Инфузионно-трансфузионная терапия гестозов

 Проблема гестозов. Кристаллоиды. Инфузионные антигипоксанты. Побочные действия препаратов ГЭК. Основные принципы проведения инфузионнотрансфузионной терапии.

С.Н. Занько, Н.И. Кисeлёва

Витебский государственный медицинский университет

Проблема гестозов остается одной из центральных в акушерстве ввиду широкой распространен- ности, сложности этиопатогенеза, роста частоты встречаемости тяжелых форм, являющихся при- чиной материнской и перинатальной заболевае- мости  и  смертности.  Неблагоприятное  воздей- ствие на плод, а также тяжелые последствия для здоровья матери требуют совершенствования ме- тодов  комплексной  интенсивной  терапии  и  аку- шерской тактики при этом осложнении.

 Известно, что ведущими звеньями патогенеза ге- стозов являются генерализованная вазоконстрик- ция,    гиповолемия,     нарушение    реологических свойств крови, повреждение эндотелия сосудов, развитие синдрома диссеминированного сверты- вания  крови.  С  целью  компенсации  дефицита объема    циркулирующей    крови,    нормализации коллоидно-онкотического давления крови, ее рео- логических и коагуляционных свойств, микроцир- куляторной  и  тканевой  перфузии  применяется инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).

Показания к проведению ИТТ при гестозе:

• легкий гестоз при длительном течении;
• легкий гестоз при рецидивирующем течении;
• гестоз средней и тяжелой степени тяжести;
• преэклампсия, эклампсия;
• задержка внутриутробного развития плода.

Для выполнения гемодилюции используются раз- личные  инфузионные  и  трансфузионные  лекарственные средства.

Кристаллоиды  (физиологический  раствор,  рас- твор Рингера-лактат, хлосоль, дисоль) оказывают гемодинамическое  действие,  уменьшая  гипово- лемию, препятствуют сгущению крови и развитию метаболического ацидоза, улучшают капиллярное кровообращение, усиливают диурез. Недостатка- ми    данных   препаратов    являются    временное улучшение гемодинамики, развитие перифериче- ских отеков, отека легких.

Раствор глюкозы 10—20% повышает осмотиче- ское давление крови, усиливает ток жидкости из тканей в кровь, улучшает антитоксическую функцию печени, расширяет сосуды, увеличивает ди- урез.

Инфузионные антигипоксанты (мафусол, реам- берин) восстанавливают клеточный метаболизм, активируя адаптацию клетки к гипоксии, способ- ствуют утилизации жирных кислот и глюкозы клет- ками, нормализуют кислотно-основное состояние и газовый состав крови.

Коллоиды (альбумин, свежезамороженная плаз- ма  (СЗП),  рефортан  N,  реополиглюкин,  неорон- декс) повышают объем циркулирующей плазмы, увеличивают  коллоидно-осмотическое  давление (КОД),  длительно  удерживаются  в  сосудистом русле, улучшают реологические свойства крови.

Отрицательные эффекты, возникающие при применении раствора альбумина:

• отеки вследствие проникновения альбумина в интерстициальное пространство;
• нарушение оксигенации органов и тканей;
• нарушение      питания          и          микроциркуляции вплоть до развития ишемических некрозов;
• иммунизация;
• уменьшение  скорости  клубочковой  фильтрации и диуреза;
• удлинение продолжительности искусственной вентиляции легких.

Вследствие  этих  причин  назначение  альбумина показано только при снижении его содержания в сыворотке крови до уровня менее 25 г/л и сниже- нии общего белка менее 50 г/л.

В настоящее время обсуждается вопрос об обос- нованности показаний к коррекции белкового ба- ланса раствором свежезамороженной плазмы при лечении гестозов. Установлено, что переливание СЗП показано только для восполнения дефицита факторов свертывания крови, но не для воспол- нения  дефицита  объема  циркулирующей  крови или повышения уровня сывороточного белка.

