Инфекции, передающиеся половым путем (гонорея, трихомониазная инфекция, хламидийная инфекция)

Описание каждого из обозначенных заболеваний — этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение.

 В.А. Каверина, И.Т. Говоруха, Л.З. Гриценко

Гонорея

Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое специфическим   возбудителем   гонококком,   поражающее преимущественно  слизистые  оболочки  урогенитального тракта, и передающееся в основном половым путем. Современное название болезни — гонорея — ввел Гален, ошибочно  трактовавший  выделения  из  уретры  мужчин как семятечение (греч, gonos — семя, rhoia — истечение). Источником инфекции чаще являются больные хронической гонореей, преимущественно женщины, так как у них хронический  процесс  протекает  без  яркой  клинической картины.

Эпидемиология

Число больных достигает максимума в летне-осенний период (июль, август, сентябрь), соотношение больных гонореей  мужчин  и  женщин  составляет  1,5:2,0.  Возросла заболеваемость гонореей среди молодежи в возрасте 15-19 лет. Чаще стали встречаться ассоциированные инфекционные поражения мочеполового тракта (29-80%), гонорейные поражения прямой кишки (наблюдаются у 35-40% женщин и у 20-25% мужчин-гомосексуалистов), слизистых оболочек  рта  и  глотки  (регистрируются  у  7%  мужчин-гомосексуалистов и у 45-95% женщин, имеющих орогенитальные  контакты).  Гонококковая инфекция  часто  выявляется среди мужчин и женщин, ведущих беспорядочную половую  жизнь.  В  случаях  одновременного  заражения гонореей и  другими инфекциями удлиняется инкубационный период гонореи, изменяется клиническое течение заболевания и затрудняется клиническая и лабораторная диагностика. Социальная значимость гонореи определяется не только ее частотой, но и последствиями, которые она вызывает, и в первую очередь бесплодием.

Этиология

Возбудителем    гонореи     является    гонококк     Neisseria gonorrhoeae (обнаружен в 1879 г. А. Нейссером и подробно изучен в 1885 г. Э. Буммом). Это грамотрицательный парный кокк (диплококк) в форме кофейных зерен, обращенных своей вогнутой поверхностью друг к другу, длиной 1,25-1,6 мкм и шириной 0,7-0,8 мкм и имеющие трехслойную  наружную  стенку,  цитоплазматическую  мембрану, цитоплазму с рибосомами и ядерной вакуолью. Диплококки обычно располагаются внутриклеточно в протоплазме лейкоцитов группами, характеризуются полиморфизмом, т.е. относительно быстро изменяются под действием лекарственных веществ, утрачивают свою типичную морфологию, становятся крупными, иногда грамположительными, образуют капсулы, появляются L-формы.

Капсулированные формы гонококков встречаются почти у 60% больных с хронической и у 15% больных с острой гонореей. При остром течении гонореи возбудитель располагается в основном внутри лейкоцитов, при хроническом —  внеклеточно.  Гонококки  могут  находиться  не  только внутри лейкоцитов, но и в эпителиальных клетках и трихомонадах,  при  этом  они  сохраняют  свою  жизнеспособность (эндоцитобиоз). Фагоцитированные трихомонадами гонококки могут быть источниками рецидива гонореи, так как становятся недоступными для лекарственных препаратов. Капсула защищает гонококки от фагоцитоза лейкоцитами. Можно предположить, что при заражении гонококковой  инфекцией  вследствие  неполного или  замедленного фагоцитоза капсулированных гонококков создаются благоприятные условия для их распространения или персистенции в организме. В результате развивается хроническая инфекция, появляются стертые и торпидные формы заболевания.

Гонококки  могут  образовывать  L-формы  спонтанно  или при неблагоприятных условиях, что приводит к развитию хронической инфекции, а также при лечении антибиотиками, особенно в недостаточных дозах. Наружная стенка у них тончайшая, теряется ее фестончатость, цитоплазма расположена в виде островков ближе к периферии, ядер- ное вещество занимает почти всю клетку и имеет сетчатое строение. В отдельных случаях L-формы изменяют форму и размеры: могут приобретать шаровидную форму и до- стигать размеров эритроцита, а также могут быть пред- ставлены  в  виде  мелких  пылевидных  частиц,  которые скапливаются  в  какой-то  защищенной  зоне  микроорга- низма. В случае реверсии L-форм гонококков в исходные бактериальные  клетки  возможен  рецидив  заболевания. Кроме того, L-формы резистентны к антибиотикам (устойчивость повышается в 1000 раз). Отдельные штаммы гонококков вырабатывают фермент В-лактамазу, разрушающую пенициллин.

Гонококки малоустойчивы к внешнему воздействию. Для существования  и  размножения  им  нужна  оптимальная температура 36,5-37 С. Более высокая температура губительна для них, однако в организме человека гонококки не гибнут и при 140-45 «С, но их жизнедеятельность снижается.

Культивируются гонококки на питательных средах (мясо- пептонный агар) с добавлением нативного человеческого белка (цельная кровь, сыворотка) при доступе кислорода, гемолиза не дают, из углеводов разлагают только декстрозу.

Диагностика

Материалом для исследования на гонорею являются: отделяемое  из  уретры,  парауретральных  протоков,  большой железы преддверия, канала шейки матки, влагалища; секрет предстательной железы, семенных пузырьков, желез и лакун уретры; промывные воды прямой кишки; соскобы из уретры и прямой кишки, а также отделяемое глаз  при  гонобленнорее  и  синовиальная  жидкость  при поражении суставов. При подозрении на гонорею и абсцессе бартолиниевой железы проводят ее пункцию.

Рутинным  методом  выявления  гонореи  является  бакте- риоскопическое  обследование  влагалищных  выделений всех  женщин,  посещающих  акушера-гинеколога.  Мазки берут из уретры или цервикального канала, массируя или надавливая на уретру в направлении от лобка к влагалищу.

Готовят  мазки  на  двух  стеклах.  Высушенные  на  воздухе мазки фиксируют и окрашивают (один мазок — 1%-ным раствором метиленового синего, второй — по Граму). Мазок,   окрашенный   метиленовым   синим,   используется только   для   предварительного   ориентировочного   просмотра. Окончательное заключение по результатам микроскопии делается только на основании окраски препарата по Граму. Если не учесть это замечание, то можно допустить ошибку, так как другая флора, помимо гонококка, может  располагаться  внутриклеточно  и  иметь  внешнее сходство с гонококком. При оптимальных условиях мазок по Граму выделений из шейки матки на обнаружение гонококков  характеризуется  чувствительностью  40-65%  и специфичностью до 97% (Spiegel, 1991).

При  микроскопии  уделяют  внимание  наличию формен- ных  элементов  (полиморфноядерных  лейкоцитов  и  со- держанию   интра-   или   экстраклеточных   диплококков), эпителиальных  клеток  в  мазке,  фиксируют  присутствие или  отсутствие  других  микроорганизмов  (вагинальных трихомонад, дрожжевых клеток) и их отношение к окрас- ке  по  Граму.  Классическая  картина  острой  гонореи  — внутриклеточные диплококки, грамотрицательные.

Если при бактериоскопии не выявлены гонококки, прибегают к методу посева патологического материала из оча- гов поражения (культуральный метод) на искусственные питательные среды. Выделение N .gonorrhoeae в культуре является стандартным методом для точной диагностики гонококкового   заболевания,   диагностическая   чувстви- тельность которого составляет 80-95% при оптимальных условиях,  и позволяет  проводить  антимикробное  тести- рование (Schmale et al., 1969). Им пользуются в подозри- тельных на гонорею случаях, при торпидной, хронической гонорее, в случае воспалительных заболеваний урогени- тального тракта у женщин, для подтверждения диагноза после установления излеченности у детей при подозре- нии на гонорею глаз. Если невозможно провести бакте- риологические исследования на месте, пользуются транспортными средами.

Другие тесты. Тесты, основанные на нуклеиновых кис- лотах, такие как гибридизациѐ или амплификациѐ нукле- иновой   кислоты,   исключают   проблемы,   связанные   с транспортировкой посевов, а чувствительность тестов по- хожа или выше, чем в технике выделения культуры (Ching et al., 1995; Panke et al., 1991; Hale et al., 1993). Для теста амплификации  нуклеиновой  кислоты  можно  также  ис- пользовать  анализ  первой  порции  мочи,  что  позволяет проводить скрининг женщин при отсутствии условий для гинекологического обследования (Smith et al., 1995).

Для  выявления  гонококков  применяют  метод  прямой иммуно-флюоресценции.  Метод  пригоден  для  диффе- ренцирования гонококков в культурах и менее информативен при исследовании мазков, приготовленных из отделяемого очагов поражения.

 В последние годы в диагностике гонореи используют им- муно-ферментный анализ, однако тест не обладает боль- шой информативностью.

При обследовании на гонорею используются следующие виды провокации:

1. Химическаѐ — смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2%-ным   раствором   нитрата   серебра;   нижнего   отдела прямой кишки на глубину 4 см 1%-ным раствором Люголя в глицерине; цервикального канала на глубину 1-1,5 см 2-5%-ным раствором нитрата серебра.

2. Биологическаѐ провокациѐ  —  вводят внутримышечно гоно-вакцину с 500 млн. микробных тел (м. т.) или гоно- вакцину одновременно с пирогеналом (200 мкг). Если го- новакцину применяли во время лечения, то для провока- ции назначают последнюю терапевтическую дозу, но не более 2 млрд м. т. В условиях стационара можно вводить гоновакцину регионарно — в подслизистый слой шейки матки и уретры (100 млн м. т.).

3. Термическаѐ — проводят диатермию ежедневно в те- чение 3-х дней последовательно по 30, 40, 50 минут или индуктотермию — 3 дня по 15-20 минут. Отделяемое для лабораторного обследования берут каждый день через 1 час после прогревания.

4. Физиологической провокацией является менструация (в дни  наибольшего  кровотечения  берут  мазки).  Лучшими являются  комбинированные  провокации.  Чаще  всего  в один день проводят химическую, биологическую и тер- мическую провокации. Мазки отделяемого из всех очагов поражения берутся через 24, 48 и 72 часа, посевы — через 72 часа. Диагноз гонореи ставят лишь после обнаружения гонококков.

Классификация

В ее основу положены длительность заболевания и интенсивность реакции организма на внедрение возбудителя. Различают две формы гонореи:

1.   Свежуя (длительность заболевания до 2-х месяцев), которую, в зависимости от степени воспалительной реакции, подразделяют на:

• острую (gonorrhea recens acuta);
• подострую (g.r.subacuta);
• торпидную  или  малосимптомную  (g.r.torpida),  к ней  относят  случаи  обнаружения  гонококков  у больных при незначительной симптоматике.

2.   Хроническуя  (давность заболевания более 2-х месяцев). Эта форма отличается вялым течением, на фоне которого  может  происходить  обострение  хронического    процесса    (gonorrhoeae    chronicaexacerbata).

Кроме того, в диагнозе заболевания отмечают локализацию процесса (топический диагноз).

В классификации выделяется гононосительство, под которым понимают нахождение возбудителей на поверхно- сти слизистой оболочки без реакции сосудов, выхождения клеточных элементов и появления экссудата. Трудно провести  грань  между  гононосительством  и  латентной гонореей,  к  которой  относятся  случаи,  когда  гонококки находятся  не  на  поверхности  слизистой  оболочки,  а  в осумкованных очагах в глубине тканей или в добавочных половых  железах,  когда  возбудитель  обнаруживается  с большим трудом. Очень часто инфекция бывает смешан- ной, что ведет к изменению клинической картины и за- трудняет лечение.

Клинические проявления

Пути  передачи инфекции  и  патогенез.  Источником  ин- фекции является человек, больной гонореей. Заражение обычно происходит половым путем при естественном или извращенном  половом  акте.  Инфицирование  возможно также через предметы бытового обихода, губки, полотенца и др.

Передача  инфекции  наблюдается  при  гомосексуальных контактах, при этом у пассивных гомосексуалистов проис- ходит  первичное  вовлечение  в  патологический  процесс слизистой прямой кишки. Путь орогенитальных контактов сопровождается первичным поражением слизистых обо- лочек полости рта, глотки и миндалин.

Инфицирование   новорожденных   возможно   во   время прохождения через родовые пути матери, больной гоно- реей, что приводит к развитию гнойного конъюнктивита (стоматита, ринита, фарингита). Предполагают транспла- центарный путь передачи инфекции, так как описаны слу- чаи развития у новорожденных гонококкового менингита, сепсиса  и  артрита.  В  организм  плода  возбудитель,  как предполагают, проникает гематогенным путем или через околоплодные                  воды.        Гонорейные     конъюнктивиты             у взрослых  чаще  являются  следствием  случайного  заноса возбудителей из гениталий. Однократный контакт с инфицированным половым партнером приводит к заражению в 20-30% случаев.

 Различают генитальную, экстрагенитальную и метастатическую гонорею. Гонококк паразитирует преимуществен- но на слизистых, выстланных цилиндрическим эпители- ем. Это объясняется тем, что он легче проникает через один ряд неплотно прилегающих клеток цилиндрического  эпителия.  Поражение  слизистых  оболочек,  покрытых многослойным плоским эпителием, и кожи наблюдается крайне редко.

С поверхности слизистой оболочки возбудитель по меж- клеточным   пространствам   через   3-4   дня   проникает субэпителиально  в  соединительную  ткань  и  вызывает воспалительную реакцию. Время, необходимое для про- никновения гонококков в подэпителиальную ткань и раз- вития  воспалительной  реакции,  определяет  продолжи- тельность инкубационного периода. Он колеблется от 2-х дней до 1 месяца, в основном 4-7 дней.

Гонококки,  попав  на  слизистую  оболочку,  постепенно распространяются по ее поверхности (per continuitatem). Они проникают также в лимфатические щели и сосуды, а затем переносятся в отдаленные от места проникновения отделы мочеполового тракта. Такой путь распространения возбудителя подтверждается развитием пахового адени- та у мужчин, быстрым развитием аднекситов у женщин, быстрым переходом воспаления на задний отдел уретры у  мужчин,  очаговым  поражением  уретральных  желез, окруженных густой сетью лимфатических сосудов.

Возможна  гематогенная  диссеминация  с  образованием гонококковых   метастазов  в  различных  органах.  Несо- мненное  значение  в  происхождении  ряда  осложнений имеет ретроградный путь заноса возбудителя (проникно- вение        инфекции           в                 полость     матки   при        анти- перистальтических движениях, а затем в маточные трубы и в брюшную полость и яичники). Антиперистальтические сокращения семявыносящих протоков, возникающие при раздражениях семенного  бугорка, могут  привести к  ре- троградному попаданию возбудителя в придаток яичка.

Инкубационный период длится от 2 до 8 дней, после чего появляются  гнойные  выделения,  явления  дизурии.  Ост- рые  формы  заболевания  сопровождаются  сильной  бо- лью,  жжением,  при  этом  могут  быть  положительными симптомы раздражения брюшины. При восходящей ин- фекции наблюдается бесплодие.

Гонорея у женщин имеет свои отличительные особенности.  Вследствие  анатомо-физиологического  своеобразия мочеполовых органов она в подавляющем большинстве случаев даже при остром течении почти или совсем не вызывает заметных болевых ощущений, хотя и является многоочаговым заболеванием.

Исходя из длительности заболевания (до 2-х или свыше 2- х месяцев), особенностей течения, а также локализации процесса, выделяются  следующие формы гонореи женщин:

1.   свежая  гонорея  нижних  мочеполовых  путей  (ак- тивная, торпидная, асимптомная);

2.   свежая восходящая гонорея;

3.   хроническая гонорея нижних мочеполовых путей (активная, торпидная, асимптомная);

4.   хроническая     восходящая     гонорея     в      стадии обострения,  относительной  стабилизации  и  стабилизации.

