Инфекции мочевыводящих путей при беременности: современные представления

В представленном далее материале приводятся данные об эпидемиологии и этиологии инфекций МВП у беременных, рассматриваются вопросы фи­зиологических изменений МВП в ходе беременно­сти, обсуждаются подходы к лабораторной и ин­струментальной диагностике инфекций МВП. Осо­бое внимание уделено характеристике антимик­робных препаратов, используемых в лечении ин­фекций МВП, а также в лечебной тактике при бес­симптомных и клинически проявляющихся формах инфекций МВП у беременных. При изложении ма­териала предлагается форма ответов на вопросы, касающиеся данной темы.

Эпидемиология

Какие варианты инфекций МВП встречаются при беременности? В чем состоит их неблаго­приятное влияние на прогноз?

Инфекции МВП в период гестации могут проявляться бессимптомной бактериурией (ББ) и пиелонефритом. Наличие у беременных как бес­симптомных форм инфекций МВП, так и форм с клиническими проявлениями сопровождается за­метным ухудшением и материнского, и фетального прогнозов. Это связано с повышением риска разви­тия анемии, нарушения функции почек, септических осложнений, артериальной гипертензии, самопро­извольных абортов, преждевременных родов, внутриутробной задержки роста плода, перина­тальной смертности.

Что такое ББ? Насколько часто она встречается при беременности?

Под ББ подразумевается наличие бактери­альной колонизации мочевого тракта в отсутствие клинических проявлений инфекции МВП, включа­ющих лихорадку, озноб, дизурию, боль и диском­форт в надлобковой и/или поясничной областях, и/или в боку. Поскольку у здоровых беременных довольно часто может иметь место как учащенное, так и непроизвольное мочеиспускание, такие симп­томы обычно не расцениваются как клинические проявления инфекции МВП, особенно без сопут­ствующей дизурии. Количественным критерием бактериурии принято считать обнаружение более чем 10⁵ микроорганизмов одного вида в 1 мл мочи. Следует, однако, отметить, что определенное зна­чение имеет выявление и меньших концентраций уропатогенов в моче, что в особенности касается анализов мочи, полученной путем надлобковой ас­пирации при пункции мочевого пузыря. По различным данным, ББ выявляется у 2-18% бе­ременных. Основной критерий, определяющий ча­стоту этой патологии, частота ББ до наступления гестации. Доказано, что беременность per se не является существенным механизмом учащения ББ, поскольку лишь примерно у 1% женщин отмечается ББ de novo в ходе гестации. В остальных случаях ББ представляет собой патологию, приобретенную до зачатия.

Какие имеются факторы риска ББ?

Факторы риска ББ у беременных сходны с таковыми у небеременных женщин. Они включают:

• низкий социально-экономический статус;
• возраст;
• сексуальную активность;
• повторные беременности, завершившиеся рода­ми;
• анатомические изменения МВП;
• функциональные изменения МВП;
• сахарный диабет;
• наличие рекуррентных инфекций МВП в анамне­зе.

Какова клиническая значимость ББ?

В целом ряде классических исследований убедительно доказана высокая значимость ББ в период гестации. При этом отмечается, что у зна­чительного количества пациенток с нелеченной ББ в ходе гестации развиваются клинические прояв­ления инфекций МВП и в первую очередь симп­томатика острого пиелонефрита, что значительно ухудшает материнский и перинатальный прогноз. По данным крупных метаанализов, частота разви­тия симптомов пиелонефрита у беременных без ББ составляет лишь 1,8%, в то время как при нелеченной ББ достигает 30%. Крайне важно отметить, что в случае успешного лечения и устранения ББ при беременности существенно снижается частота пи­елонефрита и улучшается прогноз как для матери, так и для плода. Так, при проведении антибактери­альной терапии с целью устранения ББ значитель­но (до 2,6%) снижается риск развития клинически выраженных эпизодов инфекций МВП у беремен­ных.

Как часто при беременности развивается ци­стит?

Наличие цистита у беременных отмечается в 0,3-1,3% случаев, причем частота его возникно­вения повышается с увеличением распространен­ности ББ у соответствующей категории лиц. Цистит во время гестации может иметь рецидивирующий характер, иногда у пациенток с циститом развива­ется манифестная клиническая картина острого пиелонефрита.

