Инфекции как одна из основных причин бесплодия в браке

Бесплодный брак: общие тенденции и данные статистики. Алгоритм обследования супружеской пары, страдающей бесплодием. Лечение.

И.К. Акимова, М.В. Попова, В.В. Луцик

Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья сегодня остается актуальным вопросом не только в медицинском, медико-генетическом аспекте, но и является социальной, биологической и психологической проблемой. Характер изменения демографических показателей в Украине диктует необходимость более пристального внимания к факторам, влияющим на рождаемость, среди которых ведущее место занимает бесплодный брак.

Известно, что в мире бесплодием страдают как женщины, так и мужчины. Бесплодие следует отнести к числу наиболее значимых проблем медицины, оно встречается в 15-20% всех супружеских пар. При этом в 55-65% причиной бесплодия является женщина, в 45-55% — мужчина, а в большинстве случаев — женщина и мужчина.

Подсчитано, что каждый год в мире появляется около 10 млн новых бесплодных супружеских пар. Частота бесплодия супружеских пар с каждым годом увеличивается, отрицательно влияет на генофонд Украины и продолжает оставаться наиболее весомой медицинской, социальной и государственной проблемой.

По показателям коэффициента рождаемости Украина относится к 8 странам с наименьшим уровнем детородной активности. В настоящий момент можно говорить о серьезной угрозе генофонду популяции украинцев. По данным последней переписи населения, нас, украинцев, 48 миллионов. Однако Государственный комитет статистики Украины отметил за последние несколько лет снижение коэффициента рождаемости с 13,3 до 8,1, что привело к сокращению численности населения Украины на 1 миллион 488 тысяч и процессу «старения нации». Все это говорит об угрожающем состоянии репродуктивного здоровья нации.

В Национальной программе «Репродуктивне здоров’я 2001-2005», утвержденной Указом Президента Украины № 203/2001 от 26 марта 2001 года, говорится: «Аналіз кількісних та якісних характеристик населення за останнє десятиріччя свідчить про те, що Україна перебуває в стані глибокої демографічної кризи. Це негативно впливає на розвиток продуктивних сил, рівень добробуту населення, загальну економічну ситуацію в державі».

Бесплодием принято считать состояние пары, при котором по тем или иным причинам, происходящим в организме женщины или мужчины или обоих партнеров, беременность не наступает при регулярной половой жизни без применения каких-либо противозачаточных средств в течение 12 месяцев при условии детородного возраста супругов.

Причины женского бесплодия многочисленны и обусловлены патологией как репродуктивной системы, так и различными экстрагенитальными заболеваниями.

По этиопатологическому признаку все случаи женского бесплодия делят на трубное, возникающее вследствие непроходимости маточных труб; эндокринное — вследствие нарушения функции желез эндокринной системы; иммунологическое — в результате образования антиспермальных антител, препятствующих зачатию; бесплодие, обусловленное врожденными и приобретенными изменениями анатомического характера; сочетанное бесплодие — при сочетании нескольких причинных факторов.

Воспалительные заболевания гениталий остаются до настоящего времени одной из основных причин нарушения репродуктивной функции женщин. Наряду с нарушениями генеративной функции, на фоне воспалительных заболеваний гениталий возникают различные патологические изменения в эндокринной, иммунной, нервной и других системах, что определяет общую и специфическую реакции организма на развитие инфекции.

По данным зарубежных авторов, среди факторов вторичного женского бесплодия одно из ведущих мест занимают нарушения проходимости маточных труб. S.J. Behrman и R.W. Kistner утверждают, что трубный фактор составляет 35% случаев бесплодия. Однако L.W. Сох объяснял лишь 11% выявленных им случаев бесплодия этим фактором. По данным A. Raymont et al., трубный фактор был единственной причиной бесплодия у 15% из 500 больных, но если учитывать больных с множественными нарушениями, заболевания труб отмечались у 32%. Как правило, нарушение проходимости маточных труб являлось следствием перенесенного воспалительного процесса. По данным С.-М.А. Омарова, в 52,2% случаев у городских жительниц и в 42% у сельских женщин бесплодие явилось следствием воспалительных заболеваний органов малого таза. По другим сведениям, этот показатель достигает 60%. L. Westrom подтвердил первоначальный диагноз воспаления половых органов у женщин с бесплодием с помощью лапароскопии и проводил последующее наблюдение над 415 женщинами в течение 6-14 лет  (в среднем — 9,5 лет). Из числа пациенток, у которых был зарегистрирован один эпизод сальпингита, непроходимость труб отмечалась у 12,1%, при двух эпизодах — у 35,5%, при трех эпизодах и более — у 75%. Из 100 здоровых женщин контрольной группы, обследованных с помощью лапароскопии с другими целями, но имеющих нормальные маточные трубы, только у троих отмечалось недобровольное бесплодие. Отношение числа внематочных беременностей к нормальным в группе женщин с воспалениями гениталий было в 6 раз больше, чем в контрольной группе.