Стадия обострения определяется по ярким симптомным поражениям матки и придатков (повышение температуры тела, изменение формулы крови, появление боли, уплот- нение и болезненность внутренних половых органов). В стадии относительной стабилизации как субъективно, так и объективно, изменения во внутренних половых органах менее заметны. В стадии стабилизации больные жалоб не  предъявляют,  но  объективно  отмечаются  изменения матки и придатков.

Кроме формы заболевания в диагнозе указываются осо- бенности течения процесса и его локализация. Пример- ный  диагноз  будет  такой:  свежая  восходящая  гонорея, гонорея нижних мочеполовых путей торпидная (уретрит, эндоцервицит,  правосторонний  аднексит);  хроническая восходящая   гонорея   в   стадии   стабилизации,   гонорея нижних   мочеполовых   путей   активная   или   торпидная (уретрит,   парауретрит,   двусторонний   каналикулярный бартолинит, эндоцервицит, правосторонний аднексит).

В последние годы гонорея у женщин протекает вяло, не- заметно, без выраженных объективных расстройств, по- этому  длительное  время  она  остается  нераспознанной. При несвоевременной и запоздалой диагностике гонореи нижнего отдела мочеполовых органов у некоторых боль- ных развивается восходящий процесс. Кроме того, у женщин  довольно  часто  гонорея  протекает  как  смешанная инфекция (ее диагностируют у 70-80% женщин, больных гонореей).

 Клинически вульвит и вестибулит в острой стадии прояв- ляются  диффузной  гиперемией,  отечностью  слизистой оболочки                           и         выделениями        из           крипт   желтовато- белесоватого гноя, который, засыхая, образует корочки, под которыми могут быть изъязвления. Малые губы оте- кают и склеиваются.

При катаральной форме вестибулита на гиперемирован- ном фоне выделяются еще более яркие кратерообразные углубления крипт, при гипертрофической форме крипты представляют  собой  возвышения  величиной  с  булавоч- ную головку, при суппуративной форме эти возвышения становятся размером с горошину или даже с лесной орех и довольно часто нагнаиваются.

Больные жалуются на зуд, жжение в области наружных половых органов, обильные выделения, которые раздра- жают кожу промежности и соприкасающейся поверхности бедер. При хроническом процессе все явления выражены слабо.

Уретрит (Urethritis). У больных в 80-96% случаев пора- жается уретра. Женская уретра короткая (3,5-4 см) и ши- рокая  (в  1,5  раза  шире  мужской).  Железистый  аппарат располагается в основном в переднем отделе на перед- небоковых стенках. Уретрит по существу является заболе- ванием не столько самой уретры, сколько ее желез. Дли- тельность заболевания зависит от характера разветвления желез и глубины их залегания.

При остром гонорейном уретрите наиболее частые жало- бы на боль и жжение во время мочеиспускания. Однако через несколько дней эти явления становятся значитель- но меньше. При хроническом уретрите жалобы, как пра- вило, отсутствуют. Клинически отмечаются  гиперемия и отечность губок уретры, которые возвышаются в виде ва- лика, сама уретра инфильтрирована, пальпация ее болез- ненная. При надавливании на нее со стороны влагалища вытекает  отделяемое  желтоватого   цвета,  содержащее гонококки.

При распространении воспалительного процесса на внутренний сфинктер мочевого пузыря мочеиспускание учащается,  появляются  императивные  позывы и  болезненность в конце мочеиспускания.

Подострый уретрит наблюдается гораздо чаще, клиниче- ские проявления его выражены слабее, жалобы отмеча- ются редко, выделений значительно меньше.

Если  не  провести  своевременного  лечения,  то  острый уретрит переходит в хронический и в большинстве случаев не вызывает неприятных ощущений у пациента. Через переднюю стенку влагалища пальпируется инфильтриро- ванная уплотненная уретра, иногда после массажа из нее выдавливается небольшая мутная или беловатая капля.

Парауретрит   (Paraurethritis).   Гонорейное   воспаление парауретральных  ходов  возникает  как  первично  (одно- временно с уретритом), так и вторично, и в результате инфицирование  проявляется  стекающими  сверху  выде- лениями. По данным разных авторов, частота параурет- ритов у больных гонореей колеблется от 20 до 55% .

Парауретрит обычно протекает бессимптомно. Гонококки чаще  всего  гнездятся  и  размножаются  на  дне  параур- етрального  хода,  потому  что  оно  покрыто  цилиндриче- ским эпителием, а стенки — многослойным плоским эпи- телием.   Наружное   отверстие   парауретрального   хода находится экстра- или интрауретрально в виде точки. Во- круг этой точки появляется гиперемированное пятнышко. При надавливании со стороны влагалища из устья прото- ка показывается гнойное отделяемое. При закрытии устья гнойным отделяемым и отшелушивающимся эпителием образуется ложный абсцесс величиной с вишню. Периодически он может опорожняться и рецидивировать, оста- ваясь постоянным очагом инфекции.

Если  парауретрит  становится  хроническим,  гиперемия вокруг парауретральных ходов уменьшается, отделяемое приобретает вид мутной слизистой или кашицеобразной серовато-белой жидкости. Гонококки в полости лакун со- храняют вирулентность многие месяцы и даже годы. По- этому   парауретрит   может   существовать   дольше,   чем уретрит, и вызывать рецидивы гонореи.

Бартолинит (Bartholinitis) — воспаление больших вести- булярных желез, чаще возникает вторично, через 2-3 не- дели с момента инфицирования, но бывает и первичным. Встречается у 8-50% больных гонореей. Как правило, поется в процесс после проникновения в нее вторичной бактериальной флоры. Различают шесть форм гонорейного поражения больших вестибулярных желез.

 1. Поверхностный каналикулит развивается в результате проникновения в железу гноя, вытекающего из уретры и шейки матки на вульву. При поверхностном каналикулите поражается   периферическая  часть  выводного   протока железы. Воспаленные устья выводных протоков железы выступают над поверхностью слизистой оболочки пред- дверия в виде красных пятен. Из устьев можно выдавить немного мутноватого слизистого секрета. Следует иметь в виду, что такие пятна могут быть и у больных трихомониазом.

2. Каналикулит,  или  каналикулѐрный  бартолинит,  по- ражает весь выводной проток железы. Проток утолщается за  счет  пери-гландулярной  мелкоклеточной  инфильтра- ции и прощупывается в виде удлиненного тяжа или узел- ка размером от просяного зерна до горошины, болезнен- ного при пальпации. Из устья протока можно выдавить слизисто-гнойный секрет, содержащий гонококки.

3. Нодозный бартолинит встречается у больных хрони- ческой гонореей в результате частичного замещения ин- фильтрата плотной соединительной тканью. На месте же- лезы и ее протока прощупывается плотный, обычно без- болезненный узел величиной с фасоль.

4. Ложный абсцесс, или псевдоабсцесс, возникает после закупорки устья выводного протока и скопления позади устья гнойного секрета. Выводной проток растягивается и сдавливает,   но   неразрушает   железу.   При   пальпации определяется болезненная, подвижная, с жидким содер- жимым флюктуирующая опухоль, расположенная в ниж- ней трети большой половой губы, выступающая из поло- вой щели в виде округлого тугоэластического образова- ния размером от вишни до гусиного яйца. Кожа над вы- пячиванием  гиперемирована.  Довольно  часто  наблюда- ется субфебрильная температура тела. Больные жалуются на болезненность в области наружных половых органов. Ложный  абсцесс  может  самопроизвольно  вскрываться, гнойное содержимое прорывается через  выводной про- ток или через истонченную слизистую оболочку на внут- реннюю  поверхность  малых  половых  губ.  После  этого отечность, гиперемия и деформация половых губ исчеза- ют. Однако через некоторое время заболевание может рецидивировать: вновь накапливается гнойное содержи- мое, появляются краснота и болезненность. При ложном абсцессе требуется хирургическое вмешательство.

5. Истинный  абсцесс  развивается  в  том  случае,  если  к гонококкам присоединяются гноеродные микроорганиз- мы,  т.  е.  появляется  смешанная  инфекция.  Происходит гнойное расплавление самой железы и окружающей ее соединительной   ткани.   Отмечаются   гиперемия,   отек, сильная  болезненность  малых  и  больших  половых  губ, увеличиваются паховые лимфатические узлы. Общее со- стояние  ухудшается:  появляются  высокая  температура тела, слабость, больные не могут ходить. Когда абсцесс размягчается, гной прорывается наружу, как и при лож- ном абсцессе.

6. Киста выводного протока образуется в результате об- литерации наружной части выводного протока бартоли- новой  железы,  когда  инфекция  уже  исчезла.  Выводной проток   растягивается   секретом   железы.   Выпячивается часть малых, а нередко и больших половых губ соответ- ственно локализации пораженной бартолиновой железы. Опухоль  округлой  формы,  безболезненная,  тугоэласти- ческой консистенции, флюктуирующая, величиной от го- рошины до яйца. Секрет из выводного протока не выдавливается.

Вагинит (Vaginitis). Истинный гонорейный вагинит развивается у беременных, у женщин в период менопаузы (при щелочной реакции среды и при истончении эпителия вла- галища) и у девочек, у которых эпителий очень рыхлый и не содержит гликогена, а реакция влагалищного содер- жимого слабощелочная.

Жалобы на обильные выделения, зуд и жжение в области наружных половых органов. При осмотре с помощью зер- кала стенки влагалища гиперемированы или цианотичны. Иногда при пальпа-торном исследовании определяются зернистые высыпания. Эта зернистость обусловлена вос- палительной инфильтрацией сосочко-вого слоя. В заднем своде отмечается скопление гнойного отделяемого.

Эндоцервицит (Endocervititis). Воспаление шейки матки, как  правило,  возникает  первично.  Частота  поражения цервикального  канала  колеблется  от  85  до  89%  при острой гонорее и от 94 до 98% при хронической. При све- жем процессе влагалищная часть шейки матки отечная, гиперемированная. Из наружного зева шейки матки сте- кают в виде ленты выделения слизисто-гнойного характера.

Вокруг   зева   наблюдается   ярко-красная   поверхностная эрозия   (ложная   эрозия),   которая   затем   покрывается нарастающим из цервикального канала цилиндрическим эпителием.  В  хронической  стадии  шейка  матки  менее отечная, выделения незначительные, иногда бывают эрозии. При вовлечении в воспалительный процесс мышечной ткани шейки матки застойные явления более выражены, шейка гипертрофирована, выделения скудные (метрит шейки). Вследствие образования ретенционных кист различной величины или псевдоабсцессов желез (Ovulae Nabothi) на отечной шейке появляются выпячивания.

 Диагноз гонорейного эндоцервицита ставится на основании факта обнаружения гонококков в отделяемом из цер- викального канала.

Восходящая гонорея

Обычно развивается в течение первого или второго менструального цикла после инфицирования, а также после родов,  абортов,  внутриматочных  вмешательств.  Возникновению   восходящей   гонореи   способствует   введение внутриматочного контрацептива.

Эндометрит. Гонококковая инфекция распространяется на  слизистую  оболочку матки  из  цервикального канала чаще всего вслед за менструацией, во время родов, аборта. Проникновение гонококков в полость матки и разви- тие эндометрита могут проявляться симптомами поражения  всего  организма  (повышение  температуры  тела  до 38-39  «С,  появление  ознобов,  возникновение  режущих болей внизу живота, в крестце, ногах). Выделения из половой щели становятся обильными, жидкими, гнойными, иногда носят сукровичный характер. Очередные менструации появляются раньше положенного срока, они обильные, длительные. При двуручном гинекологическом исследовании определяется болезненная увеличенная матка мягковатой консистенции. У многих больных повышается СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов крови.

Иногда  изменение  менструаций  отмечается  только  на протяжении  одного  цикла.  В  ряде  случаев  появляются небольшие кровотечения в дни овуляции (на 12-14-й день менструального цикла), которые, как правило, сопровождаются менструальными болями.

При хроническом эндометрите жалобы менее выражены. Боли внизу живота менее интенсивные и чаще возникают во время движения, при половых сношениях. Месячные появляются также раньше обычного срока, они обильные, увеличиваются выделения гнойного секрета, который по- степенно становится прозрачным.

Температура тела чаще нормальная, но бывает и субфебрильной. При внутреннем гинекологическом исследовании отмечается некоторое увеличение матки, но консистенция ее плотная.

Эндомиометрит (Endomyomethritis). Когда воспалитель- ный процесс с эндометрия распространяется на мышеч- ный  слой  матки,  возникает  эндомиометрит.  Симптомы острого эндомиометрита такие же, как и эндометрита, но выражены резче. Нарушения общего состояния протека- ют  более  тяжело:  озноб,  тошнота,  рвота,  частый пульс, высокая температура тела. Менструации нерегулярные и обильные. Матка равномерно увеличена и болезненная. При хроническом эндомиометрите наблюдаются чувство тяжести внизу живота, болезненность в области поясницы и крестца. В результате разрастания соединительной тка- ни матка сильно уплотнена.

Сальпингоофорит   (Salplngoophoritls).   Для   восходящей гонореи характерным признаком является быстрое рас- пространение  инфекции  из  матки  на  маточные  трубы, яичники,  брюшину.  Признаки  воспаления  этих  органов тесно сливаются друг с другом, так что трудно выделить картину  сальпингита  и  оофорита.  Гонорейный  оофорит (воспаление яичников) возникает вслед за сальпингитом (воспаление   маточных   труб),   поэтому   в   клинической практике обычно наблюдается сальпингоофорит.

В острой стадии заболевания, обычно при гнойном сальпингоофорите, ухудшается общее состояние: отмечаются высокая температура тела, учащенный пульс, потеря аппетита, тошнота, рвота. Язык сухой, обложенный. В крови увеличивается  количество  лейкоцитов,  повышается  СОЭ (до 40-60 мм/ч). При двуручном гинекологическом иссле- довании с обеих сторон определяются утолщенные, отеч- ные, резко болезненные придатки. Боли нередко носят схваткообразный   характер,   сопровождаются   ознобом. При образовании пиосальпинкса состояние больных еще более ухудшается: усиливаются боли, распространяясь с гипогастральной в мезогастральную область. Появляются метеоризм, задержка стула. Благодаря соответствующей противовоспалительной терапии острые явления быстро стихают, температура тела через несколько дней норма- лизуется, боли проходят. В таких случаях довольно часто отмечается  полное  восстановление  функций  маточных труб. Но болезненные явления могут сохраняться в тече- ние нескольких месяцев, периодически обостряясь. Часть гноя периодически попадает в брюшную полость, и тогда возникает картина острого заболевания.

При  двуручном  гинекологическом  исследовании  с  двух сторон  от  антефлексированной  матки  обнаруживаются направленные кзади, ограниченно подвижные или неподвижные,  болезненные  при  пальпации  воспалительные опухоли размером с кулак и более.

 У  части  больных,  которые  перенесли  гонорейный  сальпингоофорит,   заболевание   переходит   в   хроническую форму.  Больных  беспокоят  постоянные  ноющие  боли внизу живота, вздутие кишечника, запоры, пониженное половое влечение, нарушение репродуктивной функции. Кроме  того,  могут  наблюдаться  явления  интоксикации: бессонница,  головная  боль.  При  поражении  яичников нарушается  менструальная  функция,  появляются  тупые боли  в  пояснично-крестцовой  области.  При  двуручном гинекологическом исследовании пальпируются плотные, тяжистые,  ограниченно  подвижные,  болезненные  при смещении придатки.

