Инновационные подходы к коррекции микронутриентного статуса беременных и кормящих женщин

Физиологическая беременность и питание. Обеспеченность витаминами беременных женщин в России. Причины дефицита микронутриентов во время беременности. Дефицит микронутриентов и врожденные пороки развития. Фолиевая кислота и фолаты. Физиологическая роль фолиевой кислоты. Последствия дефицита фолиевой кислоты. Рекомендуемое потребление фолатов. Избыток фолиевой кислоты. Всасывание различных форм фолатов в желудочно-кишечном тракте. Полиморфизм генов в процессе метаболизма фолатов. Метафолин. Источники ДГК для ребенка в период беременности и лактации.

Профессор, д. м. н. Л. И. МАЛЬЦЕВА, кафедра акушерства и гинекологии 1-го ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»,

Физиологическая беременность и питание

Оценка роли питания беременных в формировании здоровья ребенка в перинатальном периоде и младенчестве радикально изменилась в последние несколько десятилетий. Полноценное питание во время беременности имеет колоссальное значение, поскольку не только обеспечивает энергети- ческие потребности организма матери, но и является субстратом для развития новых тканей плода, а также создает энергетический резерв для лактации. Важно помнить, что качество питания зависит от адекватной обеспеченности  микронутриентами – витаминами, микроэлементами, полиненасы- щенными жирными кислотами, поскольку плод может получить их только от матери. Именно дефи- цит микронутриентов является одной из причин дефектов развития в антенатальном периоде: от легкой степени гипотрофии до тяжелых соматических пороков плода. В настоящее время накоплены обширные и убедительные данные, демонстрирующие достоверное снижение частоты врожденных пороков развития нервной трубки, мочевой, сердечно-сосудистой системы у детей, матери которых получали витамины во время беременности в виде витаминно-минеральных комплексов.

• Организм матери в период беременности – единственный источник всех нутриентов для плода
• Полноценное питание беременных и женщин в период преконцепции – основной фактор, определяющий здоровье женщины и формирующий оптимальную программу развития плода
• Недостаток нутриентов во время внутриутробного развития может проявляться различными на- рушениями: от легкой степени гипотрофии до аномалий развития и антенатальной гибели

Обеспеченность витаминами беременных женщин в России

Вместе с тем дискуссии о том, нужно ли назначать витамины при беременности, продолжаются в течение многих лет. В то же время, согласно данным профессора В.Б. Спиричева (Институт питания РАМН), проблема неполноценного питания год от года в нашей стране усугубляется, гипоэле- ментоз и гиповитаминоз выявляются у 20–60% беременных. Наименьшим оказался дефицит витамина Е, он составляет всего 3,6% от суточной потребности, наибольшим – дефицит витаминов С, В2 и фолиевой кислоты – 61–59,5%*. Эти данные были подтверждены другими исследователями, показавшими зависимость обеспеченности организма женщин витаминами от курения (резко утя- желяет полигиповитаминоз), особенностей питания в зимнее время и других факторов. Важно от- метить, что все авторы подчеркивают сочетанный характер дефицита витаминов у беременных.

* Спиричев В.Б., Шатнюк Л.Н., Позняковский В.М. Обеспеченность витаминами беременных женщин // Обогащение пищевых продуктов витаминами и минеральными веществами. Наука и технология. Новосибирск: Сибирское университетское издательство, 2005. С. 151–158.

 Причины дефицита микронутриентов во время беременности

Причины дефицита микронутри-ентов во время беременности хорошо изучены. Основными, безус- ловно, являются нерациональное несбалансированное питание и низкое содержание микронутрие- нтов в продуктах. Дополнительными факторами являются курение, хронические стресс, болезни, а также осложнения беременности, прежде всего ранний токсикоз.

Дефицит микронутриентов и врожденные пороки развития

Роль фолатов для нормального развития плода является абсолютно доказанной. В течение последних 10 лет проведены крупные двойные слепые плацебоконтролируемые исследования в различ ных странах Европы, которые показали, что использование фолиевой кислоты в составе витаминных комплексов или в виде монопрепарата снижает частоту развития пороков нервной трубки в 2–2,5 раза по сравнению с плацебо, а также частоту пороков других органов и систем – мочевой, сердечно-сосудистой, конечностей, желудочно-кишечного тракта. Эти данные подтверждены и российскими исследованиями.

