Хроническая абдоминальная боль: причины и механизмы

Хроническая абдоминальная боль является распространенной и довольно сложной проблемой в практике врача. Наибольшие сложности возникают при выявлении причин хронического болевого абдоминального синдрома. Понимание механизмов, лежащих в основе формирования болевого синдрома, отчасти может помочь в установлении его причины и выборе пути его купирования [2].

Причины и механизмы абдоминальной боли

Появление боли связано с активацией ноцицепторов, расположенных в мышечной стенке полого органа, в капсулах паренхиматозных органов, в брыжейке и перитонеальной выстилке задней стенки брюшной полости, растяжением, напряжением стенки полого органа, мышечными сокращениями. Слизистая желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не имеет ноцицептивных рецепторов, поэтому ее повреждение не вызывает болевых ощущений. Воспаление, ишемия органов ЖКТ через выделение биологически активных субстанций (БАС): брадикинин, серотонин, гистамин, простагландины и др. приводят к изменению порога чувствительности сенсорных рецепторов либо напрямую их активируют. Эти же процессы могут провоцировать или усугублять спазм гладкой мускулатуры кишечника, что в свою очередь вызывает раздражение ноцицепторов и ощущение боли. Сигналы от кишечника передаются по афферентным волокнам через спинальные ганглии, достигают передних отделов головного мозга, где в постцентральной извилине происходит осознание ощущения боли. Эфферентные волокна идут на периферию и вызывают сокращение и расслабление гладкой мускулатуры, вазодилятацию. Большое количество различных нейронов оказывает модулирующее влияние на восприятие боли и ответ на нее.

В целом выделяют четыре основных механизма формирования абдоминальной боли:

• висцеральная,
• париетальная,
• иррадиирующая,
• психогенная.

Одним из вариантов абдоминальной боли вследствие органических причин может быть париетальная боль, возникающая из-за вовлечения брюшины. Она в основном острая, четко локализована, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле.

Наиболее частым механизмом абдоминальной боли является висцеральная боль, которая вызывается повышением давления, растяжением, натяжением, расстройством кровообращения во внутренних органах и может быть результатом как органических, так и функциональных заболеваний. Боль обычно носит характер тупой, спастический, жгучий, не имеет четкой локализации. Она нередко сопровождается разнообразными вегетативными проявлениями: потливостью, беспокойством, тошнотой, рвотой, бледностью. Благодаря большому количеству синапсов между нейронами нередко возникает двойная иннервация, лежащая в основе иррадиирующего характера боли. Под последней понимают отражение болевых ощущений при интенсивном висцеральном импульсе в области зон повышенной кожной чувствительности, в месте проекции других органов, иннервируемых тем же сегментом спинного мозга, что и вовлеченный орган.

На начальных этапах органические заболевания (аппендицит, дивертикулярная болезнь и пр.) могут сопровождаться висцеральной болью, затем в случае присоединения воспаления брюшины — париетальной.

Психогенная боль возникает при отсутствии соматических причин и обусловлена дефицитом ингибирующих факторов и/или усилением нормальных входящих афферентных сигналов, вследствие поражения центральных контролирующих механизмов и/или снижения синтеза БАС. Боль постоянная, резко снижающая качество жизни, не связана с нарушением моторики, с приемом пищи, перистальтикой кишечника, дефекацией и другими физиологическими процессами.

При функциональных заболеваниях механизмы формирования боли различны и могут носить изолированный или сочетанный характер: висцеральный генез нередко сочетается с иррадиирующим и/или психогенным механизмами. В основном боли носят дневной характер, редко возникают во время сна [4].

В практике значительно больше вероятность органической причины, лежащей в основе висцеральной боли, при наличии симптомов тревоги, к которым относятся:

• преимущественно ночной характер боли, будящий больного ото сна;
• дебют симптомов в возрасте после 50 лет;
• наличие онкологических заболеваний в семье;
• наличие лихорадки у пациента;
• немотивированная потеря массы тела;
• выявленные при непосредственном исследовании больного изменения (гепатомегалия, спленомегалия и т. д.);
• изменения лабораторных показателей мочи, кала и крови;
• изменения, выявленные с помощью инструментальных исследований (камни в билиарном тракте, дивертикулы толстой кишки, расширенный общий желчный проток и т. д.).

