Акушерство и гинекология

Инфекции мочевых путей у беременных. Современные подходы к лечению

Л.А. СИНЯКОВА д.м.н., профессор И.В. КОСОВА РМАПО, Москва

В первом русском руководстве по акушерству, составленном Н.М. Максимовичем-Амбодиком, «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле» (1784) имелись указания на тесные анатомические связи между половыми и мочевыми органами у женщин. Какова же тактика при нефроуретеролитиазе, нефроптозе, прочих заболеваниях, требующих оперативной коррекции у беременных? Ответ однозначен: желательно устранить урологические заболевания до беременности. Беременность является фактором риска раз- вития как неосложненных (в 4-10% случаев), так и осложненных инфекций мочевых путей.

Инфекции мочевых путей у беременных могут проявляться в виде бессимптомной бактериурии, неослож- ненных инфекций нижних мочевых путей (острый цистит, рецидивирующий цистит) и инфекций верхних мо- чевых путей (острый пиелонефрит).

Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже — у 1-2,5%. Однако, у 20-40% бере- менных с бессимптомной бактериурией во II и III триместре развивается острый пиелонефрит (13). Острый пиелонефрит развивается в III триместре в 60-75% случаев (7). Примерно у 1/3 больных, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности развивается обострение (8).

Таблица 1. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции

Группы населения Распространенность, %
Здоровые женщины в пременопаузе 1,0-5,0
Беременные 1,9-9,5
Женщины старше 50-70 лет в постменопаузе 2,8-8,6
Пациенты с диабетом
женщины 9,0-27
мужчины 0,7-11
Пожилые пациенты, жиаущие в обществе, 70 лет
женщины 10,8-16
мужчины 3,6-19
Пожилые пациенты, живущие в домах для престарелых
женщины 25-50
мужчины 15-40
Пациенты с повреждением спинного мозга
с периодически удаляющимся катетером 23-89
со сфинктеротомией и презервативным катетером 57
Пациенты на гемодиализе 28
Пациенты с постоянным катетером
краткосрочный 9-23
долгосрочный 100

Инфекции мочевых путей могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемия,

гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела (<2500 г), что в свою очередь приводит к повышению перинатальной смертности в 3 раза (1).

Показания к прерыванию беременности независимо от срока следующие.

1.  Прогрессирующая  почечная  недостаточность,  установленная  на  основании  следующих  критериев:

—  величина креатинина более 265 мкмоль/л (3 мг%);

— клубочковая фильтрация ниже 30 мл/мин.

2. Нарастание тяжести гипертензии, особенно при злокачественных формах ее течения. Высокая распространенность инфекций мочевых путей у беременных объясняется следующими факторами: короткой широкой уретрой, близостью ее к естественным резервуарам инфекции (влагалище, анус), механическим сдавлением мочеточников маткой, снижением тонуса мочевых путей, глюкозурией, иммуносупрессией, изменением рН мочи и т.д.

Чаще всего этиологическим фактором развития инфекций мочевых путей у беременных является кишечная палочка. Данные представлены на рисунке.1.

Рисунок 1. Этиология инфекций мочевых путей у беременных (АР1/1МБ 2003)

12

* — Paeruginosa — 2.2%, S. agalactiae — 2.2%, Candida spp. — 0.5% и др. — 1%

Однако в своей работе посвященной инфекциям мочевых путей во время беременности А.П.Никонов (2007) приводит более высокие цифры встречаемости E. coli как возбудителя инфекций мочевых путей — до 80% .

ДИАГНОСТИКА

Согласно методическим рекомендациям Европейской ассоциации урологов от 2001 выраженная бактериурия у  взрослых:

1. ≥ 103 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном цистите у женщин;

2. ≥ 104 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном пиелонефрите у женщин;

3. > 105  патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым                катетером) с осложненной ИМП;

4. в пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.

 Бессимптомная бактериурия беременных — это микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 105  КОЕ/мл (B-II) одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов при отсутствии клинических проявлении инфекций мочевых путей.

Учитывая высокую вероятность развития восходящей инфекции мочевых путей у беременных с бессимптомной бактериурией, возможность развития осложнений во время беременности с риском летального исхода для матери и плода, всем пациенткам показано проведение скринингового обследования и лечения бессимптомной бактериурии беременных. Алгоритм представлен на рисунке 2.

Рисунок 2. Скрининговое обследование беременных на выявление бессимптомной бактериурии

13

Клиническая симптоматика острого цистита у беременных проявляется дизурией, частыми императивными позывами к мочеиспусканию, болями над лоном. При проведении лабораторных исследований выявляется пиурия (10 и более лейкоцитов в 1 мкл центрифугированной мочи) и бактериурия: 102 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 105 КОЕ/мл для других уропатогенов.

