Краткий обзор и данные проведенного исследования. Инфекционные заболевания и иммунодефицит. Вероятность развития невынашивания беременности и восприимчивостью пациентки к патогенным микроорганизмам. Фактором невынашивания беременности.
П.Н. Веропотвелян, Н.П. Веропотвелян, Л.А. Тарасова, Республиканский центр медицинской генетики и пренатальной диагностики, г. Кривой Рог В.Н. Кроча Городской клинический родильный дом № 1,г. Кривой Рог
Резюме. Проведен краткий обзор и собственные исследования, которые показывают, что при аутоиммунных процессах мишенью для агрессии иммунной системы становятся собственные ткани материнского организма. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения сосудов развивающейся плаценты. При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ пациентки направлен против антигенов ребенка, полученных от отца и являющихся потенциально чужеродными для организма матери. Особое значение приобретают инфекционные заболевания, развитие которых возможно лишь в условиях иммунодефицита. Считается, что вероятность развития невынашивания беременности (НБ) определяется восприимчивостью пациентки к тем или иным патогенным микроорганизмам. К другим возможным фактором НБ относятся: развитие инфекционного заболевания на ранних сроках, способность микроорганизма вызывать поражение плаценты, носительство инфекции и т.д. Результаты наших исследований согласуются с другими авторами [5] и указывают на формирование локальных патологических иммунных реакций в эндометрии женщин с замершей беременностью, имеющих значительные различия в зависимости от наличия тех или иных этиологических факторов в патогенетических механизмах самопроизвольного аборта.
Невынашивание беременности (НБ) является не только медицинской, но и социальноэкономической проблемой и остается одной из наиболее актуальных в акушерстве и гинекологии. НБ встречается в 15-25% случаев среди всех желанных беременностей, причем этот показатель достаточно стабилен, несмотря на использование современных методов лечения. К этиологическим факторам невынашивания относятся генные и хромосомные нарушения, иммунологические, инфекционные, эндокринные и др.
В случае 2-х и более спонтанных выкидышей у женщины НБ считается привычным. Повторный выкидыш после 2-х предыдущих составляет 24%, риск повторного самопроизвольного аборта — 30%, четырех — до 50% [2].
Причинные факторы и патогенетические механизмы НБ видоизменяются в соответствии с изменениями окружающей среды и условий существования человека. Несколько десятков лет назад ведущими причинами этого осложнения беременности были заболевания эндокринной системы и истмикоцервикальная недостаточность [5]. Лидирующими факторами среди причин НБ в настоящий период времени являются иммунные нарушения в организме пациенток и инфекции, передаваемые половым путем.
Согласно данных литературы, доля необъяснимых случаев повторных потерь беременности, связанных с иммунологическими нарушениями, составляет около 80% [6, 7]. В основе иммунологических нарушений, ведущих к отторжению эмбриона/плода, лежат аутоиммунные и аллоиммунные механизмы [6, 8]. К числу таких факторов относят антифосфолипидный синдром (АФС). В настоящее время доказана роль антифосполипидных антител (АФА) в патогенезе неразвивающейся беременности, задержке внутриутробного развития плода вплоть до антенатальной гибели во ІІ и ІІІ триместрах беременности.
Без лечения эмбрион/плод погибает у 9095% пациенток, имеющих АФА [9]. Считается, что АФА представляют собой гетерогенную группу антител. Антитела, содержащиеся в сыворотке женщин с АФА, реагируют с различными фосфолипидными антигенами, локализованными на клеточных мембранах: фосфатидилхолином, фосфатидилэтаноламином, фосфатидилсерином, фосфатидилинозитолом. Данная группа антител, называемая «волчаночным антикоагулянтом» (ВА), удлиняет in vitro фосфолипид-зависимые коагуляционные реакции, воздействуя на кальций-зависимое связывание протромбина и факторов Ха, Vа в процессе сборки протромбинактиваторного комплекса. В отдельную группу выделены антитела к кардиолипину, присутствующему на внутренней мембране митохондрий. Антикардиолипиновые антитела (АКЛА) определяются иммунологическими тестами на основе кардиолипина [10]. ВА и АКЛА обладают различной иммунологической активностью. Можно полагать, что АКЛА является чувствительным, но в отличие от ВА, неспецифичным серологическим маркером АФС, так как встречаемость АКЛА при различных заболеваниях выше, чем частота развития АФС [11]. В тоже время выявление АКЛА может иметь прогностическое значение, указывая на возможность развития АФС [12].