По данным украинских авторов, трубноперитонеальный фактор в структуре женского бесплодия занимает ведущее место, а частота вызванного им бесплодия достигает 18-37%. В.И. Талабишка (1999) отмечает, что трубный фактор является причиной бесплодия в 51,9% случаев. Хронические воспалительные процессы в малом тазу занимают лидирующие место среди причин трубного фактора бесплодия.

Выявление спектра инфекционных факторов, индуцирующих бесплодие у супружеских пар, указывает на высокую роль хламидий, которые обнаруживаются у 65,8% женщин, страдающих трубноперитонеальным бесплодием. В целом хламидиями инфицированы от 500 млн до 1 млрд человек. В США с 1987 года ежегодно регистрируется 7 млн случаев воспалительных заболеваний, обусловленных хламидиями. Частота острого сальпингита хламидийной этиологии в США составляет 5-10%, в Скандинавии — 22-40%, в Англии — 5-40% . По сведениям ВОЗ (1986), хламидии выявляют у 6580% больных уретритами, в 13-35% — в сочетании с гонореями. По мнению ряда российских исследователей, хламидии занимают одно из первых мест среди причин воспалительных заболеваний гениталий, причем обнаруживается параллелизм развития воспалительных процессов половых органов у обоих супругов. Наличие хламидий не всегда сопровождается клиническими проявлениями. Считается, что хламидий более патогенны, чем гонококк, и сальпингит является результатом патогенного воздействия хламидий и других микроорганизмов. До 84% случаев вторичного бесплодия обусловлены хроническим воспалительным процессом придатков матки вследствие анатомических и функциональных нарушений маточных труб.

Для повышения эффективности оказания специализированной медицинской помощи супружеским парам, страдающим бесплодием, в 1998 году в Донецком региональном центре охраны материнства и детства создано отделение диагностики и лечения бесплодного брака. По приказу Донецкого областного отдела здравоохранения отделение является областным консультативно-методическим центром, курирующим эту службу в области. С 1998 года взята на учет 3381 супружеская пара. В структуре отделения имеется дневной стационар на 6 коек, куда госпитализируются больные, нуждающиеся в консервативной терапии бесплодия.

Наряду с обычными задачами, которые решаются в отделении (прием, обследование и лечение бесплодных пар, подготовка больных и проведение ВРТ, обеспечение диспансерного наблюдения и учета профильных больных и др.), с целью повышения качества оказания специализированной помощи больным с бесплодием в городах и районах Донецкой области, сотрудники отделения ведут большую научно-исследовательскую и консультативно-методическую работу. За врачами отделения закреплены определенные районы Донецкой области, в которые они выезжают ежемесячно, ведут консультативные приемы, проводят отбор больных для оперативного лечения и ВРТ, внедряют современные методы диагностики и лечения, проводят экспертные оценки оказания лечебной помощи с последующими выводами, направленными на совершенствование лечебно-диагностического процесса.

В структуре отделения имеется современная гормональная лаборатория и лаборатория для диагностики урогенитальной и TORCH-инфекции. Отделение оснащено всем необходимым оборудованием для вспомогательных технологий. Большое внимание в отделении уделяется инфектологическому обследованию супружеских пар и выявлению инфекционного агента, являющегося причиной нарушения репродуктивной функции.

Разработан алгоритм обследования супружеской пары, страдающей бесплодием, который внедрен не только в отделении, но и в женских консультациях городов и районов Донецкой области.