Факторы:

• Увеличение объема внеклеточной жидкости, циркулирующей крови, почечного кровотока и клубочковой фильтрации
• Ранний токсикоз
• Нерациональное несбалансированное питание
• Низкое содержание микронутриентов в продуктах

 Дополнительные  факторы:

• курение
• хронические заболевания
• стрессы

Фолиевая кислота и фолаты

Физиологическая роль фолиевой кислоты

Значение фолиевой кислоты в организме переоценить невозможно, поскольку основная функция этого жизненно важного витамина – синтез ДНК и клеточная репликация. Фолаты участвуют в син- тезе аминокислот, нуклеиновых кислот, эссенциальных фосфолипидов, нейротрансмиттеров (серо- тонин, мелатонин, дофамин). Именно с недостатком фолиевой кислоты связывают развитие де- прессий у немолодых людей, прежде всего женщин в мено- и постменопаузе. Чрезвычайно важна роль фолатов в формировании новых кровеносных сосудов маточно-плацентарного ложа. Дефи- цит  фолиевой кислоты является причиной различных осложнений беременности (помимо дефекта нервной трубки), таких как самопроизвольный аборт, преждевременные роды, преждевременная отслойка плаценты. Основой этой патологии является приобретенная гипергомоцистеинемия, соп- ровождающая дефицит витаминов группы В и фолиевой кислоты.

• Участвует в синтезе аминокислот (в том числе глицина, метионина, гистидина), нуклеиновых кислот, пуринов, в обмене холина, синтезе эссенциальных фосфолипидов и нейротрансмиттеров (се- ротонин, мелатонин, адреналин, дофамин)
• Участвует в процессах кроветворения
• Играет важную роль в формировании ткани плаценты и новых кровеносных сосудов в матке

• Самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, преждевременная отслойка плаценты
• Врожденные  внутриутробные  пороки  развития  (ВПР)  сердечно-сосудистой  и  нервной  системы плода, а также пороки развития конечностей, органов зрения
• Риск гипотрофии и недоношенности
• Анемия, тромбоцитопения

Оказалось, что дополнительный прием фолиевой кислоты в количестве 400 мкг в день в течение 4 недель до зачатия и 12 недель беременности снижает риск развития врожденных пороков сердца на 26%, а дефектов сердечной перегородки – на 40%*.

* Van Beynum I.M. et al. Protective effect of periconceptional folic acid supplements on the risk of congenital heart defects: a registry-based case-control study in the northern Netherlands // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. № 4. P. 464–471.

Рекомендуемое потребление фолатов

• Для взрослых – 200 мкг/сут
• Для беременных женщин – 400 мкг в день(+ 100% от нормы)
• Для кормящих женщин – 300 мкг в день (+ 50% от нормы)

Основным источником фолатов являются зеленые листовые овощи, цельные злаковые зерна, су- шеные бобы, фасоль, огурцы, помидоры и печень. Но даже хорошее питание не обеспечивает нео- бходимого количества этого микронутриента – для этого необходимо съесть 800 г свежего салата, или 500 г свежей петрушки, или 500 г вареной печени. Рекомендуемое количество фо-латов для небеременных женщин составляет 200 мкг, беременных – 00 мкг, кормящих – 300 мкг. В 1998 г. в США было проведено обогащение фолиевой кислотой различных зерновых. Это привело к снижению частоты дефектов нервной трубки среди новорожденных на 25%.

Избыток фолиевой кислоты

Вместе с тем избыток фолиевой кислоты так же опасен, как и дефицит. Описан «фолиевый парадокс» – избыток фолиевой кислоты приводит к снижению содержания эндогенных фолатов. Кроме того, чрезмерное потребление во время беременности фолиевой кислоты в дозе выше 1000 мкг в сутки способствует появлению избыточной массы тела у новорожденных, развитию ожирения у детей.

