Хронический бронхит: алгоритм ведения пациента

Как известно, острый бронхит является распространенным заболеванием, имеющим тенденцию к самоликвидации без применения специального лечения. Тем не менее, неправильная тактика и пренебрежение своевременным терапевтическим вмешательством в случае усугубления патологии может привести к хронизации процесса.

Ведущим симптомом бронхита является кашель, который развивается на фоне воспаления, охватывающего слизистую бронхов. По продолжительности течения острая форма бронхита может длиться от недели до шести недель.

Острый бронхит и обострение хронического бронхита — понятия разные. Соответственно, разными будут и подходы в ведении больных.

Этиология острого бронхита в подавляющем большинстве случаев имеет вирусную природу. Поскольку доступные методы диагностики вирусных возбудителей относительно дорогостоящие, а также с учетом того, что заболевание является прогностически благоприятным, диагностическое подтверждение вирусного возбудителя не обязательно [1]. Ученые не раз говорили о том, что даже широкие технологические возможности далеко не всегда позволяют идентифицировать вирусный агент (до 85% случаев) [1,3].

Выбор препаратов для лечения бронхита: эффективность и переносимость

Наиболее распространенными возбудителями бронхита являются вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, аденовирусы. Гораздо реже встречаются бактериальные бронхиты (около 5% всех случаев) [3].

Острый бронхит является одним из лидеров как заболевание-причина обращаемости за медицинской помощью к семейному врачу. За счет того, что на этапе амбулаторного звена (и ввиду несвоевременной обращаемости) довольно сложно корректно отслеживать симптоматику патологии, острый бронхит нередко переходит в хронический. Тогда с ним бороться значительно сложнее.

Антибиотики продолжают рутинно назначаться врачами, несмотря на отсутствие показаний (в большинстве случаев). И это — проблема, с которой необходимо бороться.

Кашель: современные подходы к диагностике и лечению

Основным симптомом бронхита является кашель (чаще — с отхождением мокроты). Нередко наряду с кашлем проявляются интоксикация, катаральные явления. Начало бронхита сложно отличить от классической ОРВИ.

Обструктивные проявления случаются в 35-45% всех случаев острого бронхита (с учетом того, что свистящие хрипы выслушиваются далеко не всегда). Если гиперреактивность дыхательных путей не наладилась в течение острого периода (первые 6-7 дней), стоит задуматься о высоком риске хронизации процесса.

Диагностика и дифференциальная диагностика бронхита 

Для постановки диагноза бронхита используют следующее обследование:

• сбор анамнеза, оценка жалоб и клинических проявлений заболевания;
• объективный осмотр (физикальное обследование);
• лабоаторная диагностика;
• инструментальная диагностика.

Каждый из указанных методов позволяет не только диагностировать бронхит, но и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями дыхательной системы, в частности — пневмонией. Акцент на пневмонию, так как эта патология требует незамедлительного начала антибактериального лечения.

Если речь идет о пациентах пожилого возраста, симптомы пневмонии могут быть нетипичными, а общая клиническая картина – стертой. Обычно на первое место выступает тотальная слабость (вплоть до резкого снижения трудоспособности), увеличение частоты дыхания и сердцебиения (больные жалуются на одышку и учащение сердцебиения), повышение температуры выше субфебрильных показателей — по данным физикального обследования, признаки воспалительного процесса — в лабораторных анализах, рентген-подтверждения наличия очага в легких.

Приступ кашля, с элементом обструкции вполне сходен с проявлениями легкого обострения астмы (особенно с учетом того, что ОРЗ нередко является провокатором приступа). Здесь важно внимательно изучить анамнез, особенно вопрос частоты приступов удушья (плюс, как часто пациент болеет острыми бронхитами) и наличия проблем аллергического характера. При подозрении на астму необходимо соответственно дополнить диагностический поиск.

Хронический бронхит проявляется длительным кашлем на протяжении трех месяцев в течение года и более с отхождением мокроты. Такие затяжные эпизоды случаются не менее одного раза в году, в течение двух лет подряд [1,6].

Дифференцировать бронхит с ОРВИ необязательно, так как подходы в лечении будут направлены на одни и те же звенья.

Алгоритм ведения пациента с хроническим бронхитом

В первую очередь важно объяснить пациенту, что такое хронический бронхит и как бороться с его обострениями. Отсутствие понимания природы заболевания нередко приводит к ошибочным выводам больного по поводу серьезности патологии и, следовательно, безграмотному отношению к своему здоровью.

Для начала больной должен знать о:

• важности раннего обращения к врачу;
• возможных сроках продолжительности заболевания и особенностях течения;
• бессмысленности приема антибиотиков (без наличия объективных причин, которые определяет исключительно врач);
• эффективности и безопасности препаратов для симптоматического лечения;
• важности отказа от вредных привычек;
• частоте повторного обращения к врачу, в случае затяжного течения (более шести недель) или наличия малейших признаков осложнений (подробно проинформировать о них).

Антибактериальные препараты при лечении острого бронхита не показаны [1,2,3,6,7]. Множество данных, предоставленных коллегами, практикующими в разных уголках мира, подтверждают, что больные, которые принимали антибиотики, выздоравливают не раньше, нежели больные, в лечение которых они не включались. Это еще раз подтверждает преимущественное количество бронхитов вирусной природы.

Следовательно, противовирусные препараты могут оказывать некоторый положительный эффект, если начало приема происходит в первые двое суток.

