Кардиология

Ишемический инсульт: о чем говорит анализ крови

Оценка особенностей гемореологического профиля и липидного спектра у больных в острой фазе ишемического инсульта на фоне А артериальной гипертензии. Результаты проведенных исследований.

В.В. Якусевич, С.В. Лыченко, А.Ю. Малыгин, Ярославская государственная медицинская академия; МУЗ Клиническая больница №8, Ярославль

Сосудистые заболевания головного мозга занимают 2-е место в структуре смертности от кардиоваскулярных болезней после ишемической болезни сердца (ИБС). В то же время одной из основных причин инвалидизации населения (инвалидами становятся 70-80% выживших) является инсульт. В связи с этим данная патология представляет не только медицинскую, но и социальную проблему.

По данным Минздравсоцразвития РФ, несмотря на то, что за последние годы в России наблюдается  тенденция  к  снижению  ежегодной  смертности  от  инсульта,  ситуация  по-прежнему  остается напряженной. Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга (80% случаев).

Одной из основных причин развития ишемического инсульта является атеросклероз. С учетом этого факта необходимым компонентом обследования пациентов, проводящегося для своевременной диагностики атеросклероза и оценки риска возникновения его осложнений, служит определение липидного спектра. Одновременно среди факторов риска развития ишемического инсульта ведущее место занимает артериальная гипертензия (АГ).

В последние годы, наряду с атеросклерозом и АГ, в развитии ишемического инсульта важное патогенетическое значение придают гемореологическим нарушениям. Именно реологическое поведение крови во многом определяет характер микроциркуляции, а следовательно, и эффективность кровотока в тканях при истощении дилатационного резерва сосудов, пораженных атеросклерозом.

Ряд исследований позволяет утверждать, что изменения гемореологического профиля являются важным звеном в цепи нарушений, развивающихся при ишемическом инсульте, АГ и других заболеваниях. При этом макрои микрореологические дефекты, характерные для атеросклеротического поражения сосудов, изучены преимущественно при ИБС и атеросклерозе нижних конечностей. В свою очередь работы по выявлению гемореологических дефектов при цереброваскулярной патологии представлены очень скудно и касаются в основном изменений эритроцитов.

Особенностей взаимоотношений показателей липидного спектра и гемореологических нарушений при ишемическом инсульте в доступной нам литературе не представлено. В связи с этим комплексное изучение как системы микроциркуляции, так и потокового поведения крови в острой и последующих фазах этой патологии представляется достаточно актуальным.

Цель исследования — оценить особенности гемореологического профиля и липидного спектра у больных в острой фазе ишемического инсульта на фоне А артериальной гипертензии.

Проведено обследование 50 пациентов, разделенных на 2 группы. В 1-ю группу были включены 30 больных (средний возраст 67,0 ±10,1 года), поступивших в стационар в острой фазе мозгового инсульта ишемического типа различной локализации. Большинство госпитализированных пациентов находились в тяжелом состоянии. Обследование больных проходило в первые 2 суток с момента развития острого инсульта. Критериями исключения являлись:

1.         наличие у пациента геморрагического инсульта;

2.         проведение тромболизиса;

3.         наличие сопутствующего сахарного диабета любого типа;

4.         мерцательная аритмия, требующая постоянного приема варфарина;

5.         период развития острого инсульта длительностью > 2 суток;

6.         мозговая кома;

7.         необходимость дыхательной поддержки (искусственная вентиляция легких).

У всех больных, включенных в 1-ю группу, была диагностирована АГ 2 степени, подтвержденная данными медицинской документации. Следует отметить, что у большинства из них на фоне терапии, проведенной на догоспитальном этапе и в первые часы поступления в отделение, артериальное давление (АД) на момент включения в исследование было относительно невысоким: среднее систолическое АД (САД) составило 142 ± 17 мм рт. ст., диастолическое (ДАД) — 85 ± 9 мм рт. ст.

