Интерпретация анализов для оценки функции печени. Рекомендаций ACG 2017

Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) выпустила обновленные рекомендации по биохимическим анализам крови, используемым для оценки состояния печени

Новое руководство ориентировано как на специалистов, так и на врачей первичного звена.

В документе приводятся специфические значения для нормального диапазона уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ), а также поэтапные алгоритмы обследования при повышении АЛТ, аспарагиновой аминотрасферазы (АСТ), щелочной фосфатазы и билирубина. В сравнении с документами предыдущих редакций, новые рекомендации содержат сниженные границы нормы. Т.е. в предыдущих рекомендациях в качестве нормы рассматривались верхние границы показателей (ВГН), которые могут значительно варьировать между лабораториями с в пределах 30-40 международных единиц (МЕ) на литр в одних учреждениях и до 70-80 МЕ/л в других. Согласно новым рекомендациям, нормальным диапазоном для АЛТ будет 19-25 МЕ/л для женщин и 29-33 МЕ/Л для мужчин.

Цирроз печени. Вопросы и ответы

Авторы отметили, что отдают себе отчет в том, что из-за снижения границ нормы многие пациенты попадут в категорию с повышенными показателями и что это создаст определенные трудности для врачей.

Тем не менее, авторы считают оправданным использование более низких отправных точек указывая на то, что порой даже самый незначительный уровень повышения АЛТ значительно увеличивает риск смерти в связи с патологии печени.

Авторы указывают, что повышенный уровень АЛТ помогает идентифицировать людей с хроническими болезнями печени, такими как неалкогольная жировая болезнь печени, а также хронический гепатит С и B.

Потому очень важно осознавать, что дополнительного обследования требует даже легкое повышение АЛТ, если с течением времени его уровень не возвращается к норме. Авторы выражают надежду, что с течением времени практикующие врачи привыкнут к этим новым уровням, и это приведет для всех к улучшению здоровья печени, равно как и общего состояния здоровья.

Основные рекомендации

1. Перед началом оценки отклонений в печеночных пробах следует повторить лабораторную панель и / или выполнить разъясняющий тест (например, сделать анализ на GGT, если уровень щелочной фосфатазы сыворотки повышен), чтобы подтвердить, что биохимический пказателия крови для печени на самом деле являются не нормальными. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
2. Тестирование на хронический гепатит С проводится с анти-HCV, и подтверждение проводят с помощью HCV-РНК путем тестирования нуклеиновой кислоты. Факторы риска для гепатита С включают историю интраназального или внутривенного употребления наркотиков, татуировки, пирсинг, переливание крови, сексуальное поведение с высоким риском. Также в группу риска выходят люди, рожденные между 1945 и 1965 г.г.. Тестирование на острый гепатит С проводится с анти-HCV и HCV РНК путем тестирования нуклеиновой кислоты. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
3. Тестирование на наличие хронического гепатита В проводится при тестировании HBsAg. Тестирование на наличие острого гепатита В связано с HBsAg и IgM анти-HBc.
   Следующие группы подвергаются наибольшему риску: лица, родившиеся в эндемичных или гиперэндемичных районах (распространенность HBsAg> 2%), мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, лица, которые когда-либо применяли инъекционные наркотики, пациенты с диализом, ВИЧ-инфицированные индивидуумы, беременные женщины и члены семьи, члены семьи и сексуальные контакты HBV-инфицированных лиц. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
4. Тестирование на предмет острого гепатита А (IgM HAV) должно происходить у пациентов с острым гепатитом и предполагаемой возможностью фекально-орального заражения. Тестирование на предмет острого гепатита E (IgM HEV) также следует проводить у тех, кто возвращается из эндемичных районов и чьи тесты на острые гепатиты А, В и С отрицательны. (Сильные рекомендации, очень низкий уровень доказательств).
5. Пациенты с повышенным ИМТ и другими особенностями метаболического синдрома, включая сахарный диабет, избыточный вес или ожирение, гиперлипидемию или гипертонию с мягкими повышением уровня ALT должен пройти УЗИ- скрининг на выявление неалкогольной жировой болезни печени ( NAFLD). (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
6. Женщины, потребляющие более 140 г алкоголя в неделю, или мужчины, потребляющие более 210 г в неделю, у которых наблюдается АСТ> АЛТ, должны считаться подверженными риску алкогольной болезни печени и им необходимо рекомендовать прекращения употребления алкоголя. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
7. Все пациенты с отклонениями в показателях печеночных проб при отсутствии острого гепатита должны пройти тестирование на наследственный гемохроматоз с определением уровня железа, трансферрина и сывороточного ферритина. Анализ мутации гена HFE должен проводиться у пациентов показателем трансферрина ≥45% и / или повышенным сывороточным ферритином. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
8. Пациенты с аномальными уровнями АСТ и АЛТ, особенно пациенты с другими аутоиммунными состояниями, должны пройти тестирование на аутоиммунную болезнь печени включая ANA, ASMA и уровень глобулина. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
9. Пациенты с постоянно повышенным уровнем АСТ и АЛТ, особенно пациенты в возрасте до 55 лет, должны пройти скрининг на болезнь Уилсона с анализом на сывороточный церулоплазмин. При установлении низкого церулоплазмина рекомендовано подтверждающее тестирование с помощью 24-часового исследования мочи на уровень меди и ислледования глаз с помощью щелевой лампы для выявления паологий (мозаичные кольца Кайзера-Флейшера). (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
10. Пациенты с постоянно повышенным АСТ или АЛТ должны пройти скрининг на дефицит антитрипсина альфа-1 (A1AT) с фенотипом альфа-1 антитрипсина.(Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
11. Врачи должны спросить пациентов с аномальными почечными пробами о принимаемых ими препаратах и средствах, в том числе о тех, что они принимают самостоятельно, без рекомендации врача. Также стоит учесть диетические или растительные добавки, которые могут быть связаны с DILI. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
12. Биопсия печени может быть рассмотрена, когда серологическое тестирование и визуализация не могут выявить диагноз, интерпретировать состояние или когда возможно несколько диагнозов. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
13. Повышение щелочной фосфатазы должно быть подтверждено повышением уровня ГГТ. Учитывая отсутствие специфичности заболевания печени, GGT не следует использовать как скрининговый тест на основные заболевания печени при отсутствии других аномальных печеночных показаелей. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
14. Пациенты с подъемом щелочной фосфатазы с или без повышения билирубина должны пройти тестирование на PBC (ранее названный первичным билиарным циррозом) с тестированием на антимитохондриальное антитело. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
15. Пациенты с повышением щелочной фосфатазы с или без повышения билирубина должны пройти тестирование на PSC с помощью холангиографии MR или ERCP с IgG4. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
16. У пациентов с уровнями ALT и / или АСТ <5X ULN, лабораторные исследования должны оценивать возможность вирусных гепатитов В и С, алкогольной и NAFLD, гемохроматоз, болезнь Вилсона, дефицит альфа-1-антитрипсина, аутоиммунный гепатит и рассматривать возможность лекарственного отравления и связанные с ними повреждения печени. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
17. У лиц с уровнем ALT и / или АСТ 5-15X ULN необходимо в добавок ковсем эиологиям рассматривать возможность острого гепатита А, В и С. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
18. У лиц с уровнем АЛТ и / или АСТ> 15X ULN или массивным повышением ALT> 10 000 МЕ / л оценка должна учитываться токсичность ацетаминофена и ишемическая гепатопатия (шоковая печень). (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
19. Пациент с острым гепатитом с повышенным протромбиновым временем и / или энцефалопатией требует немедленного направления к специалисту-гепаологу. специалиста в печень. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).

ALT, аланинаминотрансфераза; ANA, антиядерные антитела; ASMA, анти-гладкое антитело; АСТ, аспартатаминотрансфераза; ИМТ, индекс массы тела; DILI, вызванный лекарственными средствами повреждение печени; GGT, гамма-глутамилтрансфераза; HAV, вирус гепатита A; HBc, основной антиген гепатита В; HBsAg, поверхностный антиген гепатита B; HCV, вирус гепатита С; HEV, вирус гепатита Е; HFE, наследственный гемохроматоз; IgM, иммуноглобулин М; МР, магнитный резонанс; NAFLD, безалкогольная жирная болезнь печени; PBC, первичный желчный холангит; PSC, первичный склерозирующий холангит; ULN, верхний предел нормы

В подготовке рекомендаций принимали участие:

Division of Gastroenterology/Hepatology, Department of Medicine, Stanford University School of Medicine Palo Alto, California, USA; Digestive Health Institute, University Hospitals Cleveland Medical Center and Division of Gastroenterology and Liver Disease, Department of Medicine, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio, USA; Yale Viral Hepatitis Program, Yale University School of Medicine. New Haven, Connecticut, USA. Correspondence: Paul Y. Kwo, MD, FACG, Division of Gastroenterology/Hepatology, Stanford University School of Medicine, 750 Welch Road, Suite 210, Palo Alto, California 94304,USA

Источник http://acgblog.org/