Инфузионно-трансфузионное обеспечение при абдоминальной гистерэктомии у женщин с миомами матки больших размеров

Разработка и внедрение в гинекологиче­скую практику оптимальных и безопасных методов профилактики и лечения кровотечений при значи­тельных объемах оперативного вмешательства. Трансфузиологическая тактика. Результаты проведенных исследований.

Т.А.Федорова, И.В.Богомазова, А.А.Данилов, Е.В.Стрельникова, Д.А.Джабраилова
ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова, Москва

Одной из проблем современной трансфузиологии является разработка и внедрение в гинекологиче­скую практику оптимальных и безопасных методов профилактики и лечения кровотечений при значи­тельных объемах оперативного вмешательства. Трансфузиологическая тактика в последние годы претерпевает большие изменения. Идентификация вируса СПИДа, установление возможности его пе­редачи трансфузионным путем, наряду с давно из­вестной возможностью передачи вируса гепатита, привели к тому, что многие клиницисты стали за­думываться над проблемами уменьшения исполь­зования гомологичной крови и ее компонентов в лечебной практике [3,10,15,19,28]. В то же время врачи порой с трудом адаптируются к происходя­щим переменам, продолжая широко использовать компоненты донорской крови. Отчасти это объяс­няется малой информированностью об альтерна­тивных методах замены гомологичной крови без ущерба для результатов оперативного лечения больных.

Последние годы ознаменовались бурным развити­ем нового направления, объединяющего хирургов, анестезиологов, гематологов и трансфузиологов кровесберегающей хирургии. Лечебные принципы и методы, направленные на отказ от переливания донорской крови включают: рациональную хирурги­ческую тактику, аутотрансфузию, управляемую ги­потонию, гемодилюцию, плазмозаменители, гемостатические средства для остановки кровотечения и коррекции нарушений свертывания крови, сред­ства, увеличивающие синтез компонентов крови, и др. В НЦАГиП разработаны методики инфузионнотрансфузионного обеспечения для восполнения кровопотери при абдоминальной гистерэктомии у женщин с миомами матки больших размеров и ати­пичным расположением узлов, позволяющие избе­жать использования донорских компонентов крови, а следовательно, и возможных осложнений, свя­занных с ними. Целью настоящего исследования явилась разработка оригинальных адекватных инфузионно-трансфузионных программ при абдоми­нальных гистерэктомиях, выполняемых по поводу миом матки больших размеров.

Проведено исследование влияния на основные функции организма четырех программ восполнения кровопотери при абдоминальной гистерэктомии по поводу миом больших размеров у женщин пременопаузального периода:

1. Предоперационная заготовка аутокомпонентов крови;
2. Нормоволемическая гемодилюция НГ (в ка­честве дилютанта использовался раствор гидроксиэтилированнного крахмала ГЕК);
3. Применение растворов ГЭК как самостоятель­ного раствора, возмещающего кровопотерю и проведение интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов с помощью аппарата типа «Селл-сейвер».

Не случайно в качестве дилютанта и плазмозаменителя при всех вышеуказанных видах кровесбережения выбран раствор гидроксиэтилированного крахмала, который относится к препаратам нового класса плазмозаменителей, обладающих мини­мальными побочными эффектами, наряду с прису­щими им гемодинамическими и реологическими свойствами. На современном этапе представители данного класса должны рассматриваться как иде­альные инфузионные среды для коррекции гиповолемии, гемореологических нарушений и коллоидно­осмотической недостаточности в условиях эндоте­лиального повреждения. Согласно результатам многих исследователей растворы ГЕК соответ­ствуют требованиям к “идеальному плазмозаменителю” быстро восстанавливают сниженный объем циркулирующей крови; восстанавливают гемодинамическое равновесие; нормализуют микроцирку­ляцию; обладают достаточно продолжительным внутрисосудистым эффектом; улучшают реологи­ческие свойства крови; улучшают доставку кисло­рода и других компонентов, а также тканевый об­мен и функционирование органов; легко метаболизируются, легко выводятся из организма и хорошо переносятся; оказывают минимальное воздействие на иммунную систему. Создавая высокий уровень гемодилюции, препараты ГЭК опосредованно улучшают показатели транспорта кислорода. Так, при инфузии 480 мл 10% раствора ГЭК у больных с гиповолемией установлено возрастание сердечного индекса на 25%, на 14% транспорта кислорода и на 28% потребление его органами и тканями. Пе­реливание вышеуказанного препарата ГЭК не вы­зывает повышения в сыворотке крови уровня ги­стамина, не выявлено иммунологических реакций по типу антиген-антитело, характерных для рас­творов декстранов.

