Инвазивный рак груди: обзор (диагностика, лечение, прогноз)

В общемировых масштабах инвазивный рак груди является наиболее часто встречающей­ся у женщин злокачественной опухолью. Так, в западных странах заболеваемость раком груди к 50 годам составляет около 2%, а риск заболеть им когда-либо в течение жизни 10%.

Среди факторов риска наиболее клиниче­ски значимыми признаны возраст, наличие спе­цифических генетических мутаций, отягощенный наследственный анамнез, наличие атипичной ги­перплазии, облучение в анамнезе. Прочие факто­ры, как правило, сводятся к механизмам гормо­нального регулирования и имеют индивидуальную или ограниченную клиническую ценность, однако могут действовать аддитивно с вышеупомянуты­ми.

Генетические мутации

На сегодняшний день идентифицированы две высокопатогенных генетических мутации: БРОА1 и БРОА2. Встречаемость каждой из них невелика (около 1 случая на 800 женщин), однако их наличие повышает риск заболеть раком груди до 55%-80% в течение жизни, а раком яичников до 20%-40%. Рак, ассоциированный с БРОА1, как правило, НЕР2/пеии ЕР-негативен, в то время как рак, ассоциированный с БРОА2, ЕР/РР позитивен.

Диагностика рака груди

Диагноз рака груди даже в западных стра­нах устанавливается примерно у 80% женщин при наличии симптоматики и у 20% во время скри­нинговых обследований. В связи с этим большая часть раков обнаруживается уже при наличии ощутимой опухоли, при том, что время, необходи­мое ему, чтобы вырасти из ряда мутировавших клеток до пальпаторно определимых размеров, составляет несколько лет. Реже рак груди обна­руживается уже при наличии асимметричной дис­трофии, «апельсиновой корки», подмышечных масс, воспаления, изменения формы груди.

Любое подозрительное на рак образова­ние исследуется при помощи следующих методик: ультразвуковое обследование (во многих центрах сразу же со взятием биопсии), мамография у женщин старше 40 лет и в любом возрасте при подтвержденном диагнозе рака груди, ядерно­магнитный резонанс груди с целью исключить мультифокальность процесса.

Для адекватного планирования лечения злокачественных новообразований груди важной является хорошая дооперационная диагностика. С этой целью в случае необходимости могут прово­дится повторные биопсии и маммотомии, биопсия подмышечных лимфатических узлов под контро­лем ультразвука. Последняя методика позволяет выявить до 40% всех пациенток с метастазами в подмышечные лимфатические узлы до проведе­ния оперативного вмешательства.

Лечение рака груди

В подавляющем большинстве случаев рак груди является операбельным и изначально ле­чится хирургически. При значительной местной прогрессии и наличии воспалительного рака вна­чале применяется системная терапия. Также си­стемная терапия может применяться и в иных случаях с целью уменьшить размеры опухоли для создания возможности проведения сохраняющего грудь оперативного вмешательства, однако часто­та рецидивов в этом случае все равно выше, чем при проведении сохраняющей грудь операции па­циенткам с малыми опухолями, не требующими предварительной системной терапии.

Наиболее значимыми факторами риска развития рецидива после проведения сохраняю­щей грудь операции являются неполное иссече­ние опухоли (должна иссекаться в пределах здо­ровой ткани) и неоправданный отказ от радиоте­рапии у молодых пациенток. Размер опухоли не является фактором риска, в отличие от инвазии лимфатических сосудов.

Ни одно исследование до сих пор не пока­зало, что существует какая-либо группа женщин с раком груди, не требующая проведения постопе­рационной радиотерапии при сохраняющих грудь вмешательствах. Некоторые исследования пока­зали эффективность гормональной терапии у женщин старшего возраста с ЕР-позитивными опухолями.

Оперативное лечение

Целью оперативного лечения является по­лучение прогностической информации, достиже­ние локального контроля над заболеванием и со­хранение приемлемого косметического вида орга­на. Около двух третьих всех раков груди могут ле­читься с применением сохраняющих орган мето­дик. Новые онкопластические техники (такие как терапевтическая маммопластика и latissimus dorsi mini-flap) расширяют показания для проведения сохраняющих грудь вмешательств и позволяют получать существенно лучший косметический эффект. В то же время мастэктомия, несомненно, показана пациенткам с мультифокальным а также разлитым процессом. Мастэктомия может соче­таться с реконструкцией груди одномоментно или двуэтапно (даже через несколько лет после проведения лечебного вмешательства).