Многими исследователями установлено, что для реализации аутоиммунного процесса необходимо присутствие в организме не только АФА, но и так называемых кофакторов, при связывании с которыми формируются истинные комплексы антиген-антитело, а клеточные фосфолипиды воздействуют как «полные» аутоантигены. Среди подобных кофакторов изучен плазменный компонент β2-гликопротеин1, присутствующий в сыворотке пациенток с АФС [13].
Встречаемость АФС у женщин с привычным НБ колеблется от 27 до 42% [11]. Популяционная частота АФС, по данным американских авторов, составляет 5% [12]. Различают первичный АФС и вторичный, развивающийся при какомлибо системном аутоиммунном заболевании [13]. При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ матери направлен против антигенов ребенка, полученных от отца и являющихся чужеродными для организма матери [11].
В настоящее время к аллоиммунным процессам, ведущим к отторжению эмбриона и плода, относят: наличие у супругов повышенного количества общих антигенов системы HLA [7], низкий уровень блокирующих факторов в сыворотке матери [11] и повышенное содержание естественных киллеров в эндометрии и периферической крови матери как вне, так и при беременности. Система HLA (human leukocyte antigens) — комплекс генов гистосовместимости у человека, локализованный на коротком плече 6-й хромосомы, который индуцирует продукцию молекул (антигенов) HLA. Так как ранее были обнаружены сходные комплексы у мышей (Н-2), крупного рогатого скота (ВоLА) и других видов животных, этим комплексам было дано общее название МНС — (major histocompatibility complex), или ГКГС (главный комплекс гистосовместимости в русскоязычной интерпретации).
Альбетс Б., Брей Д., Люис Дж. и соавт. (1994) [14] в своих исследованиях отмечают, что на протяжении ряда лет особые свойства молекул МНС ставили иммунологов в тупик. Во-первых, эти молекулы занимают особое место среди антигенов мишеней при Т-клеточных трансплантационных реакциях. Во-вторых, узнавать чужеродные молекулы МНС может необычно большая доля Тлимфоцитов. В-третьих, многие из локусов, кодирующие молекулы МНС, более полиморфны, чем какие-либо другие у высших позвоночных. Это означает, что в пределах одного вида каждый локус представлен необычно большим числом аллелей (альтернативных форм одного и того же гена), которых может быть больше 100. При этом аллель встречается в популяции с относительно высокой частотой. Как отмечает Шахгюлян Я.Л. и соавт. (2006) [1], по этой причине, а также потому, что каждый индивидуум имеет семь или больше локусов, кодирующих молекулы МНС, очень редко можно встретить два организма, имеющих идентичный набор гликопротеинов МНС, что делает весьма трудным подбор доноров и реципиентов при трансплантации органов у человека (за исключением генетически идентичных близнецов). Дело в том, что молекулы МНС направляют Тлимфоциты только на те клетки собственного организма, на поверхности которых имеются чужеродные антигены, например, на клетки, инфицированные вирусом [15].