Во 2-ю (контрольную) группу вошли 20 практически здоровых лиц в возрасте 50,0 ± 4,8 года без гипертонии (среднее САД — 122 ± 12 мм рт. ст., ДАД — 76 ±7 мм рт. ст.). Практически всем пациентам была назначена стандартная терапия, включавшая эналаприл, индапамид, метопролол, аспирин, глицин, пирацетам, цитафлавин и сернокислую магнезию.

В комплекс реологических исследований входило определение вязкости цельной крови, вязкости суспензии эритроцитов, приготовленной в изотоническом растворе NaCl (показатель гематокрита Hct = 40%), и вязкости плазмы с помощью полуавтоматического капиллярного вискозиметра при 3 напряжениях сдвига (0,196, 0,98 и 1,96 Н х м-2) и приложенном движущем давлении в капилляре 10, 50 и 100 мм вод. ст. соответственно).

Агрегационные свойства эритроцитов определяли при помощи метода оптической микроскопии с проведением последующей видеорегистрации и компьютерного анализа изображения. Данный метод позволял рассчитать:

1.         отношение числа агрегатов к количеству неагрегированных клеток, которое рассматривали как показатель агрегации (ПА) эритроцитов;

2.         число клеток, приходящихся на один агрегат, как отношение количества всех клеток в агрегатах к общему числу агрегатов (ЧА);

3.         интегральный индекс агрегации (ИНА) как произведение ПА на ЧА, позволяющий учесть роль интенсивности агрегации и размер агрегационных комплексов.

Для более точного изучения агрегационных свойств эритроцитов также использовали агрегометр Мугеппе M1 с определением индекса ML отражающего способность к агрегатообразованию при отсутствии сдвигового течения, а также индекс М’, указывающий на агрегабельность эритроцитов в условиях, когда низкосдвиговое течение способствовало сближению и взаимодействию клеток. Деформируемость красных клеток оценивали с помощью метода регистрации вязкости суспензий эритроцитов (Hct = 40%) на полуавтоматическом капиллярном вискозиметре при 3 напряжениях сдвига (0,196, 0,98 и 1,96 Н х м-2). Этот метод является косвенным для определения степени деформируемости клеток, однако достаточно точным и адекватным. Для оценки вклада в деформацию эритроцитов концентрации клеток в крови (гематокрит) и вязкости среды использовали расчет индекса их ригидности (Тк) по формуле

Тk = (ВК00,4 1) / ВК00,4 x Hct

где:

ВК0 — относительная вязкость крови (вязкость крови / вязкость плазмы);

Hct — гематокрит, взятый в относительных величинах.

Расчет этого показателя проводили для вязкости цельной крови при нативном гематокрите. Определение Hct цельной крови проводили на специальной микрогематокритной центрифуге. Для оценки кислородотранспортной функции крови сравнивали показатели отношения гематокрита к вязкости крови при высоких скоростях сдвига.

Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле

КА = (общий холестерин ЛПВП) /ЛПВП

где:

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности.

Статистическую обработку полученных цифровых материалов и все виды анализа результатов проводили на PC IBM с использованием редактора таблиц Microsoft Excel, программы Statistica (версия 8.0 для Windows). Проверку полученных результатов выполняли с помощью теста на соответствие показателей закону нормального распределения.

В случае если выборка подчинялась закону нормального распределения, достоверность различий в исследуемых группах определяли посредством Т-теста (критерий Стьюдента). В связи с тем, что параметры не всегда соответствовали критерию нормального распределения, в ряде случаев оценку статистической значимости различий в наблюдаемых группах осуществляли с применением Uтеста (критерий Манна-Уитни) для непараметрических данных.

 Все включенные в исследование пациенты завершили его в полном объеме.

Полученные данные продемонстрировали, что у больных с острым ишемическим инсультом имеют место отчетливые нарушения гемореологического профиля. Среди макрореологических характеристик крови отмечено увеличение вязкости плазмы в исследуемой группе, на 17% превышавшее данный показатель в группе практически здоровых лиц (2,10 ± 0,25 и 1,80 ± 0,23 мПа х с соответственно, р<0,01).

Достоверных данных об изменении вязкости цельной крови при изучаемых напряжениях сдвига в обеих группах получено не было, хотя абсолютные значения показателей в основной группе были несколько выше, чем в группе контроля.