• неблагоприятно влияют на систему свертыва- ния крови (гипокоагуляционный эффект);
• кумулируются в сосудистом русле и повышают вязкость крови;
• применение допустимых терапевтических доз препаратов не позволяет добиться улучшения реологических параметров крови, а следовательно, и необходимого уровня доставки и потребления кислорода органами и тканями;
• вызывают развитие ригидной комбинирован- ной  внутрисосудистой  гиперволемии,  осложняющей лечебный процесс;
• негативно    воздействуют   на    иммунокомпе- тентные клетки;
• повышается аллергенный потенциал; индуцируют развитие повышенной проницае- мости  капилляров,  в частности,  оказывают прямое повреждающее действие на сеть ле- гочных капилляров и почечных канальцев;
• возникает необходимость в применении ком- плекса сопутствующей трансфузионной и медикаментозной терапии, а также ряда мероприятий,  направленных  на  компенсацию  по- следствий проведенных трансфузий.

В настоящее время при лечении гестоза исполь- зуются  новые  плазмозамещающие  растворы  на основе  гидроксиэтилированного  крахмала  (ГЭК). Эти препараты вызывают минимум побочных эф- фектов,  обладают  выраженными  гемодинамиче- скими  и  реологическими  свойствами  и  соответ- ствуют  предъявляемым к  современным  плазмо- заменителям требованиям,            согласно                          которым раствор должен:

•    быстро  восстанавливать  сниженный  объем циркулирующей крови;
•    восстанавливать гемодинамическое равновесие;
•     улучшать микроциркуляцию;
•     обладать достаточно продолжительным сосудистым эффектом;
•     улучшать реологические свойства крови (снижать    показатель    гематокрита, уменьшать вязкость плазмы и агрегацию тромбоцитов, препятствовать агрегации эритроцитов);
•     улучшать доставку кислорода и других компонентов, а также тканевый обмен и функциони- рование органов;
•    легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях, легко выводиться и хорошо переноситься;
•    оказывать минимальное  воздействие на иммунную систему.

Всем  этим  требованиям  соответствует  ГЭК  Рефортан N (6 и 10% растворы). Гидроксиэтилиро- ванный крахмал — природный полисахарид, по- лучаемый из амилопектинового крахмала и состо- ящий из полимеризованных остатков декстрозы. Наиболее важными факторами, которые опреде- ляют  эффективность  и  длительность  объемоза- мещающего эффекта ГЭК, являются средняя мо- лекулярная масса и степень замещения. Рефор- тан N (пентакрахмал) – препарат ГЭК со средней молекулярной массой 200 тыс. Да и степенью за- мещения около 0,5. За счет способности связы- вать и удерживать воду увеличивает ОЦК на 100 и 130—140% от введенного объема для 6 и 10% раствора    соответственно   (плазмозамещающее действие устойчиво сохраняется в течение 4—6 ч).  Восстанавливает  нарушенную  гемодинамику, улучшает микроциркуляцию, реологические свой- ства крови (за счет снижения показателя гемато- крита), уменьшает вязкость плазмы, снижает агре- гацию   тромбоцитов   и   препятствует   агрегации эритроцитов. Сходство структуры ГЭК со структу- рой гликогена объясняет высокий уровень пере- носимости и практически отсутствие побочных реакций.

Молекулы ГЭК способны закрывать поры в стен- ках  капилляров  и  снижать  уровень  поражений, связанных с высокой проницаемостью эндотелия, что  позволяет  эффективно  блокировать  потерю альбумина и жидкости из внутрисосудистого про- странства в интерстициальное в участках повы- шенной   проницаемости   стенок   капилляров.   В условиях  ишемически-  реперфузионного  повре- ждения  растворы  ГЭК  снижают  степень  повре- ждения легких и внутренних органов, а также вы- брос  ксантиноксидазы.  Имеются  данные  о  том, что 6% раствор ГЭК, применяемый при гестозе у беременных  женщин,  не  только  стабилизирует морфофункциональное  состояние  тромбоцитов, но и восстанавливает тромбоцитарное звено си- стемы   гемостаза   и   гомеостаза   на   клеточном уровне. ГЭК имеют свойства, присущие только им:

•    не вызывают дополнительной активации системы комплемента;
•    не влияют на экспрессию поверхностных ан- тигенов иммунокомпетентных клеток;
•    предотвращают    развитие    синдрома    повышенной проницаемости капилляров;
•    снижают количество циркулирующих адгезивных молекул.

 Данные литературы свидетельствуют о том, что препараты ГЭК (рефортан и стабизол) производ- ства  компании  «Берлин-Хеми»  наиболее  полно отвечают  требованиям,  предъявляемым  к  иде- альному плазмозамещающему препарату;  кроме того, они улучшают маточно-плацентарный крово- ток и способствуют устранению артериолоспазма. Это дает основание рекомендовать их для прове- дения  интенсивной  терапии  гестозов,  терапии дефицита внутрисосудистого объема (предопера- ционная подготовка беременных женщин  с при- знаками          гемоконцентрации   и                            гиповолемии,            с нарушением        плацентарного              кровообращения (синдром                   задержки      внутриутробного   развития плода); превентивная инфузионная терапия перед выполнением эпидуральной и спинальной анесте- зии для уменьшения тяжести артериальной гипо- тонии; у беременных, рожениц и родильниц с хро- нической артериальной гипертензией (низким со- держанием хлорида натрия)).

Противопоказания к назначению препаратов ГЭК:

• состояния гипергидратации, гиперволемия; внутричерепное кровотечение; декомпенсированная  сердечная  недостаточ- ность;
• почечная  недостаточность  с  декомпенсированной олигурией или анурией;
• кардиогенный отек легких;
• выраженные нарушения свертывания крови (в том числе тяжелый геморрагический диатез, гипокоагуляция);
• выраженная тромбоцитопения;
• недостаток фибриногена;
• индивидуальная  чувствительность  к  крахмалу.

Побочные действия препаратов ГЭК:

• анафилактоидные  реакции  (крайне  редки — самый  низкий  риск  из  всех  существующих коллоидных препаратов — 0,085% в пересчете на введенное количество единиц инфузионного раствора);
• возрастание  уровня  амилазы  (диагностические и терапевтические мероприятия не тре- буются,  через  3—5  дней  уровень  амилазы возвращается к норме);
•  при введении высоких доз – повышенная кровоточивость.

Суточная доза рефортана N и рефортана N плюс с целью гемодилюции составляет 500 мл в тече- ние нескольких дней подряд. Общая дозировка — до 5 л, при этом доза препарата может быть рас- пределена на срок лечения продолжительностью до 4 недель. В связи с возможностью развития аллергических реакций введение первых 10—20 мл раствора следует осуществлять медленно (ка- пельно),  контролируя  состояние  пациентки.  Су- точная доза и скорость введения зависят от сте- пени  гиповолемии  и  значения  гематокрита.  При применении препаратов для гемодилюции обычно действуют по схемам многодневной терапии.

О.О. Заварзина и соавт. (1997) считают, что пре- дупредить развитие критического уровня гипово- лемии можно при правильном подборе программ ИТТ  с  использованием  растворов  ГЭК.  Эффек- тивность  лечения  беременных  с  применением ГЭК составила, по данным авторов, 91,2% против 54,2% в контрольной группе. В 2004 г. О.О. Завар- зиной и соавт. установлено, что после примене- ния рефортана плюс в лечении гестоза у 23% бе- ременных зарегистрирована  нормализация  гемо- динамических   показателей    в    системе   мать— плацента—плод, а в остальных случаях отмечены компенсированные   нарушения   кровотока.    При проведении  общепринятой  комплексной  терапии гестоза нормализации кровотока не зафиксирова- но ни в одном случае, а у 9% беременных сохра- нялось субкомпенсированное нарушение кровото- ка. Об эффективности ГЭК при лечении гестоза сообщают и другие исследователи. Так, по дан- ным В.Н.Серова и соавт. (1999), применение 10% ГЭК  (рефортан,  рефортан  плюс)  способствует пролонгированию  беременности  при  преэкламп- сии и снижает перинатальную смертность в 1,5—2 раза. Те же авторы (2000) отмечают, что эффек- тивным методом улучшения состояния беремен- ной женщины и плода при недостаточности пла- центы и предупреждения развития тяжелых форм гестоза служит проведение терапевтической нор- моволемической гемодилюции при показателе ге- матокрита выше 0,38.

 Применение ГЭК в сравнении с прочими коллоид- ными инфузионными растворами как отечествен- ного, так и импортного производства существенно снижает  тяжесть  посттрансфузионных  осложне- ний и затраты здравоохранения на лечение в целом.