У взрослых установлена связь избытка фолиевой кислоты с онкологической патологией и когнитивными нарушениями.

«Фолиевый парадокс»: избыток фолиевой кислоты приводит к вытеснению эндогенных фолатов.

Применение во время беременности фолиевой кислоты в дозе, превышающей 1000 мкг/сутки, создает риск рождения ребенка с избыточной массой тела.

Всасывание различных форм фолатов в желудочно-кишечном тракте

Субстратом фолатного цикла являются поступающие с пищей фолаты, которые в печени восстана- вливаются до тетрагидрофолата, производным которого является 5,10-метилтетрагидрофолат. Он участвует в биосинтезе нуклеотидов, необходимых для образования ДНК и РНК. Основным фолатным метаболитом является 5-метилтетрагидрофолат, который представляет собой источник метильных  групп  для  превращения  гомоцистеина  в  метионин.  Благодаря  5-метилтетрагидрофолату происходит утилизация избыточного гомоцистеина и восстановление его в метионин. При дефиците фолатов или нарушении их обмена накопление гомоцистеина приводит к развитию эндотелиопа- тии, гиперкоагуляции, тромбозу и развитию тяжелых акушерских осложнений*.

*  Pietrzik  K.,  Bailey  L.,  Shane  B.  Folic  acid  and  L-5-methyltetrahydrofolate:  comparison  of  clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics // Clin. Pharmacokinet. 2010. Vol. 49. № 8. P. 535–548.

40% – гетерозиготный вариант MTHFR-С677Т:

• активность ферментов снижена примерно на 30%
• уровень 5-МТГФ уменьшается
• уровень гомоцистеина увеличивается
• увеличивается количество осложнений в период беременности

Полиморфизм генов в процессе метаболизма фолатов

Для превращения фолатов в активные формы и утилизации гомоцистеина необходим фермент метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR). Полноценная работа этого фермента зависит не только от достаточного количества кофакторов, но и от полноценности генов, кодирующих этот фермент. К настоящему времени обнаружено более 40 точечных мутаций генов, снижающих эффективность процессов метаболизма одноуглеродных соединений. Наиболее изученным является вариант му- тации гена, кодирующего фермент метилентетрагидрофолатредуктазу, при котором нуклеотид ци- тозин (C) в позиции 677 заменен тимидином (T), что приводит к замене аминокислотного остатка аланина на остаток валина (позиция 223) в сайте связывания фолата. Такой полиморфизм обозна- чается как MTHFR-С677T. Если индивид является гомозиготным носителем описанной мутации и имеет генотип MTHFR-T677T, эффективность работы фермента MTHFR снижается до 35% от нор- мы. Известно, что 10–12% общей популяции являются носителями генотипа MTHFR-Т677T, а около 40% популяции являются гетерозиготными носителями мутантного аллеля, активность фермента у них снижается на 30%. Последствием гомозиготного носительства является дефицит фолатов и возможный риск ВПР плода.

Мутации гена MTHFR у женщин группы риска развития гестоза

Проведенные  нами  исследования  у  60  женщин  группы  высокого  риска  развития  преэклампсии (ожирение и гипертензивный синдром – 20 пациенток, хронический пиелонефрит – 40) показали, что гомозиготные мутации MTHFR-Т677Т при ожирении и гипертоническом синдроме наблюдаются у 50% женщин, полиморфизм гена MTHFR-С677T установлен у 35%. У больных с пиелонефритом выявлен  полиморфизм  гена  MTHFR-С677T  в  56%  случаев.  Эти  изменения  сочетались  с  20- процентным дефицитом 5-метил-тетрагидрофолата, несмотря на то что беременные принимали витаминно-минеральные комплексы, содержащие необходимую дозу фолиевой кислоты. При раз- витии гестоза умеренной степени тяжести дефицит фолата достигал 65%, при тяжелом гестозе 80%. Дефицит фолатов коррелировал со степенью тяжести гестоза и генетическими дефектами.