При остром пиелонефрите появляются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области. Сох- раняется пиурия и бактериурия более 104  КОЕ/мл. При этом в 75% — поражается правая почка, в 10-15% — левая почка, в 10-15% имеет место двусторонний процесс (1).

Особое внимание следует уделять диагностике часто рецидивирующих циститов, так как они могут проте- кать на фоне урогенитальных инфекций и в таких случаях ни в посеве мочи, ни в клиническом анализе мочи изменений может быть не выявлено. Таким больным необходимо проводить обследование, направленное на исключение инфекций, передающихся половым путем: соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости применение серологических методов диагностики.

Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей у беременных представлен в таблице 2.

Таблица 2. Диагностика ИМП у беременных

Триместр      бе- ременности Бессимптомная бактериурия Острый цистит Обострение  хро- нического  цисти- та Острый                 пиелоне- фрит
I 1.            Общий            анализ               мочи2. Посев мочи, при выявлении возбуди- теля (≥105 КОЕ/мл) повторный посев мо- 1.  Общий анализ мочи 1. Общий анализ мочи2.Посев мочи 1.  Общий  анализ мочи,  общий  ана- лиз                       крови
II-III чи через 24 часа Метод забора: самосто- ятельное мочеиспускание!!! 1. Общий анализ мочи2.Посев        мочи3. Соскоб из уре- тры           на

ИППП(ПЦР)

2.     Посев     мочи3.  УЗИ  почек,  мо- чевого пузыря

ЛЕЧЕНИЕ

В выборе антимикробного препарата (АМП) для лечения ИМП беременных кроме микробиологической акти- вности, уровня резистентности, фармакокинетического профиля, доказанной эффективности препарата, мы должны учитывать его безопасность и переносимость.

Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности пред- полагает выполнение следующих условий:

— необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при бере- менности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);

— при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно под- ходить к назначению антимикробного препарата до 5 мес. беременности;

— в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.

Рекомендации Европейской и Американской урологических ассоциации для лечения НИМП, 2007

Взрослые ФторхинолоныФосфомицина трометамолНитрофурантоин

Ко-тримоксазол

Дети Ингибиторзащищенные беталактамыЦефалоспорины I-III поколенияФосфомицина трометамол
Беременные АминопенициллиныЦефалоспорины I-II-III поколенияФосфомицина трометамол

Если  нет  объективной  информации,  подтверждающей  безопасность  применения  лекарственного

средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании, наз- начать их данным категориям пациентов не следует.

Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций 2007 г. для лечения не- осложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов:

— аминопенициллины/BL

— цефалоспорины I-II-III поколения

— фосфомицина трометамол

Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения ЛС при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами — FDA (Food and Drug Administration):

А — в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного

действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в после- дующих триместрах).

B — изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.

C — изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связан- ная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.

D — имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при прове- дении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у бере- менных, может оправдывать его использование несмотря на возможный риск.

 Таблица 3. категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одоб- рено FDA USA)

Пенициллины-B
Цефалоспорины-B
Фосфомицин-B
Нитрофурантоин — B
Макролиды — азитромицин — B, кларитромицин — С (запрещено), Мидекамицин, Рокситромицин — С (запреще- но), Джозамицин — В (применяется при хламидийной инфекции у беременных).
Фторхинолоны — C
Триметоприм- C, D первый триместр
Сульфаметоксазол — C, D последний триместр

Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% (9). Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол (Монурал) в стандартной дозировке 3 г однократно, так как в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, Монурал приводит к гибели всех патогенов, вызывающих острый цистит в течение 5 часов, активность Монурала против E. coli превосходит активность норфлоксацина и котримоксазола (4). Кроме того, концентрация препарата в моче в дозах, превышающих МПК, поддерживается в течение 24-80 часов.

Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. По данным Zinner , при применении фосфомицина трометамола (n=153) 3г однократно — показатель излеченно- сти бессимптомной бактериурии через 1 месяц составлял 93%.

Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии — фосфомицина трометамол в дозе 3г; цефалоспоринов в течение 3 дней — цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов BLI в течение 7-10 дней (амокси- циллинаклавуланата 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов — нитрофурантоин 100мг 4 р/сут — 7 дней ( только IIтриместр).

В России проведено исследование по применению различных препаратов для лечения неосложненных ин- фекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в таблице 4. При этом, частота неправильных назначений составляла 48% !!!

Таблица 4. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МП у беременных в России (Чило- ва Р.А., 2006 г)

Фосфомицин 41,8 %
Нитроксолин 8, %


Нитрофураны 8,2 % (фуразолидон — 6,4%)
Фторхинолоны 6,8 %
Амоксициллин/клавуланат 6,4 %
Цефалоспорины 5,2 % (ЦС-I — 1.9%)
Аминогликозиды 4,6 %
Аминопенициллины 4,1%
Сульфаниламиды, Тетрациклины, Нитроимидазолы и др. < 3%

В таблице 5 представлены основные нежелательные явления при назначении ряда препаратов во время беременности.

