HELLP-синдром: неотложное состояние в практике акушера-гинеколога

HELLP-синдром – описание. Диагностика. Симптоматика. Основные цели патогенетической терапии HELLP-синдрома

М.В. Майоров,
женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харьков

Термин HELLP (Hemolysis, ElevatedLiverenzymesandLowPlatelets) гемолиз, увеличение активности печеночных энзимов (ферментов) и тромбоцитопения ассоциируется с крайне тяжелой формой преэклампсии и эклампсии.

Еще в 1893 г. G. Schmorlописал характерную клини­ческую картину данного синдрома, а термин HELLP(с учетом патогенеза) предложил L. Weinstein(1985). Отечественная литература содержит очень мало сведений о HELLP-синдроме, чаще всего ограничи­ваясь краткими упоминаниями. Более подробно эта тема рассматривалась корифеями российской ане­стезиологии и реаниматологии А.П. Зильбером и Е.М. Шифманом [3, 6], а также главным акушеромгинекологом Минздрава Украины В.В. Каминским [4].

Как ни печально, но неумолимая статистика свиде­тельствует о ежегодном летальном исходе примерно 585 тыс. женщин в мире, в той или иной мере свя­занном с беременностью и родами. Основными при­чинами материнской смертности в нашей стране яв­ляются: акушерский сепсис, кровотечения, гестозы, а также экстрагенитальные заболевания [4]. При тяже­лых формах гестозов HELLP-синдром составляет от 4 до 12% случаев и характеризуется высокой мате­ринской смертностью (по данным разных авторов, от 24 до 75% случаев).

Следствием недостатка знаний о клинических и ла­бораторных проявлениях описываемого симптомокомплекса в последние годы является гипердиагно­стика HELLP-синдрома. Клиническое течение тяже­лых форм преэклампсии может быть весьма много­ликим [3]. Именно поэтому диагностика тяжелого гестоза с HELLP-синдромом зачастую ошибочна. В действительности же за описываемой патологией могут скрываться гепатиты, жировой гепатоз бере­менных, наследственная тромбоцитопеническая пурпура и др. Нередко «под маской» HELLPсиндрома остается нераспознанным акушерский сепсис или иная патология.

Следовательно, обнаружение у беременных триады гемолиза, печеночной гиперферментемии и тромбоцитопении еще не должно означать немедленно­го установления безусловного диагноза «HELLPсиндром». Лишь тщательная и вдумчивая клинико­физиологическая интерпретация этих симптомов в каждом конкретном случае позволяет дифференци­ровать его как форму преэклампсии, являющуюся в далеко зашедших случаях вариантом тяжелой полиорганной недостаточности.

Дифференциальный диагноз HELLP-синдрома, по мнению В.В. Каминского и соавт. [4], следует прово­дить со следующими заболеваниями:

• неукротимой рвотой беременных (в I триме­стре);
• внутрипеченочным холестазом (в I триместре беременности);
• желчно-каменной болезнью (в любые сроки беременности);
• синдромом Дабина-Джонсона (во II или III триместре);
• острой жировой дистрофией печени бере­менных;
• вирусным гепатитом;
• лекарственным гепатитом;
• хроническим заболеванием печени (цирро­зом);
• синдромом Бадда-Киари;
• мочекаменной болезнью;
• гастритом;
• идиопатической тромбоцитопенической пур­пурой;
• гемолитическим уремическим синдромом;
• системной красной волчанкой.

Большинство исследователей рассматривают HELLP-синдром как осложнение или как атипичный вариант гестоза, полагая, что в его основе лежит ге­нерализованный артериолоспазм, сочетающийся с гемоконцентрацией и гиповолемией, развитием ги­покинетического типа кровообращения, повреждени­ем эндотелия и возникновением дыхательной недос­таточности, вплоть до отека легких [6].

В типичных случаях HELLP-синдром развивается у повторнородящих с преэклампсией, в возрасте старше 25 лет, с отягощенным акушерским анамне­зом. Клинические проявления возникают в 31% слу­чаев до родов; в послеродовом периоде в 69% случаев [4].

Довольно убедительной является точка зрения, что беременность представляет собой случай ал­лотрансплантации, а HELLP-синдром как аутоим­мунная реакция проявляется обострением в после­родовом периоде. Аутоиммунный механизм повреж­дения эндотелия, гиповолемия со сгущением крови и образование микротромбов с последующим фибринолизом (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (дВС-синдром)) основные эта­пы развития HELLP-синдрома при тяжелых формах гестоза [3].