Какова распространенность эпизодов острого пиелонефрита, обострения хронического пие­лонефрита и мочекаменной болезни (МКБ)?

Частота случаев острого пиелонефрита и обострений хронического пиелонефрита определя­ется частотой и тактикой ведения ББ и составляет у беременных от 1 до 4%. Около 10% эпизодов острого пиелонефрита и обострений хронического пиелонефрита выявляют в I триместре, примерно 45% во II и около 45% в III триместре гестации. Распространенность МКБ у беременных не отлича­ется от таковой у небеременных женщин сравнимо­го возраста. Частота случаев МКБ на 1000 родов, по данным разных авторов, колеблется от 0,25 до 5 случаев. Почечные колики, обусловленные нали­чием МКБ, являются одной из наиболее частых причин неакушерской абдоминальной боли у бере­менных, требующих госпитализации.

Этиология

Какие этиологические факторы представлены при инфекциях МВП?

Основные механизмы инфицирования МВП сходны у беременных и небеременных женщин сравнимых возрастных групп. Кроме того, не обна­ружено существенных различий в спектре микроор­ганизмов при инфекциях МВП между группами бе­ременных с бессимптомными формами (ББ) и с формами, протекающими с развитием клинической симптоматики, циститами, пиелонефритами (табл. 1).

Таблица 1. Основные микроорганизмы, выявляемые у беременных при инфекциях МВП

Изменения мочевыводящих путей

Когда начинают развиваться и когда регресси­руют физиологические гестационные измене­ния МВП?

Женский организм адаптируется к беремен­ности путем различных анатомических и функцио­нальных изменений. Среди них наиболее выра­женными являются изменения МВП. Физиологиче­ские изменения в различных отделах МВП (вклю­чая чашечно-лоханочный аппарат почек, мочеточ­ники и мочевой пузырь) начинают развиваться на ранних этапах гестации (с 7-10-й недели), достигая максимума к моменту родов и постепенно регрес­сируя в течение 1-2 мес после родоразрешения.

Каковы изменения почек и чашечно­лоханочного аппарата при гестации?

В ходе беременности у здоровых женщин происходит увеличение длины почек на 1-1,5 см и их объема (без включения объема лоханок) на 30% по сравнению с исходными значениями. Механизм увеличения размеров почек при беременности не­достаточно изучен. Вместе с тем предполагается,
что в его основе лежит возрастание сосудистого объема почек и емкости интраренальной коллек­торной системы. Изменения чашечно-лоханочного аппарата почек характеризуются развитием дилатации, нередко обозначаемой как физиологический гидронефроз беременности, степень которой мо­жет варьировать от умеренной до выраженной. Ос­новными факторами, предрасполагающими к раз­витию дилатации чашечно-лоханочного аппарата почек, являются гестационные гормональные из­менения (повышение синтеза эстрогенов, проге­стерона, простагландина Е₂), а на более поздних сроках гестации происходит также развитие меха­нических препятствий оттоку мочи, создаваемых беременной маткой.

Какие изменения мочеточников наблюдаются при беременности?