При измерении уровней гематокрита и гемоглобина также не выявлено статистически значимых изменений данных показателей в группе пациентов с острым ишемическим инсультом относительно группы контроля.

Таблица 1. Изменения вязкости цельной крови при различных напряжениях сдвига (М ± о)

Показатель1-я группа (n=30)2-я группа (n=20)
BK10, мПа х е5,20 ± 1,084,70 ± 0,56
ВК5, мПа х е5,90 ± 1,455,30 ± 0,64
ВК1, мПа х е8,5 ± 2,97,40 ± 2,04

Примечание. ВК10 — вязкость крови при напряжении сдвига 1,96, ВК5 — при напряжении сдвига

0,98, ВК1 — при напряжении сдвига 0,196 Н х м-2. Различия статистически недостоверны (р >0,05). Наиболее значимые результаты получены в ходе исследования микрореологических характеристик крови.  Все  изученные  показатели  оказались  значительно  повышенными  у пациентов  с  острым ишемическим инсультом по сравнению с группой практически здоровых лиц. Так, интенсивность образования агрегатов (0,50 ± 0,24 и 0,32 ± 0,20 отн. ед. в 1-й и 2-й группах соответственно, p <0,01) и их размеры (7,30 ± 1,02 и 6,20 ± 0,63 отн. ед., p < 0,01) были более высокими в изучаемой группе по сравнению с таковыми в группе контроля. При этом зафиксировано превышение ИИА на 80 % (p < 0,01) в основной группе по сравнению с данным показателем в группе контроля (табл. 2).

Таблица 2. ПА эритроцитов (М ± сигма)

Показатель1-я группа (n=30)2-я группа (n=20)
ПА, отн. ед.0,50 ± 0,240,32 ± 0,20*
ИИА, отн. ед.3,65 ± 2,042,02 ± 1,38*
ЧА, отн. ед.7,30 ± 1,026,20 ± 0,63*

Примечание: *р < 0,01.

Вместе с тем при регистрации деформируемости эритроцитов были получены результаты, свидетельствующие об умеренном повышении данного показателя в исследуемой группе по сравнению с группой контроля. Так, индекс ригидности эритроцитов был достоверно ниже у пациентов с острым ишемическим инсультом, чем у практически здоровых лиц, а анализ данных измерения вязкости суспензии эритроцитов  при  разных напряжениях сдвига  показал тенденцию  к  незначительному снижению вышеуказанного показателя в основной группе по сравнению с группой контроля.

У больных 1-й группы зарегистрировано сочетание нарушений гемореологического профиля с изменениями показателей липидного спектра. Несмотря на то, что уровень общего холестерина у пациентов в изучаемых группах достоверно не различался (табл. 3), другие показатели липидного спектра были существенно изменены.

Таблица 3. Результаты показателей липидного спектра (М ± сигма)

Показатель1 -я группа (n=30)2-я группа (n=20)
Общий холестерин, ммоль/л4,7 ± 1,55,20 ± 1,02
ХС ЛПВП, ммоль/л0,95 ± 0,361,54 ± 0,29*
ХС ЛПНП, ммоль/л1,96 ± 0,603,10 ± 0,78*
КА, ммоль/л4,1 ± 1,22,50 ± 0,79*
ТГ, ммоль/л0,96 ± 0,551,33 ± 0,74**

Примечание. ХС ЛПВП — уровень холестерина липопротеидов высокой, ХС ЛПНП — низкой плотности; ТГ — триглицериды; *р < 0,01; **р < 0,05.

Так, уровни ХС ЛПВП в группе пациентов с острым ишемическим инсультом были на 62% ниже, чем в группе контроля. КА оказался повышенным более чем в 1,5 раза в исследуемой группе по сравнению с группой контроля. При этом отмечено увеличение показателей ТГ и ХС ЛПНП в группе практически здоровых лиц.

Установлены некоторые особенности изменений показателей гемореологического профиля у пациентов с острым ишемическим инсультом на фоне АГ по сравнению с таковыми в группе практически здоровых лиц. Результаты, полученные при изучении макрореологических характеристик крови, свидетельствуют о достоверном увеличении в 1-й группе по сравнению с группой контроля только вязкости плазмы.