Алгоритм обследования супружеской пары, страдающей бесплодием

1. Обследование женщины:

— сбор соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, общий и гинекологический осмотр;

— RW, ВИЧ;

— график базальной температуры за 2 месяца;

— анализ выделений; обследование на урогенитальные и TORCH- инфекции;

— УЗИ органов малого таза;

— кольпоскопия;

— гистеросальпингография;

— гормональное обследование:

а) ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон на 3-7-й день менструального цикла;

б) прогестерон на 21-й день менструального цикла;

— иммунологические тесты (Шуварского-Хунера, Курцрокка-Миллера, Мар-тест);

— дополнительные исследования по показаниям:

а) гормональное обследование: кортизол, ДЭА-3, инсулин, ТЗ, Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину;

б) обследование маммолога, маммография;

в) гистероскопия, лапароскопия.

2. Обследование мужчины:
— RW, ВИЧ;
— обследование         на        урогенитальные          и TORCH инфекции;— RW, ВИЧ;

— исследование эякулята по классификации ВОЗ с указанием рН, вязкости, концентрации Spt, подвижности (А+В+С+D), патологических форм, лейкоцитов и т. д.;

— при выявлении изменений в спермограмме дополнительно проводится:

а) бак. посев спермы на стерильность;

б) исследование секрета предстательной железы;

в) гормональное обследование (ФСГ,ЛГ, пролактин, тестостерон);

г) пробная капацитация;

д) УЗИ предстательной железы и мошонки.

Срок обследования не должен превышать 23 месяца. При отсутствии условий для обследования в женских консультациях по месту жительства больные должны направляться в специализированное отделение диагностики и лечения бесплодного брака ДРЦОМД.

В отделении проводятся обследования супружеских пар согласно разработанному алгоритму, диагностика и лечение всех видов бесплодия, включая вспомогательные репродуктивные технологии, такие как ИСМ, ИСД, ЭКО с ПЭ.

Как показали проведенные исследования, динамика структуры причинных факторов бесплодия в отделении диагностики и лечения бесплодного брака на сегодняшний день такова: трубноперитонеальное бесплодие составляет 41%, мужское бесплодие — 39,2%, эндокринное — 35,8%, сочетанное — 26%, неясного генеза — 5%.

Отечественные авторы приводят следующие данные по инфицированности женщин, обратившихся по поводу бесплодия: хламидии наблюдались в 30%, гарднереллы — в 19%, уреаплазма — в 15%, токсоплазма — в 13%, микоплазма — в 10%, вирус краснухи — в 8% случаев. В.И. Пирогова с соавторами (1999) указывает на развитие бесплодия, в зависимости от давности заболевания, у 25,457,8% супружеских пар, инфицированных хламидиями. Исследования, проведенные в отделении реабилитации репродуктивной функции женщин Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины под руководством проф. Л.И. Иванюты, выявили инфицированность золотистым стафилококком у 33,3%, кишечной палочкой — у 20,8%, хламидиями — у 24,8%, уреаплазмой — у 12,4%, гарднереллами — у 17,4% , вирусом генитального герпеса и цитомегаловирусом — у 13,4% женщин, обратившихся по поводу бесплодия. Причем в 74,5% случаев микрофлора выделялась в виде 3-4 компонентных ассоциаций.

По результатам наших исследований, заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), отмечались у 67,5% пациенток. Самой частой инфекцией оказалась хламидийная (80,14%), на втором месте были уреаплазма и микоплазма (43,15%), на третьем — гонорея (10,96%). Однократно перенесли и лечились по поводу ЗППП 69,9% пациенток, двукратно — 23,97%, трехкратно — 6,16% .

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод, что в развитии бесплодия ЗППП имеют немаловажное значение.

Вопрос о терапии бесплодия, вызванного инфекционными процессами, решается после комплексного обследования обоих супругов. Поскольку у каждого супруга может быть выявлено несколько инфекций, вызывающих нарушение репродуктивной функции, то лечение начинают с причины, имеющей первостепенное значение.

1. Медикаментозное лечение:

Антибактериальная терапия (введение антибиотиков широкого спектра действия с учетом чувствительности к той или иной инфекции).

После окончания курса антибактериальной терапии с целью контроля излеченности проводится повторное обследование на УГИ.