В период гестации происходят глубокие из­менения в структуре и функции мочеточников. Для их обозначения ряд авторов использует термин «физиологический гидроуретер беременности», который характеризуется значительным увеличе­нием диаметра просвета мочеточника, с сопут­ствующими гипотонусом и гипомотильностью (сни­женной подвижностью) его мускулатуры. Эти изме­нения наиболее выражены в верхней и средней трети мочеточника и более часто определяются справа. Объем мочеточников у беременных может увеличиваться в 25 раз (до 300 мл) по сравнению с небеременными. Изменения перистальтики моче­точников при гестации рассматриваются как значи­тельные. На 9-й неделе беременности может вы­являться выраженное замедление перистальтики мочеточников, а начиная с 25-й недели возможно развитие длительных периодов полной атонии. Вследствие «резервуарного эффекта» дилатированных МВП с увеличением срока беременности скорость продвижения мочи по мочеточникам про­грессивно уменьшается и перед родами может быть в 4-5 раз ниже, чем в обычных условиях. Раз­витие физиологических изменений мочеточников при беременности обусловлено комбинированным воздействием следующих важных механизмов: гестационных гормональных сдвигов, механической компрессии, гипертрофии продольных мышечных пучков в нижних отделах мочеточников. Механиче­ская компрессия мочеточников беременной маткой, подвздошными артериями и овариальными венами играет существенную роль в развитии физиологи­ческого гидроуретера беременных, особенно на более поздних сроках гестации. Воздействие ее более выражено при положении женщины лежа на спине или стоя. Установлено, что при переводе па­циентки в коленно-локтевое положение степень выраженности гидроуретера отчетливо снижается. Увеличению компрессии мочеточника при гестации способствует наличие более высокой резистентно­сти передней брюшной стенки, что обычно наблю­дается у первобеременных. С этим эффектом свя­зывают большую степень выраженности гидроуретера при первой гестации по сравнению с последу­ющими. Важной особенностью физиологического гидроуретера беременных является преобладаю­щая дилатация правого мочеточника по сравнению с левым. Причиной этого феномена могут служить более выраженные изгиб правого мочеточника при перекрещивании с подвздошными сосудами на уровне гребня подвздошной кости; компрессия мо­четочника правой яичниковой веной; сдавление правого мочеточника беременной маткой вслед­ствие ее декстраротации, обусловленной демпфи­рующим воздействием сигмовидной кишки. Наряду с развитием гидроуретера, мочеточники при бере­менности претерпевают другие изменения, кото­рые, вероятно, могут повышать риск развития ин­фекций МВП, протекающих с клинической симпто­матикой. Так, при гестации наблюдается тенденция к удлинению мочеточников и к приобретению ими более извилистой конфигурации, что способствует развитию стаза мочи.

Какие изменения происходят в мочевом пузы­ре?

При беременности в мочевом пузыре отме­чаются прогрессирующее снижение тонуса его му­скулатуры, увеличение емкости, а также тенденция к неполному опорожнению. В III триместре бере­менности мочевой пузырь может вмещать в два раза больше мочи, чем вне гестации, не создавая при этом женщине дискомфорта. Перечисленные изменения более выражены у первобеременных по сравнению с повторно беременными, а также у тех, у кого беременность следует одна за другой с не­большим интервалом. Изменения структуры и функции мочевого пузыря предрасполагают к раз­витию везико-уретеральных рефлюксов, которые в свою очередь нарушают процессы «смывания» инфицированной мочи и элиминации уропатогенов из нижних отделов МВП, облегчая развитие восхо­дящей инфекции.

Как изменяется химический состав мочи?

При гестации определенную роль в повы­шении риска развития инфекций МВП, сопровож­дающихся клиническими проявлениями, играют физиологические изменения химического состава мочи, к которым относят глюкозурию, аминоацидурию и повышение рН мочи. Такие изменения спо­собствуют репликации уропатогенов и повышению темпов колонизации ими верхних отделов МВП. В ходе беременности также изменяется степень экскреции с мочой различных ее компонентов, определяющих риск кристаллурии и образования конкрементов; повышается концентрация уратов и солей кальция в моче, что теоретически суще­ственно повышает риск образования соответству­ющих конкрементов. Уровни экскреции солей каль­ция с мочой могут повышаться примерно в два ра­за по сравнению с таковыми у небеременных жен­щин. Вместе с тем в период гестации в норме не происходит увеличение кристаллурии и повышение частоты образования конкрементов в МВП, что обеспечивается наличием мощных противодей­ствующих механизмов. Так, у беременных наблю­дается повышение концентрации цитрата в моче и экскреции магния, препятствующее формированию конкрементов, содержащих соли кальция. Нараста­ние экскреции с мочой гликозаминогликанов и кис­лых гликопротеинов (например нефрокальцина) оказывает ингибирующее действие на процесс об­разования оксалатных конкрементов. Развиваю­щийся в ходе гестации респираторный алкалоз приводит к относительному ощелачиванию мочи, что предотвращает образование мочекислых кон­крементов.