Разрушение тромбоцитов приводит к высвобожде­нию тромбоксанов и нарушению равновесия тромбоксан-простациклиновой системы, что вызывает: генерализованный спазм артериол с углублением артериальной гипертензии (АГ), отек мозга и судоро­ги; ухудшение маточно-плацентарного кровотока; повышение агрегации тромбоцитов, отложение фиб­рина и эритроцитов, главным образом в плаценте, почках и печени [4]. Указанные изменения вызывают глубокие нарушения функции этих органов, создавая порочный круг, разорвать который на определенном этапе можно лишь прерыванием беременности.

Для HELLP-синдрома характерно наличие полиорганных нарушений, в частности со стороны:

• Центральной нервной системы: головная боль, нарушение зрения, гиперрефлексия, судороги. Причиной этих расстройств являют­ся ангиоспазм и гипоксия, а не отек мозга, как представлялось ранее.
• Дыхательной системы: длительное время легкие остаются интактными. Возможно раз­витие отека верхних дыхательных путей и отека легких (чаще после родоразрешения). Нередко наблюдается развитие респиратор­ного дистресс-синдрома.
• Сердечно-сосудистой системы: генерализо­ванный артериолоспазм приводит к снижению объема циркулирующей крови и отеку тканей. Повышается общее периферическое сопро­тивление сосудов, ударный объем, вследст­вие чего увеличивается нагрузка на левый желудочек. На этом фоне возможно развитие его диастолической дисфункции.
• Системы гемостаза: часто встречаются тромбоцитопения, а также качественные рас­стройства функций тромбоцитов. В тяжелых случаях нередко наблюдается развитие ДВСсиндрома.
• Печени: отмечается снижение активности пе­ченочных ферментов с повышением их уров­ня в сыворотке; возможно развитие участков ишемии и даже некроза. Спонтанный разрыв печени встречается редко, но его исход прак­тически всегда летальный.
• Почек: о поражении клубочка сосудистого ха­рактера свидетельствует протеинурия. Олигурия чаще связана с гиповолемией и сни­женным почечным кровотоком. Нередко гестоз прогрессирует в острую почечную недос­таточность.

Клинические признаки и симптомы включают жало­бы на спонтанную боль и болезненность при паль­пации в эпигастрии и правом подреберье, желтуху, гипербилирубинемию, протеинурию, гематурию, АГ, анемию, тошноту, рвоту; возможно появление крово­излияний в местах инъекций.

Для диагностики HELLP-синдрома необходимы следующие стандартные данные лабораторных ис­следований:

• гемолиз (определяемый путем анализа мазка периферической крови);
• повышенное содержание билирубина;
• повышенный уровень лактат-дегидрогеназы;
• повышенный уровень аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы;
• низкое содержание тромбоцитов (<100х10⁹/л).

В некоторых случаях проявляется не весь комплекс классических признаков HELLP-синдрома. Тогда при отсутствии гемолиза эритроцитов используется на­звание «ELLP-синдром», при отсутствии тромбоцитопении «HEL-синдром». Следует помнить, что у 15% пациенток с HELLP-синдромом АГ может отсут­ствовать или быть незначительной [6].

При проведении дифференциальной диагностики необходимо учесть, что тромбоцитопения и наруше­ние функции печени достигают при HELLP-синдроме максимума спустя 24-48 ч после родов, а при типич­ном тяжелом гестозе, наоборот, наблюдается поло­жительная динамика этих показателей в течение первых суток послеродового периода [4]. Своевременная диагностика HELLP-синдрома значительно улучшает результаты его интенсивной терапии. В то же время, по мнению А.П. Зильбера (1999), иногда небольшая тромбоцитопения или умеренное повы­шение активности печеночных ферментов у бере­менных «возбуждает врачебные страсти диагности­ровать HELLP-синдром».

Раннее распознавание HELLP-синдрома играет весьма важную роль в предотвращении возможных серьезных последствий для жизни матери и ребенка в будущем. Лечение проводится акушеромгинекологом совместно с анестезиологомреаниматологом, а при необходимости привлекают­ся смежные специалисты окулист, невропатолог и др.

В.В. Каминским и соавт. [4] разработан подробный и четкий алгоритм действий после установления диаг­ноза «HELLP-синдром», позволяющий дать ответ на вопрос: что делать? Данный алгоритм включает:

• устранение декомпенсации полиорганной не­достаточности;
• возможно полную стабилизацию состояния пациентки;
• профилактику вероятных осложнений для ма­тери и плода;
• родоразрешение.