Ожирение и гипертонический синдром:

• мутация MTHFR-T677T – 50%
• полиморфный вариант MTHFR-С677T – 35%

Пиелонефрит:

полиморфизм MTHFR-С677T – 56%

Метафолин

Патология беременности в виде преэклампсии на фоне ожирения, гипертензивного синдрома или пиелонефрита  непосредственно  связана  с  дефицитом  фолиевой  кислоты.  Возможное  решение данной проблемы – еще на этапе прегравидарной подготовки таких женщин использовать препараты фолиевой кислоты (метафолин – соединение кальция и 5-метилтетрагидрофолата), которые метаболизируются без участия фермента метилентетрагидрофолатредуктазы. В 2006 г. на одном из акушерских форумов профессор Боннского университета Клаус Пьетржик (Klaus Pietrzik) подчерк- нул, что для оптимального обеспечения организма беременной женщины фолатами рекомендуется частично заменить препараты фолиевой кислоты метафолином. 

Метафолин® обладает более высокой биологической активностью, чем фолиевая кислота. Оптимального содержания фолата в организме женщины не только в период беременности, но и в период кормления грудью можно достигнуть при помощи частичной замены фолиевой кислоты этим соединением. 

Докозагексаеновая кислота

Еще одним очень важным компонентом, необходимым для питания беременных и нормальной жиз- недеятельности ребенка, является докозагексаеновая кислота (ДГК).

ДГК является длинноцепочечной полиненасыщенной жирной кислотой, принадлежащей к семейст- ву омега-3 жирных кислот. ДГК, наряду с арахидоновой кислотой, является основным строительным материалом клеточных мембран головного мозга и зрительного анализатора плода и новорожденного.

Значение ДГК для развития мезга

Установлено, что ДГК составляет 15–20% от общего содержания жирных кислот в фосфолипидах головного мозга. Это полиненасыщенная жирная кислота, которая играет важнейшую роль в прове- дении импульсов в ЦНС и формировании органа зрения. ДГК откладывается в тканях мозга плода начиная с III триместра беременности и в течение первых месяцев после рождения. ДГК накапли- вается в жировой ткани матери, мобилизуется и передается через плаценту плоду. Установлено, что в последний триместр беременности происходит усиленный избирательный захват и перенос арахидоновой и докозагексаеновой кислоты через плаценту к плоду.

ДГК имеет исключительно важное значение для роста и развития мозга плода и новорожденных. Мыслительная деятельность:

• понимание
• восприятие
• решение задач

ДГК накапливается в мембране нейронов мозга ребенка, особенно  в последний триместр беременности и в течение первых нескольких месяцев после рождения.

Значение ДГК для зрения

Были проведены специальные исследования, посвященные влиянию ДГК на нервно-психическое развитие и зрение детей раннего возраста. Значение ДГК для развития остроты зрения было пока- зано в двойном слепом рандомизированном исследовании, проведенном Э. Бирч (Eileen Birch) и соавт. в Юго-Западной медицинской школе Университета Техаса (Даллас, США). Его результаты продемонстрировали значительное улучшение развития у младенцев, получавших дополнительно ДГК и арахидоновую кислоту (E.E. Birch, 2007). Аналогичные данные получены в Канаде: было установлено, что потребление младенцами ДГК с грудным молоком в течение 2 месяцев после ро- ждения положительно коррелировало с развитием остроты зрения до достижения возраста 1 года (И.М. Шилин, 2010).

ДГК является важным веществом, необходимым для развития/созревания светочувствительных клеток.

Зрительное восприятие:

• новорожденные дети не обладают полноценным зрением
• зрительное восприятие быстро развивается в течение 4–5 месяцев
• только в возрасте 2 лет ребенок обретает полноценное зрение
• Организм матери является единственным источником ДГК для ребенка
• Количество ДГК, поступающей к ребенку от матери, зависит не только от уровня потребления ДГК с пищей, но и в значительной степени от запасов кислоты в организме матери, сформировавшихся во время беременности и даже до зачатия
• Для оптимального обеспечения организма ребенка ДГК рекомендуется принимать ДГК уже на ранней стадии беременности