Какова патофизиологическая значимость изме­нений МВП и химического состава мочи?

Важнейшим следствием гестационных из­менений, происходящих в МВП, является измене­ние характера течения ББ при беременности по сравнению с таковым у небеременных. Вне бере­менности ББ нередко носит транзиторный характер и не всегда приводит к развитию клинических про­явлений инфекции МВП. В ходе гестации вслед­ствие выраженных изменений структуры МВП и характера уродинамики создаются благоприятные условия для персистирования инфекции и транс­формирования ее из бессимптомных форм в фор­мы с клиническими проявлениями.

Структурные и функциональные изменения МВП при беременности также создают условия для развития обострений клинически выраженных ва­риантов инфекций МВП, способствуют их рекур­рентному течению и в ряде случаев развитию резистентности к проводимому антибактериально­му лечению. Это объясняют ослаблением локаль­ных защитных механизмов МВП, что способствует ускоренной репликации микроорганизмов, нередко приводит к смене их штаммов на более патогенные и резистентные формы, а также к повышению тем­пов колонизации ими ранее не инфицированных отделов МВП.

Лабораторная диагностика

Каковы требования к сбору мочи для анализа?

Степень информативности исследования бактериурии существенно повышается при анализе повторных образцов мочи. Для оценки бактериурии критически важной является максимально быстрая транспортировка полученных образцов в лабора­торию. Это требование обосновано высокой спо­собностью уропатогенов к репликации (например E. coli при комнатной температуре способны к репли­кации каждые 15-20 мин), что затрудняет реальную оценку их концентрации в моче. При отсутствии возможности быстрой транспортировки образцов мочи в лабораторию рекомендуется их охлаждение до 4 °С; при этом уропатогены не лизируются, а их способность к репликации блокируется. После охлаждения мочи ее исследование может быть вы­полнено в сроки до 20-24 ч.

• сбор мочи производится при первом утреннем (после пробуждения) мочеиспускании. При этом до­стигается устранение эффекта разведения мочи в ходе водной нагрузки в течение дня, что обеспе­чивает получение для анализа образцов с максимальной концентрацией бактерий;
• обычно рекомендуется умеренное ограничение приема жидкости накануне вечером с целью до­полнительного повышения концентрации мочи;
• обязателен предварительный двуили трехкратный тщательный туалет периуретральной зоны и вульвы моющим средством с теплой водой при последующем высушивании стерильным тампоном; при этом не допускается использование дезинфицирующих средств;
• для анализа собирается средняя порция мочи. Для реального соблюдения этого требования паци­ентка перед мочеиспусканием должна испытывать ощущение наполненного мочевого пузыря. При этом первую порцию мочи (промывающую уретру) выпускают в унитаз, среднюю без прерывания мочеиспускания собирают в стерильную лабораторную посуду, оставшуюся также выпускают в унитаз;
• на поздних сроках беременности некоторые (особенно тучные) женщины могут испытывать за­труднения при сборе мочи. В таких случаях с целью соблюдения перечисленных выше требований для получения образцов мочи может понадобиться помощь среднего медицинского персонала.

В настоящее время, несомненно, однознач­ной является точка зрения, высказываемая веду­щими урологами, нефрологами и акушерами, о том, что катетеризация мочевого пузыря у беременных рассматривается как основной ятрогенный фактор риска развития инфекций МВП, в т.ч. сопровожда­ющихся клиническими проявлениями. Получение мочи для анализа этим методом у беременных счи­тается оправданным лишь в тех случаях, когда ка­тетеризация мочевого пузыря выполняется по строжайшим показаниям.

Какие методы используются для определения бактериурии?

Наиболее точным и информативным мето­дом, обеспечивающим количественную и каче­ственную оценку бактериурии, является посев мочи на твердые питательные среды. Предложены также различные методы экспресс-диагностики, уступа­ющие посеву мочи, как правило, по чувствительно­сти и специфичности, однако значительно превос­ходящие его по простоте и скорости выполнения, а также по дешевизне.