Перитонит  (Peritonitis).  Распространяясь  по  слизистой оболочке, гонококки вместе с гнойным содержимым че- рез  ампулярныи  конец попадают  на  тазовую  брюшину. Различают пельвиоперитонит, который является одной из форм  местного  перитонита,  и  воспаление  брюшины  за пределами  малого  таза  —  нижнего  и  верхнего  этажей брюшной полости, соответствующее распространенному перитониту.

Гонорейный  диффузный  перитонит  возникает  редко  и, как  правило,  заканчивается  выздоровлением.  Ему  спо- собствуют  половые  эксцессы,  алкогольное  опьянение, чрезмерное физическое напряжение, пониженная сопро- тивляемость организма. Перитонит начинается с появления резких болей в животе, высокой температуры (до 40 °С и выше), тошноты, рвоты, задержки стула, газов. Пульс несколько  учащается,  но  не  соответствует  температуре. Аппетит отсутствует. Язык сухой, обложенный. Живот при пальпации резко болезненный во всех отделах, но осо- бенно  в  нижних,  где  определяются  напряжение  мышц брюшной  стенки  и  положительный  симптом  Щеткина- Блюмберга.  При  двуручном  гинекологическом  исследо- вании детальная пальпация невозможна из-за резкой бо- лезненности  сводов  влагалища.  Заболевание  возникает во  время  или сразу после  менструации,  аборта, родов, физического переутомления.

Такое состояние продолжается недолго, дней 5-7, затем наступает улучшение: постепенно снижается температура тела, боли в животе уменьшаются, язык становится влажным, дефекация менее болезненная. Через 2-3 недели от момента возникновения заболевание переходит в подо- струю стадию. У подавляющего большинства больных го- нореей количество лейкоцитов остается в пределах нормы. После гонорейного пельвиоперитонита при своевременно начатом и правильно проводимом лечении прогноз благоприятный, но может развиться диффузный перитонит.

Заболевание начинается внезапно, но симптомы острого живота  выражены  слабее,  чем  при  других  септических воспалениях  брюшины.  Перитонеальные  явления  про- должаются не более 7 дней (в среднем 2-3 дня) и быстро стихают. Температура тела высокая. При прогрессирова- нии  процесса  отмечаются  сердечная   недостаточность, падение артериального давления, парез кишечника. Мо- жет наступить летальный исход. При нарастании местных и  общих  симптомов  перитонита  рекомендуется  опера- тивное вмешательство. В более легких случаях показано консервативное лечение.

Лечение гонореи

Препараты пенициллиновой группы являются основными антибиотиками для лечения гонореи, а остальные — антибиотиками резерва.

Бензилпенициллин.   Для   лечения   обычно   применяют натриевую или калиевую соли бензилпенициллина. При свежих торпидных случаях неосложненной гонореи, хро- нической гонорее, восходящей гонорее у женщин курсовая  доза  бензилпенициллина  должна  быть 4 200  000-6800 000 ЕД в зависимости от тяжести заболевания. Лечение начинают с ударной дозы для создания более высо- кой концентрации антибиотика в очаге поражения: при первой инъекции вводится 600000 ЕД, а при последующих — по 400 000 ЕД в физиологическом растворе с интервалом 3 часа без ночного перерыва.

При хронической гонорее у женщин целесообразно вос- пользоваться  регионарным  введением  бензилпеницил- лина. С этой целью в начале лечения в толщу мышечного слоя шейки матки вводят однократно 200 000 ЕД препа- рата.  Одновременно  с этим  делаются внутримышечные инъекции бензилпенициллина в разовых и курсовых до- зах, рекомендуемых при хронической гонорее.

Полусинтетические  антибиотики:  ампициллин,  ампиокс, аугментин.    Тетрациклинового       ряда:                              тетрациклин, хлортетрациклин,   окситетрациклин.                    Макролиды: эритромицин,  макропен.  Аминогликозиды:  канамицин. Рифампицины:  рифампицин.  Цефалоспорины:  цефалек- син (цепорекс), клафоран, кетоцеф, цефтриаксон. Азалиды: азитромицин (сумамед). Фторированные хиноло- ны: ломефлоксацин (максаквин), офлоксацин (таривид, заноцин, флобоцин), ципрофлоксацин (ципробай, ципринол, квинтор, цифран), пефлоксацин (абактал). Другие антибиотики: спектиномицин (тробицин), левомицетин.

 Комплексное  применение  антибактериальных  препаратов. Комплексное лечение, т, е. одновременное лечение несколькими антибиотиками, назначают при тяжело про- текающих формах заболевания, при осложненной н вос- ходящей гонорее, гонорее прямой кишки, наличии сме- шанной  инфекции  или  подозрении  на  таковую  и  без- успешном  лечении  несколькими  последовательно  при- мененными антибиотиками. Курсовые дозы и методика при одновременном применении антибиотиков такие же, как и при раздельном их назначении.

Критерии излеченности гонореи у женщин:

•    отсутствие гонококков при исследовании выделений из мочеиспускательного канала, канала шейки матки, прямой кишки;
•    благоприятные  результаты  клинического  и  лабора- торного исследований в течение 2-3-х менструальных циклов;
•    отсутствие  боли  и  явных  пальпаторных  изменений внутренних половых органов, нормальный менструальный цикл.

Излеченность определяют через 7-10 дней после оконча- ния лечения антибиотиками. Выделения из мочеиспуска- тельного  канала,  канала  шейки  матки,  прямой  кишки подвергают  лабораторному  исследованию  на  наличие гонококков. При отсутствии их в исследуемом материале проводят  комбинированную  провокацию:  инъекцию  го- новакцины  (500  млн.  микробных  тел)  или  пирогенала (200  МИД),  смазывание  мочеиспускательного  канала  и прямой кишки 1%-ным раствором Люголя, а канала шей- ки матки — 2-5% -ным раствором нитрата серебра. Через 24, 48, 72 часа исследуют отделяемое из уретры, шейки матки и прямой кишки на наличие гонококков. Во время очередной  менструации снова  берут  мазки,  а  после  ее окончания  повторяют  провокацию  с  исследованием  отделяемого в течение 3-х дней. Такие обследования про- водят  в  течение  2-х  менструальных  циклов,  после  чего при  благоприятных результатах клинического  и лабора- торного исследований больную снимают с учета. В тече- ние 3-х менструальных циклов следует наблюдать жен- щин после лечения восходящей гонореи и женщин, пере- болевших гонореей во время беременности.

Больная  гонореей  после  окончания  лечения  находится под наблюдением врача для установления излеченности:

при свежей гонорее — в течение 2-х месяцев, при хронической — 3 месяца.

Гонорея и беременность

Гонорея во время беременности приводит к тяжелым последствиям как  для  матери,  так  и  для  ребенка. Только 30% беременных, больных гонореей, предъявляют жалобы на появление белей, дизурических расстройств, болей внизу живота. Однако у подавляющего большинства женщин данные симптомы быстро проходят, и они не обращаются к врачу.

При остром эндометрите в результате очагового развития гонорейного  процесса  зачатие  может  наступить,  но  в дальнейшем в результате возникновения децидуального эндометрита происходит выкидыш в ранние сроки бере- менности. При заражении гонореей, наступившей после четырех                месяцев                       беременности,                            прерывание     бе- ременности наступает  редко. Однако своевременно не- распознанная  гонорея  чревата  серьезными  послеродо- выми осложнениями — возникает инфицирование матки и ее придатков.

Однократное обследование на гонорею беременных ма- лоэффективно.  При  повторных  обследованиях  процент выявления  заболевания  возрастает.  Частота  выявления гонореи у беременных увеличивается также при исполь- зовании двух лабораторных методов диагностики — бак- териоскопического и культурального. Особенно хорошие результаты дает культуральный метод в хронической стадии болезни, причем по мере увеличения срока беремен- ности  посев  приобретает  все  большее  диагностическое значение.

В нашей стране беременную женщину обследуют на го- норею 2 раза (в первом и третьем триместре беременности), поскольку у 30% женщин, страдающих гонореей на ранних  сроках  беременности,  отмечается  рецидив  инфекции  в  поздних  сроках.  Если  же  имеются  показания (воспалительные явления в мочеполовых органах, бели, расстройство  мочеиспускания,  урологические  заболева- ния мужа), то беременную необходимо обследовать мно- гократно. В тех случаях, когда гонококк не удается обна- ружить, а клинические или анамнестические данные поз- воляют заподозрить гонорею, необходимо провести про- филактическое лечение антибиотиками. Применение все- го  комплекса  лечения  гонореи  во  время  беременности ограничено.

С  целью  диагностики  у  беременных  с  подозрением  на хроническую  гонорею  проводится  следующая  провокация: уретру смазывают 1%-ным раствором нитрата серебра  или  2,5%-ным  раствором  проторгола,  шейку  матки  снаружи, а прямую кишку на 3-4 см выше сфинктера —1%-ным раствором нитрата серебра или раствором Люголя.  При  обследовании  беременной  необходимо  учитывать течение настоящей беременности и исходы предыдущих. При отягощенном анамнезе и каких-либо отклонениях в настоящей беременности провокации противопоказаны.

 Течение гонореи во многом зависит от того, когда про- изошло заражение — до или во время беременности. Ес- ли заражение наступило до беременности, то у подавля- ющего большинства больных заболевание протекает хро- нически, стерто и сопровождается небольшими слизисто- гнойными  выделениями  из  шейки  матки.  У  четверти больных отмечается обострение патологического процес- са во время беременности. Если заражение наступило во время беременности, то в большинстве случаев отмеча- ются  выраженные  воспалительные  явления  со  стороны пораженных очагов. Особенно остро протекает гонорея при заражении во второй половине беременности. Слизисто-гнойные выделения становятся очень обильными.

При гонорее у беременных поражается нижний отдел по- лового        аппарата.           Восходящий     процесс                   наблюдается крайне редко и только в первом триместре беременно- сти, когда не вся полость матки заполнена плодным яй- цом. Начиная с 4-го месяца продвижение гонококка во внутренние  половые   органы  невозможно.  Это  объяс- няется  тем,  что  децидуальная  париетальная  оболочка сливается с капсулярной и плодное яйцо закрывает внут- ренний зев. В период беременности свежая гонорея в ос- новном протекает как многоочаговое заболевание. Изо- лированное  поражение  какого-либо  очага  встречается крайне редко, причем это больные с хроническим про- цессом или со стертой, торпидной формой заболевания. Чаще всего поражаются шейка матки и уретра.

Гонорея  у  6,5-10%  беременных  приводит  к  самопроиз- вольным  выкидышам,  а  у  6,3-12%  является  причиной преждевременных   родов,   преждевременного   излития околоплодных вод, гибели плода или ребенка. Симптомы угрожающего выкидыша и невынашивания беременности чаще  встречаются  при  свежей  гонорее,  а  выкидыши  и преждевременные  роды —  при  хронической.  В свежей стадии болезни причиной неблагоприятного течения бе- ременности является острый воспалительный процесс в нижнем отделе  мочеполовых органов и  гоноинтоксика- ция. Своевременно проведенная специфическая терапия способствует  ликвидации  симптомов  прерывания  беременности. При хронической гонорее наблюдается специфический  эндометрит  и  нарушается  процесс  имплантации, поэтому даже при полноценном лечении не всегда удается сохранить беременность.

Гонорею у родильниц диагностировать значительно легче, чем у беременных, так как лохии являются благопри- ятной  средой  для  гонококка.  Гонококк  проникает  в  по- лость матки раньше, чем другие микроорганизмы, поэто- му уже на 3-4-й день после родов в лохиях можно обна- ружить  чистую  культуру  гонококка.  При  обследовании родильниц в первые дни после родов отделяемое следу- ет брать из уретры, прямой кишки и влагалища. Через 5-7 дней кроме этих очагов нужно обследовать и шейку матки.

Клинические проявления гонореи в послеродовом пери- оде очень разнообразны. У некоторых больных в первые дни  послеродового  периода  гонорея  проявляется  лишь одно-, двукратным повышением температуры тела в пре- делах 38 ‘С. У многих родильниц развивается эндометрит с клиническими проявлениями различной степени тяжести.

Генерализация  гонорейной  инфекции  в  послеродовом периоде происходит чрезвычайно редко. Стертое течение и отсутствие тяжелых осложнений после родов объясня- ется тем, что гонококки удаляются из полости матки вме- сте с обильными лохиями. При стертом, торпидном тече- нии у  родильниц  гонорея  может остаться  нераспознан- ной.  Такая  «дремлющая»  инфекция  проникает  в  ма- точные трубы спустя длительное время (например, при первой менструации).

Более  тяжелые  осложнения  в  послеродовом  периоде развиваются  у  женщин,  у  которых  заражение  гонореей произошло ео второй половине беременности. Для свое- временной    диагностики   гонореи    и    предотвращения осложнений даже незначительные отклонения в течении пуэрперального периода должны насторожить врача.

Лечение гонореи у беременных женщин, желающих со- хранить  беременность,  должно  проводиться  в  условиях стационара. Препаратами выбора для лечении беремен- ных являются: цефтриаксон — рекомендуется одноразо- вый режим 125 мг внутримышечно; цефиксим — 400 мг перорально  или  спектиномицин  —  2  г  внутримышечно (Центр контроля заболеваний; ВОЗ, 1991). Рекомендуется назначить  дополнительное  лечение  возможной  хламидийной инфекции с применением эритромицина (250 мг 4 раза в день в течение 14 дней или 800 мг этилсукцината эритромицина 4 раза в день в течение 7 дней) или азитромицина 1 г одноразово.

 Бензилпенициллин  показан  в  любом  сроке  беременности,  во  второй  половине  беременности  курсовые  дозы бензилпенициллина увеличиваются в 1,5-2 раза, исключается применение только в случае индивидуальной не- переносимости. В такой ситуации назначаются эритроми- цин,  левомицетин  или  сульфаниламиды.  Гонококковая цервикальная инфекция без компликаций идеально из- лечивается при помощи одноразовой дозы антибиотика, также адаптированного для применения во время бере- менности.  Из-за  риска  реинфекции  необходимо  интен- сивное обследование партнера и его лечение. Женщинам с установленной гонококковой инфекцией во время бе- ременности  по  возможности  необходимо  провести  по- вторный скрининг.

Местное лечение уретры, прямой кишки, больших вести- булярных желез может проводиться во всех сроках бере- менности.   Лечение   цервикального   канала   возможно лишь в виде влагалищных ванночек, без введения лекар- ственных  препаратов  непосредственно  в  цервикальный канал  (помнить  о  возможной  угрозе  прерывания  бере- менности).

При хламидийной инфекции, гонорее, инфекции мочевы- водѐщих путей, инфекции послеродового периода.  Для восстановления флоры влагалища после антибиотикоте- рапии, как системной так и местной, можно использовать препараты,   содержащие   лактобациллы   —   Гинофлор («Medinova», Швейцария). Терапевтический эффект Гино- флора заключается в восстановлении вагинальной флоры путем введения экзогенных лактобацилл и улучшении со- стояния вагинального эпителия путем введения экзоген- ного эстриола в минимальной дозе. Препарат назначается по 1-2 таблетки в день на протяжении 6-12 дней. Гино- флор можно использовать во время беременности и лактации.

О беременных, перенесших гонорею во время беременности,  следует  сообщать  в  женскую  консультацию  для специального наблюдения за ними до и после родов и тщательного наблюдения за состоянием новорожденного.

В послеродовом периоде антибиотики назначают по схе- ме хронической гонореи. Вакцинотерапия в период лактации не проводится. Местное лечение уретры и прямой кишки проводится сразу после родов. Местное лечение шейки матки можно начинать не раньше, чем через 5-6 недель после родов (после того, как сформируется шейка матки). После абортов лечение шейки матки можно начинать не раньше, чем через 10 дней.