Анализ подмышечных лимфатических уз­лов является обязательной процедурой при лю­бом инвазивном раке груди. Традиционно он осу­ществляется при помощи удаления этой группы узлов, однако в современных условиях в западных странах лишь 40% случаев рака груди в момент операции имеют метастазы в подмышечные лим­фатические узлы, что означает неоправданную травматизацию большей части женщин. Более щадящей методикой является биопсия узластража или иссечение одного или нескольких лимфоузлов, но в обоих случаях ожидается 5%10% погрешность, связанная с невозможностью точной идентификации узла-стража и ложно­негативными результатами. Кроме того, следует помнить, что у 50% пациенток с метастазирующим в подмышечные лимфоузлы раком груди поражен лишь 1 узел. Частота возникновения рецидива в пропущенных узлах будет еще более низкой вследствие применения адъювантной терапии (снижает риск примерно на 20%) и радиотерапии.

Радиотерапия

Радиотерапия, как и хирургия, является методом местного лечения. Она назначается ру­тинно после проведения операций с сохранением груди. Существующая доказательная база позво­ляет утверждать, что радиотерапия улучшает ре­зультаты лечения также и у женщин в возрасте до 40 лет. В настоящее время исследуется эффек­тивность методик частичного облучения груди с применением интерстициальных подающих голо­вок, помещаемых в оперированную полость, а также интраоперационной радиотерапии.

Радиотерапия также назначается после мастэктомии при наличии высокого риска развития рецидива локально или в грудной стенке.

Проведение радиотерапии при раках гру­ди, как и в иных случаях, требует адекватного планирования с рассчетом медицинскими физи­ками, в числе прочего, таких параметров, как углы размещения вращающейся облучающей головки и получаемые по каждому направлению дозы облу­чения, с целью избежать какого-либо повреждения здоровых тканей [в западных странах отсутствуют отделения по лечению осложнений лучевой тера­пии ввиду отсутствия самих осложнений].

Системная терапия

Системная терапия назначается в соот­ветствии с вероятностью наличия метастатическо­го процесса, возможным позитивным и негатив­ным ее эффектом, а также ее стоимостью. Необ­ходимым условием для проведения системной терапии является получение информированного согласия пациента. В одних странах достаточной является 1% вероятность эффективности лече­ния, в других — существенно более высокая. Си­стемная терапия включает в себя гормональную терапию и химиотерапию.

Гормональная терапия эффективна только в ER-позитивных случаях [эстрогенчувствительные опухоли]; оптимальной ее дли­тельностью сейчас считается пятилетний период, она снижает смертность среди больных примерно на 30%. У женщин предменопаузального возраста гормональная терапия включает в себя абляцию или подавление функции яичников и назначение тамоксифена (Tamoxifen, ингибитор ароматазы). В постменопаузальном периоде просто назначается тамоксифен. Продление лечения в группах повы­шенного риска еще на 2-5 лет может иметь пози­тивный результат и в настоящее время его эф­фективность исследуется.

Химиотерапия более эффективна и моло­дых женщин (снижение смертности примерно на 20%), с возрастом и после менопаузы ее эффек­тивность пропорционально снижается. Комбина­ция химиотерапевтических препаратов является более эффективной, чем монотерапия, однако показано, что длительность химиотерапии в высо­ких дозах не должна превышать 4-6 месяцев, по­скольку это не повышает ее эффективность. Хи­миотерапия играет существенную роль в лечениие ER-негативных раков груди, однако и при ERпозитивных она оказыват некоторый эффект, как считается, связанный с подавлением функции яичников. Лечение, нацеленное на рецепторы HER-2 (Herception, герцептин), оказывает суще­ственное влияние (снижение смертности на 50%) в группе HER-2-позитивных пациенток.

Прогноз после лечения рака груди

Прогноз после лечения при раке груди за­висит от его эффективности и стадии заболева­ния, включая наличие метастазов. В настоящее время существуют различные системы его оценки, наиболее точной из которых считается Nottingham Prognostic Index.

В последние 15-20 лет отмечается суще­ственный прогресс в лечении рака груди при уве­личении частоты его встречаемости. Причин это­му много, включая более высокую насторожен­ность пациентов и раннюю диагностику болезни, разработку более эффективных и безопасных ме­тодов лечения. Маммографическое обследование женщин в возрасте старше 50 лет ассоциировано с абсолютным снижением смертности из-за рака груди на 20%-30%. Общеохватывающее маммо­графическое обследование в состоянии снизить смертность вследствие рака груди на 80% при хо­рошем качестве жизни пациентов после лечения.