Скрининговые методы оценки бактериурии при беременности:

• бактериоскопия нецентрифугированной или осадка центрифугированной мочи;
• бактериоскопия с окраской мазков по Граму;
• бактериоскопия с помощью фазовоконтрастной микроскопии;
• нитритный тест;
• тест на наличие лейкоцитарной эстеразы.

Какова роль УЗИ в диагностике инфекций МВП?

УЗИ — наиболее распространенный метод обследования при инфекциях МВП у беременных, что обусловлено его достаточно высокой информа­тивностью, отсутствием экспозиции ионизирующего излучения и возможностью проведения многократ­ных динамических исследований. УЗИ почек позво­ляет установить наличие врожденных и приобре­тенных особенностей структуры и функции почек и их чашечно-лоханочного аппарата, включая анома­лии количества и расположения почек, кисты при полии мультикистозе почек. У больных МКБ дан­ный метод дает возможность оценить наличие, расположение, геометрические особенности и про­странственные взаимоотношения конкрементов в структурах чашечно-лоханочного аппарата, а также определить наличие и степень выраженности гид­ронефроза. В ряде случаев при беременности мо­жет улучшаться визуализация мочеточников, вследствие того что увеличенная матка смещает в сторону кишечник, который у небеременных при­крывает мочеточники и препятствует их визуализа­ции. Однако обнаружение с помощью УЗИ конкре­ментов, расположенных в мочеточниках, а также интерпретация выявляемого гидронефроза неред­ко представляют значительные сложности.

Какие дополнительные ультразвуковые методы используются в диагностике обструкции МВП?

С целью дифференциальной диагностики физиологического гидронефроза при гестации и гидронефроза при обструкции МВП существует ряд дополнительных ультразвуковых методов, одним из которых является допплеровская ультрасонография с оценкой почечной сосудистой резистент­ности и подсчетом резистивного индекса интраренальных сосудов. Определенную роль в установ­лении наличия обструкции МВП при гестации игра­ет цветное допплеровское сканирование моче­точниковых протоков.

Каково место других инструментальных мето­дов в диагностике инфекции МВП?

Во время гестации значительно реже ис­пользуются другие методы, применяемые прежде всего для установления наличия обструкции МВП. Так, магнитно-ядерное резонансное исследова­ние может применяться в диагностике обструктивных нарушений МВП. Преимуществами метода яв­ляются высокая разрешающая способность и от­сутствие экспозиции ионизирующего излучения. Применение магнитно-ядерного резонансного ис­следования может с высокой точностью устанавли­вать уровень и особенности обструкции МВП у бе­ременных. Вместе с тем отсутствие повсеместной распространенности и высокая стоимость этого исследования ограничивают его использование в акушерской, нефрологической и урологической практике.

С целью установления степени выраженно­сти нарушений оттока мочи при обструкции МВП может применяться радиоизотопная ренография. Это довольно простой и безопасный метод иссле­дования. В связи с незначительной экспозицией ионизирующего излучения при использовании этого метода возможно его применение для динамиче­ского контроля у беременных.

Проведение цистоскопии, хромоцистоско­пии и экскреторной уронефрографии у беременных возможно только при наличии строжайших показа­ний в случаях, когда необходимую диагностическую информацию невозможно получить с помощью дру­гих методов исследования.

Цистоскопия позволяет визуализировать конкременты в мочевом пузыре и в устье мочеточ­ника. Определенную значимость в установлении обструкции МВП имеет оценка симметричности выделения красителя из устьев мочеточников при хромоцистоскопии. Выполнение перечисленных методов обследования у беременных не имеет от­личий от таковых у небеременных женщин. Экскреторная уронефрография (ЭУ) представля­ет собой диагностический метод, характеризую­щийся использованием ионизирующей радиации, в связи с чем его применение у беременных ассоци­ируется с повышенным риском тератогенности, за­держки умственного развития новорожденных и возможным повышением частоты злокачественных эпителиальных опухолей в раннем детском воз­расте. Кроме того, при проведении ЭУ необходимо использование рентгенконтрастных веществ, что может сопровождаться развитием реакций непере­носимости. Вышеуказанные причины мотивируют необходимость избегать проведения ЭУ при бере­менности, лимитируя ее использование случаями, когда она категорически необходима и риск ее про­ведения для плода ниже ожидаемого риска для матери, сопряженного с несвоевременной диагно­стикой обструкции МВП. При проведении ЭУ бере­менным необходимо предпринять меры, уменьша­ющие экспозицию ионизирующего излучения для плода, включающие облучение лишь пораженной стороны, экранирование таза матери и ограниче­ние количества выполняемых рентгеновских сним­ков.