Следует помнить, что единственный патогенетиче­ский метод лечения прерывание беременности, т.е. родоразрешение. Большинство авторов [1, 2, 6] подчеркивают, что при установлении диагноза «HELLP-синдром» беременность следует прервать в течение 24 ч независимо от ее срока. Все остальные организационные и лечебные мероприятия являются по сути подготовкой к родоразрешению, которое должно быть неотложным, ибо в процессе родов, как правило, происходит нарастание степени тяжести гестоза.

Метод родоразрешения при «зрелой» шейке матки через естественные родовые пути, в ином случае кесарево сечение. После рождения последа обяза­телен кюретаж полости матки.

Необходимо постоянно помнить о возможных ос­ложнениях HELLP-синдрома, что чревато материн­ской смертностью:

• ДВС-синдром и маточное кровотечение;
• отслойка плаценты;
• острая печеночно-почечная недостаточность;
• отек легких;
• плевральный выпот (экссудативный плеврит);
• респираторный дистресс-синдром;
• субкапсулярная гематома печени с ее разры­вом и внутрибрюшным кровотечением;
• отслойка сетчатки;
• кровоизлияние в мозг.

Со стороны плода наблюдаются задержка внутриут­робного развития и внутриутробная смерть, у ново­рожденных часто развиваются кровоточивость и мозговые кровоизлияния.

Основные цели патогенетической терапии HELLPсиндрома: устранение гемолиза и тромботической микроангиопатии, профилактика синдрома полиор­ганной мультисистемной дисфункции, оптимизация неврологического статуса и экскреторной функции почек, нормализация артериального давления [2, 4, 5].

Интенсивная предоперационная подготовка, а также интенсивная терапия после родоразрешения на­правлены на многие патогенетические звенья и включают следующие компоненты:

• строго индивидуализированную антигипертензивную терапию;
• уменьшение гиповолемии, гипопротеинемии, внутрисосудистого гемолиза;
• коррекцию метаболического ацидоза;
• соответствующую инфузионнотрансфузионную терапию;
• спазмолитики, дезагреганты;
• стабилизацию показателей гемостаза;
• реокоррекцию крови (антикоагулянты и дезаг­реганты, в частности низкомолекулярные гепарины [фраксипарин], пентоксифиллин [трентал] и др.);
• антибиотикотерапию для профилактики ин­фекционных осложнений (исключают аминогликозиды, учитывая их нефрои гепатотоксичность);
• гепатостабилизирующую терапию, в частно­сти большие дозы глюкокортикостероидов до стабилизации печеночного цитолиза и уст­ранения тромбоцитопении;
• ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол);
• гепатопротекторы, церебропротекторы и ноотропы, комплекс витаминов (в повышенных дозах);
• магнезиальную терапию по классической акушерской схеме;
• по соответствующим показаниям плазмоферез, гемодиализ.

Для родоразрешения рекомендуют исключительно эндотрахеальный наркоз с минимальным использо­ванием гепатотоксичных анестетиков, а также про­дленную искусственную вентиляцию легких в после­операционном периоде с интенсивной дифференци­рованной терапией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экс­тремальных состояниях в акушерской практи­ке, СПб, 2002.
2. «Акушерство. Справочник Калифорнийского университета» под ред. К. Нисвандера и А. Эванса, пер. с англ., Москва, 1999.
3. «Ведення вагітності та пологів при пізніх гестозах, їх прогнозування, діагностика, лікування і профілактики». Методичні рекомендації, Київ, 1999.
4. Зильбер А. П., Шифман Е. М. Акушерство гла­зами анестезиолога, Петрозаводск, 1997.
5. Каминский В. В., Дудка С. В., Чечельницкий О. Е. «Гестозы. HELLP-синдром» (Клиническая лекция) // Репродуктивное здоровье женщи­ны, 2005, № 4 (24), с. 8 12.
6. Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».
7. «Неотложные состояния в акушерстве и гине­кологии» под ред. Степанковской Г. К. и Венцковского Б. М., Киев, 2000.
8. В. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных, Москва, 199В.
9. Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLPсиндром, Петрозаводск, 2002.
10. Gleeson R., Farrell J., Doyle M., Walshe J. J. HELLP-syndrome: a condition of varied presentstion. Ir. J. Med. Sci. 199б; 1бб:2бб 7.
11. Schroder W., Heyl W. HELLP syndrome. Difficulties in diagnosis and therapy of a severe form of preeclampsia. Clin.Exp.Obstet.Gynecol. 1993; 20: ВВ-94.
12. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count: a severe consequence of hypertension of pregnancy. Am. J. of Obstet. and Gynecol. 19В2; 142: 159 1б7.