Гонорея у новорожденного

Инфицирование новорожденных во время родов происходит в 1,9-28,6% случаев, приобретение инфекции происходит через инфицированную амниотическую жидкость или  при  прохождении  через  инфицированные  родовые пути. Неонатальная инфекция может передаваться от матери после родов.

Типичным  проявлением  гонореи  новорожденных  явля- ются инфекции слизистых оболочек, чаще всего поража- ется конъюнктива.

Гонококковый  конъянктивит   (бленнореѐ)  развивается часто у новорожденных при прохождении по инфициро- ванным гонореей половым путям матери, чаще проявля- ется на 3-7 сутки (инкубационный период может быть от 1 до  13  дней)  после  рождения и  вызывает  двустороннее поражение в виде гнойных выделений конъюнктив. Бо- лезнь обычно имеет двусторонний характер, при вовле- чении роговицы возникают кератиты или панофтальмит. Инфильтрации  начинаются  около  границы  роговицы  и склеры, быстро увеличиваются и изъязвляются, приводя к перфорации глазного яблока и к частичной или полной потере зрения. Обнаружение грамотрицательных внутри- клеточных диплококков в мазке по Граму из выделений конъюнктивы  является  высокочувствительным  и  специ- фическим для гонококковой инфекции. Этот простой тест позволяет быстро назначить лечение и может быть про- веден  в  местах  с  минимальными  лабораторными  воз- можностями. Кроме мазка по Граму, необходимо прове- сти        стандартный    посев   на            выделение         культуры N.gonorrhoeae.

В  последнее  время  заболевание  редко  встречается  в нашей стране в связи с введением в рутинную практику промывания  слизистых  глаз  ребенка  при  рождении  1% AgN03 (прием Креде) или 30% альбуцида. В США также применяется эта процедура, в Великобритании — только в  группах  повышенного  риска.  Дифдиагностику  следует проводить с вирусными и хламидийной инфекциями и с химическими конъюнктивитами. Профилактика конъюнк- тивитов  новорожденных  может  проводиться  эритроми- цином — 0,5 г (глазные капли); AgNC-з 1%.

 Другие локализации инфекции. В процесс могут быть так- же вовлечены анальное отверстие, прямая кишка и глот- ка.  Кожная инфекция  обычно  не  наблюдается,  хотя  известны случаи появления гонококковых абсцессов. Влага- лище редко инфицируется на первых неделях жизни, так как эстрогены матери обусловливают временную защиту от гонококков. Затем данный эффект постепенно исчеза- ет, и у инфицированных девочек может развиваться тяже- лый вульвовагинит. Гонококкемия в неонатальный период  чаще  всего  проявляется  полиартикулярным  септическим артритом.

Профилактика:

снижение  сексуальных  отношений  высокого  риска, особенно во время беременности, и применение барьерных методов контрацепции;

своевременная диагностика гонококковой инфекции.

Рутинное  обследование  во  время  беременности  —дважды  за  период  наблюдения  (первый  и  третий триместры), и лечение материнской инфекции в случае ее выявления;

профилактика   гонококковой   инфекции   глаз   ново- рожденного после рождения, в трех разных режимах профилактики:

§     глазные капли 1%-ного нитрата серебра;

§    1% -ная глазная мазь тетрациклина;

§     0,5% -ная глазная мазь эритромицина.

Выводы

1. Гонорея  —  инфекционное  заболевание,  вызываемое специфическим  возбудителем  — гонококком, поражающее преимущественно слизистые оболочки урогенитального тракта и передающееся в основном половым путем.

Гонококковая инфекция часто выявляется среди мужчин и женщин, ведущих беспорядочную половую жизнь.

2. Гонококки могут образовывать L-формы, что приводит к развитию хронической инфекции и резистентности к ан- тибиотикам  (особенно  в  недостаточных  дозах).  Отдель- ные   штаммы   гонококков   вырабатывают   фермент   В- лактамазу, разрушающую пенициллин.

3. Источником инфекции является человек, больной гоно- реей.  Заражение  обычно  происходит  половым  путем. Инфицирование   новорожденных   возможно   во   время прохождения через родовые пути матери, больной гоно- реей, что приводит к развитию гнойного конъюнктивита (стоматита, ринита, фарингита). Предполагают трансплацентарный путь передачи инфекции и развитие у новорожденных гонококкового менингита, сепсиса и артрита.

4. Гонорея во время беременности и после родов приводит к тяжелым последствиям как для матери, так и для ребенка. При остром эндометрите в результате очагового развития гонорейного процесса зачатие может наступить, но в дальнейшем происходит выкидыш в ранние сроки беременности.

5. При гонорее у беременных поражается нижний отдел полового  аппарата.  Восходящий  процесс  наблюдается крайне редко и только в первые 3 месяца беременности. Начиная с 4-го месяца продвижение гонококка во внут- ренние половые органы невозможно. Послеродовые (по- стабортные)   осложнения   связаны   с   инфицированием матки и ее придатков.

6. Приоритетное  диагностическое  значение  в  хрониче- ской стадии гонореи по мере увеличения срока беремен- ности имеет культуральный метод.

7. Препаратами выбора для лечении беременных являют- ся: 125 мг цефтриаксона внутримышечно, 400 мг цефик- сима перорально или 2 г спектиномицина внутримышеч- но (Центр контроля заболеваний, ВОЗ, 1991). Рекоменду- ется назначить дополнительное лечение возможной хла- мидийной  инфекции  с  применением  эритромицина  по 250 мг 4 раза в день в течение 14 дней или 800 мг этил- сукцината эритромицина 4 раза в день в течение 7 дней, или  азитромицина  1  г  одноразово.  Бензилпенициллин показан в любом сроке беременности.

8. Инфицирование новорожденных во время родов про- исходит в 1,9-28,6% случаев, приобретение инфекции пе- редается  через  инфицированную  амниотическую  жид- кость или при прохождении через инфицированные ро- довые пути. Неонатальная инфекция может передаваться от матери после родов. Типичным проявлением гонореи у новорожденных являются инфекции слизистых оболочек, чаще всего — конъюнктивы.

9. Профилактика гонореи заключается в снижении сексу- альных  отношений  высокого  риска,  особенно  во  время беременности,  и  применении  барьерных  методов  контрацепции.

Рутинное обследование во время беременности — дважды за период наблюдения (первый и третий триместры), и лечение материнской инфекции в случае ее выявления.

 Трихомонадная инфекция

Трихомониаз  является  одним  из  наиболее  распространенных заболеваний мочеполового тракта. В мире трихомониазом ежегодно заболевают 170 млн человек. Среди всех вульвовагинитов на долю трихомонадного приходится от 15 до 20% .

Трихомониаз  —  инфекция  нижнего  генитального  тракта мужчин   и   женщин,   вызываемая   простейшими   вида Trichomonas  vaginalis.  Это  заболевание,  передающееся половым путем. Внеполовое заражение происходит ред- ко  (например,  при  продвижении  плода  через  родовые пути матери, инфицированной трихомонадами).

К факторам риска по заболеваемости трихомониазом от- носятся:  низкий  социально-экономический  уровень,  не- соблюдение правил личной гигиены в интимной жизни, промискуитет.

Этиология

Возбудителем мочеполового трихомониаза является влагалищная  трихомонада  (Trichomonas  vaginalis).  Впервые микроорганизм был выделен в 1836 году из влагалищного секрета Доппе.

Trichomonas  vaginalis  относится  к  простейшим  Protozoa, классу             жгутиковых      Fragellata,          роду                    трихомонад Trichomonas. Урогени-тальная трихомонада представляет собой  подвижный  одноклеточный  организм,  приспосо- бившийся в процессе эволюции к жизни в органах моче- половой   системы   человека.   Бывают   трех   форм:   гру- шевидной,  амебовидной,  почкующейся.  У  женщин  ме- стом обитания трихомонад является влагалище, у мужчин— предстательная железа и семенные пузырьки. Мочеис- пускательный канал может поражаться как у мужчин, так и у женщин. В эксперименте in vitro установлено, что три- хомонады  заметно  снижают  подвижность  и  жизнеспо- собность сперматозоидов. Аналогично действуют трихо- монады на сперму во влагалище. Это свидетельствует о снижении плодовитости мужчин и женщин, больных трихомониазом.

Трихомонада  —  одноклеточный  паразит,  обладающий способностью  повторять  рельеф  эпителиальной  клетки, на которой он паразитирует, проникать между клетками и инвагинировать в клетку хозяина, фиксировать на своей поверхности большое количество антитрипсина и таким образом обеспечивать себе защиту от разрушительного действия макроорганизма. Трихомонада обладает вирулентностью, которая находится в прямой зависимости от их гемолитической активности. На своей поверхности она имеет  проте-олитические  ферменты, с  выраженным  хемотаксисом.  Заболевание  развивается  после  полового контакта с больным трихомониазом.

Тело  трихомонады  состоит  из  оболочки,  протоплазмы блефаро-пласта, ядра, аксостиля, 4-х жгутиков, длина ко- торых  почти  равна  длине  трихомонады,  ундулирующей мембраны, фибрилл. Размножаются трихомонады путем продольного деления, обладают подвижностью. Они не образуют цист или других форм устойчивости, обеспечи- вающих им сохранение вне человеческого организма. По- этому трихомонады быстро теряют жизнеспособность во внешней среде — при высушивании погибают в течение нескольких секунд; температура выше 40 С, прямые сол- нечные  лучи,  антисептики  губительны  для  них.  Однако трихомонады хорошо растут в анаэробных условиях при рН среды 5,5-7,5 и температуре 35-37 °С.

Трихомонада в естественных условиях обитает только в мочеполовом  аппарате человека и  не  поражает животных.

Все трихомонады обладают фагоцитарными свойствами, часто с неполным переваривающим циклом. В фагосомах обнаруживаются кокки, диплококки, бациллярные формы грамположительных   и   грамотрицательных   микроорга- низмов. Часто встречается незавершенный фагоцитоз, в результате чего живые клетки выходят из фагосом и про- должают вегетировать и вызывать рецидивы гонореи по- сле ее излечения. Обнаруженные явления эндобиоза да- ют возможность рассматривать влагалищную трихомона- ду как резерв сохранения гонококковой инфекции.

Патогенез

Урогенитальные трихомонады проникают в организм perconti-nuitatem через межклеточные пространства и затем в  субэпителиальную  соединительную  ткань.  Попадая  в мочеполовые органы, трихомонады либо обусловливают развитие воспаления, либо не вызывают никаких изменений. Инкубационный период урогени-тального трихомониаза длится в среднем 10 дней (иногда от 3-х дней до 1 месяца).

Умеренно выраженная воспалительная реакция развива- ется при наличии большого количества паразитов. Орга- низм на присутствие трихомонад реагирует выработкой IgM, IgA и IgG-антител; присутствие антител в организме не обеспечивает стойкого иммунитета, поэтому возможно повторное инфицирование.

 К патогенетическим факторам трихомониаза относятся:

1. Интенсивность инфекционного воздействия.

2. рН влагалищного секрета. Нормальная среда влагалища — рН 3,8-4,5. Для жизнедеятельности трихомонад требуется рН 5,5-5,8. Некоторые состояния организма, связанные с увеличением значения рН,  способствуют  колонизации  трихомонад.  Эти состояния  встречаются  при  дефиците  лактобацилл,  обеспечивающих нормальную кислую среду влагалища. Физиологическое защелачивание происходит за счет цервикальной слизи или при менструациях.

3. Физиологическое   состояние   эпителия   мочеполовой системы. Многослойный  плоский  эпителий  влагалища  содержит гликоген,  распадающийся  в  процессе  метаболизма  до глюкозы.  Трихомонады  хорошо  произрастают  во  влага- лище женщин репродуктивного возраста, у которых эпи- телий достаточно гликолизирован.

4. Сопутствующая бактериальная флора. Внутренний зев шейки матки является своего рода границей распространения урогенитальных трихомонад вверх благодаря   циркулярному   сжатию   мускулатуры   шейки матки  и  резко  щелочной  реакции  секрета  эндометрия.

Эти защитные барьеры теряют свою силу во время менструаций,  абортов  и  родов.  Кроме  того,  ритмические движения матки во время полового акта являются предрасполагающим фактором для всасывания в ее полость урогенитальных трихомонад, находящихся в шейке матки.

При проникновении трихомонад в трубы возникает трихомонадный   сальпингит.   Изолированного   воспаления яичников, как правило, не бывает, обычно это  поражение наблюдается  совместно  с  поражением  труб.  Урогенитальные трихомонады проникают внутрь яичника через раневую   поверхность   лопнувшего   граафова   пузырька.

Могут  возникнуть  тубоовариальные  образования.  Возможно развитие уретритов, которые могут быть как первичными, так и вторичными. Чаще всего поражается передняя  часть  уретры,  однако  иногда  инфекция  распространяется в заднюю часть уретры и возникает тотальный уретрит; при длительном течении возможно образование множественных стриктур. Могут присоединиться парауретрит, цистит и даже пиелит.

Клиника

В зависимости от длительности заболевания и интенсивности реакции организма на внедрение возбудителя различают трихомониаз:

—           свежий:

а)            острый;

б)           подострый;

в)            торпидный (малосимптомный);

— хронический (торпидное течение с давностья  заболеваниѐ свыше 2-х месѐцев);

— трихомонадоносителъство  (при  наличии  трихомонад отсутствуят  объективные и субъективные симптомы заболеваниѐ).

Для   хронического   трихомониаза   характерны   периоды обострения,  которые  часто  обусловлены  половым  воз- буждением, употреблением  алкоголя,                     снижением                со- противляемости    организма, нарушениями функций яич- ников и изменением рН содержимого влагалища.

При остром трихомониазе воспалительный процесс протекает бурно, с обильными, раздражающими кожу выде- лениями и сильным зудом наружных половых органов. Беспокоят жжение и болезненность при мочеиспускании. Жалобы появляются вскоре после начала половой жизни или  случайной  половой  связи.  Инкубационный  период при трихомониазе равен в среднем 5-15 дням. Клинические проявления воспалительного процесса усиливаются после менструации. При осмотре выявляют воспалитель- ные изменения — от умеренной гиперемии свода влага- лища и шейки матки до обширных эрозий, петехиальных геморрагии и опрелости в области промежности. Весьма характерным,  но  не  постоянным  симптомом  является наличие гранулематозных, рыхлых поражений слизистой оболочки шейки матки красного цвета (малиновая шейка матки).  В  области  заднего  свода  отмечается  скопление жидких серовато-желтых, пенистых выделений, которые свободно вытекают из влагалища, раздражая кожу. В об- ласти преддверия влагалища могут образовываться ост- роконечные кондиломы. При вовлечении в воспалитель- ный процесс уретры ее губки нередко отечны и гипере- мированы; можно выдавить небольшое количество гной- ных выделений при массаже. При пальпации уретры от- мечаются ее болезненность и пастозность. Может иметь место гиперемия устьев протока большой вестибулярной железы. При кольпоскопии на слизистой оболочке влага- лища и влагалищной части шейки матки обнаруживают точечные  кровоизлияния  (симптом  клубничной  шейки). Очаги воспаления при окраске раствором Люголя — йод- негативны.

 Для торпидной формы трихомониаза, которая чаще всего встречается у мужчин, характерна скудность объективных и субъективных симптомов или их полное отсутствие. У женщин слизистые оболочки влагалища и наружных по- ловых  органов  имеют  нормальную  окраску  или  слегка гиперемированы,  выделения  из  влагалища  молочного цвета, их количество незначительное. Стертые признаки воспалительного  процесса  (нередко  выраженная  очаго- вая или диффузная гиперемия, петехии) выявляются лишь при кольпоскопии.

Переход инфекции в хроническую стадию происходит путем постепенного стихания острых и подострых явлений. Однако могут возникать периодические обострения, ко- торые чаще всего обусловлены половыми сношениями, употреблением  алкоголя,  снижением  сопротивляемости организма, нарушениями функции яичников и изменени- ями рН содержимого влагалища.

Хронический  мочеполовой  трихомониаз,  как  правило, представляет           собой   смешанный      протозойно- бактериальный процесс, поскольку трихомонада является резервуаром для хламидий, гонококков, стафилококков и другой флоры. Только у 10,5% больных трихомониаз про- текает  как  моноинфекция,  в  89,5%  случаев  выявляют смешанные трихомонадные инфекции в различных ком- бинациях. По нашим данным, наиболее часто при влага- лищном трихомониазе из урогенитального тракта выде- ляются  микоплазма  урогенитальная  (47,3%),  гонококки (29,1%), уреаплазма (20,9%), хламидий (18,2%), грибы ро- да Candida (15,7%).

Под влиянием протистоцидной терапии урогенитальные трихомонады,  как  правило,  исчезают.  Однако  клиниче- ское выздоровление наступает не всегда — остаются по- сттрихомонадные  воспалительные  процессы.  Формиро- ванию их способствует то обстоятельство, что с гибелью урогенитальных  трихомонад  воспаление  поддерживает обильная  микрофлора,  которая  сопровождает  трихомо- ниаз. При смешанных поражениях осложнения у больных наблюдаются в 2 раза чаще и носят более глубокий харак- тер. Пост-трихомонадный воспалительный процесс после лечения диагностируется у 14,6-48,2% женщин.

Лечение  трихомониаза  протистоцидными  препаратами ведет к освобождению флоры, находящейся внутри три- хомонады, и поддержанию процесса воспаления. Значи- тельные  нарушения,  развивающиеся  в  организме  больных смешанными урогенитальными инфекциями, способствуют  появлению  рецидивов  и  обусловливают  крайне упорное течение процесса, несмотря на применение этиотропной терапии. Рецидивы возникают в 20% случаев.

Под трихомонадоносительством следует понимать нали- чие  трихомонад  в  организме  человека  при  отсутствии клинических признаков заболевания.

Частота  трихомонадоносительства,  по   данным  разных авторов, составляет от 2 до 41%. Истинное число трихо- монадоносителей неизвестно. Трихомонадоносительство зависит как от штамма трихомонад, так и от особенностей организма хозяина.

У трихомонадоносителя естественный иммунный ответ на внедрение трихомонадных антигенов, родственных анти- генам собственных эритроцитов, развивается в недоста- точной степени. Играет свою роль и местный клеточный иммунитет. Трихомонадоносители, как и больные с вяло- текущим  воспалительным  процессом,  представляют  се- рьезную  опасность  в  эпидемиологическом  отношении, являясь источником распространения трихомониаза. Три- хомонадная инфекция не приводит к развитию выражен- ного  иммунитета.  Выявляемые  у  больных  или  перебо- левших трихомониазом сывороточные или секреторные антитела (AT) являются лишь признаками существующей или   ранее  перенесенной  инфекции,  но  не  способны обеспечить  иммунитет.  Антитела  выявляются  в  течение года после перенесенного заболевания.

Диагностика

Диагноз  мочеполового  трихомониаза  устанавливают  на основании клинических признаков заболевания и обнаружения в исследуемом материале трихомонад. Диагностика  данного  заболевания  будет  успешной,  если  придерживаться следующих принципов: со-четанное использование    различных    способов     диагностики;    неоднократные исследования изучаемого материала; забор материала из разных очагов (уретра, вульва, вагина); правильная техника забора и транспортировка материала.

Для  качественного  проведения  лабораторного  исследования  важное  значение  имеет  правильная  подготовка больного к лабораторному обследованию. Необходимым условием является прекращение применения наружных и внутренних трихомоноцидных средств за 5-7 дней перед взятием материала.

Материал для исследования берут из влагалища, уретры, прямой кишки у женщин и из мочеиспускательного канала, прямой кишки — у мужчин, используют также центрифугат мочи и промывные воды.

Для  лабораторной  диагностики  трихомониаза  применяются следующие методы:

— микроскопия нативного препарата;

— микроскопия окрашенного препарата;

— культуральные;

— иммунологические.

В нативных препаратах возбудитель обнаруживается по его движению среди клеточных элементов и микроорга- низмов. Влагалищная трихомонада определяется по гру- шевидной и овальной форме, величиной немного больше лейкоцита,  характерным  толчкообразным  движениям  и жгутикам, которые особенно хорошо видны при исследо- вании в фазово-контрастном микроскопе. Ввиду того, что при  длительном  пребывании  нативного  препарата  при комнатной  температуре  трихомонады  теряют  подвиж- ность,  исследование  следует  проводить  в  кратчайшие сроки после получения материала.

Преимуществом исследования трихомонад в окрашенных препаратах является возможность их обнаружения спустя длительное время после взятия материала.

В окрашенных препаратах трихомонады имеют овальную, круглую или грушевидную форму с хорошо выраженными контурами  и  нежно-ячеистым  строением  цитоплазмы. Информативность этого метода выше, так как определя- ются не только подвижные формы, но и неподвижные.

При  отрицательных  результатах  непосредственного  ис- следования патологического материала трихомонады мо- гут быть обнаружены с помощью культивирования отде- ляемого из уретры, влагалища, секрета простаты и спер- мы. Культуральный метод имеет большую ценность при распознавании  атипичных  форм  с  целью  диагностики трихомониаза и при контроле за результатами лечения.

Иммунологические методы также неоднократно предла- гались для диагностики трихомониаза, однако они не да- ют удовлетворительных результатов.

Ни один из указанных методов не гарантирует полного выявления трихомонад. Поэтому для повышения процен- та обнаружения этих микроорганизмов следует прибегать к неоднократным повторным исследованиям с примене- нием всех доступных методов лабораторной диагностики. Все  вышеназванные  методы  обследования  дополняют друг друга. Их сочетание резко повышает выявляемость влагалищных трихомонад.

Лечение

Лечение мочеполового трихомониаза является одной из актуальных  и  серьезных  задач,  стоящих  перед  врачами всех стран мира, что обусловлено высоким уровнем заболеваемости  этой  инфекцией, отсутствием  гарантированного  этиологического  излечения трихомониаза и значительным удельным весом посттрихо-монадных осложнений.

При лечении трихомониаза необходимо соблюдать следующие принципы:

— лечить следует одновременно обоих половых партнеров;

— половая жизнь и употребление алкоголя в период лечения запрещаются;

— устраняются,  по  возможности,  факторы,  снижающие сопротивляемость  организма  (сопутствующие  заболевания, гиповитаминоз);

— трихомоноцидные  препараты  необходимо  использовать на фоне проведения общих и местных гигиенических процедур;

— лечению подлежат больные при всех формах заболевания  (включая  и  трихомонадоносителей,  и  больных  с воспалительными  процессами,  у  которых  трихомонады не обнаружены, но эти возбудители выявлены у полового партнера).

Главными принципами лечения мочеполового трихомо- ниаза являются индивидуальный подход к больному, ос- нованный на тщательном анализе анамнеза и всесторон- нем клиническом и лабораторном обследовании, и этио- тропная терапия.

Одним  из  наиболее  эффективных препаратов этиотроп- ной терапии общего действия при трихомониазе является метронидазол.

Метронидазол действует не только на простейших, но и на анаэробную флору. Кроме того, этот препарат может индуцировать выработку интерферона.

Минимальная подавляющая концентрация метронидазо- ла в аэробных условиях составляет 1-10 мкг/мл, в анаэ- робных  —  0,1-7,0  мкг/мл.  Большинство  (76%)  штаммов влагалищных  трихомонад  погибают  при  концентрации метронидазола в среде 3,0-5,0 мкг/мл.

Существует несколько методик лечения метронидазолом:

— курсовая доза 7,5 г;

— однократная пероральная доза 2 г.

В  настоящее  время  кроме  метронидазола  применяется ряд других производных нитроимидазола.

Тинидазол назначается по 0,5 г через каждые 15 мин в течение часа; курсовая доза — 2 г или по 0,5 г 2 раза в день ежедневно в течение недели.

Орнидазол — антимикробное средство для лечения ин- фекций, вызванных трихомонадами, амебами, лямблия- ми, анаэробными бактериями; назначают однократно 1,5 г или 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней; на курс лечения — 5 г.

Тенонитразол — капсулы по 0,25 г дважды в сутки в те- чение 4-х дней. Этот препарат оказывает противотрихо- моноцидное  и  ан-тимикотическое  действие,  но  его  не рекомендуется применять при беременности и кормле- нии грудью, так как он проникает в грудное молоко. Ниморазол назначают по 0, 5 г 2 раза в день в течение 6 дней или однократно в дозе 2 г в день (4 таблетки).

При торпидном и хроническом процессе из-за нарушения васку-ляризации  с  последующим  развитием  рубцовой ткани  в  пораженных  органах  нарушается  морфологическая  структура  слизистой  влагалища,  и  протистоцидные препараты проникают в очаги поражения в меньшей концентрации,  которая  для  подавления  паразита  недостаточна,  что  в  свою  очередь  приводит  к  лекарственной устойчивости трихомонад к назначаемым дозам.

При лечении вялотекущего, хронического, рецидивирую- щего,  осложненного  мочеполового  трихомониаза  реко- мендуют следующие схемы лечения:

— метронидазол по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней, курсовая доза — 10 г; или в суточной дозе 1-1,5 г в течение 10 дней, курсовая доза 10-15 г (при избыточной массе тела — более 90 кг — суточная доза повышается до 2 г);

или 100 мл раствора метронида-зола (содержащего 0,5 г препарата)  вводят  внутривенно  капельно  в  течение  20 минут 3 раза в сутки на протяжении 5-7 дней;

— тинидазол назначают по 2 г в день однократно в течение 2-х дней, курсовая доза — 4 г.

При лечении трихомонадной инфекции может использоваться солкотриховак. Солкотриховак представляет собой лиофилизат инактивированных микроорганизмов специально отобранных штаммов Lactobacilns acidophilus. Один флакон (разовая доза) содержит 7. 109 инактивированных лактобацилл, 5 мг реполимеризированного желатина, 0,2 мг фенола в качестве консерванта.

Основными показаниями к применению являются влага- лищный трихомониаз и бактериальный вагиноз. Вакцину применяют одновременно с химиотерапией, так как раз- витие AT продолжается 2-3 недели. Вакцину можно при- менять в качестве монотерапии при торпидном течении трихомониаза  и  в  случаях  резистентности  к  химиотера- пии. Индуцированные вакцинацией солкотриховаком AT способны непосредственно воздействовать не только на влагалищные трихомонады,  но  и на  анаэробную флору (стафилококки,  стрептококки  В  и  Д,  энтеробактерии  и т.д.).

Основная вакцинация — 3 инъекции по 0,5 мл внутримы- шечно с интервалом 2 недели — обеспечивает годичную защиту. Через год проводится повторная вакцинация — однократно 0,5 мл. Вакцинация солкотриховаком приво- дит к стабилизации нормальной влагалищной микрофлоры.

После 3-х инъекций препарата стабилизируется нормальная влагалищная флора, повышается иммунитет, вслед- ствие чего трихомонады и другие патогенные возбудители вытесняются и исчезают.

При амбулаторном лечении протистоцидные препараты и иммунотерапия назначаются одновременно.

Местное лечение трихомониаза назначают при наличии противопоказаний к применению метронидазола, а также больным с торпидным рецидивирующим течением забо- левания. При назначении местной терапии необходимо учитывать стадию воспалительного процесса. При остром процессе используют спринцевания, ванночки с настоем цветков ромашки, травы шалфея.

Для местного лечения применяют клион, который назна- чают в виде влагалищных таблеток 1 раз в день в течение 10 дней. Препарат содержит 0,5 г метронидазола и 0,15 г нитрата миконазола, поэтому особенно эффективен при смешанной кандидозно-трихо-монадной инфекции.

Для местного лечения используют препарат  тержинан, который содержит тернидазол (200 мг), неомицина суль- фат (100 мг), нистатин (100 000 ЕД), преднизолон (3 мг), масла гвоздики и герани в составе эксципиента. Тернида- зол эффективен при трихомонад-ной и аэробной инфек- ции, нистатин оказывает противогрибковое действие, неомицина   сульфат   —   антибактериальное   действие   на грамположительные   и     грамотрицательные   бактерии, преднизолон  —  противовоспалительное  действие.  По этому данный препарат может быть полезен при лечении смешанных инфекций.

 Хронический  воспалительный  процесс  в  89,5%  случаев протекает как смешанная  инфекция. Нарушения, разви- вающиеся в организме больных со смешанными урогени- тальными инфекциями и с трудом поддающиеся коррек- ции  терапевтическими  средствами,  способствуют  реци- дивированию заболевания, обусловливая крайне упорное течение  процесса  несмотря  на  применение  достаточно эффективных этиотропных препаратов.

Для местного лечения трихомониаза можно использовать вагинальные  таблетки  флуомизин  (деквалиния  хлорид) фирма «Medi-nova» (Швейцария), который обладает бак- терицидным действием против многих грамположитель- ных и грамотрицательных бактерий, грибов и простейших (Trichomonas vaginalis), а также противовоспалительным эффектом. Содержание лактозы в таблетке флуомизина способствует  размножению  лактофлоры.  Рекомендуется использовать одну таблетку в день на протяжении 6 дней. Клинический эффект наступает через 24-72 часа. Нет све- дений про резистентность микроорганизмов деквалинию хлорида.  Преимуществом  данного  препарата  является возможность его применения при беременности и лактации.

Для восстановления флоры влагалища после антибиоти- коте-рапии (как системной, так и местной) можно исполь- зовать  препараты,  содержащие  лактобациллы,  —  гино- флор («Medinova», Швейцария). Терапевтический эффект гинофлора  заключается  в  восстановлении  вагинальной флоры путем введения экзогенных лактобацилл и улуч- шении состояния вагинального эпителия путем введения экзогенного  эстриола  в  минимальной  дозе.  Препарат назначают  по  1-2  таблетки  в  день  на  протяжении  6-12 дней. Гинофлор можно использовать во время беременности и лактации.

Производные нитроимидазола воздействуют на трихомонады, вызывая их гибель, не действуют на сопутствующую влагалищную флору, которая способствует развитию по- сттрихомонадного воспалительного процесса.

При  смешанной  инфекции  рекомендуется  в  амбулаторных условиях протистоцидные средства назначать одновременно с препаратами, действующими на сопутствующую флору.

Трихомонадная инфекция и беременность Трихомонадная  инфекция  у  большинства  беременных может протекать бессимптомно. Частота заболеваемости у беременных — от 1,7 до 49%.

Как осложнения беременности при трихомониазе отме- чаются  преждевременные  роды,  рождение  маловесных детей, гнойносеп-тические послеродовые осложнения.

По последним данным когортного исследования, в кото- ром принимало участие более 13 тыс. женщин, обнару- жено, что у 6,9% больных с трихомониазом наблюдался послеродовой эндометрит по сравнению с 4,7% женщин без трихомониаза.

Лечение  трихомониаза  при  беременности  проводят  по принятым схемам после 12 недель беременности, учиты- вая неблагоприятное воздействие антимикробных препаратов на формирование (закладку) органов и систем бу- дущего   плода.   Также   обязательно   лечение   полового партнера.