2. Немедикаментозное лечение:

• Физиотерапия. Выбор метода лечения и количество процедур зависит от клинической формы заболевания и задач, решаемых в процессе дальнейшего лечения.
• Эфферентные методы лечения (плазмаферез, эндоваскулярное лазерное облучение крови, озонотерапия). Цель терапии: устранение эндотоксикоза, улучшение микроциркуляции в сосудистом бассейне малого таза, улучшение реологических свойств крови, бактерицидное, иммуномоделирующее действие.
• Фитотерапия.

При выявлении спаечного процесса в малом тазу или непроходимости маточных труб вследствие перенесенного воспалительного процесса дальнейшая терапия направлена на коррекцию патологических изменений органов малого таза во время лапаро- и гистероскопии. При лапароскопии производят:

— разделение спаек и восстановление проходимости маточных труб.

При необходимости:

— термодеструкцию очагов эндометриоза;

— консервативную миомэктомию;

— удаление кист и кистом яичников;

— коррекцию аномалий развития;

— биопсию, термокаутеризацию и клиновидную резекцию яичников.

Если восстановить проходимость маточных труб не представляется возможным, следует производить сальпингоэктомию. При гистероскопии осуществляют:

— оценку состояния полости матки и устьев маточных труб;

— оценку состояния эндометрия с его последующей биопсией или тотальным диагностическим выскабливанием по показаниям;

— прицельное удаление полипов эндометрия;

— разделение внутриматочных синехий;

— коррекцию аномалий развития (разделение внутриматочных перегородок);

— резекцию субмукозных миоматозных узлов;

— удаление инородных тел.

Дополнительное обследование проводится с целью оценки результатов эндоскопических операций и восстановительного лечения. Результаты проведенного обследования позволяют наметить дальнейшую тактику ведения больных.

Дополнительное обследование включает контрольную гистеросальпингографию через 2 месяца после окончания восстановительного лечения, когда заканчивается период последействия процедур. Она является доступным амбулаторным методом исследования, позволяющим оценить эффективность ранее проведенного лечения у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, а также после консервативных миомэктомий со вскрытием полости матки, разделения внутриматочных синехий и внутриматочных перегородок. При отсутствии положительного эффекта от проведенного лечения и сохраняющемся нарушении проходимости маточных труб у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием повторное эндоскопическое лечение или физиотерапия бесперспективны. Пациенткам должно быть рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение как самый эффективный метод данной клинической ситуации.

Профилактика бесплодия направлена на раннее, начиная с детского и подросткового возраста, выявление и устранение его возможных причин. Она должна быть комплексной и строиться с учетом всех факторов риска.

Проведенные исследования позволяют сделать следующие выводы:

1. Воспалительные заболевания гениталий и особенно ЗППП являются ведущим фактором нарушения репродуктивной функции, формирования и женского, и мужского бесплодия.
2. В структуре женского бесплодия лидирует трубно-перитоне-альная форма, которая является следствием перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза.
3. Установлено, что среди инфекционных факторов, индуцирующих бесплодие у супружеских пар в настоящее время, в 60-80% выявляются хламидии, нередко в сочетании с другими микроорганизмами.
4. При выявлении урогенитальной инфекции антибактериальную терапию следует назначать только с учетом чувствительности к антибиотикам.
5. При обнаружении нарушения проходимости маточных труб вследствие перенесенного воспалительного процесса показано только оперативное лечение, предпочтительно лапароскопическим доступом.