МНС содержит два основных класса молекул, каждый из которых представляет собой набор гликопротеинов клеточной поверхности, кодируемых двумя сцепленными группами генов, вместе составляющих МНС. Гликопротеины обоих классов — гетеродимеры с гомологичной общей структурой. Их N-концевые домены предназначены, по-видимому, для связывания антигена и их представления Т-клеткам [16]. Молекулы обоих классов МНС имеют различный генетический состав. Так, у человека за кодировку молекул І класса отвечают локусы HLA-A, HLA-B и HLA-C, а ІІ класса — DР, DОи DR [17]. Позднее в составе класса HLA І были идентифицированы также гены HLA-Еи HLA-G. Главное функциональное различие между молекулами МНС обоих классов выражается в их распределении по тканям. Молекулы МНС класса І экспрессируются практически на всех ядерных клетках, тогда как распространение молекул класса II ограничено в основном клетками, участвующими в иммунном ответе — макрофагами, дендритными клетками, β-лимфоцитами, а также такими, как эпителиальные клетки тимуса и клетки Лангерганса в коже [4].
При рассмотрении структурнофункциональной организации генов и продуктов HLA в маточно-плацентарном комплексе, исключительно важным моментом является клеточный иммунный состав материнских тканей, поскольку именно иммунная система в основном определяет судьбу оплодотворенной яйцеклетки в период имплантации и после ее завершения.
Основными представителями (70%) пула иммунокомпетентных клеток децидуальной ткани женщины являются большие гранулярные лимфоциты (БГЛ), содержание которых в периферической крови не превышает 1%, на долю макрофагов (МФ) приходится 20% и 10% — на Тлимфоциты [18]. Активация и взаимодействие этих клеток формирует направление локального цитокинового иммунного ответа [19]. При сравнительном исследовании клеточного иммунного состава децидуальной ткани пациенток с неразвивающейся беременностью и при ее физиологическом течении было выявлено формирование локальных патологических иммунных реакций в эндометрии у женщин с НБ, имеющих значительное различие в зависимости от этиологических факторов выкидышей [20]. Так, если при физиологически протекающей беременности соотношение БГД/ МФ составляет 3:1, то при неразвивающейся беременности оно увеличивается в сторону преобладания БГЛ и составляет 7:1 [5].
У пациенток с привычным НБ и высокими титрами антител, фосфолипидный уровень БГЛ более чем в 3 раза превышает норму, и это имеет место на фоне нормального содержания макрофагов. Анализ клеточных маркеров на поверхности БГЛ эндометрия методом проточной цитометрии на протяжении менструального цикла и в ранние сроки беременности показал, что в норме экспрессия обоих антигенов активации БГЛ — СD69, HLA-DR, а также LFA-1 (Lymphocyte function associated antigen-1) находилась на пике в пролиферативной фазе менструального цикла и постоянно снижалась в дальнейшем на протяжении всего цикла. Экспрессия этих антигенов подавляется в поздней секреторной фазе и в ранние сроки беременности. В тоже время при самопроизвольном аборте по сравнению с нормально протекающей беременностью, процент БГЛ, экспрессирующих данные антигены, оказался гораздо выше. Возможно, изменение характеристик CD56+ БГЛ регулируется гормональными влияниями и инвазией трофобласта [21].
Изучение морфологических субпопуляций трофобласта, представляющих собой определенную границу между организмом матери и плода, говорит о негомогенности молекул І класса HLA. Они различаются в зависимости от дифференциации и локализации в плаценте и зависят от сроков беременности.
В последние 7-8 лет особый интерес представляет так называемая неклассическая молекула HLA-G класса I. Обладая низким полиморфизмом и альтернативным сплайсингом с семью белковыми продуктами, HLA-G выполняет иммунотолерантную функцию в отношении иммуноцитов [22]. Как указано выше, антигены II класса, занимающие локусы DR, DO, DP экспрессирует более ограниченное число клеток (лимфоциты, макрофаги, моноциты, активированные Т-лимфоциты).
При наступлении беременности лимфоциты эндометрия вырабатывают соответствующие антитела против отцовских HLA-антигенов. Эти антитела блокируют HLA-антигены отца, экспрессируемые плодом. Первыми появляются антитела к антигенам II класса гистосовместимости, которые были обнаружены уже на 5-й неделе беременности. Они защищают плод от материнских естественных киллеров, способствующих отторжению эмбриона. Следовательно, отсутствие совместимости супругов по HLA-антигенам и отличие зародыша от материнского организма является важным фактором, необходимым для сохранения и вынашивания беременности.