Для  лечения  трихомонадного  вагинита  у  беременных применяются:

• клотримазол, таблетки вагинальные — 200 мг на ночь в течение 2 недель;

• при недолеченной инфекции во 11-ТИ триместрах беременным назначают метронидазол — по 500 мг 2 раза в день в течение 2-х дней.

Критерии излеченности

Необходимо   различать  этиологическое  и  клиническое выздоровление.

Под этиологическим выздоровлением подразумевается стойкое  исчезновение  влагалищных  трихомонад  после проведенной  терапии.  Излеченность  мочеполового три- хомониаза устанавливается с помощью бактериоскопиче- ского и культурального методов исследования.

Первое  контрольное  обследование  проводят  через  7-8 дней после окончания лечения. Повторное обследование проводится  в  течение 3-х  менструальных  циклов перед менструацией или через 1-2 дня после ее окончания. Ма- териал для лабораторного исследования следует брать из всех возможных очагов поражения.

Больные   считаются   этиологически   излеченными,   если после окончания лечения при неоднократных повторных обследованиях  не  удается  обнаружить  трихомонады  в течение 2-3-х месяцев.

 Часто у пациентов, несмотря на стойкое этиологическое выздоровление, после применения противотрихомонад- ных средств клинического излечения не наступает, сохра- няются воспалительные явления: скудные выделения из гениталий,  патологические  продукты  в  моче.  Наиболее часто                посттрихомонадные   воспалительные    процессы наблюдаются у больных с осложненными и хроническими формами трихомониаза.

Профилактика

Может  быть  достигнута  путем  изменения  сексуального поведения — снижения количества сексуальных отношений высокого риска, особенно во время беременности, и использование барьерных методов контрацепции.

Проведение  скрининга  трихомонадной  инфекции путем микроскопии является относительно простым диагности- ческим методом.

Скрининг  и  лечение  трихомонадной  инфекции  у  бере- менных женщин и их половых партнеров помогает сни- зить заболеваемость матери и ребенка.

Выводы

1.   Трихомониаз  является  одним  из  распространенных заболеваний мочеполового тракта, в мире трихомониазом ежегодно заболевают 170 млн человек. Среди  всех  вульвовагинитов  на  долю  трихомонадного приходится от 15 до 20%.

2.   Трихомониаз   —   инфекция   нижнего   генитального тракта мужчин и женщин, вызываемая простейшими вида Trichomonas vaginalis, передается половым путем.

3.   Клинически различают трихомониаз:

§    свежий: а) острый; б) подострый; в) торпидный;

§    хронический (торпидное течение с давностью заболевания свыше 2-х месяцев);

§    трихомонадоносительство   (при     наличии трихомонад отсутствуют объективные и субъективные симптомы заболевания).

4.   Для  лабораторной  диагностики  трихомониаза  применяются следующие методы: микроскопия нативного препарата; микроскопия окрашенного препарата; культуральные; иммунологические.

5.   Одним  из  наиболее  эффективных  препаратов этиотропной  терапии  общего  действия  является  метронидазол.  При  лечении  необходимо  соблюдать  следующие принципы:

§    лечить следует одно временно обоих половых партнеров;

§    половая жизнь и употребление алкоголя в период лечения запрещаются;

§    устраняются,  по  возможности,  факторы,  снижающие сопротивляемость организма (сопутствующие заболевания, гиповитаминоз);

§    использовать    трихомоноцидные   препараты необходимо  на  фоне  проведения  общих  и местных гигиенических процедур;

§    лечению подлежат больные при всех формах заболевания.

6.   Частота  заболеваемости  среди  беременных  колеблется от 1,7 до 49%. У большинства беременных трихомонадная инфекция может протекать бессимптомно. В послеродовом периоде у 6,9% женщин с трихомониазом развивается эндометрит.

7.   Профилактика трихомонадной инфекции заключается в:

§    снижении количества сексуальных отношений высокого риска, особенно во время беременности;

§    использовании   барьерных   методов   контрацепции;

§    проведении скрининговой диагностики путем микроскопии мазка;

§    рутинном обследовании и лечении беременных женщин и их половых партнеров.

Хламидийная инфекция

Урогенитальный  хламидиоз  остается  распространенным заболеванием, передающимся половым путем. Chlamydia trachomatis была обнаружена у 51-57% пациентов с негонорейными уретритами (НГУ) в США, у 40-58% — в Англии, 56,3% — во Франции, 58,3% — в бывшем СССР. Ежегодная заболеваемость хламидиозом в мире составляет 89 млн человек. В Украине урогенитальный хламидиоз встречается в 2-3 раза чаще, чем гонорея, и составляет, по данным разных авторов, от 30 до 40% . Если при  этом учесть, что по официальной статистике, например, в России регистрируется более 500 000 больных с хламидийной инфекцией, то следует признать, что эпидемиологическая  обстановка  по  этим  возбудителям  группы  ИППП крайне неблагоприятна.

Выявление такой высокой повсеместной заболеваемости Chlamydia trachomatis, с одной стороны, было с тревогой воспринято  экспертами  ВОЗ,  которые  еще  в  1981  году пришли к заключению, что «наблюдается резкое увеличение числа инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, во всех регионах земного шара». С другой стороны, это привело к более пристальному изучению роли этих инфекций в патологии органов малого таза и репродуктивной  системы  в  целом.  В  настоящее  время заболеваемость хламидиозом продолжает оставаться высокой. В частности, в акушерско-гинекологической практике С. trachomatis играет ведущую роль в патологии плода и новорожденного, а 4 серовара этого вида вызывают трахому, которой болеют несколько миллионов человек в Африке и Азии.

 Проведенные за последние 20-30 лет исследования поз- волили  оценить  значительную  роль  ИППП,  и  в  первую очередь Chlamydia trachomatis, как причину развития вто- ричного бесплодия, формирующегося в результате воспа- лительных процессов в органах репродуктивной системы. Спектр  осложнений  вышеперечисленных  инфекций  до- статочно широк. Однако с позиции репродуктивного здо- ровья наиболее значимыми представляются эпидидимит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит. У женщин хрони- ческое течение хламидиоза может привести к развитию внематочной беременности, нарушению менструального цикла или послужить причиной перинатального инфици- рования  плода.  Необходимо  также  отметить  еще  один аспект,  связанный  с  поражением  хламидиями  половых придатков,  —  это  снижение  потенции  и  либидо,  что  в свою очередь также негативно отражается на репродук- тивной функции человека.

Этиология

В системе классификации хламидии выделяют в самостоятельный  порядок  Chlamydiales,  включающих  одно  семейство        Chlamydiaсеае,        представленное       родом Chlamydia,      состоящим      из:      Chlamydia       trachomatis, Chlamydia   pneumoneale,   Chlamydia   psittaci,   Chlamydia pecorum.

Chlamydia trachomatis и Chlamydia pneumoneale — возбудители антропонозных инфекций, а виды Chlamydia psit- taci и Chlamydia pecorum попадают в организм человека при контакте с птицами и животными. Вызываемые ими заболевания распространены среди сельских жителей и нередко носят профессиональный характер.

Chlamydia  psittaci  объединяет  первичные  патогены  жи- вотных,  возбудителей  зоонозных  хламидиозов,  переда- ющихся человеку. Элементарные тельца С. psittaci содер- жатся в фекалиях, моче, выделениях из мочеполовых органов, мясе и молоке больных животных. Поэтому возможно заражение людей, имеющих тесный контакт с животными,  инфицированными  хламидиями,  а  также  при употреблении  в  пищу  мяса  и  молока  без  достаточной термической обработки.

Chlamydia pneumoniale  — новый вид хламидий, офици- ально признанный в 1989 году. Ведущая форма заболева- ния — мелкоочаговая или интерстициальная пневмония, впервые обнаружена в Финляндии. Заболевание переда- ется  воздушно-капельным  путем.  Встречаются  и  другие поражения  респираторного  тракта  человека  (бронхиты, фарингиты,  ОРЗ).  Респираторный  хламидиоз  распрост- ранен во всем мире. Но особый интерес вызывают сооб- щения финских и американских исследователей о роли этого  вида  хламидий  в  развитии  сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ишемиче-ской болезни сердца и инфаркта миокарда. В атероматозных бляшках хлами- дий обнаруживаются в 70% случаях.

Chlamydia   trachomatis,   характеризующиеся   преимуще- ственным тропизмом к цилиндрическому эпителию сли- зистых, имеют 2 биовара, 15 сероваров.

Вид С.trachomatis имеет важнейшее значение для клини- ческой медицины прежде всего из-за массовости поражений.

Для акушеров-гинекологов, венерологов и врачей других специальностей еще больший интерес представляют заболевания мочеполовой системы и других органов, вызванные Chlamydia trachomatis серотипов Д, Е, F, Н, I, J, К.

Эти  серовары  вызывают  у  мужчин  уретрит,  простатит, эпиди-димит,  орхит,  бесплодие,  венерическую  лимфогранулему,  болезнь  Рейтера,  конъюнктивит,  спорадическую трахому, проктит, фарингит; у женщин — цервицит, уретрит,   цистит,   бартолинит,   эндометрит,   сальпингит, бесплодие, перигепатит, венерическую лимфогранулему, болезнь Рейтера, конъюнктивит, спорадическую трахому, фарингит,  проктит;  у  новорожденных  —  коньюктивит, вульвовагинит,  ринит,  назофарингит,  отит,  пневмонию, артрит, гастроэнтерит,  проктит,  спорадическую трахому, врожденные аномалии ЦНС и органов зрения.

Хламидии — неподвижные коккоподобные грамотрица- тельные облигатные внутриклеточные микроорганизмы. Они не могут самостоятельно синтезировать АТФ, и по- этому в клетке хозяина являются энергетическими пара- зитами, но, в отличие от вирусов, содержат ДНК и РНК и синтезируют свой собственный ДНК-протеин.

 В цикле развития хламидии наблюдаются 3 стадии:

1.   мелкие  (0,2-0,4  мкм)  элементарные  тела  (ЭТ  или EBS), окруженные трехслойной стенкой, которые содержат в компактном состоянии генетический материал нуклеоида и рибосомы;

2.   первичные  тела  или  ретикулярные  тельца  (РТ  или RBS),  крупные  по  размерам  (0,8-1,5  мкм),  имеют фибриллы  нуклеоида  и  рибосомальные  элементы, покрыты тонкой стенкой, размножаются путем деления; дочерние клетки реорганизуются в элементарные тела, которые могут находиться внеклеточно и проникать в другие клетки;

3.   промежуточная (транзиторная) стадия между РТ и ЭТ. Мелкие  ЭТ  обладают  инфекционными  свойствами, крупные РТ выполняют вегетативную функцию. Рост, размножение и созревание хламидии завершаются в течение 24-48 часов (рис. 13.3).

Рибосомы хламидии имеют сходство с рибосомами гра- мотрица-тельных бактерий, однако обеспечение их мета- болизма осуществляется преимущественно за счет жиз- недеятельности клеток хозяина. Поэтому их относят к па- тогенным облигатным паразитам.

Рис.  13.3.  Цикл  размножениѐ  хламидий  (представлены стадии развитиѐ от попаданиѐ ЭТ в клетку до выхода из клетки ЭТ следуящего поколениѐ)

Во внутреннюю мембрану врезаны многочисленные бел- ки наружной мембраны ОМР. До 60% общего количества белка  представлены  основным  белком  наружной  мем- браны (МОМР). МОМР и ОМР — определяют видо- и ти- поспецифичность хламидий, хотя из наличия участков с высоким   сходством   среди   видов   возможны   реакции внутри рода (рис. 13.4).

Для хламидий, возбудителей урогенитальной и сочетаю- щейся с ней инфекционной патологией человека, харак- терна повышенная лабильность по отношению ко многим физическим и химическим факторам.

Эти  микроорганизмы  проявляют  выраженную  чувстви- тельность к действию коротковолновых и длинноволновых УФ-лучей и высокой температуры мембраны

МОМР — основной белок наружной мембраны

Рис. 13.4. Структура клеточной стенки хламидии

 Хламидии проявляют чувствительность к 0,5% -ному раствору фенола, 2% -ному раствору лизола, 0,5% -ному рас- твору перманга-ната калия, 6% -ной перекиси водорода.

Возбудитель хламидиоза высокочувствителен к этиловому спирту (70°) и эфиру. Этиловый спирт в течение 2-х ми- нут, а эфир в течение 3-х часов полностью инактивирует хламидии.

Патогенез

Входными воротами урогенитального хламидиоза служат мочеполовые органы человека. Необходимым условием возникновения  инфекционного  процесса  является  проникновение и размножение хламидии в клетках цилиндрического (столбчатого) эпителия.

Учитывая  тропизм  возбудителя,  первичные  очаги  могут быть обнаружены на поверхности конъюнктивы, уретры, эндоцервикса, эндометрия и фаллопиевых труб. Риск за- ражения  при  половых  контактах  с  больными  урогени- тальным хламидиозом превышает 60%.

Вступая во взаимодействие с чувствительными клетками, хламидий  проявляют  себя  активными  паразитами,  ис- пользуя различные факторы патогенности. После инвазии хламидий  образуется  комплемент,  который  приводит  к стимуляции  гранулоцитов.  Эта  воспалительная  реакция сопровождается локальной гибелью клетки и разрушени- ем   ткани,   что   дополняется   высвобождением   фосфо- липазы А2  и простагландинов. Это приводит к отеку и ги- перемии  слизистой  оболочки,  нарушению  целостности эпителиального слоя с частичной десквамацией эпителия. Хламидийный антиген вызывает также индукцию цитоки- нов,  особенно  v-интерферона.  Это  снижает  клеточный иммунитет, а с другой стороны, дает возможность прони- кать и вызывать разрушение инфицированных клеток эн- дотелия  посредством  активизации  гуморального  и  кле- точного  иммунного  ответа  против  антигенпродуцирую- щих клеток. Предполагается, что накопление монокинов способствует  образованию  соединительной  ткани,  что может  нарушать  проходимость  маточных  труб  при  их хламидийном поражении.

При хламидийной инфекции не срабатывает такое важ- ное звено неспецифической резистентности, как фагоци- тоз. Взаимодействие хламидий с лимфоцитами и макро- фагами не всегда завершается лизисом. Это способствует циркуляции возбудителя с крово- и лим-фотоком, а также его           персистенции,                нередко            приводящей        к                    много- очаговости  с  преобладанием  подострых  и  хронических форм. И в этих случаях на внедрение хламидийного анти- гена макроорганизм начинает реагировать гуморальным иммунным ответом, который проявляется в синтезе мест- ных и сывороточных общих и специфических иммуногло- булинов, а именно IgA, IgG, IgM. При первичном инфици- ровании в сыворотке крови сначала появляется специфи- ческий IgM. Прогрессирование заболевания, т. е. переход острой стадии в хроническую, характеризуется появлени- ем  IgA-антител,  а затем IgG.  В  дальнейшем повышение титра специфических IgA и IgG свидетельствует об активи- зации   хронического   нелеченного   или   недолеченного хламидийного  процесса.  Однако  в  некоторых  случаях специфический IgG может определяться в сыворотке кро- ви при отсутствии хламидийного антигена. Поэтому о те- чении и исходе воспалительного процесса хламидийной этиологии нельзя судить только по однократно получен- ным данным определения специфических антител.

На  стадии  ретикулярного  тельца  хламидии  недоступны для антител, лимфоцитов и макрофагов, доступность этих факторов защиты обеспечивается лишь на стадии элемен- тарных  телец  (внеклеточное  расположение).  Антитела нейтрализуют антилизосо-мальную активность паразита и предотвращают его адгезию к клеткам.