В процессе выполнения работы было проведено обследование и лечение 206 больных с миомой матки. С соблюдением принципов рандомизации были подобраны группы сравнения. Из клинической характеристики женщин следует, что большинство из них (60,7%) находились в возрасте 50-55 лет. Средний возраст пациенток составил 47,2±0,8 года, т.е. все женщины были оперированы в период перименопаузы.

Проведен анализ экстрагенитальных заболеваний в анамнезе у больных данной группы. Обращает на себя внимание высокий процент экстрагенитальной патологии: так, артериальная гипертензия и вари­козная болезнь вен нижних конечностей встреча­лись в 41,6 и 15,4% соответственно, нарушением жирового обмена страдали 10,3% женщин, заболе­ванием печени и желчевыводящих путей 12,2%, мастопатией и сахарным диабетом 12,2 и 8,3% соответственно.

Всем больным выполнялись однотипные операции по поводу миом матки 14-24 нед гестации (гистер­эктомии с придатками или без). Величина истинной кровопотери у женщин с миомами матки 14-24 нед гестации составляет в среднем 950±108 мл (20% объема циркулирующей крови ОЦК), а у больных с шеечным расположением узла 1300±120 мл (20-30% ОЦК), зависит от размера и расположения опухоли; складывается из интраоперационной кровопотери и крови в удаленной опухоли.

По характеру трансфузионного обеспечения боль­ные были распределены на основную группу и группу сравнения.

В основную группу 106 женщин, оперированных по поводу миом матки 14-24 нед гестации. У паци­енток основной группы программа восполнения интраоперационной кровопотери строилась следую­щим образом:

• подгруппа А 32 пациентки с опухолями матки 16-18 нед гестации, которым для восполнения интраоперационной кровопотери использовали аутокомпоненты крови (аутоэрмасса и ауто­плазма, заготовленные за 3-4 сут до опера­ции). Переливание аутоэрмассы проводилось после хирургического гемостаза;
• подгруппа В 38 пациенток с размерами опу­холи 18-24 нед гестации, которым проводилась нормоволемическая гемодилюция: после ввод­ного наркоза и его стабилизации выполнялась эксфузия аутокрови в количестве 600-800 мл (в среднем 720±24,5 мл) с синхронно проводимой гемодилюцией равным объемом раствора 10% ГЭК. Реинфузия аутокрови после наведения хирургического гемостаза;
• подгруппа С 28 пациенток с опухолями 14-16 нед гестации, которым восполнение интраоперационной кровопотери проводилось 6% рас­твором ГЕК (Рефортан Берлин-Хеми АГ/ Менарини Групп) 500-750 мл и интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов (в количестве от 300 до 500 мл) помощью аппарата типа «Селлсейвер».

Отдельную группу больных составили 8 женщин с высоким риском по развитию массивных кровоте­чений с шеечными миомами матки 14-16 нед ге­стации, которым для возмещения кровопотери применялась комбинация инфузионно-трансфузионных программ.

Группу сравнения составили 100 женщин, опериро­ванных по поводу миом матки 14-24 нед гестации. Для коррекции интраоперационной кровопотери во время или сразу после операции им были перели­ты компоненты донорской крови (эритромасса, свежезамороженная плазма).

Оценка эффективности инфузионно-трансфузионного обеспечения гинекологических опера­ций производилась путем динамического опреде­ления показателей гемодинамики, свертывающей системы крови, электролитного баланса, гемато­крита, показателей красной крови и биохимических констант крови. Исследования производились до операции, после гистерэктомии, в 1-2-е и 10-11 -е сутки после операции.

Результаты, полученные в динамике обследования, показали, что наиболее благоприятные изменения всех исследуемых параметров наблюдались у па­циенток основной группы. Так, у больных этой груп­пы весь период наблюдений отмечался стабильно­стью показателей периферической и центральной гемодинамики. На фоне проведения вышеуказан­ных трансфузионно-инфузионных программ отме­чалось увеличение ударного объема (УО) на 37%, сердечного индекса (СИ) на 33%, среднее артери­альное давление (САД) снижалось на 7%, частота сердечных сокращений (ЧСС) практически не изме­нялась, а затем наблюдалась тенденция возвра­щения величин этих параметров к норме и стаби­лизации их к концу вторых суток после операции.

У больных группы сравнения в послеоперационном периоде отмечались следующие изменения: увели­чивался СИ при сниженном УО, что создавало худшие условия для работы сердца и перфузии тканей, что в свою очередь приводило к снижению адаптационных реакций организма [11, 12].

Таким образом, применение предложенных про­грамм инфузионно-трансфузионного обеспечения с использованием компонентов аутокрови и раство­ров ГЕК при абдоминальной гистерэктомии по по­воду миомы матки больших размеров приводит к увеличению коронарного кровотока, усилению про­цессов микроциркуляции в миокарде, вызывает снижение сопротивления легочных сосудов; на фоне разведения крови улучшается почечная пер­фузия и клубочковая фильтрация, усиливается кровообращение в печени.

При исследовании показателей системы гемостаза отмечено, что в основной группе женщин применя­емые программы не только не вызывают серьезных гемокоагуляционных нарушений и не усиливают кровотечения во время операции, но и способству­ют нормализации системы гемостаза в послеопе­рационном периоде.

У больных группы сравнения операция вызывает ухудшение параметров свертывающей системы, у них развиваются признаки гиперкоагуляции, кото­рые по данным гемостазиограммы сохранялись вплоть до 10—11-х суток.

При исследовании показателей гемограммы у больных основной группы выявлено: величина ге­матокрита достоверно снижалась до 31,6±1,04% и приближалась к исходным данным (до 36±1,02% %) к 10-м суткам. У женщин группы сравнения величи­на гематокрита оставалась сниженной весь период наблюдения и к 10-м суткам после операции была на 40,4% ниже исходных цифр.

При исследовании биохимических показателей вы­явлено снижение уровня общего белка плазмы в основной группе в послеоперационном периоде и нормализация данного показателя к 10-м суткам после операции. В группе сравнения величина об­щего белка оставалась сниженной весь период наблюдения и к 10-11-м суткам была соответ­ственно ниже исходных цифр на 8%. Предложен­ные программы инфузионно-трансфузионного обеспечения у больных с миомой матки не приво­дят к нарушениям белкового баланса по сравнению с восполнением кровопотери компонентами донор­ской крови. Снижение содержания белка в крови, по-видимому, связано с его расходами на гемостаз и неизбежный в послеоперационном периоде ката­болизм белков.

Что касается уровней таких метаболитов, как моче­вина, креатинин и билирубин, в основной группе достоверного изменения уровней этих показателей после операции не отмечено. Также наблюдалась стабильность уровня электролитов (калий, натрий) в послеоперационном периоде.

У женщин группы сравнения в раннем послеопера­ционном периоде наблюдались гипергликемия, гипопротеинемия, гиперкреатининемия, гипербилирубинемия и электролитный дисбаланс. Повыше­ние содержания мочевины и креатинина связано с задержкой азотистых шлаков вследствие микроциркуляторных нарушений в почечной паренхиме после трансфузии компонентов донорской крови. Увеличение уровня билирубина, очевидно, связано с гемолизом части перелитых донорских эритроци­тов.

Анализ течения послеоперационного периода об­следованных женщин выявил, что в основной груп­пе в 5,1% случаев отмечались послеоперационные осложнения, такие как культиты (у 3 женщин), нагноение и частичное расхождение кожных швов (у 2 женщин). В то же время в группе сравнения от­мечено 12% осложнений в виде аллергических ре­акций и длительного субфебрилитета; нагноение и частичное расхождения кожных швов 7%; культи­ты у 5%; параметриты у 2%. Анемия в после­операционном периоде отмечена у 32% женщин группы сравнения. Послеоперационный койкодень в основной группе составил 9,9±0,4; в контрольной 15,7±0,4 (р<1,05).

Таким образом, резюмируя вышеизложенное, мож­но заключить, что применяемые программы кро­весберегающих технологий с применением раство­ров ГЕК в качестве плазмозаменителя и дилютанта при абдоминальной гистерэктомии по поводу мио­мы больших размеров являются наиболее эффек­тивными, позволяющими отказаться от применения компонентов донорской крови. Эти программы не вызывают серьезной перестройки регуляторных систем кровообращения и создают наилучшие условия для работы сердца и других органов и си­стем. С учетом показаний, противопоказаний и со­блюдением всех условий их проведение не пред­ставляет существенного риска для жизни больной, целесообразно осуществлять мониторный контроль величин САД, ЧСС, СИ, УО и УИ, гематокрита и концентрации гемоглобина. Данные программы инфузионно-трансфузионного обеспечения с ис­пользованием современных коллоидных растворов, методов кровесбережения позволяют уменьшить абсолютную операционную кровопотерю; дают возможность заготовить значительные объемы аутокомпонентов крови, их использование позво­ляет избежать осложнения, связанные с примене­нием трансфузий компонентов донорской крови; что в свою очередь имеет значительный экономи­ческий эффект.

Литература

1. Абубакирова А.М., Баранов И.И. Пути решения проблемы профилактики и лечения кровотече­ний в акушерстве и гинекологии. Сборник клинич.лекций. М.,1996: 51-6
2. Абубакирова А.М., Кулаков В.И., Баранов И.И. «Аутодонорство в акушерстве и гинекологии». Акуш.-гинекология. 1996; (2): 6-7.
3. Аграненко В.А., Скачилова Н.Н. Гематрансфузионные реакции и осложнения. М.: Медицина, 1986; 240 с.
4. Баранов И.И. Акушерские кровотечения: гемотрансфузионные принципы профилактики и ле­чения. Автореф. дис… д.м.н. М., 1999.
5. Баранов И.И. Растворы гидроксиэтилированного крахмала в клинической практике. Материа­лы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003; с. 24-5.
6. Бескровная медицина и хирургия: специалисты говорят. Материалы службы больничной ин­формации для Свидетелей Иеговы. СПетербург, 1998.
7. Болдуа В.П.,Болдуа М.В., Делнов И.И. Физио­логия системы гемостаза. М., 1995; 244 с.
8. Брюсов П.Г. Острая кровопотеря: классифика­ция, определение величины и тяжести. Военномед.журнал, 1997; 318 (1): 46-52.
9. Ветров В.В. Методические подходы к аутодо­норству в акушерстве и гинекологии. Труды восьмой конференции Московского общества гемафереза. М., 2001; с. 93
10. Ветров В.В. Некоторые опасности и осложне­ния при трансфузионной терапии. Журнал акуш.и женских болезней, 2001; (2): с. 104-9.
11. Вихляева Е.М. О современных тенденциях в тактике ведения больных миомой матки. Азиат­ский вестник акуш.-гин. 1998; (3): с. 9-11.
12. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки. Вестник Рос.ассоц.акуш.-гинекол., 1997; (3): с. 21-2.
13. Воробьев А.И. Современные подходы к лече­нию острой кровопотери. Бескровная хирургия на пороге XXI века. М., 2000; 17-27.
14. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Гемодилюционная терапия с использованием плазмоза­мещающих растворов ГЭК при нарушениях микроциркуляции. Вестник интенсивной тера­пии, 1998; (3): 25-31.
15. Городецкий В.М. Синдром массивных трансфу­зий. Гематология и трансфузиология, 1996; 41: 36-8.
16. Горшкова Н.Н., Крючков М.И. Аутогемотрансфузии-альтернативный метод снижения по­требностей в донорских компонентах крови. Те­зисы докладов VI Конференции Московского общества гемафереза, 1998; 51.
17. Гаспаров А. С.Профилактика кровопотери при гинекологических операциях. Материалы V Российсого форума «Мать и дитя». М., 2003; 316.
18. Дюгеев А.Н., Фомин М.Д. Аутодонорство в аку­шерстве и гинекологии. Материалы первой конференции Московского общества гемафереза, 1993; 198.
19. Зильбер А.П. Взлет и падение гемотрансфузии: исторический анализ в период, переходный к эпохе бескровной хирургии. /Бескровная хирур­гия, итоги и перспективы. М., 2002; 10-7.
20. Зильбер А.П. Клинико-физиологические основы кровопотери и гемотрансфузии. Бескровная хирургия итоги и перспективы. М., 2002; (2): 22-33.
21. Кирсанова М.И. Особенности реологических и коагуляционных свойств крови у больных мио­мой матки. Акуш.и гинекол., 1988; (5): 14-7.
22. Кобзева Е.Н. Аппаратная реинфузия крови в неотложной хирургии. Автореф. дис… к.м.н. М., 2002.
23. Кулаков В.И., Абубакирова А.М., Федорова Т.А. и др. Методы сбережения крови в акушерскогинекологической клинике. Бескровная хирур­гия на пороге XXI века. М., 2000; 101-7.
24. Михайличенко Г.И. Влияние аутоплазмодонорства на течение послеоперационного периода у больных миомой матки / Автореф.дис…к.м.н. М., 2002; 23 с.
25. Петров М.М. Применение аутокрови для кор­рекции интраоперационной кровопотери. Про­блемы гематологии и переливания крови, 1997; (4): 38.
26. Тихомирова Н.И., Хватов В.Б., Михайлова И.М., Сахарова А.А. Аутогемотрансфузия в гинеколо­гической практике. Труды восьмой конферен­ции Московского общества гемафереза. М., 2000; 59.
27. Франке Р. Восполнение объема циркулирую­щей крови с использованием коллоидных рас­творов. Анест. и Реан., 1999; (3): 70-6.
28. Baron J-F. The hemovigilance network: the French experience In: Building a Blood System for the 21st Century. Proceeding and recommendations, 1997; 37-9
29. Boyd M.E. . The obstetrician and gynaecologist and the Jehovah’s Witness. J. Soc. Obstet. Gynaecol. Can., 1992; 14(6): 7-9.
30. Connor J.P., Morris P.C., Alagos T. Intraoperative autologous blood collection and autotransfusion in the surgical management of early cancers of the uterine cervix. Obstet. Gynecol., 1995; 86: 373-6.