В тоже время сходство супругов по антигенам тканевой совместимости приводит к похожести зародыша на организм матери, что становится причиной недостаточной антигенной стимуляции иммунной системы женщины, из-за чего активация нативных киллеров и необходимые для сохранения беременности реакции не запускаются. В результате этого фетальные клетки воспринимаются как чужеродные, что приводит к самопроизвольному прерыванию беременности [23].
Таким образом, при аутоиммунных процессах мишенью для агрессии иммунной системы становятся собственные ткани материнского организма. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения сосудов развивающейся плаценты. Микротромбозы в сосудах формирующейся плаценты нарушают ее функцию, что ведет к плацентарной дисфункции и в ряде случаев заканчивается гибелью эмбриона/плода. При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ пациентки направлен против антигенов ребенка, полученных от отца и являющихся потенциально чужеродными для организма матери.
Итак, причинами при иммунногенетической несовместимости по системе HLA являются гены HLA-системы, которые ответственны за вынашивание беременности и содержатся в организме мужа и пациентки. Система HLA состоит из антигенов І и ІІ класса. Антигены І класса представлены практически во всех клетках человеческого организма. ІІ класс антигенов находится преимущественно на клетках иммунной системы, макрофагах и эпителиальных клетках. Совместимость супругов по антигенам HLAсистемы при водит к тому, что эмбрион становится слишком «похож» на организм матери. Такое «сходство» способствует недостаточной антигенной стимуляции иммунной системы матери, поэтому реакции организма, ответственные за сохранение беременности, не активизируются. Это приводит к тому, что плод воспринимается иммунной системой организма как чужеродное тело, в результате чего происходит выкидыш. В некоторых случаях совпадения генов HLA-системы возникает анэмбриония (неразвивающаяся беременность).
Особое значение приобретают инфекционные заболевания, развитие которых возможно лишь в условиях иммунодефицита. Считается, что вероятность развития НБ определяется восприимчивостью пациентки к тем или иным патогенным микроорганизмам. К другим возможным фактором НБ относятся: развитие инфекционного заболевания на ранних сроках, способность микроорганизма вызывать поражение плаценты, носительство инфекции и т.д. инфекционного процесса могут быть: персистирующие вирусы (Коксаки А, В, ВПГ І, ІІ, ЦМВ, вирусы краснухи), условно-патогенные (микоплазмы, хламидии, уреаплазмы, стрептококки группы В), патогенные микроорганизмы (трихомонады, гонококки), или различные состояния бактериальных и вирусных ассоциаций. Влияние инфекционного агента заключается в развитии не только внутриутробной инфекции, но и хронического эндометрита.
Исследования последних лет, вт.ч. и наши собственные, показали, что у женщин с привычным невынашиванием бактериально-вирусная колонизация эндометрия встречается достоверно чаще, чем у женщин с нормальным акушерским анамнезом. Так, вне беременности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован у 73% пациенток, в 87% случаев наблюдается персистенция условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии [5, 24, 25, 26].
Смешанная вирусная инфекция (вирус простого герпеса, Коксаки А, В, энтеровирусы, цитомегаловирус) сочетается с персистенцией 2-3 и более анаэробных и аэробных бактерий. Как известно, в период гестации создаются условия для развития инфекции, что связано с особенностями местного и общего иммунитета у беременных. Системная гестационная иммуносупрессия у здоровых женщин способствует формированию иммунной толерантности по отношению к полуаллогенному плоду и вынашиванию беременности.
При развитии острой или реактивации хронической урогенитальной инфекции в организме беременной происходит активация местного и общего цитотоксического иммунитета. Персистенция микроорганизма характеризуется привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т-хелперов, синтезирующих различные цитоксины. По-видимому, подобное состояние эндометрия препятствует созданию локальной иммуносупрессии в предимплантационный период, необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения отторжения наполовину чужеродного плода.