Велика роль местного иммунитета при наличии специфических   секреторных   IgA   (slgA).   При   их   достаточном уровне,  в  случае  попадания  невысокой  инфицирующей дозы и слабовирулентного штамма хламидии на слизи- стую, инфекционный процесс может в секретах не разви- ваться; у женщин снижается выделение хламидии из цер- викального канала.

Характерной особенностью хламидии является их слабая иммуногенность. Нет иммунитета к реинфекциям, поэто- му повторная инфекция клинически протекает так же, как первая.

Клиника

— острая стадия;

— хроническая стадия (длительно-текущая, персиситирующая, рецидивирующая);

— реактивация;

— реинфекция.

Уретриты: дизурия. У сексуально активных женщин ха- рактерным является то, что при бактериологическом об- следовании мочи патогенная микрофлора может не об- наруживаться. Необходимо прицельное обследование на хламидийные антигены.

Эндоцервициты выявляются при влагалищном исследо- вании,  очень  часто   протекают  бессимптомно.  Иногда женщина жалуется на наличие желтоватых или зеленова- тых  необильных  выделений,  количество  лейкоцитов  в мазках при бактериоскопическом обследовании — 10 и более. Эндоцервикальная пробка при осмотре в зеркалах выглядит               как                        слизисто-гнойное    отделяемое,    вокруг наружного зева отмечается фолликулярный гипертрофи- ческий эктропион.

Эндометрит: нарушение менструального цикла по типу гипер-полименорреи,  наличие  межменструальных  гной- но-слизистых  выделений,  болей  внизу  живота,  бесплодие.

Сальпингит: бесплодие, боли внизу живота. Экстрагенитальные формы хламидиоза:

1.   Дискомфорт анагенитальной области.

2.   Синдром Фитц-Хью’-Куртиеа: перигепатит хламидийной этиологии проявляется наличием большого количества спаек, ограничивающих подвижность печени                при                лапароскопии,               лапаротомии. Симптомы: боли в правом подреберье, бесплодие.

3.   Офтальмохламидиозы — это сочетание реактивного полихламидийного   полиартрита,  конъюнктивита  и уретрита, что характеризует болезнь Рейтера.

4.   Хламидийная  пневмония:  характеризуется  тяжелым течением.  У  таких  больных  имеется  повышенный риск инфаркта миокарда.

5.   Венерическая   лимфогранулема   (болезнь   Никола Фавра): хламидийное поражение лимфатических сосудов, проявляется отечностью, покраснением и болью в области паховых складок.

Хламидийная инфекция при беременности

Протекает часто латентно или с незначительной симптоматикой.  Беременность  может  способствовать  увеличению случаев инфекции в связи с физиологической иммуносупрессией.

По литературным данным, при беременности наблюдает- ся тенденция к достоверному нарастанию инфекционно- токсических форм к III триместру, поэтому важным явля- ется обследование в этот гестационный период. Первич- ное проявление хламидий в период беременности может быть             связано               с                   первичным            инфицированием    или обострением латентной инфекции на фоне гормонально- иммунологических изменений. Провоцировать заболева- ние   могут   хирургические   вмешательства   (например, наложение шва на шейку матки) и проведение инвазив- ных методов исследований (амниоцентез).

Частота выявления хламидий у беременных колеблется от 10 до 40%.

Хроническая   хламидийная   инфекция   может   нарушать процессы имплантации и плацентации, способствует от- слойке  плаценты,  замиранию  беременности  на  различных сроках гестации.

Урогенитальный хламидиоз (УГХ) в 9-14% случаев стано- вится  причиной  самоабортов,  привычного  невынашива- ния — в 13-17%.

Хламидий могут поражать плаценту и оболочки, вызывать образование   иммунных   комплексов,   что   способствует развитию плацентарной недостаточности, задержке развития и гипотрофии плода.

Обострение хронического УГХ или инфицирование во II и III   триместрах   беременности   проявляется   развитием острого  хорио-амнионита,  вызывает  преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды.

В послеродовом периоде у родильниц возможно разви- тие хла-мидийного эндометрита, который имеет стертый характер в течение первой недели после родов.

Хламидиоз приводит не только к прерыванию беремен- ности, но и к инфицированию плода и новорожденного. Инфицирование  детей  хламидиозом  наблюдается  в  40-70% случаев во время прохождения через родовые пути матери.  Все  это  приводит  к  повышению  риска  антенатальной   гибели   плода,   возникновению   пневмоний   и конъюнктивитов,  которые  значительно  увеличивают  показатели перинатальной смертности. У 50% детей, рожденных от матерей, страдающих эндоцервицитом, имеются  признаки  хламидийной  инфекции,  чаще  в  виде конъюнктивита.

Частота выделения Chlamydia trachomatis из внутренних органов пренатально умерших детей составляет 17%.

Диагностика

Достоверно  о  наличии  хламидийной  инфекции  можно говорить при обнаружении хламидийного антигена в соскобах цилиндрического эпителия уретры, цервикального канала, маточных труб, эндометрия.

В настоящее время не существует одновременно досто- верного, технически простого и дешевого метода обна- ружения хламидийной инфекции в цервиксе, уретре, тру- бах. Идентификацию можно осуществить с помощью кле- точной культуры, иммунофлюорес-центной микроскопии, иммуноферментного метода, ДНК-гибридизации, цепной полимеразной реакции (PCR), а в будущем — путем при- менения Ligase цепной реакции (LCR). Приводимая харак- теристика тестов должна интерпретироваться так, что при отсутствии возбудителя и при использовании любого ме- тода возможны ложно-положительные результаты. Если анамнез или клиника дают повод к сомнению в микро- биологическом диагнозе, то рекомендуется провести кон- троль  альтернативным  методом.  Для  позитивного  об- наружения  антигена  путем  использования  PCR  и  LCR необходимо минимальное количество хламидийных ча- стиц.   Даже   при   малом   количестве   (менее   10)   ДНК- молекул тестовая система позволяет получить достовер- ные данные, в то время как при использовании иммуно- ферментного метода необходимо в 1000 раз большее ко- личество антигенов. Широкому распространению метода ДНК-гибридизации препятствует значительная стоимость.

Большинство заболеваний возникает в результате восхо- дящей инфекции, при которой возбудитель недоступен прѐмому определения в соскобе из цервикалъного кана- ла.  В  этих  случаѐх  имеет  смысл  диагностика  посред- ством  определениѐ  специфических  антител  IgA,  IgG, IgM.

Наличие хламидийных антител IgA, IgM может говорить об относительной недавности процессов; присутствие IgG — последовых антител, дает информацию о том, что ин- фекционный процесс был перенесен (иммунологический шрам) или имеет место хронизация процесса. Антитела не являются показателями хламидий-ного поражения ор- ганов малого таза, поскольку их выявление может свидетельствовать  в  пользу  того,  что  инфекционный  процесс затрагивает организм в целом, очаг же инфекции может быть не только в органах малого таза, но и в слизистой конъюнктивы легких, суставах и т. д. Однако в гинекологической практике не нужно пренебрегать данными специфических серологических исследований, так как совокупность клинических симптомов и данных диагностических тестов (по обнаружению антигена и антител) позволяет  сделать  рациональный  выбор  антибиотикотерапии при  лечении  хронических  воспалительных  заболеваний органов малого таза.

В таблице 13.2 приводится серологическая характеристи- ка тестов определения хламидийной инфекции. Идеальным диагностическим тестом считается тест, чув- ствительность  которого  более  90%,  а  специфичность  — более  99%  .  Метод  амплификации  нуклеиновых  кислот наиболее соответствует этим критериям, однако доступ- ность исследования различна в странах Европы и отвечает уровню оказания медицинских услуг в государстве.

Таблица 13.2. Серология хламидийной инфекции

Культура   клеток   продолжает   называться   «золотым стандартом»:

— уровень чувствительности: 40-85%  ,  если забор гени- тальных выделений производился из цервикального канала и уретры;

— преимущества: высокая специфичность;

— недостатки: необходим специально обученный персонал; исследуется небольшое количество инвазивных материалов (церви-кальных, уретральных).

Исследование прѐмых фляорисцируящих антител:

— чувствительность: 50-90%, зависит от числа элементарных телец в выделениях;

— преимущества: используется для инвазивных и неинвазивных образцов (например, моча);

— недостатки: неприменим для большого количества выделений; трудоемкий, длительный процесс.

Иммуноферментный анализ:

—преимущества: тестируется большое количество образцов,   экономичен,   автоматизирован,   не   предполагает большой затраты времени;

—недостатки:  высокоспецифичен  только  в  том  случае, если позитивные результаты подтверждены, используется  только  для  неинвазивных  образцов  (цервикальных, уретральных).

ДНК гибридизациѐ:

— чувствительность: 70-85%;

— преимущества: не требует длительных затрат времени, автоматизирован,  тестирует  большое  количество  образцов,  возможна  контоминантная  диагностика  гонококковой инфекции;

— недостатки: возможны только для инвазивных (цервикальных, уретральных) образцов.

Амплификациѐ нуклеиновых кислот (ПЦР):

— чувствительность: 70-95%;

— преимущества:  высокоспецифичность  (97-99%);  тестируется большое количество образцов, инвазивные (цервикально-уретральные) и неинвазивные (моча и вульвовагинальные),  могут  быть  использованы  для  контоминантной диагностики гонококковой инфекции при необходимости;

— недостатки: дороговизна; необходима защита в целях профилактики контоминации в лабораториях; проблематично в использовании мочи.

Тестирование на урогенитальный хламидиоз проводится в I триместре беременности или на любом сроке при по- становке на учет. Обследование на хламидиоз обязатель- но повторить в III триместре беременности, чтобы избе- жать инфицирования новорожденного в родах и после- родовом периоде.

Лечение беременных женщин

Если у беременной женщины поставлен диагноз хламидийной урогенитальной инфекции, требуется тщательный подход к выбору лечения. Лечение проводится после 12-й недели беременности (при наличии угрозы прерывания беременности) или накануне родов. Одновременно должен лечиться и половой партнер.

Рекомендованы режимы:

— эритромицин — 250 мг внутрь 4 р/день, 7 дней, или

— амоксициллин — 500 мг 2 р/день внутрь, 7 дней, или

— джозамицин — 750 мг внутрь 2 р/день, 7 дней.

Альтернативные режимы (эквивалентные):

— эритромицин — 250 мг внутрь 4 р/день, 14 дней, или

— эритромицин этилсукцинат — 800 мг внутрь 4 р/день, 7 дней, или

— эритромицин этилсукцинат — 400 мг внутрь 4 р/день, 14 дней, или

— ровамицин — 1,5 млн 2 р/день внутрь, 7 дней, или

— азитромицин — 1 г внутрь однократно.

При хламидийной инфекции, при гонорее, инфекции мо- чевыво-дѐщих путей, инфекции послеродового периода. Для восстановления флоры влагалища после антибиоти- котерапии (как системной, так и местной) можно исполь- зовать  препараты,  содержащие  лакто-бациллы  —  гино- флор («Medinova», Швейцария). Терапевтический эффект гинофлора  заключается  в  восстановлении  вагинальной флоры путем введения экзогенных лактобацилл и улуч- шении состояния вагинального эпителия путем введения экзогенного эстриола в минимальной дозе. Препарат ис- пользуется  по  1-2  таблетки в  день  на протяжении 6-12 дней. Гинофлор можно применять во время беременности и лактации.

Наличие хламидийной инфекции не является показанием к прерыванию беременности.

Родоразрешение беременных с хламидиозом проводится через естественные родовые пути. Хламидиоз не является показанием к операции кесарева сечения.

Профилактика у беременных

Своевременное  выявление  и лечение хламидийной инфекции до беременности.

Показания к обследованию на хламидийную инфекцию:

— симптомы цервицита;

— конъюнктивиты;

— воспалительные заболевания органов малого таза;

— реактивные артриты у сексуально активных людей;

— хроническая тазовая боль;

— трубное бесплодие;

— контактные кровотечения;

— юные сексуально активные женщины;

— пациентки с большим количеством половых партнеров, не использующие барьерные формы контрацепции;

—           беременные       с         отягощенным        акушерско-гинекологическим анамнезом.

К профилактическим мероприятиям по предупреждению хламидийной  инфекции  относится  выявление  контакти- рующих лиц и безопасный секс с использованием барьерной контрацепции.

Хламидийная инфекция у плода и новорожденного

Заражение плода и новорожденных возбудителями хла- мидийной  инфекции  может  происходить  несколькими путями:

1. Инфицирование во время беременности (при преждевременном разрыве плодного пузыря).

2. Инфицирование во время родов. Механизмы передачи хламидийной инфекции от матери к  плоду  и  новорожденному  представлены  на  рисунке 13.5.

Инфицирование  во  время  беременности  плода  хлами- дийной инфекцией возможно только при нарушении це- лостности плодного пузыря (при преждевременном раз- рыве плодного пузыря). В литературе описаны единичные случаи инфицирования таким путем.

При  наличии  хламидийной  урогенитальной  инфекции  у беременной женщины в 70-90% случаев хламидии пере- даются новорожденным во время родового акта. Половина  инфицированных таким путем детей страдают вялотекущим  конъюнктивитом  (бленнореей),  в  10%  — пневмонией, и несколько меньше — отитом. У части детей, родившихся от инфицированных матерей, эти мик- робы выделяют из ротоглотки, носоглотки, влагалища и прямой кишки.

Рис.  13.5.  Механизмы передачи хламидийной инфекции от матери к плоду и новорожденному

По данным некоторых зарубежных авторов, хламидийная инфекция может повышать число преждевременных ро- дов и перинатальной смертности. По данным отечествен- ных исследователей, перинатальная смертность при хла- мидиозе составляет 15%, причем доля новорожденных, погибших в постнатальном периоде, составляет больше половины всех перинатальных потерь.

Клинические проявления хламидийной инфекции у новорожденных

Хламидийный конъюнктивит новорожденных (встречается в 20-50% случаев рождения детей от инфицирован- ных матерей) появляется на первой, реже — второй неделе после рождения и проявляется склеиванием век по- сле сна, обильным гнойным отделяемым из конъюнкти- вального  мешка,  покраснением  и  отеком  конъюнктив. Даже при отсутствии эффективного лечения через 1-2 не- дели эти симптомы уменьшаются. Однако с 3-4-й недели на воспаленной конъюнктиве (в основном на конъюнкти- ве нижнего века) появляются мелкие пузырьковые обра- зования  (фолликулярные включения). Заболевание  при- обретает хроническое течение продолжительностью 3-12 месяцев с возможной последовательной сменой перио- дов затухания и обострения воспалительного процесса, а также возможным развитием хламидийной пневмонии.

Хламидийная пневмония у новорожденных развивается на 1-4 месяце жизни, болезнь поражает 11-26% детей. Это заболевание  характеризуется  постепенным  началом,  а пик ее отмечается в возрасте 5-6 недель. Наиболее де- монстративный симптом болезни — тахипноэ (учащенное дыхание), но иногда появляется также кашель.

Средний  отит  —  воспаление  среднего  уха.  У  новорож- денных проявляется болями в ухе на фоне наличия повы- шения  температуры  тела;  усиление  боли  возникает  во время сосания, что проявляется возникающим внезапно плачем ребенка во время кормления. Острые отиты у но- ворожденных          часто    протекают                                  незаметно                    для                   ок- ружающих, вплоть до появления гноетечения из уха (ма- ленький ребенок «должен» плакать, все об этом знают и мало обращают внимания на поиск причины беспокой- ства  малыша).  При  выраженном  отите  ребенок  плохо спит, часто просыпается, беспокоен, кричит, вертит голо- вой,  отказывается  от  груди.  Нередко  явления  среднего отита могут сочетаться с симптомами менингита.