Таблица 5. Риск применения лекарственных средств при беременности

Сульфаниламиды — ядерная желтуха, гемолитическая анемия у новорожденных
Нитрофураны — гемолитическая анемия у детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы при назначе- нии препаратов в III триместре беременности
Аминогликозиды — нефротоксическое, ототоксическое действие
Хинолоны/фторхинолоны — артропатии
Нитроксолин — периферические полиневриты, атрофия зрительного нерва

При выявлении атипичных возбудителей (уреа-микоплазменной инфекции, хламидийной инфекции) у больных с часто рецидивирующим циститом, показано применение макролидов (джозамицина, азитромицина в стандартных дозировках) во триместре беременности.

Больным   острым   пиелонефритом    показана    экстренная   госпитализация.   В    комплекс лабораторно- диагностических методов необходимо включить: общий анализ мочи, крови, бактериологическое исследование мочи; УЗИ почек, мочевого пузыря. Проводить мониторинг жизненно важных функций. Краеугольным камнем лечения больных гестационным пиелонефритом является решение вопроса о необходимости дренирования мочевых путей и выборе метода дренирования.

Показанием к дренированию мочевых путей во время беременности является наличие у больной острого пиелонефрита на фоне нарушенной уродинамики.

Выбор метода дренирования мочевых путей во время беременности зависит от: причин нарушения уродинамики (МКБ, снижение тонуса мочевых путей, сдавление маткой, рефлюкс); сроков беременности; стадии пиелонефрита (серозный, гнойный).

В таблице 6 мы приводим методы дренирования мочевых путей в зависимости от стадии пиелонефрита.

Таблица 6. Методы дренирования мочевых путей во время беременности при остром пиелонефрите(5)

Острый серозный пиелонефрит Острый гнойный пиелонефрит
Терапия положением: сон на «здоровом» боку, коленно- локтевое положение в течение 10-15 минут 3-4 раза в день Чрескожная пункционная нефростомия
Катетеризация мочеточника — на ранних сроках при се- розной фазе пиелонефрита Открытое  оперативное  вмешательство:  нефросто- мия, декапсуляция, ревизия почки, рассечение или иссечение карбункулов, вскрытие абсцессов
Стентирование мочеточника:Стенты с покрытием на 4-6 месяцев Стентирование заканчивается установкой уретрального катетера.Режим частого мочеиспускания после удаления катетора

Динамическое наблюдение уролога в течении всей беременности

Своевременная смена стентов

УЗ-контроль 1 раз в месяц

Родоразрешение на фоне дренированных мочевых путей. Удаление стента через 4-6 недель после родов

 

 

 

 

 

 

Чрескожная пункционная нефростомия: при неэффективности ретроградного дренирования почек и прогрессии инфекционно-воспалительного процесса
Операционная нефростомия при отсутствии технических возможностей выполнения ЧПНС

Антибактериальная терапия проводится только парентерально с последующим контролем эффективности лечения через 48-72 часа. Впоследствии коррекция антибактериальной терапии осуществляется по резуль- татам бактериологического исследования. Длительность терапии серозной стадии воспаления — 14 дней: 5 дней — парентерально, далее -переход на пероральный режим. К препаратам, разрешенным к применению у беременных для лечения острого пиелонефрита, относятся:

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 4 р/сут

Цефуроксим натрия 0,75 -1,5 г в/в 3 р/сут

Цефтриаксон 1-2 г в/в 1 р/сут

Цефотаксим 1-2 г в/в 3-4 р/сут

Преимущества применения амоксициллин/клавуланата заключаются в его высокой активности в отношении ключевого возбудителя ИМП — E.coli (уровень резистентности ниже, чем к фторхинолонам), препарат обладает доказанной эффективностью при неосложненных и осложненных ин- фекциях мочевых путей, а также является препаратом выбора при лечении инфекций мочевых путей у де- тей. Следует подчеркнуть, что амоксициллина/клавуланат не увеличивает риск возникновения врожденных аномалий и уродств, что делает возможным его применение в I триместре беременности.

Подобное исследование применения антимикробных препаратов проведено по поводу лечения больных острым пиелонефритом во время беременности и выявлено, что частота неправильных назначений антибактериальных препаратов составила 78%. Данные представлены в таблице 7.