К микробам, наиболее часто ассоциируемым с патологией беременности, относятся Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. Частота обнаружения M.Hominis у беременных женщин с привычным невынашиванием на протяжении многих лет оставалась примерно одинаковой и составляла 17-20%, однако за последние 5-7 лет увеличилась до 25-33%. Частота встречаемости U.urealyticum у беременных пациенток также стала выше (25%- 35%). Но в тоже время следует учитывать, что пациентки с привычным НБ чаще переносят внутриматочные вмешательства, способствующие попаданию микоплазм и уреаплазм из шейки матки, где эти микроорганизмы выступают в роли комменсалов, в маточную полость.
Среди возбудителей инфекции, передающихся половым путем (ИППП), наибольший удельный вес занимают хламидии. Генитальный хламидиоз у женщин осложняет течение беременности и может привести к прекращению ее развития, выкидышу, преждевременным родам, а также стать причиной послеабортных и послеродовых эндометритов и инфекционных осложнений у новорожденных [5, 24, 25, 26, 27].
Нами проведено обследование и лечение 33 беременных с урогенитальным хламидиозом в сроке беременности от 16 до 24 недель. Целью данного исследования явилась сравнительная оценка макролидов вильпрофена и ровамицина при лечении хламидийной инфекции у беременных с привычным невынашиванием (2003) [26].
При изучении репродуктивного анамнеза пациенток количество выкидышей составляло от 2 до 6, срок прерывания у 17 беременных — до 8 недель, у 12 — 9-16 недель, у 4 — 17-22 недели. В монокультуре хламидии были обнаружены в 9,25% случаев, микстинфицирование с другими возбудителями — в 90,75%. При этом в крови у 22 женщин (62,9%) выявлены антитела (IgG), в титре более 1:64 — у 19 пациенток, 1:128 — у 2, 1:256— у 1.
Беременные были разделены на 2 группы. Первая группа (17 пациенток) получала вильпрофен по 500 мг 2 раза в сутки 10 дней, ферменты вобэнзима по 3 драже 3 раза в день в течение 2-3 недель. С целью профилактики дисбактериоза на ночь использовали влагалищные таблетки тержинана в течение 10 дней. Для восстановления нормальной микрофлоры влагалища беременные получали ацилакт по 1 вагинальной свече на ночь в течение 12 дней. С целью антиоксидантной защиты организма назначили витамин Е по 1 капсуле 2 раза в день, а также аскорбиновую, фолиевую, глютаминовую кислоту на протяжении 3-х недель. Эффективность терапии у беременных первой группы составила 88,2%. 16 беременных родоразрешены через естественные родовые пути, 1 — путем операции кесарево сечение в сроке 38 недель. Родилось 17 живых детей с массой тела 2650-3500 г и оценкой по шкале Апгар 7-10 баллов.
Во вторую группу вошли 16 женщин, которые с 16 недель беременности в комплексной терапии получали ровамицин. Препарат назначали по 3 млн. ЕД 2-3 раза в сутки 10 дней. Эффективность терапии у беременных второй группы составила 81,3%. Все 16 беременных родоразрешены через естественные родовые пути. Родилось 16 живых детей с массой тела 2550-3350 г и оценкой по шкале Апгар 6-9 баллов.
Лечение инфекционных заболеваний у беременных должно быть комплексным с индивидуальным подходом к каждой пациентке и включать антибактериальную, десенсибилизирующую терапию, мероприятия, направленные на повышение иммунологической реактивности беременной, нормализацию функции печени, профилактику и лечение осложнений беременности и родов, профилактику внутриутробного инфицирования плода, его гипоксии и гипотрофии. Антибактериальная терапия проводится с учетом характера возбудителя и его чувствительности к препарату, фармакинетики применяемых средств, срока беременности в момент лечения и состояния плода. В комплексную этиотропную терапию обязательно включаются эубиотики.