Поражение  желудочно-кишечного тракта  хламидийной природы   у   новорожденных   обусловлено   попаданием микроорганизмов  при  заглатывании  ими  инфицирован- ных  околоплодных  вод. После  рождения у  таких детей отмечается усиленное срыгивание пищей, рвота, вздутие живота,  появляются  опрелости.  Стул,  как  правило,  нор- мальный, в соответствии с возрастом. У каждого третьего такого  ребенка  может обнаруживаться увеличенная  пе- чень.

Новорожденных и их матерей обследуют в 1-3 сутки после  родов.  Материалом  для  исследования  у  новорожденного  являются  эпителиальные  клетки  конъюнктивы.

Ch1.trachomatis также могут быть выделены из носоглотки и влагалища инфицированных младенцев.

Определение  специфических  антител  информативно  у новорожденных с пневмонией, поскольку обнаружение у них  IgM  указывает  на  хламидийную  этиологию.  Отсут- ствие  у  новорожденного  антихламидийных  антител  не означает, что нет хламидийной инфекции. В случае отри- цательного результата и при наличии клинической карти- ны на 5-7 и 10-14 сутки проводится повторное исследова- ние всеми доступными методами.

Лечение новорожденных

Хламидийный  конъюнктивит  лучше  лечится  системной терапией — эритромицином сукцинатом, в дозе 12 мг/кг четыре раза в день в течение 3-х недель. При тяжело протекающей пневмонии иногда требуется внутривенная терапия эритромицином — по 50 мг/кг в сутки в 2 приема.

Глаза  следует  очищать,  как  при  лечении  гонококковой офтальмии, и прикладывать тетрациклиновую или эритромициновую  глазную  мазь  3  раза  в  день в  течение  3 недель.

Профилактика

Для  профилактики  хламидийной  инфекции  у  новорожденных  необходимо  выявлять  Ch1.trachomatis  у  матери до родов. Обязательному обследованию подлежат женщины с цервицитом и женщины из группы риска (молодые незамужние, женщины с ИППП в анамнезе или женщины, чьи половые партнеры страдали ИППП).

Выводы:

1.   Урогенитальный хламидиоз — распространенное заболевание, передающееся половым путем; встречается в 2-3 раза чаще, чем гонорея.

2.   Возбудителем урогенитального хламидиоза является Chlamydia trachomatis.

3.   Риск заражения при половых контактах с больными УГХ превышает 60°/).

4.   Chlamydia   trachomatis   не   являются   нормальными представителями микрофлоры человека, их обнаружение всегда говорит об инфекционном процессе.

5.   Урогенитальный  хламидиоз  может  быть  причиной многих   гинекологических   заболеваний,   таких   как цервицит, эндометрит, бесплодие.

6.   Хламидийная   инфекция   при   беременности   часто протекает  латентно  или  незначительной  симптоматикой.

7.   При  наличии  хламидийной  урогенитальной  инфекции у беременной женщины в 70-90% случаев хламидии передаются новорожденным во время родового акта.

8.   Основными клиническими проявлениями хламидийной инфекции у новорожденных являются конъюнктивиты, в 10% случаев — интерстициальные пневмонии и отиты.

9.   Для  профилактики  хламидийной  инфекции  у  новорожденных необходимо выявлять Ch1.trachomatis у матери до родов.

10. Тестирование на урогенитальный хламидиоз проводится в I триместре беременности или на любом сроке при постановке на учет. Обследование на хламидиоз обязательно повторить в III триместре беременности.

11. Лечение беременной проводится после 12-й недели беременности (при наличии угрозы прерывания беременности) или накануне родов.

12. Препаратами выбора для лечения хламидийной инфекции как у матери, так и у новорожденного, являются  препараты  группы  макролидов  (в  частности, эритромицин).

13. Инфицирование женщины УГХ во время беременности  или  накануне  ее  не  является  показателем  для прерывания беременности.

14. Родоразрешение беременных с хламидиозом проводится через естественные родовые пути.

Литература

1.   Айзѐтулова Е.М. Діагностика та лікування гормональних порушень у жінок з безплідністю, які перенесли  хламідійну  інфекцію:  Автореф.  дис.  …канд. мед. наук. — Харків, 2001 — 20 с

2.   Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. — 2 изд., испр. и доп. — Витебск: Издво  Витебского  медицинского  института,  1997.  —310 с.

3.   Аковбѐн ВА., Борисенко К.К. и др. Современная терапия  болезней,  передаваемых  половым  путем: Тез.   докл.   VII   Рос.   съезда   дерматологов-венерологов. — Казань, 1996. — Ч. 3. — 126 с.

4.   Антонова О.Л. Рання діагностика та профілактика невиношування вагітності на фоні урогенітальних інфекцій та дизбіозів піхви / Автореф. дис. … канд. мед. наук. — К., 2003. — 20 с

5.   Антоньев АА., Баткаев ЭА. и др. К вопросу о диагностике и лечении урогенитального хламидиоза / Диагностика,     терапия      и      профилактика      заболеваний,   передающихся   половым   путем.   —Свердловск, 1988. — С.120-128.

6.   Баннікова Т.В. Профілактика і лікування запальних захворювань генітального тракту у жінок фертильного віку, які мешкають у промисловому регіоні / Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Одеса, 2000. — 20 с

7.   Вдовиченко     Ю.П.,    Щербинскаѐ    Е.С.    Клинико-иммунологические аспекты хламидийной и цитомегаловирусной инфекции в акушерской практике // Здоровье женщины. — 2001. — № 1. — С. 21-26.

8.   Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции/  Пер.  с  англ.;  Под  ред.  А.  Гриноу,  Дж.Осборна, Ш. Сезерленд. — М.: Медицина, 2000. —288 с.

9.   Гомберг МА., Есаулова И.Н., Гладкова Н.С. Распространенность   хламидийной   и   уреаплазменной инфекции среди женщин детородного возраста с воспалительными  заболеваниями  тазовых  органов // Вестник дерматологии. — 1988. — № 9. —С. 37-39.

10. Гриноу   Анна,   Осборн   Джон,   Сазэленд   Шина. Врожденные перинатальные и неонатальные инфекции. — М.: Медицина, 2000. — 340 с.

11. Громыко AM. Эпидемия заболеваний, передаваемых половым путем, в странах Восточной Европы // ЗППП. — 1996. — № 6. — С. 22-25.

12. Диденко Л.В., Коломейцева А. Г., Скрипниченко Н. Я., Лисѐна Г. А. и др. Коррекция микробиоценоза половых  путей  у  беременных  с  лейомиомами  с использованием   тержинана   //   Репродуктивное здоровье женщины. — 2003. — №2. — С. 17-22.

13. Дмитриев ГА., Сячь Н.И., Латыпова М. Ф. и др. Лабораторная  диагностика  урогенитального  трихомониаза // ИППП. — 2001. — № 6. — С. 22-25.

14. ДядянАД.,  Полион  Н.Н.,  Казачинскаѐ  А.Т.  Комплексное лечение тор-пидных форм урогенитального трихомониаза // Здоровье женщины. — 2005.— № 1 (21). — С. 168-170.

15. Іванята  СО. Тиберал в подоланні резистентності при лікуванні трихо-моніаза у жінок // Здоровье женщины. — 2005. — № 2 (22). — С. 87-88.

16. Иотенко  БА.  Профілактика  і  лікування  звичного невиношування  вагітності  на  фоні урогенітальної хламідійної інфекції: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — К., 1995. — 20 с

17. Адаскевич  В.П.  Инфекции,  передаваемые  половым   путем:   Руководство   для   врачей.   —   М.:Медкнига, 1999. — 248 с.

18. Жунусов Г.Б.. Каральник Б.В., Бондарь Н.Р. и др.Методы  лабораторной  диагностики  гонореи  по определению   антигенсвязывающих   лимфоцитов // Вестник дерматологии и венерологии. — 2001. — № 5. — С, 49-51.

19. Кисина  В.И.  Урогенитальный  трихомониаз:  проблемы и пути их решения // ИППП. — 2001. — № 6. — С. 14-17.

20. Краснополъский В.И. Патология влагалища и шейки матки. — М.: Медицина, 1997. — С.105-111.

21. Кунцевич  Л.Д.,  Мишанова  В.Р.,  Жукова  Г.И.  Неовир  в  комплексной  терапии  гонококковой  инфекции у женщин // Вестник дерматологии и венерологии. — 2002. — № 6. — С. 39-41.

22. Лактобациллы  в  акушерстве  и  педиатрии  /  Под ред. В.Е. Радзинско-го. — Ашгабат, 1994. — 102 с.

23. Лысенко О.В., Петрова Ю.Л. Некоторые аспекты антибактериальной терапии хламидийной инфекции: Тез. докл. VII Рос. съезда дерматол.-ве-нерол.— Казань, 1996. — 434 с.

24. Мавров И.И. Нарушение репродуктивной функции у      больных      гени-тальным     хламидиозом      и уреаплазмозом // Вестник дерматологии и венерологии. — 1991. — № 11. — С. 72-75.

25. Савичева А.М.,  Чхартишвили  и  др.  Применение джозамицина  (виль-прафена)  при  лечении  генитальной  хламидийной  инфекции  у  беременных женщин // ИППП. — 1999. — № 4. — С. 35-37.

26. Севастьѐнова Т.В. Діагностика, перебіг та лікування генітального хла-мідіозу у жінок з урахуванням імунного статусу: Автореф. дис. … канд. мед. наук.— К., 2001. — 20 с

27. Современные  вопросы  инфектологии  в  акушерстве и гинекологии / Под ред. проф. В.К. Чайки: Учеб. пособие. — Донецк,1998. — С. 36-47.

28. Мавров 1,1., Бюлозорова О.П., Тацькаѐ Л.С. та ін. Уніфікація   лабораторних   методів   дослідження: Посібник для лікарів-лаборантів. — Харків: Факт, 2000. — 120 с.

29. Цинзерпина ВА., Мельникова Б.Ф. Перинатальные инфекции (вопросы патогенеза, морфологической диагностики  и  клиники  морфологических  сопоставлений):  Практическое  руководство.  —  СПб.: ЭЛБИ, 2002.

30. Akira S., Takeda К., KaishoT. Toll-like receptors: critical proteins linking innate and acquired immunity //

31. BabovicVuksanovic D., Snow K., Ten R.M. Mannosebinding  lectin  (MBL)  deficiency.Variant  alleles  in  a midwestern population of the United States // Ann Allergy Asthma Immunol. — 1999. — N 82. — P. 134-138.

32. Babula O., Lazdane G„ Kroica J. et al. Relation between   recurrent   vulvovaginal   candidiasis,   vaginal concentrations  of  mannose-binding  lectin,  and  a mannose-binding lectin gene polymorphism in Latvian Women // Clin. Infect. Dis. — 2003. — N 37. — P. 733-737.

33. Bartlett J.G., Moon N.E., Goldstein P.R. et al. Cervical and vaginal bacterial flora: ecologic niches in the female lower genital tract /,/ Am. J. Obstet. Gynecol. —1978. — N 130. — P. 653-658.

34. Bowden   F.J.,   Garnett   G.P.   Why   is   Trichomonas vaginalis ignored? // Sex. Transm. Inf. — 1999. — Vol. 75 (6). — P. 368-372.

35. Breloer M., Dorner В., More S.H. et al. Heat shock proteins as danger signals: eukaryotic Hsp60 enhances and accelerates antigen-specific IFN-gamma production in T cells // Eur. J. Immunol. — 2001. — N 31.— P. 2051-2059.

36. Carson H.M., LaPoint P.G., Monif G.R.G. Interrelationships within the bacterial flora of the female genital tract // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 1997. — N 5.— P. 301-305.

37. Centers  for  Disease  Control  and  Prevention.  2002 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases — MMWR. — 1998. — Vol. 51 (RR-6).

38. P. 1200-1202.

39. Chaisilwattana P., Monif G.R.G. In vitro ability of the group  В  streptococci  to  inhibit  gram-positive  and gram-variable constituents of the bacterial flora of the   female   genital   tract   //   Infect.   Dis.   Obstet. Gynecol. — 1995. — N3. — P. 91-94.

40. Cole  A.M.,  Gam  T.  Human  antimicrobial  peptides: analysis and application // Techn/ques. — 2000. —Vol. 29. — P. 822-831.

41. Congenital and Perinatal Infections: Prevention, Diagnosis  and  Treatment  /  Mari-Louise  Newell.  —Cambridge University Press, 2000. — 343 p.

42. Danders  G.G.G.  Treatment  of  sexually  transmitted diseases in pregnant women // Drugs. — 2000. —Vol. 59. — P. 480-484.

43. Draper D.L., Landers D.V., Krohn MA. et al. Levels of vaginal secretory leukocyte protease inhibitor are decreased in women with lower reproductive tract infections // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — N 183. — P. 1243-1248.

44. Edwards R.K., Clark P., Duff P. Intrapartum antibiotic prophylaxis  Positive  predictive  value  of  antenatal group В streptococciv cultures and antibiotic suscep tibility of clinical isolates // Obstet. Gynecol. — 2002. — N 100. — P.540-545.

45. Edwards R.K., Clark P., Sistrom C.L., Duff P. Intrapartum antibiotic prophylaxis I: relative effects of recommended antibiotics on gram-negative pathogens // Obstet. Gynecol. — 2002. — N 100. — P. 534-538.

46. Francis J. Bowden, Geoffery P. Garnett. Trichomonas vaginalis epidemiology: parameterising and analyzing a model of treatment inventions // Sex. Transm. Inf.— 2000. — Vol. 76. — P. 248-256.

47. Gopplerud СР., Ohm M.J., Galask R.P. Anaerobic and aerobic flora of the cervix during pregnancy and the puerperium // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1976. — N 126. — P. 858-863.

48. Gorbach S.L. Menda K.B. Thadepalli H., Keith L. Anaerobic microflora of the cervix of healthy women // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1973. — N 117. — P.1053-1059.

49. Gorbach S.L. Probiotics and gastrointestinal health //Am. J. Gastroenterol. — 2000. — N 95 (Suppl). — P.

2-8.

50. Gigante J., Hickson G.B., Entman S.S., Oquist N.L. Universal screening for group В streptococcus: Recommendations and obstetricians’ practice decisions /7Obstet. Gynecol. — 1995. — N 85. — P. 440-444.

51. Hancock R.E.W. Cationic peptides: effectors in innateimmunity  and  novel  antimicrobials  //  Lancet.  —2001. — N 1. — P. 156-64.

52. Infectious  Diseases  in  Obstetric  and  Gynecologic  /Gilles R.G. Monif David A. Baker. — 2004. — 760 p.

53. Jejeebhoy, S.J., MA. Koenig, and C. Elias (eds). Repro-ductive  Tract  Infections  and  Other  Gynaecological Disorder: A Multi-Disciplinary Research Approach. —Cambridge: Cambridge University Press, 2003.— 207 p.

54. Larsen В., Monif G.R.G. Understanding the bacterial flora of the female genital tract // Clin. Infect. Dis. —2001. — N 32. — P. 69-79.

55. Mestecky J., Russell M.W. Induction of mucosal immune responses in the human genital tract // FEMS Immunol. Medical. Microbiol. — 2000. — N27. —P.351-5.

56. Obstetric and Gynecologic Infectious Disease/ Joseph G. Pastorek. — New York: Raven Press, 1993. — 798 p.

57. Rchorova R.N., Anderson D.J. Differential expression of  immuno-biologi-cal  mediators  by  immortalized human  cervical  and  vaginal  epithelial  cells  //  Biol. Reprod. — 1999. — N 60. — P. 508-514.