора. Мой 11-летний опыт назначения системы «Мирена» с различной целью, в том числе и с целью долгосрочной контрацепции после родов и кесарева сечения в период лактации, говорит о следующем. Из 378 женщин, которые поставили систему «Мирена» во время лактации (через 2–8 месяцев после родов), ни одна пациентка не предъявляла никаких жалоб на снижение выработки молока. В среднем грудное вскармливание продолжалось 16 месяцев (от 4 до 28 месяцев). После 3–5 лет ношения ЛНГ-ВМС «Мирена» некоторые женщины (29) удалили ее для планирования новой беременности. У всех пациенток в течение 4 циклов наступили беременности, которые благополучно закончились родами в срок. Удовлетворенность методом была настолько высока, что практически все пациентки, которые носили систему «Мирена» 3–5 лет, не захотели менять этот метод контрацепции ни на какой другой. Под моим наблюдением сейчас находится около 50 пациенток, которые носят вторую ЛНГВМС «Мирена» после полного срока использования первой, а также 11 пациенток, которые носят третью подряд систему (первую ставили еще в 1997 году).

Заключение

Основываясь на литературных данных, обзоре исследований и собственном опыте можно сделать следующее заключение — в послеродовом периоде и во время лактации можно использовать чисто прогестиновые контрацептивы.

Скорее всего, ЛНГ-ВМС «Мирена» является идеальным гормональным контрацептивом во время кормления грудью, поскольку внутриматочное поступление прогестина_левоноргестрела вызывает эндометриальные изменения, повышающие эффективность и переносимость контрацепции при минимальной плазменной концентрации гормона.

Кроме уникальной эффективности и безопасности для грудного кормления и для роста и развития грудничков, система «Мирена» обладает широким спектром неконтрацептивных преимуществ, благодаря которым она становится первым выбором при подборе метода контрацепции, в том числе:

1) возможность длительного использования (до 5 лет) с быстрым восстановлением фертильности после извлечения;

2) отсутствие негативного влияния на обмен веществ, особенно у женщин с ожирением, на уровень липидов сыворотки крови, углеводов, ферментов печени, давление или вес, даже у женщин с диабетом 1 типа;

3) угнетение роста эндометрия и уменьшение обильности менструальных кровотечений являются главными преимуществами при использовании системы женщинами с обильными менструациями или меноррагией, поскольку таким образом предупреждается дефицит железа в организме.<

Литература

1.  Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care. Contraceptive choices for breast_feeding women // J. Fam. Plann. Reprod. Health Care. — 2004. — V.30. — P. 181—189.