Признаки гнойного процесса (нагноение мокроты) или присоединение другой патологии с признаками гнойного поражения (бактериальные тонзиллиты и т.д.), являются показанием для назначения антибактериальных препаратов [6,8]. В основном, такие ситуации, опять же, характерны больше для людей пожилого возраста.

Лечение бронхитов: рекомендации для практикующего врача

Симптоматическое лечение также является важным звеном. В него могут входить: жаропонижающие (обычно — в начале обострения); препараты, влияющие на реологические свойства мокроты; противокашлевые и отхаркивающие средства; антисептики местного действия.

Ингаляционные бронхолитики используются только в случае признаков обструкции (коротким курсом). Это касается и сиропов, в состав которых входят β-агонисты [1,6,9]. Муколитики и отхаркивающие средства влияют на облегчение симптомов кашля, что является одной из основных целей лечения бронхита (обострения хронического либо острого бронхита) [6,8,10].

Выбирая наиболее подходящий сироп для облегчения симптомов кашля, стоит обратить внимание на основные требования:

• доступная стоимость;
• удобство в дозировании и частоте приема;
• высокий уровень эффективности;
• высокий уровень безопасности.

Обычно показано назначение препаратов, обладающих следующими эффектами:

• муколитический;
• противовоспалительный;
• бронхолитический;
• антисептический;
• секретомоторный.

Одним из таких средств является Бронхипрет.

На сегодняшний день достаточно хорошие результаты показывают средства растительного происхождения, которые оказывают секретолитическое и бронхолитическое действие. Несмотря на то что лекарственные свойства растений изучены достаточно хорошо за многовековую историю их использования, современная фитотерапия имеет ряд недостатков, ограничивающих ее применение в эпоху доказательной медицины. Так, лекарственные растения одного вида отличаются значительным  биохимическим полиморфизмом. Известно, что содержание некоторых биологически активных веществ может колебаться в 1,5-4 раза даже у растений с одной территории произрастания. Не меньшее влияние на биохимический состав конечного экстракта оказывают и технологии его получения, значительно отличающиеся у разных производителей. Эти 2 фактора препятствуют созданию экстрактов, стандартизованных по содержанию биологически активных веществ, обусловливающих лекарственную ценность растений.

Концепция фитониринга, разработанная компанией Бионорика СЕ, позволяет, по-большей части, решить данные 2 проблемы современной фитотерапии. На первом этапе создания фитопрепаратов она предусматривает идентификацию биологически активных веществ в составе лекарственного растения, которые обусловливают его лекарственные свойства. Далее следует поиск в дикой природе и окультуривание «идеального подвида (сорта)» лекарственного растения, отличающегося рекордным содержанием и постоянством биологически активных веществ. Все производственные методы от сушки сырья до получения экстракта адаптированы к наиболее полному и щадящему извлечению данных фитосубстанций. Завершающий этап фитониринга – формивание доказательной базы, предусматривающий проведение рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований.

Ярким примером фитониринга является препарат Бронхипрет. Его активными субстанциями являются специальные экстракты травы тимьяна и листьев плюща (для сиропа и капель) или экстракта травы тимьяна и корня первоцвета (для таблеток). Данная комбинация обеспечивает воздействие на ключевые патологические процессы, лежащие в основе бронхита: обеспечивается эффективное разжижение вязкого секрета и облегчается его откашливание, устраняется бронхоспазм, что приводит к уменьшению отдышки. Имеет значение противовоспалительное и противовирусное действие растительных компонентов данной комбинации экстрактов. Высокая клиническая эффективность Бронхипрета была доказана в ходе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемго исследования (Кеммерих и соавт.), проведенного в Германии. Его результаты показали значительно большую эффективность исследуемого препарата по сравнению с плацебо. Прием Бронхипрета обеспечивал уменьшение симптоматики простого острого бронхита у большинства пациентов через 4 дня приема в такой же степени, как в группе плацебо на 10-й день. Благодаря исчерпывающей доказательной базе препарат Бронхипрет рекомендован немецкой ассоциацией пульмонологов и врачей семейной медицины как средство для лечения простудного кашля и бронхита (высокая степень рекомендаций).

Используемая литература:

1. BramanSS. Chronic cough due to acute bronchitis. Chest 2006; 129; 95S-103S.
2. Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD000245. DOI: 10.1002/14651858.CD000245.pub3.
3. Filee TM, DJ Sexton, MD Aronson, HN Sokol. Acute bronchitis in adults. UpToDate, http://www.uptodate.com/contents/acute-bronchitis-in-adults (accessed 16May2014).
4. Williamson HA Jr. Pulmonary function tests in acute bronchitis: evidence for reversible airway obstruction. J Fam Pract. 1987;25(3):251.
5. Wenzell RP, AA Fowler III. Acute Bronchitis. N Engl J Med 2006; 355:2125-30.
6. Community Management of Lower Respiratory Tract Infection in Adults: a national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, June 2002.
7. Respiratory tract infections—antibiotic prescribing: prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. National Institute for Health and Clinical Excellence. July 2008.
8. Freestone C, Eccles R. Assessment of the antitussive efficacy of codeine in cough associated with common cold. J Pharm Pharmacol. 1997; 49(10): 1045.
9. Becker LA, Hom J, Villasis-Keever M, van der Wouden JC. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD001726. DOI: 10.1002/14651858.CD001726.pub4.
10. Chalumeau M, Duijvestijn YCM. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.:CD003124. DOI: 10.1002/14651858.CD003124.pub4.
11. Ross HA. Diagnosis and Treatment of Acute Bronchitis. Am Fam Physician. 2010; 82(11):1345-1350.