Литература

1. Акунц К.Б, Негонококковые урогенитальные инфекции при бесплодии в браке // Пути развития соврем, гинекологии: Тез. докл. — М., 1995. — 51 с.
2. Воропаева С.Д. Хламидийная инфекция и бесплодие // Проблемы репродукции. — 1996. — № 2. — С. 21-24.
3. Выявление спектра            вируснобактериальных факторов, индуцирующих бесплодие у’ супружеских пар / Н.Д. Львов, Т.А. Гасанова, И.В. Зорина и др. // Вопр. вирусологии. — 1995. — № 6. — С. 282-287.
4. Гладчук 1.3., Шитова А.В. Оперативна лапароскопія в лікуванні безплідних хворих з дистальними оклюзіями // Український журнал малоінвазивної та ендоскопичної хірургії. —1999. — № 1 (3). — С. 32-34.
5. Гойда Н.Г., Жилка Н.Я. Становище жінки-матері в Україні // Материнство — величайший подвиг: Сб. статей. — Донецк: ООО «Альматео», 2003. — С 61-73.
6. Грищенко В.И. Женское бесплодие // Репродуктивное здоровье (руководство для врачей) — К.: ИЦ «Семья», 1999. — С. 49-57.
7. Диагностика и          терапия           трубноперитонеального фактора бесплодия у женщин / А.С. Гасиаров, А.А. Осенин, И.Б. Цраева, СБ. Яшкулова // Акушерство и гинекология. — 1997. — № 3. — С. 20-22.
8. Іванюта Л.І. Репродуктивне здоров’я і неплідність // Мистецтво лікування. — 2004. — № 4. — С, 26-30.
9. Квашенко В.П., Демина Т.Н., Адамова Г.М. Проблема сохранения репродуктивного здоровья женщины — основная цель работы служб планирования семьи jІ Материнство — величайший подвиг: Сб. статей. — Донецк: ООО «Альматео», 2003. — С. 92-104.
10. Мавров Г.И. Венерические инфекции и бесплодие в браке: взаимосвязь хмедицинских и социальных проблем // Харьковский мед. журнал. — 1996. — №3. —С. 63-65.
11. Максименко С.Д., Ільченко О.І., Стру.ченська ОМ. Соціально-психологичний аспект проблеми збереження генофонду популяції нації українців // Бесплодие: вспомогательные репродуктивные технологии 2000: Сб. науч. трудов симпозиума с международным участием. — К.: Ин-т репродуктивной медицины УАННП, 1999. — С. 164-167.
12. Пірогова В.І., Коник А.П.. Хурані Лубни. Репродуктивна функція жінок при хронічному перебігу змішаної хламідійної інфекції /,/’ Бесплодие: вспомогательные репродуктивные технологии 2000:Сб. науч. трудов симпозиума с международным участием. — К.: Ин-т репродуктивной медицины УАННП, 1999. — С.171-174.
13. Іванюта Л.І., Веліс Н.І., Ракша І.І. та ін. Поетапне обстеження та лікування поєднаних форм неплідності: 36. наук, праць Асоціації акушерів-гінекологів України. — К.: «Фенікс», 2001. —- С 295-298.
14. Юзько ОМ., Юзько ТА,, Польова СП. та ін. Реабілітація репродуктивної функції після лапароскопичних реконструктивно-пластичних операцій на маткових трубах при безплідді: 36. наук, праць Асоціації аку-шерівгінекологів України. — К.: Інтермед, 2003. — С. 347-352.
15. Региональная программа выхода из демографического кризиса «Репродуктивное здоровье населения Донбасса: проблемы и пути решения» / В.Ф. Янукович, В.Н. Казаков, А.Н. Орда и др. // Медико-социальные проблемы семьи. — 2001. — Т. 6, № 2. — С. 3-14.
16. Акимова И.К., Попова М.В., Луцик В.В. и др. Роль специализированных отделений в лечении бесплодия у супружеских пар: 36. наук, праць асоціації акушерів гінекологів України. — К.: Інтермед, 2003. — С. 8-10.
17. Рубан В.И., Ильченко ОМ. Психобиотика репродуктивного здоровья // Бесплодие: вспомогательные репродуктивные технологии 2000. / Сб. науч. трудов симпозиума с международным участием. — К.: Ин-т репродуктивной медицины УАННП, 1999. — С. 174-178.
18. Соболев Р.В., Холодкова О.Л. Інфікованість подружних пар, що звертаються для лікування безпліддя, засобами допоміжної репродукції // Бесплодие: вспомогательные репродуктивные технологии 2000: Сб. науч. трудов симпозиума с международным участием. — К.: Ин-т репродуктивной медицины УАННП, 1999. — С, 65-67.
19. Талабишка В.И. Восстановление репродуктивной функции женщин в условиях городского кабинета «Брак и семья» // Бесплодие: вспомогательные репродуктивные технологии 2000: Сб. науч. трудов симпозиума с международным участием. —К.: Ин-т репродуктивной медицины УАННП, 1999. -С. 71-73.
20. ТерешинА.Т. Хламидийная инфекция в структуре бесплодного брака. — Пятигорск, 1995. — С. 46-63.
21. Predicting the pregnancy outcome in patients treated for hydrosalpinx: a prospective study /