Антибактериальные препараты, используемые в лечении инфекций МВП

Каков общий подход к выбору антибактериаль­ных средств?

Практически все антибактериальные сред­ства проникают через плаценту и экскретируются в грудное молоко и, следовательно, могут оказать потенциальное неблагоприятное воздействие на плод и новорожденного. До настоящего времени отсутствуют крупные контролируемые испытания безопасности антибактериальных препаратов при беременности. Вследствие этого подход к их выбо­ру должен основываться на имеющемся опыте клинических исследований. Необходимо отметить, что за последние годы наблюдается значительное увеличение резистентности уропатогенов к анти­бактериальным препаратам, что определяет суще­ственные изменения тактики лечения инфекций МВП как в целом, так и при гестации.

Пенициллины

Пенициллины представляют наиболее безопасную и широко используемую при беременности группу антибактериальных препаратов. При их примене­нии в I, II и III триместрах не отмечено неблагопри­ятных эффектов на плод, а также повышения ча­стоты врожденных аномалий у новорожденных. При оценке более 3500 беременных анафилакти­ческие реакции на пенициллин были отмечены лишь в 0,004-0,4% случаев; в 10% из них отмеча­лись перекрестные реакции гиперчувствительности на цефалоспорины и карбапенемы.

Наиболее часто используемыми при бере­менности являются пенициллин С, амоксициллин. Возможным (если польза от лечения превосходит вероятный его риск) считают применение защи­щенного амоксициллина (в комбинации с ингибито­ром р-лактамазы клавулановой кислотой), что расширяет спектр антимикробного действия амоксициллина. В связи со значительным увеличе­нием резистентности уропатогенов к ампициллину область его применения как у небеременных, так и у беременных, за последние годы значительно со­кратилась.

Цефалоспорины

Цефалоспорины I и II поколения, в первую очередь цефазолин, цефокситин, цефуроксим, цефметазол, цефалотин, а также цефалоспорин III поколения цефтриаксон рассматриваются как эффективные и достаточно безопасные антибактериальные средства у беременных. В последние годы пред­ставлены также данные о достаточной безопасно­сти во М-Ш триместре гестации цефалоспорина IV поколения цефепима. Эти препараты не оказы­вают неблагоприятных эффектов на эмбрион и плод независимо от срока беременности. Период полувыведения цефалоспоринов при беременно­сти короче из-за повышения почечного клиренса, что может требовать увеличения кратности их при­менения. Основные побочные эффекты цефалоспоринов включают реакции гиперчувствительности и диарею, значительно реже наблюдаются повы­шение уровней трансаминаз и нейтропения.

Аминогликозиды

Среди аминогликозидов наиболее часто использу­емым препаратом является гентамицин. На сего­дня отсутствуют сообщения о развитии врожден­ных аномалий новорожденных при его применении у беременных, также не представлено убедитель­ных свидетельств отои нефротоксических эффек­тов у плода. Основные побочные эффекты гентамицина у матери включают отои нефротоксичность, а также нарушения нейромышечного прове­дения. В последнее время в связи с увеличением резистентности к гентамицину микрофлоры (в том числе уропатогенов) заметно уменьшается его ис­пользование в отечественной клинической практи­ке. В странах Западной Европы, а также в США препарат сохраняет свои позиции в силу более позднего начала его широкого использования и со­хранения к нему чувствительности патогенной флоры.

Безопасность применения других аминогликозидов (амикацина, канамицина) при беременности четко не установлена. В немногочисленных сообщениях представлены данные о достаточной безопасности тобрамицина, применявшегося в случаях тяжелых инфекций в составе комбинированной антибакте­риальной терапии, однако эта информация требует подтверждения.

Макролиды

Из макролидов длительное время в лечении ин­фекций МВП широко использовался эритромицин. Однако с 2006 г. он изъят из числа препаратов, ре­комендуемых в ряде стран (США, Великобритания) в лечении инфекций МВП при гестации, вследствие повышения риска холестаза у матери. Имеются сообщения о применении клиндамицина и азитромицина. Использование других антибактериальных препаратов этого класса, включая рокситромицин и кларитромицин, изучено в меньшей степени, одна­ко данных о развитии на фоне их назначения зна­чимых неблагоприятных эффектов у плода не вы­явлено. Важным преимуществом макролидов явля­ется их эффективность в лечении урогенитальных инфекций у беременных, в т.ч. вызванных Chlamydia и Ureaplasma urealyticum. Перекрестные реакции гиперчувствительности макролидов с пенициллинами отсутствуют.

Нитрофурантоин

Одним из наиболее широко используемых препа­ратов при инфекциях МВП у беременных является нитрофурантоин (в т.ч. макрокристаллический). Препарат характеризуется хорошей изученностью при гестации, отсутствием тератогенных и фето­токсических эффектов при использовании на раз­личных сроках беременности. Нитрофурантоин может вызывать развитие гемолитической анемии у беременных с дефицитом глюкозо-6фосфатдегидрогеназы, однако это состояние встречается весьма редко.

Фосфомицин

Имеются данные об эффективости фосфомицина и его достаточной безопасности при гестации. В по­следние годы препарат получает все большее рас­пространение в лечении неосложненных инфекций МВП у беременных (однократный прием 3 г). Све­дения, свидетельствующие о наличии тератоген­ных и фетотоксических эффектов фосфомицина, отсутствуют.

Сульфаниламиды

Из сульфаниламидных препаратов раньше доста­точно широко использовали сочетание сульфаметоксазола с триметопримом, которые особенно ча­сто применялись во II триместре беременности. Необходимо отметить, что в последние годы суще­ственно возросла резистентность уропатогенов к сульфаметоксазолу/ триметоприму. Именно поэто­му ведущие эксперты считают оправданным ис­пользование такой комбинации в случаях, если в течение ближайших 3-6 мес не было приема анти­бактериальных препаратов, а также если регио­нальный уровень резистентности к препарату со­ставляет менее 10-15%. Следует избегать приме­нения сульфаниламидов в течение 2-6 нед перед родами из-за риска развития гипербилирубинемии и желтухи новорожденных. Прежде предполага­лось, что триметоприм, являющийся антагонистом фолиевой кислоты, может вызывать нарушения развития плода. В недавних крупных исследовани­ях не установлено возникновения тератогенных и фетотоксических эффектов триметоприма.

Нитроксолин

В течение последнего десятилетия претерпела из­менение точка зрения на безопасность применения нитроксолина. Если раньше этот препарат исполь­зовали при гестации довольно широко, то в по­следние годы было доказано, что его применение в I триместре беременности может сопровождаться эмбриотоксическими эффектами. Имеются также единичные сообщения о развитии гепатотоксичности у плода при применении его в III триместре. Вследствие этих сообщений показания к его назна­чению при беременности уже несколько лет назад были ограничены II триместром. Сейчас, после установления повсеместной резистентности уропатогенов к нитроксолину, его использование при ге­стации, как и у небеременных, практически пре­кращено.

Карбапенемы

Комбинация имипенема и циластатина, а также меропенем характеризуются широким спектром анти­бактериальной активности и в акушерской практике могут использоваться для лечения послеродовых инфекционных осложнений. Опыт применения имипенема и меропенема при беременности огра­ничен и включает в основном случаи тяжелых ин­фекций. Безопасность их использования при геста­ции четко не установлена.

Гликопептиды

Ванкомицин может применяться при тяжелых ин­фекционных осложнениях во II и III триместрах бе­ременности. Тейкопланин при гестации противопо­казан.

Какие антибактериальные препараты противо­показаны в период гестации?