Нами обследована 41 пациентка с замершей беременностью, в том числе 11 женщин, обратившихся для искусственного прерывания беременности (2006). Из 41 пациентки у 29 невынашивание было привычным. Возраст женщин колебался от 20 до 35 лет. Средний возраст пациенток с замершей беременностью составил 25,3 года. Результаты исследования показали, что при физиологической беременности у 11 пациенток на долю СD56+ -иммунокомпетентных клеток приходится 22,9% клеток общего пула, а на долю МФ (СD68+) — 8,7%. Соотношение СD56+/СD68+ составляет 3:1 (в качестве маркера БГЛ использовали СD56+, МФ — СD68+). При замершей беременности это соотношение увеличивается с преобладанием СD56+ и составляет 7,7. За условную норму брали количество СD56+ иСD68+ в децидуальной ткани. Нами проведен сравнительный анализ их содержания при замершей беременности на фоне привычного невынашивания и аутоиммунных нарушений у женщин с выявлением при инструментальном удалении замершего плодного яйца в децидуальной ткани хламидий и у пациенток после первичного самопроизвольного аборта. Ретроспективная оценка полученных данных показала, что у пациенток с привычным НБ и высокой концентрацией АФА уровень СD56+ в децидуальной ткани более чем в 3 раза превышает нормальный, в то время как уровень СD68+ соответствует норме. У женщин с замершей беременностью и наличием хламидий в децидуальной ткани уровень СD56+ был ниже условной нормы более чем в 3,5 раза, в то время как уровень СD68+ в 2,3 раза превышал норму. Основной популяцией иммунокомпетентных клеток в децидуальной ткани этих женщин являлись МФ.
У пациенток с первичным эпизодом замершей беременности количество СD56+ и СD68+ в децидуальной ткани соответствовало норме. Значит, у этих пациенток локальные иммунные механизмы не являлись причинным фактором, ответственным за НБ.
Одним из методов профилактики и лечения иммунной формы НБ является введение аллогенных (отцовских или донора) лимфоцитов по методике В.И. Гавалло [28]. Такая лимфоцитоиммунная терапия позволяет блокировать отрицательное влияние совпавших генов и способствует развитию нормальной беременности. Иммунизация матери аллогенными лимфоцитами, реактивируя ослабленный местный иммунный ответ, способствует синтезу регуляторных цитокинов, факторов роста, которые стимулируют развитие плаценты и обеспечивают нормальное развитие эмбриона [29]. По мнению Л.Д. Серовой [30] при совместимости супругов по трем антигенам HLA и более, риск НБ составляет до 100%. Терапия аллогенными лимфоцитами нашла применение не только в системе комплексного лечения привычного НБ, в частности при пороках развития матки, гипоплазии матки и др., но и для профилактики и лечения гестоза.
В последние 10 лет лимфоцитоиммунотерапия используется при ведении супружеских пар с совместимостью по системе HLA. С этой целью метод начинают применять за 1-2 цикла до зачатия, а при наступлении беременности его повторяют каждые 3-4 недели вплоть до 12-16 недель беременности [1]. В настоящее время гистосовместимость по антигенам HLA рассматривается как один из центральных маркеров иммунологии привычного НБ.
Таким образом, женщины с НБ представляют собой группу риска по развитию плацентарной дисфункции, гипотрофии плода, хронической внутриутробной гипоксии плода. Поэтому с ранних сроков беременности помимо патогенетической и симптоматической терапии, целесообразно проводить комплекс мер, направленных на профилактику плацентарной дисфункции. Также пристального внимания заслуживает оценка функционирования фетоплацентарного комплекса. Краткий обзор и собственные исследования патологии НБ открывают перспективы для продолжения изучения этой важной медицинской и социальной проблемы с целью обеспечения снижения пре-и перинатальных потерь.
Комментировать