Литература

1. Баранская Е. К. Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли // Фарматека. 2005. № 14.
2. Вилей Дж. Оценка и значение боли в животе. Глава 1. В кн.: Дж. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. СПб: Невский диалект, 1997. 275 с.
3. Ливзан М. А. Болевой синдром в гастроэнтерологии — алгоритм терапии // Медицинский совет. 2010. № 3–4. С. 68–70.
4. Шульпекова Ю. В., Ивашкин В. Т. Симптом висцеральной боли при патологии органов пищеварения // Врач. 2008. № 9. С. 12–16.
5. Brandt L. J., Chey W. D., Foxx-Orenstein A. E., Schiller L. R., Schoenfeld P. S., Spiegel B. M., Talley N. J., Quigley E. M. American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome // Am J Gastroenterol. 2009, Jan; 104, Suppl 1: S1–35.
6. Camilleri M. Review article: new receptor targets for medical therapy in irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol Ther. 2010, Jan; 31 (1): 35–46.
7. Camilleri M. Evolving concepts of the pathogenesis of irritable bowel syndrome: to treat the brain or the gut // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009, Apr; 48, Suppl 2: S46–48.
8. Drossman D. A. Severe and refractory chronic abdominal pain // Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, vol. 6, № 9, pp. 978– 982.
9. Grunkemeier D. M. S., Cassara J. E., Dalton C. B., Drossman D. A. The narcotic bowel syndrome: clinical features, pathophysiology and management // Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; № 5; 1126–1139.
10. Khalif I. L., Quigley E. M., Makarchuk P. A., Golovenko O. V., Podmarenkova L. F., Dzhanayev Y. A. Interactions between symptoms and motor and visceral sensory responses ofirritable bowel syndrome patients to spasmolytics (antispasmodics) // J Gastrointestin Liver Dis. 2009, Mar; 18 (1): 17–22.
11. Lee J. M., Cheon J. H., Park J. J., Moon C. M., Kim E. S., Kim T. I., Kim W. H. Effects of Hyosine N-butyl bromide on the detection of polyps during colonoscopy // Hepatogastroenterology. 2010, Jan-Feb; 57 (97): 90–94.
12. Longstreth G., Thompson W., Chey W., Houghton L., Mearin F., Robin C. Spiller. Functional Bowel Disorders // Gastroenterology. 2006; 130: 1480–1491.
13. Mertz H. How effective are oral hyoscine butylbromide and paracetamol for the relief of crampy abdominal pain // Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007, Jan; 4 (1): 10–11.
14. Mueller-Lissner S., Tytgat G. N., Paulo L. G., Quigley E. M., Bubeck J., Peil H., Schaefer E. Placebo- and paracetamol-controlled study on the efficacy and tolerability of hyoscine butylbromide in the treatment of patients with recurrent crampy abdominal pain // Aliment Pharmacol Ther. 2006, Jun 15; 23 (12): 1741–1748.
15. Misra S. P., Dwivedi M. Role of intravenously administered hyoscine butyl bromide in retrograde terminal ileoscopy: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial // World J Gastroenterol. 2007, Mar 28;13 (12): 1820–1823.
16. Poynard T., Regimbeau C., Benhamou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15: 355–361.
17. Spiegel B., Bolus R., Harris L. A., Lucak S., Naliboff B., Esrailian E., Chey W. D., Lembo A., Karsan H., Tillisch K., Talley J., Mayer E., Chang L. Measuring irritable bowel syndrome patient-reported outcomes with an abdominal pain numeric rating scale // Aliment Pharmacol Ther. 2009, Dec 1; 30 (11–12): 1159–1170.
18. Tytgat G. N. Hyoscine butylbromide: a review of its use in the treatment of abdominal cramping and pain // Drugs. 2007; 67 (9): 1343–1357.
19. Tytgat G. N. Hyoscine butylbromide — a review on its parenteral use in acute abdominal spasm and as an aid in abdominal diagnostic and therapeutic procedures // Curr Med Res Opin. 2008.
20. WGO Practice guideline — Irritable bowel syndrome: a global perspective.April 2009.