При беременности противопоказаны сле­дующие антибактериальные препараты:

• фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), которые могут вызывать разви­тие артропатий у плода;
• оксолиновая кислота (грамурин) из-за риска фе­тотоксических эффектов;
• пипемидиновая кислота (пимидель) также из-за риска фетотоксических эффектов;
• тетрациклины, которые вызывают желто­коричневое окрашивание зубов у младенцев, по­вышение частоты дефектов формирования скелета у плода и зубной эмали у детей;
• левомицетин вследствие риска его гепатотоксичности и лейкопении у плода, а также возникновения коллапсов у новорожденных;
• тейкопланин.

Лечение бессимптомной бактериурии

Какие препараты наиболее часто применяются в лечении ББ у беременных?

Антибактериальными средствами первой линии в лечении ББ являются амоксициллин, нитрофурантоин и цефалексин. В последние годы по­лучены данные о достаточно высокой безопасности фосфомицина и его эффективности в лечении ББ при гестации. Кроме того, могут использоваться сочетания амоксициллина с клавулановой кисло­той, а также триметоприма с сульфаметоксазолом (при отсутствии высокой резистентности к нему в данном регионе).

Какова длительность лечения ББ?

Взгляды на рекомендуемую продолжитель­ность лечения ББ при гестации претерпели суще­ственные изменения в течение последних 15-20 лет. В настоящее время представлены доказатель­ства достаточно высокой эффективности более коротких курсов антибактериального лечения (табл. 2).

Длительность антимикробной терапии при использовании коротких режимов лечения может варьировать и наиболее часто представлена тремя курсами: по 7-10 сут, по 3 сут и однократным прие­мом препаратов. По данным ряда исследований, как эффективность 3-дневных курсов лечения (оценивавшаяся по частоте элиминации бактериурии), так и их переносимость (характеризуется как частота материнских и фетальных токсических эффектов), оказались подобными таковым при 7­10-дневном лечении. Однократный прием антибак­териальных средств обычно используется для ле­чения впервые выявленной ББ у беременных, од­нако при безуспешности терапии или при возникно­вении рецидивов показано назначение более про­должительного лечения (курсами по 7-10 или по 3 сут).

Какие подходы используются для профилакти­ки рекуррентных эпизодов неосложненных ин­фекций МВП (цистита) при гестации?

Эти подходы представлены в таблице 3.

Лечение при беременности эпизодов острого пиелонефрита или обострений хронического пиелонефрита

Как клинически проявляются эпизоды острого или обострений хронического пиелонефрита?

Клинические проявления эпизодов острого и обострений хронического пиелонефрита у бере­менных такие же, как и у небеременных женщин. Они включают лихорадку, озноб, боль в пояснице, тошноту и рвоту, болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу, дизурию. У 25-66% бе­ременных с симптоматикой пиелонефрита разви­вается анемия, у 25% транзиторное снижение функции почек, у 10-15% транзиторная бактерие­мия, в редких случаях при тяжелых эпизодах моче­вой инфекции возможно развитие респираторного дистресс-синдрома.

Какова при этом лечебная тактика?

Беременные с клиническими проявлениями острого пиелонефрита или обострением хрониче­ского пиелонефрита обычно нуждаются в стацио­нарном лечении. Госпитализация может не требо­ваться при отсутствии тяжелой интоксикации, симптомов сепсиса, проявлений органной дис­функции респираторного дистресс-синдрома, анемии; при возможности приема препаратов внутрь; при возможности адекватного наблюдения на дому. При наличии симптомов обезвоживания проводится соответствующая гидратация.

Парентеральное применение антибиотиков необходимо продолжать в течение не менее 2-3 дней после нормализации температуры. Затем возможен перевод больной на прием антибактери­альных препаратов внутрь. При отсутствии клини­ческого ответа в течение 3 сут от начала лечения следует предполагать наличие обструкции МВП.

• амоксициллин (амоксициллин/клавуланат) 2 г внутривенно каждые 6 ч + гентамицин по 3-5 мг/кг/сут внутривенно на 3 введения;
• цефазолин по 1 г внутривенно каждые 8 ч;
• цефтриаксон по 1-2 г внутривенно или внутримышечно 2 раза в сутки;
• тобрамицин 3-5 мг/кг/сут на 3 введения.