Основные принципы проведения инфузионнотрансфузионной терапии

1. ИТТ должна выполняться под контролем АД, ЦВД, почасового и суточного диуреза, гематокри- та, общего белка и показателей гемостаза:

• гематокрит 0,33 г/л (не ниже 0,27 г/л, не выше 0,35 г/л);
• почасовой диурез не менее 30—40 мл/ч; ЦВД в пределах 60—80 мм вод.ст.;
• АД в пределах физиологической нормы;
• антитромбин III не менее 70%; эндогенный гепарин не ниже 0,07 ЕД/мл; содержание белка не менее 60 г/л; осмоляльность   крови   273  ±  1,7  мосм/кг Н2О.

2. Соотношение коллоиды:кристаллоиды должно быть не менее 2:1. При превалировании в составе ИТТ коллоидов возможны такие осложнения, как коллоидный  нефроз  и  усугубление  гипертензии; при  передозировке  кристаллоидов  развивается гипергидратация. Целесообразно в качестве кол- лоидов  использовать  препараты  гидроксиэтили- рованного крахмала, особенно в условиях генера- лизованного повреждения эндотелия, что, соглас- но литературным данным, способствует пролон- гированию беременности при гестозе и снижению перинатальной смертности в 1,5—2 раза.

3. Выбор препаратов для ИТТ, темп их введения и объем  обусловлены            изменениями коллоидно- онкотического давления (КОД= 0,521 х ОБП–11,4, где ОБП — общий белок плазмы) и осмоляльностью плазмы (осмоляльность плазмы = 2 показателя натрия + 1 показатель мочевины + 1 показа- тель  сахара).  Согласно  литературным  данным, при гестозе могут быть беременные с нормоосмо- тическим            (исходная      средняя                    осмоляльность 283±2,4 мосм/кг Н2О), гиперосмотическим (исход- ная средняя осмоляльность 295±2,8 мосм/кг Н2О) и   гипоосмотическим   (исходная   средняя   осмо- ляльность 273±1,7 мосм/кг Н2О) состоянием плаз- мы крови.

Гипоосмоляльное состояние (осмоляль- ность  плазмы  менее  270  мосм/кг  Н2О) возникает при наиболее тяжелом тече- нии гестоза, связанном с патологией по- чек.   Для   коррекции   сниженного   КОД плазмы крови следует применять колло- идные растворы со скоростью инфузии 150 мл/ч в объеме 600 мл/сут ( ГЭК 6% и 10% по 250 мл 2 раза в сутки, реопо- лиглюкин, альбумин).

Гиперосмоляльное     состояние     (осмо- ляльность  плазмы  более  295  мосм/кг Н2О) чаще встречается у беременных с гипертонической болезнью и избыточной массой тела. Для коррекции сниженного КОД плазмы следует вводить коллоид- ный раствор (ГЭК 6% 500 мл), а затем кристаллоидный (раствор Рингера, глю- козо-новокаиновая  смесь,  лактосол)  в соотношении 1:1 или 2:1 со скоростью инфузии не более 200 мл/ч, объем ин- фузии – 800—1200 мл/сут.

Нормоосмотическое  состояние  –  осмо- ляльность плазмы в пределах 280—290 мосм/кг Н2О; скорость гемодилюции ко- леблется от 100 до 200 мл/ч. Возможно применение коллоидов и кристаллоидов в объеме 800 мл/сут: ГЭК 6% и 10% по 250 мл 2 раза в сутки и раствор Рингера, глюкозо-новокаиновая смесь. При отсутствии информации о КОД и осмоляльности  плазмы  у  беременных  выбирают среднюю скорость инфузии, которая не должна превышать 150 мл/ч.

4. При легкой и средней степени тяжести гестоза общий  объем  инфузионной  терапии  в  сутки  не должен превышать 400—800 мл, при тяжелой —1400 мл, при эклампсии — 2000 —2500 мл. Эти объемы отражают точку зрения большинства специалистов  в  данной  области  на  постсоветском пространстве, что в определенной степени является данью стереотипам и стандартам. Вместе с тем  известно,  что  необходимость  регуляции  и восполнения  гиповолемии  при  гестозе  требует ограничения  жидкости.  Поэтому,  с  нашей  точки зрения,  заслуживает  внимания  позиция  северо- американских исследователей, согласно которой скорость  введения  жидкости  не  должна  превы- шать 1 мл/кг/ч или 80 мл/ч. Это позволяет устано- вить более щадящий режим введения жидкости (речь идет о рефортане N плюс (10%, 200/0,5)), при котором проблема гиповолемии решается за счет привлечения жидкостной фазы из тканей в сосудистое русло.