1.  Hawkins D.F., Elder M.G. Human fertility control, theory and practice. — London: Butterworth, 1979.
2.  American College of Obstetricians and Gynecologists. Breastfeeding: maternal and infant aspects.— ACOG Educational Bulletin, 2000. — 258 p.
3.  Planned Parenthood. Intrauterine devices. Available at http://www.plannedparenthood.org/birth_control_pregna cy/birth_control/Intrauterine-devices.htm.— Accessed 7 July 2007.
4.  World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. — 3rd ed. — Geneva: WHO, 2004. — P. 101—113. Available at: http://www.who.int/reproductive_health/publications/mec /mec.pdf. Accessed 18 June 2007.
5.  Hatcher R.A., Ziemann M., Cwiak С. et al. Breast_feeding and contraceptive decisions / A pocket guide to managing contraception. — Tiger G.A.: Bridging the Gap Foundation, 2004. — 46 p.
6.  Contraceptive technology. / Hatcher R.A., Tmssell J., Stewart F. et al. — 17th rev. ed. — New York: Ardent Media, 1998.
7.  Kennedy K.I., Short R.V., Tully M.R. Premature introduction of progestin only methods during lactation // Contraception. — 1997. — V. 55. — P. 347—350.
8. 15. Heikkila M. Puerperal insertion of a copper_releasing and levonorgestrel releasing intrauterine contraceptive device // Contraception. — 1982. — V. 25.— P. 561— 572.
9.  Association of Reproductive Health Professionals. A woman’s guide to understanding lUDs. Available at: http://www.arhp.org/patienteducation/ onlinebrochures/ understandinglUDs.cfm. — Accessed 18 June 2007.
10.  Haukkamaa M., Holma P. Five_year clinical performance of the new formulation of the levonorgestrel releasing intrauterine system and serum levonorgestrel concentration with the new formulation compared to that with the original one // Leiras Clinical Study Report. — 1996. — V. 1. — 02—89532—07.
11.  Nilsson C.G., Lahteenmaki P., Luukkainen T. Sustained intrauterine release of LNG over five years // Fertil. Steril. — 1986. — V. 45. — P. 805—807.
12.  A comparative study of the levonorgestrel_releasing intrauterine system Mirena versus the Copper T380A intrauterine device during lactation: breast-feeding performance, infant growth and infant development / Shaamash A.H., Sayed G.H., Hussien M.M., ShaabanM.M. // Contraception. — 2005. — V. 72. — P. 346—351.
13.  World Health Organization (WHO) Task Force for Epidemiological Research on Reproductive Health. Progestogen only contraceptives during lactation: II Infant development // Contraception. — 1994. — V. 50. — P. 55—68.
14.  World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. — 3rd ed. — Geneva: WHO, 2004. Available at: http://www.who.int/ reproductive_health / publications/ mec/ mec.pdf. Accessed 5 September 2007.
15.  Diaz S. Contraceptive implants and lactation // Contraception. — 2002. — V. 65. — P. 39—46.
16.  The influence of medroxyprogesterone on the duration of breast-feeding in mothers in an urban community / Hannon P.R., Duggan A.K., Serwint J.R. et al. // Arch Pediatr Adolesc. Med. — 1997. — V. 151. — P. 490—496.
17.  World Health Organization (WHO) Task Force for Epide-miological Research on Reproductive Health. Progestogen only contraceptives during lactation: I. Infant growth // Contraception. — 1994. — V. 50. — P. 35—53.
18.  Luukkainen T., Lahteenmaki P., Toivonen J. Levonorgestrel-releasing intrauterine device // Ann. Med. — 1990. — V. 22. — P. 85—90.
19.  Luukkainen T., Pakarinen P. Medicated intrauterine devices for contraception and their therapeutic effects // Exp. Rev. Obstet. Gynecol. — 2006. — V. 1. — P. 195—202.
20.  ICMR Task Force study on hormonal contraception. Transfer of levonorgestrel (LNG) administered through different drug delivery systems from the maternal circulation into the newborn infant’s circulation via breastmilk / Shikary Z.K., Betrabet S.S., Patel Z.M. et al. // Contraception. — 1987. — V. 35. — P. 477—486.
21.  Biodegradable poly_lactate as a steroid releasing polymer: intrauterine administration of a d_norgestrel / Scommegna A., Pandya G.N., Christ M. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1970. — V. 122. — P. 90—95.
22.  Intrauterine progestin induces continuous insulin like growth factor binding protein-1 production in the human endometrium / Pekonen F., Nyman T., Lahteenmaki P. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1992. — V. 75. —P. 660—664.
23.  Heikkila M., Haukkamaa M., Luukkainen T. Levonorgestrel in milk and plasma of breast_feeding women with the levonorgestrel releasing intrauterine contraceptive device // Contraception. — 1982. — V. 25. — P. 41—49.
24.  Heikkila M., Luukkainen T. Duration of breast_feeding and development of children after insertion of a levonorgestrel releasing intrauterine contraceptive device // Contraception. — 1982. — V. 25. — P. 279—292.
25.  Ronnerdag M., Odlind V. Health effects of longterm levonorgestrelreleasing intrauterine system. A follow up study over 12 years of continuous use // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. — 1999. — V. 78. — P. 716—721.
26.  Effect of levonorgestrel intrauterine system on women with type 1 diabetes: a randomized trial / Rogovskaya S., Rivera R., Grimes D.A. et al.// Obstet. Gynecol. — 2005. — V. 105. — P. 811—815.
27.  The role of the levonorgestrel_releasing intrauterine device in prevention of iron Jetuiency anaemia during fertility regulation / Faundes A., Alvarez F., Brache V., Tejada A.S. // Int. J. Gynecol. Obstet. — 1988. — V. 26.— P. 429—433.
28.  Michael Z., Michael A.T. Using levonorgestrel IUD.— Contemp OB/GYN Arch. — 2001. — V. 1.