По  остальным  показателям,  включающим  вязкость  цельной  крови  при  различных  напряжениях сдвига, статистически значимых изменений в обеих группах не выявлено. Таким образом, повышение вязкости плазмы в исследуемой группе не вызывало увеличения вязкости цельной крови, и, вероятно влияние последней на ее текучесть оказалось незначительным.

При этом некоторые исследователи указывают на то, что умеренный подъем вязкости плазмы приводит к повышенной перфузии капилляров и снижению периферического сосудистого сопротивления посредством активации эндотелия с последующим выделением вазодилататорной молекулы — NO, т.е. реологические свойства плазмы могут являться звеном в регуляции сосудистого тонуса. Более существенные нарушения были зарегистрированы среди микрореологических характеристик крови. Так, агрегация эритроцитов была заметно повышена в основной группе по сравнению с этим показателем в группе контроля. Поданным некоторых исследователей, высокая степень агрегации приводит к ухудшению транспорта кислорода кровью посредством снижения выделения кислорода эритроцитами, проходящими по микрососудам.

Результаты других работ показали, что около половины всех случаев венозного сопротивления определяется агрегацией эритроцитов. Помимо агрегации, другая важная микрореологическая характеристика эритроцитов — способность их к деформации. Именно деформируемость красных клеток является важнейшим свойством, обусловливающим их способность выполнять транспортные функции, особенно на уровне микроциркуляции.

В ходе исследования была отмечена тенденция к незначительному повышению вязкости суспензии эритроцитов, приготовленной в изотоническом буферном растворе при стандартном гематокрите (например, 40%), в группе практически здоровых лиц по сравнению с основной группой. Кроме того, после расчета индекса ригидности эритроцитов также зарегистрировано достоверное его увеличение в группе контроля в отличие от группы больных с острым ишемическим инсультом, где данный показатель был более низким.

Полученные результаты, вероятно, могут свидетельствовать о снижении деформируемости клеток у пациентов группы контроля и о возможном ухудшении деформации эритроцитов как результате действия внешних деформирующих сил и собственной способности клеток к деформации. В свою очередь, деформируемость красных клеток в исследуемой группе оказалась достаточно высокой. Однако необходимо принимать во внимание тот факт, что конечный эффект деформации зависит от баланса внешних и внутренних деформирующих факторов.

Ко внешним факторам относят приложенное к клеткам напряжение сдвига, вязкость среды и гематокрит. В связи с тем, что у больных с острым ишемическим инсультом наблюдалось повышение характеристик, относящихся к внутренним факторам деформации, выявленная в данной группе более высокая вязкость плазмы, очевидно, могла выступать в качестве компенсирующего фактора в реализации конечной цели — изменения деформации эритроцитов в потоке.

Таким образом, повышенная вязкость плазмы крови у больных 1-й группы может быть рассмотрена как компенсаторный механизм, направленный на обеспечение пассажа эритроцитов через микрососудистое русло.

Полученные в ходе работы результаты показателей липидного спектра имели ряд особенностей. Если фракция ХС ЛПВП была более низкой при, соответственно, повышенном коэффициенте атерогенности в 1-й группе по сравнению с группой контроля, то остальные показатели липидного спектра имели диаметрально противоположные значения.

У пациентов с острым ишемическим инсультом фракции холестерина ЛПНП и триглицеридов оказались достоверно более низкими, чем в группе контроля. По мнению некоторых авторов, такие изменения могут возникать в острый период течения цереброваскулярных заболеваний. В этих случаях на фоне стресса в организме происходит увеличение выработки катехоламинов и кортикостероидов, что обусловливает повышение активности липазы жировой ткани и усиление липолиза, в результате чего наблюдается снижение фракций липидного спектра.

Таким образом, выявленные в ходе настоящей работы изменения показателей липидного спектра и гемореологического профиля могут способствовать получению более детального представления о патогенетических процессах, протекающих у пациентов в острую фазу ишемического инсульта.

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook