Инсектная аллергия: профилактика и лечение

Под понятием «инсектная аллергия» (ИА) подразумевают аллергические реакции, возникающие при укусах и ужалениях насекомыми, при соприкосновении с ними, вдыхании частиц тел насекомых или продуктов их жизнедеятельности. Свое название «инсектная» этот вид аллергии получил от названия класса Insecta (насекомые).

Лечение инсектной аллергии включает симптоматическую терапию острой реакции и профилактическую предсезонную вакцинацию экстрактами инсектных аллергенов (из тела и яда ос, пчел, тел комаров и др.). Симптоматическая терапия инсектной аллергии чаще всего проводится врачами скорой помощи и больниц общего профиля. Специфическая аллерговакцинация выполняется исключительно специалистом – аллергологом.

Лечение проводится с целью:

• купирования симптомов аллергии;
• восстановления нарушенных в результате реакции функций органов и систем;
• нормализации общего состояния больного.

Показанием для госпитализации являются:

• системные реакции любой степени тяжести;
• приступы удушья;
• отек Квинке;
• ужаление в слизистую полости рта;
• ужаление/укус пациентов, страдающих мастоцитозом, тяжелыми сердечно–сосудистыми, респираторными, почечными заболеваниями;
• угроза развития токсической реакции при множественных ужалениях/укусах;
• невозможность оказания адекватной медицинской помощи в амбулаторных условиях при реакциях любой степени тяжести.

Терапия острых аллергических реакций

При ужалении (укусе) насекомых возможно возникновение анафилактических реакций (вплоть до развития анафилактического шока). Основное условие проведения успешной терапии АШ – это безотлагательное и, по возможности, одновременное выполнение следующих основных противошоковых мероприятий [29]:

• остановка проникновения аллергена (яда/слюны насекомого) в организм;
• терапия адреномиметиками;
• инфузионная терапия (введение коллоидных и кристаллоидных растворов);
• обеспечение проходимости дыхательных путей;
• терапия глюкокортикостероидами (ГКС);
• симптоматическая терапия.

При ужалении (укусе) в конечность следует наложить жгут выше места ужаления (укуса), приложить холодный компресс на место ужаления (укуса), обеспечить покой и возвышенное положение конечности, в которую произошло ужаление (укус).

При ужалении пчелой нельзя удалять жало пальцами, так как при этом происходит сдавление мешочка с ядом и впрыскивание оставшегося яда в рану. Жало следует удалять скользящим движением ножа, пилки для ногтей или ногтя по поверхности кожи, передавливая, таким образом, канал в центре жала и предупреждая дальнейшее поступление яда в рану.

Неотложная медикаментозная помощь при ужалении:

• норэпинефрин, 0,1% р–р, п/к 0,1–0,3 мл, однократно или
• эпинефрин, 0,1% р–р, п/к 0,1–0,3 мл, однократно;
• дополнительно ввести натрия хлорид, 0,9% р–р, 4–5 мл, однократно.

При выраженных гемодинамических изменениях следует продолжать введение адреномиметиков п/к с интервалами 5–10 мин и перейти на в/в капельное введение препаратов (норэпинефрин в/в капельно со скоростью 4–8 мкг/мин или эпинефрин в/в капельно со скоростью 2–4 мкг/мин). Введение адреномиметиков осуществляется до полной стабилизации артериального давления (АД). При необходимости осуществляют закрытый массаж сердца.

При тяжелом течении АШ необходимо незамедлительно начать в/в введение эпинефрина в разведении 1:10000, в/в 0,3–0,8 мг, однократно, затем индивидуальный подбор дозы до полной стабилизации АД.

Одновременно с адреномиметиками показано введение допамина. Особенно в случаях, когда необходима длительная прессорная терапия при низком ответе на введение адреномиметиков, а также при высоком риске появления осложнений, связанных с нарушением кровообращения в жизненно важных органах. Введение препарата осуществляется до полной стабилизации гемодинамических показателей с последующим постепенным снижением его дозы (допамин в/в капельно с начальной скоростью 2–5 мкг/кг/мин, а при необходимости 5–10 мкг/кг/мин, до стабилизации гемодинамических показателей).

Инфузионная терапия: одновременно с введением вазопрессорных препаратов целесообразно начать введение коллоидных и кристаллоидных растворов с целью восполнения объема циркулирующей крови, устранения гемоконцентрации и эффективного восстановления АД на перфузионном уровне. Используются следующие растворы:

• Декстран (средняя молекулярная масса 30000–40000);
• Натрия хлорид 0,9% р–р (и др.).

Коррекция скорости и объема вводимых растворов проводится под контролем гемодинамики до полной стабилизации показателей АД.

Одновременно с введением адреномиметиков необходимо применение ГКС в средней дозировке. Применение данной группы препаратов позволит быстрее купировать проявления анафилаксии, отеки различной локализации, бронхообструктивный синдром и предотвратить или уменьшить выраженность симптоматики в случае развития повторных волн анафилактической реакции:

1. Бетаметазон в/в капельно 8–32 мг 1 р/сут. (начальная доза) или
2. Гидрокортизон в/в капельно 250 мг 1 р/сут. (начальная доза), или
3. Дексаметазон в/в капельно 8–32 мг 1 р/сут. (начальная доза), или
4. Преднизолон в/в струйно 90–120 мг 1 р/сут. (начальная доза).

Длительность и доза ГКС подбираются индивидуально. Отмена указанных лекарственных средств производится постепенно и сообразно объективным признакам стабилизации.

Помимо вышеуказанного лечения, при необходимости проводится дополнительная симптоматическая терапия (в том числе антигистаминными, бронхолитическими препаратами, диуретиками). Терапия антигистаминными препаратами и диуретиками проводится только при наличии строгих показаний и на фоне полной стабилизации АД и отмены вазопрессорной терапии.

В связи с возможностью развития гипотонии для лечения анафилактических реакций недопустимо парентеральное введение Н1–антигистаминных препаратов 1–го поколения, обладающих a–адреноблокирующей активностью, – прометазина и дифенилгидрамина.

При проведении противошоковой терапии в острый период, а также первые 7–10 дней необходим постоянный мониторинг функций дыхательной, сердечно–сосудистой и других систем организма в связи с высоким риском развития повторных анафилактических реакций и формирования осложнений АШ (инфаркт миокарда, отек легких, отек мозга и др.).

Лечение системных аллергических реакций на ужаление перепончатокрылыми (проводят в палате или отделении интенсивной терапии).

Для купирования приступа удушья применяют ингаляции b2–агонистов (сальбутамол 100 мкг – 1–2 дозы или фенотерол 200 мкг – 1–2 дозы); при недостаточном эффекте добавляют в/в введение теофиллина 2,4% – 10 мл на физрастворе, при тяжелом приступе удушья в/в вводят кортикостероидный препарат (преднизолон, дексазон).

При тяжелой обструкции дыхательных путей проводят интубацию (трахеотомию) или крикотиротомию с последующим переводом больного на ИВЛ. При тотальном бронхоспазме через трахеостому эндотрахеально инстиллируют 0,01% раствор эпинефрина и кортикостероиды.

При отеке легких в/в вводят строфантин 0,05% – 0,5 мл и теофиллин 2,4% – 10 мл на физрастворе, больному придают полусидячее положение.

Лечение при выраженных местных аллергических реакциях проводят в амбулаторных условиях с использованием антигистаминных препаратов, а также применением местно мазей, содержащих глюкокортикостероиды.

При появлении буллезных высыпаний в месте ужаления рекомендовано асептическое вскрытие пузырей и обработка ран асептическим раствором (марганцовокислого калия и др.).

Лечение местных реакций на укусы кровососущими насекомыми идентично лечению таковых при гиперчувствительности к аллергенам жалящих перепончатокрылых. Учитывая, однако, превалирование реакций переходного и замедленного типов при этой форме аллергии, к лечебным мероприятиям добавляют препараты кальция и рутин для уменьшения сосудистой проницаемости, при необходимости назначают или усиливают глюкокортикостероидную терапию.

Лечение системных аллергических реакций на укусы кровососущих насекомых проводят с учетом типа реакции. Для купирования системной реакции немедленного типа применяют адреналин, системные глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты, при явлениях бронхоспазма – бронхоспазмолитики; другие препараты назначаются по показаниям. Дозы вводимых препаратов определяются тяжестью клинических проявлений. Для купирования реакций переходного (замедленного) типа адреналин не применяют. Используют главным образом кортикостероидные, антигистаминные препараты, препараты кальция. Дозы и схемы их определяются тяжестью и упорством рецидивирования реакции [2].

Для уменьшения отека, развившегося вследствие укуса насекомым, местно следует применять холодные примочки. Края отека в месте укуса смазывают кортикостероидной мазью, содержащей антибиотик (окситетрациклин + гидрокортизон, гентамицин + бетаметазон, тетрациклин + триамцинолон, флуметазон + клиохинол, неомицин + флуоцинолона ацетонид) – для предотвращения отека и инфицирования ранки. Буллы асептически вскрывают и обрабатывают перманганатом калия. При тяжелых местных реакциях назначают преднизолон по схеме: в первый день – 5 мг 3 раза в сутки, во второй день – 5 мг 2 раза в сутки, в третий день – 5 мг утром.

Лечение системных реакций на укусы насекомых аналогично лечению при аллергии в случае ужаления. Для лечения лихорадочного синдрома при многочисленных укусах насекомых применяют кортикостероиды коротким курсом.

Лечение ингаляционной и контактной инсектной аллергии проводят в соответствии с клиническими проявлениями (крапивница, аллергический ринит и конъюнктивит, атопическая бронхиальная астма и др.).

Как избежать укуса/ужаления? Профилактические меры

Для того чтобы снизить вероятность ужаления, пациент должен соблюдать ряд правил:

• находиться вдали от пасек и других мест скопления насекомых (рынки, мусоросборные контейнеры);
• не ходить босиком по траве (из–за опасности наступить на насекомое);
• в сезон вылета насекомых необходимо драпировать окна в доме мелкой сеткой, не пропускающей насекомых при открывании окна;
• не есть и не готовить пищу на улице;
• не пользоваться в сезон вылета перепончатокрылых насекомых пахнущими веществами с цветочным ароматом (духи, лаки для волос, шампуни и т.д.);
• не носить одежду ярких и светлых тонов;
• при работе в саду или огороде – оставлять минимум открытых частей тела, предпочтильна одежда с длинными рукавами из плотной ткани, на ноги следует надевать обувь на плотной подошве, обязательным является наличие головного убора;
• не делать резких движений, отгоняя осу или пчелу. Активная жестикуляция побуждает насекомое к нападению;
• не уничтожать пчел и ос вблизи их гнезда, т.к. это может вызвать распространение запаха, который послужит рою сигналом к вылету.

Чтобы снизить риск укуса кровососущими насекомыми, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• использовать химические средства защиты от насекомых (репелленты), фумигаторы;
• носить одежду, максимально закрывающую тело;
• в жилище использовать противомоскитные сетки;
• ограничить пребывание вблизи водоемов, болот, в лесу и поле в период массивного лета гнуса;
• избегать купания в водоемах со стоячей водой;
• осуществлять проведение санитарными службами обработки береговой зоны водоемов с целью уничтожения личинок комаров;
• проводить лечение домашних животных от блох;
• соблюдать гигиену тела и жилища, при необходимости проводить дезинсекцию жилища (борьба с клопами, блохами, вшами и др.);
• постоянно иметь при себе набор экстренной помощи (см. выше);
• иметь при себе «Паспорт больного аллергическим заболеванием».

В паспорте должен быть указан диагноз больного, его домашний адрес и телефон, а также рекомендованные действия в случае ужаления/укуса насекомым. Данный паспорт выдает больному врач–аллерголог. Больного и его родственников обучают правильному применению средств неотложной помощи, технике инъекций.

Профилактика аллергических реакций на ингаляционные и контактные аллергены насекомых:

• соблюдение необходимых условий хранения товаров и продуктов на складах и в зернохранилищах, проведение дезинсекции;
• модернизация гренажного и шелкомотального производства с целью уменьшения контакта работников с гусеницами шелкопряда, папильонажной пылью и натуральным шелком;
• соблюдение гигиены жилища;
• использование индивидуальных средств защиты (респираторы, перчатки), промывание кожи и слизистых и смена одежды после работы сотрудниками лабораторий, работающих с различными видами насекомых; работниками зернохранилищ; работниками, занимающимися раскладкой и упаковкой личинок жука хрущака для кормления рыб, птиц, рептилий и др.;
• использование фильтров для очистки воздуха в рабочих и жилых помещениях;
• применение средств, используемых для уничтожения насекомых.

Профилактика аллергических реакций на контакт с насекомыми, обитающими в жилище человека:

• соблюдение правил гигиены жилища;
• использование населением средств для борьбы с тараканами, муравьями, молью и другими насекомыми, обитающими в жилище;
• разработка новых средств для борьбы с тараканами;
• больным с аллергией на мотыля, личинок жуков и мух, гусениц и других насекомых, используемых для корма рыб, птиц и рептилий, рекомендуют использовать другой корм для домашних питомцев, а при возможности отказаться от содержания в доме животных, птиц и рыбок.

Умение оказания первой помощи, а также своевременное проведение курса АСИТ не только предупреждает развитие аллергической реакции на ужаление и укус насекомого, но и избавляет больных от мучительного страха перед насекомыми, что значительно улучшает качество жизни пациентов.

В современной клинической практике широко используются антигистаминные препараты – блокаторы Н1–гистаминовых рецепторов 1 и 2–го поколения как отечественных, так и зарубежных фармацевтических компаний. Выбор антигистаминного препарата, способ введения и доза зависят от возраста, степени тяжести заболевания и стадии его развития, от наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальной переносимости препаратов и др.

Большинство антигистаминных препаратов 2–го поколения отличает высокая специфичность и сродство к Н1–рецепторам, чем и объясняется их более продолжительное действие. Они легко проникают в кровь, и их воздействие на организм не зависит от приема пищи. Препараты 2–го поколения оказывают продолжительное действие, сохраняющееся даже после однократного приема в течение 18–24 ч, что позволяет использовать препарат 1 раз в сутки. Препараты данной группы не проникают через гематоэнцефалический барьер и лишены побочных нежелательных центрального, холинолитического и седативного эффектов, что позволяет успешно применять их в лечении инсектной аллергии пациентов, профессия которых требует повышенного внимания и активности.

Перечисленными свойствами в полной мере обладает цетиризин – селективный антагонист периферических гистаминовых Н1–рецепторов, являющийся метаболитом гидроксизина. Препарат влияет на «раннюю» фазу аллергической реакции, уменьшает миграцию эозинофилов, на «поздней» фазе ингибирует высвобождение медиаторов воспаления. Цетиризин начинает действовать через 20–30 минут после однократного приема, продолжительность действия составляет 24 часа; обладает хорошим профилем безопасности.