Таблица 7. Антибактериальная терапия пиелонефрита у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)

Аминопенициллины 31,5 %
Цефалоспорины 20,6 % (ЦС-I — 9,7%)
Нитрофураны 15 %
Нитроимидазолы 7,4 %
Амоксициллин/клавуланат 5,9 %
Нитроксолин 4,7 %
Аминогликозиды 3,8 %
Макролиды, Фторхинолоны и др. < 3%

В России выявлен высокий уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину, амоксициллину и ко- тримоксазолу, в связи с чем применять эти препараты не целесообразно. Данные по уровню резистентности кишечной палочки в России представлены в таблице 8. 

Таблица 8. Резистентность E.coli, выделенной у пациентов с амбулаторными ИМП в России, к пероральным антибиотикам, % Рафальский В.В., 2005

Антибиотик Категория пациентов
Беременные с ИМП, n=117 ИМП у взрослых, n=428 ИМП у детей, n=330
Ампициллин (амоксициллин) 31,6 37,1 51,5
Амоксициллин/клавуланат 3,4 2,6 3,9
Цефуроксим 3,4 2,4 3,9
Ко-тримоксазол 14,5 21 35,5
Нитрофурантоин 4,3 1,2
Налидиксовая к-та 6,9 7
Ципрофлоксацин 4,3
Фосфомицин
Нитроксолин 92,91

Таблица 9. Градационная система для оценки рекомендаций в клинических руководствах, предло- женная Американским обществом инфекционных болезней и службой здравоохранения США

Категория, степень Определение
Степень обоснованности к применению
A Убедительные данные для применения; всегда должны учитываться
B Данные средней степени убедительности; как правило, должны учитываться
C Неубедительные данные для применения; на усмотрение
D Данные средней степени убедительности против применения; как правило, не должны учиты- ваться
E Убедительные данные против применения; никогда не должны учитываться
Категория доказательности
I Данные, полученные в результате 1 и более правильно рандомизированного контролируемого исследования
II Данные, полученные в результате 1 и более правильно разработанного нерандомизированно- го клинического исследования; когортного исследования или исследования методом «случай- контроль» (желательно более 1 центра); множественного исследования через определенные промежутки времени; впечатляющих результатов, полученных в неконтролируемых экспери- ментах
III Данные, основанные на мнении уважаемых специалистов, клиническом опыте, представленные в публикациях или отчетах экспертных комиссий

В настоящее время инфекционные заболевания мочеполовой системы у женщин отличаются полиэтиологичностью, стертой клинической картиной, высокой частотой микст-инфекции и склонностью к рецидивированию, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Решению проблемы антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии могут способствовать: создание государственных стандартов и строгое их соблюдение; создание экспертного совета по пересмотру стандартов; осознание врачами принципов до- казательной медицины (1). 

Список литературы:

1. А.П.Никонов, О.Р.Асцатурова, В.А.Каптильный. Инфекции мочевыводящих путей и беременность. Гинекология       Том 9/N1/2007.  www.consilium-medicum.com.

2. А.П.Никонов. Инфекции мочевыводящих путей у беременных (слайдовая презентация). Гинекология Том 5/N 1/2003.www. consilium-medicum.com.

3. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R et al. Infectious diseases society of America guidelines for the diagnosis and treatment                     of  asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40:643-54.

4. Sege ett. al. «Pharmacokinetic      profile      of      fosfomicin     trometamol»      EUR      Urol.         2002.

5.  Синякова  Л.А.  Гнойный  пиелонефрит  (современная  диагностика  и  лечение.  //Автреф.  дис.  …  док. мед.наук., М.,2002.

6. S.H. Zinner. Management of urinary tract infections in pregnancy: A review with comments on single dise therapy. Chemotherapy 36 (suppl 1) 1990:  50-52.

7.  CunninghamFG,Morris  GB,  MickalA.Acute  pyelonephritis  of  pregnancy:  a  clinical  review.  Obstet  Gynecol1

8.  Gilstrap  L.  C.  et  al.  Renal  infection  and  pregnancy  outcome.  Am.  J.  Obstet.  Gynecol.  141:709,  1981.

9. Sweet, R. L: Bacteriuria and  pyelonephritis during pregnancy. Semin.  Perinatol.1   (1977)   25-40.

10.Berkovitch  M.,   et           al.           Br           J              Clin        Pharmacol          2004;     58(3):298-302.

11. The management of urinary and male genital tract infections, European Association of Urology, 2007 edition.

12. Рафальский В.В., Р.А. Чилова, А.И. Ищенко. Инфекции мочевыводящих путей у беременных: антибиоти- корезистентность, анализ практики выбора антибактериальной терапии в России // Эффектив. фармакотера- пия                в             акушерстве      и             гинекологии.   //            2006.     Сент.    С.            20-24.

13. Wright et al., Asymtpmatic bacteriuria during pregnancy. Rapid answers using Cochrane library. Canadian Family Physician; 1993: 48:58-60.

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook