Грипп у детей: эпидемические особенности и возможности вакцинопрофилактики

Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции: тенденции. Обзор литературы по теме.

Е.Н. Сергиенко, УО «Белорусский государственный медицинский университет», И.Г. Германенко, УО «Белорусский государственный медицинский университет», С.М. Труханович, Городской центр вакцинопрофилактики детей УЗ «ГДИКБ», Н.Л. Клюйко УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница»

Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают первое место в структуре общей инфекционной заболе­ваемости и смертности во всем мире[1,3]. Осо­бенностью гриппа среди других ОРВИ является способность вызывать эпидемии и пандемии, что в первую очередь обусловлено неоднородностью и способностью к антигенной изменчивости (за счет антигенного дрейфа или шифта) вирусов, и прежде всего, типа А [2].

В РБ эпидемии гриппа наблюдаются практически ежегодно. По данным мониторинга за циркуляцией респираторных вирусов, прово­димого в лаборатории гриппа и гриппоподобных заболеваний ГУ «РНПЦ эпидемиологии и микро­биологии» (зав. лабораторией Н.В.Грибкова), по­следние годы в периоды эпидемического подъ­ема респираторной заболеваемости регистриро­вался преимущественно грипп А субтипы H3N2 и H1N1₁[2]. Грипп В отмечался в течение всего года в виде спорадических случаев. Однако с 2009 года началось активное выделение нового вируса гриппа А (H1N1-swine), в основе появления кото­рого лежит реассортация вирусов гриппа (гриппа свиней североамериканской и евроазиатской ли­ний, птиц и человека), что повлекло резкий подъ­ем респираторной заболеваемости во многих странах мира — появление новой пандемии грип­па [2,6]. Всемирной организацией здравоохране­ния (ВОЗ) данная пандемия по сравнению с уже известными признана умеренной [7]. По имею­щимся литературным данным новый штамм ви­руса гриппа А (H1N1-swine) в ближайшие годы будет циркулировать, вызывая сезонные эпиде­мии на ряду с субтипом H3N2 [2,6].

На рисунке 1 представлена заболевае­мость гриппом в Республике Беларусь с 1997 го­да.

Рисунок 1 Заболеваемость гриппом в РБ 1997-2009 гг. (на 100 тыс. населения)

Как видно с 2000 года показатель заболе­ваемости гриппом оставался стабильным и со­ставлял от 1562 (2006г.) до 6759 (2000г.) на 100 тыс. населения, в 2009 году отмечался резкий подъем до 11465 на 100 тыс. населения, что бы­ло связано с появлением нового штамма вируса гриппа А. Обращает на себя внимание факт вы­сокого уровня заболеваемости гриппом до 2000 года, что обусловлено подходами к постановке диагноза. Нередко диагноз «грипп» ставился кли­нически, а в последнее десятилетие он верифи­цирован в основном лабораторно. Кроме того, следует отметить, что заболеваемость у детей до 14 лет значительно выше, что соответствует имеющимся литературным данным о более ча­стом поражении гриппом детского населения [2,5].

Целью нашего исследования явилось изучение эпидемиологических особенностей гриппа у детей в последние годы.

По данным вирусологической лаборато-этиологической структуре ОРВИ удельный вес рии УЗ «ГДИКБ» (главный врач И.В.Юркевич) в вирусов гриппа составляет 20-25% (рисунок 2).

Рисунок 2 Этиологическая структура ОРВИ по результатам РИФ 2008-2010гг.

Проведен анализ сезонности обнаруже­ния антигенов гриппа А и В в эпителиальных клетках носоглотки с помощью реакции иммуно­флюоресценции (РИФ), проводимой в вирусоло­гической лаборатории в допандемический (2008 — начало 2009гг.) и пандемический периоды (рису­нок 3 и 4).

Рисунок 3 Динамика выявления антигенов вирусов гриппа А и В в назофарингеальных мазках методом РИФ 2008 — начало 2009 гг.

Как видно из представленного рисунка в сезоны 2007-2008 гг. и 2008-2009 гг. отмечалась характерная сезонность эпидемического подъема заболеваемости гриппом — декабрь-апрель.

Другая ситуация отмечалась в конце 2009 года. Подъем выделения антигенов вирусов гриппа А и В (в меньшей степени), что соответ­ствовало резкому подъему острой респираторной заболеваемости, отмечался в октябре-декабре. Согласно литературным данным характерно по­явление пандемий в неэпидемический сезон, что мы и наблюдали при появлении нового вируса гриппа А.

Рисунок 4 Динамика выявления антигенов вирусов гриппа А и В в назофарингеальных мазках методом РИФ 2009 — начало 2010 гг.

Кроме того на представленном рисунке четко видно наличие и эпидемии (февраль- апрель 2010г.), которая была вызвана как виру­сами гриппа А, так и В, что подтверждает воз­можность участия вирусов гриппа В в развитии эпидемии с периодичностью в 2-3 года.

Таким образом эпидемические подъемы заболеваемости гриппом характеризуются пре­обладанием вирусов типа А и имеют типичную сезонность (пик заболеваемости январь-март). Грипп В регистрируется в виде спорадических случаев в течение года, с периодическим эпиде­мическим подъемом каждые 2-3 года.

Мониторинг циркуляции вирусов гриппа с последующим анализом эпидемической ситуации позволяют прогнозировать сроки возникновения и характер эпидемий гриппа, а тем самым реко­мендовать состав противогриппозных вакцин на предстоящий эпидемический сезон.

Как известно среди острых респиратор­ных вирусных инфекций лишь при гриппе суще­ствуют возможности вакцинации, что несмотря на изменчивость вирусов гриппа А сохраняет свою актуальность [4]. Однако следует помнить, что вакцинопрофилактика гриппа не преследует цель 100 % защиты от инфекции, а прежде всего направлена в на «тренировку» иммунной систе­мы организма, что позволит впоследствии при встрече с вирусом обеспечить благоприятное течение и исход заболевания.

Согласно рекомендациям ВОЗ ежегодной вакцинации против гриппа подлежат пациенты, относящиеся к группе риска по неблагоприятному развитию заболевания (с хроническими заболе­ваниями легких — включая бронхиальную астму, сердечно-сосудистой системы, врожденными или приобретенными иммунодефициты, сахарным диабетом, заболеваниями почек, печени, пациен­ты длительно получающие аспирин и др.), лица, профессии которых подразумевают общение с большим количеством людей (медицинские ра­ботники, воспитатели, педагоги, работники транспорта и т.д.) и дети, посещающие детские коллективы (как известно наибольшее количе­ство случаев заболевания гриппом регистрирует­ся среди детей) [4,7].

Все существующие на сегодняшний день вакцины против гриппа подразделяются на жи — вые и инактивированные, которые могут быть цельновирионными, расщепленными (сплит-) и субъединичными (диаграмма). Каждая из пред­ставленных категорий вакцин имеет свои пре­имущества и недостатки.

Диаграмма Виды противогриппозных вакцин

Живые противогриппозные вакцины

Изготавливаются из аттенуированных (ослабленных) штаммов вирусов гриппа, культи­вируемых в аллантоисной жидкости куриных эм­брионов. В РБ зарегистрирована гриппозная ал­лантоисная интраназальная живая сухая вак­цина (РФ), которая может применяться у детей с 3-х летнего возраста, что связано как с наличием ряда противопоказаний и побочных общих реак­ций, так как интраназальное введение живой вак­цины вызывает в организме развитие ослаблен­ной инфекции. Преимуществами является форми­рование как местного (за счет продукции 1дА- антител), так и общего иммунитета против гриппа, тоесть создают напряженный поствакцинальный иммунитет. Кроме того создается иммунная про­слойка среди людей, контактирующих с вакцини­руемым в первые сутки после интраназального введения вакцины за счет выделения вируса аэрозольным путем.

Инактивированные цельновирионные вакцины

Представляют собой целые вирионы (ви­русы) гриппа, полученные из вируссодержащей аллантоисной жидкости куриных эмбрионов, инак­тивированных формалином или ультрафиолето­вым излучением. К данной категории относятся следующие вакцины: Грипповак (вакцина грип­позная инактивированная жидкая центрифужная), РФ и ИГВ (вакцина гриппозная инактивированная элюатно-центрифужная жидкая), РФ. Вакцины формируют в организме как местный, так и общий иммунитет, имеют меньше противопоказаний и побочных реакций по сравнению с живыми, могут применяться у детей с 7 лет.

Инактивированные расщепленные вакцины (сплит-вакцины)

Это вакцины, содержащие в своем составе необходимые для выработки адекватного проти­вогриппозного иммунитета наружные и внутрен­ние антигены разрушенных вирусов. Данная груп­па иммунобиологических препаратов имеют ряд преимуществ: обладают высокой эффективностью и иммуногенностью по сравнению с предыдущими поколениями вакцин, низкой частотой развития общих и местных реакций, а тем самым имеют минимум противопоказаний к применению, могут использоваться во всех возрастных группах, начи­ная с 6-месячного возраста, кроме того могут при­меняться у кормящих грудью и беременных жен — щин. К сплит-вакцинам относятся Ваксигрип (Франция), Флюваксин (Китай), Флюарикс (Бель­гия).

Инактивированные субъединичные вакцины

Вакцины в состав которых входят поверх­ностные белки вируса гриппа А и В — гемагглюти- нин и нейраминидаз, внутренние белки отсутству­ют, тоесть максимально очищенные от других компонентов, что не мешает созданию противо­гриппозного иммунитета, обеспечивая при этом самую низкую реактогенность по сравнению с имеющимися вакцинами. Субъединичные вакцины могут также применяться у детей с 6-месячного возраста, у беременных и кормящих грудью мате­рей. К субъединичным вакцинам, зарегистриро­ванным в РБ, относятся Инфлювак (Нидерлан­ды), Гриппол (РФ), Гриппол-плюс (РФ).

Согласно рекомендациям ВОЗ все проти­вогриппозные вакцины на сезон 2010-2011 долж­ны содержать следующие штаммы вирусов: A/California/07/09(H1N1), A/Perth/16/2009(H3N2), B/Brisbane/60/2008 [7]. Оптимальное время вакци­нации против гриппа как минимум за 1 месяц до предполагаемого сезонного подъема заболевае­мости. Иммунитет после введения вакцины фор­мируется через 14 дней и сохраняется до 6-12 ме­сяцев (в зависимости от степени расщепленности вакцины), что и обуславливает необходимость ежегодной вакцинопрофилактики. Общими проти­вопоказаниями к введению вакцины являются: острые заболевания с температурой, обострение хронического заболевания, аллергия на белок ку­риного яйца (в виде анафилактической реакции), аллергия к другим компонентам вакцины (к ами- ногликозидам, для вакцин их содержащих) и тяже­лые аллергические реакции на ранее проведен­ную вакцинацию.

Таким образом, вакцинопрофилактика гриппа является наиболее эффективным и до­ступным методом, так как обеспечивает более благоприятное течение заболевания при инфици­ровании, особенно у пациентов, имеющих факто­ры риска. Кроме того, разнообразие представлен­ных на рынке вакцин позволяет обеспечить инди­видуальный подход при выборе иммунобиологи­ческих препаратов для пациентов с неблагоприят­ным фоном, угрожаемых по развитию тяжелых реакций и осложнений.

Литература:

1. Вильчук, И. Н. Заболеваемость острыми респираторными заболеваниями и гриппом детей в г. Минске / И. Н. Вильчук [и др.] // Медицинская панорама. 2008. № 2 (85). С. 48-50.
2. Грибкова, Н. В. Новый пандемический ви­рус гриппа А (Н1Ы1) / Н. В. Грибкова, Н. В. Шмелева // Здравоохранение. 2009. № 10. С. 34-38.
3. Орлова, С. В. Этиологическая структура заболеваемости острыми респираторными вирус­ными инфекциями у госпитализированных детей / С. В. Орлова [и др.] // Здравоохранение. 2009. № 12. С. 14-16.
4. Таточенко, В. К. Иммунопрофилактика /В. К. Таточенко, Н. А. Озерецковский, А. М. Федо­ров. М., 2009. 176 с.
5. Сергиенко, Е. Н. Острые респираторные вирусные инфекции у детей / Е. Н. Сергиенко, И. Г. Германенко // Медицинский журнал. 2010. № 2.С.22-27.
6. Penelope, A. Bryant Clinical and microbio­logic features associated with novel swine-origin in­fluenza a pandemic 2009 (H1N1) virus in children / Penelope A. Bryant, Mars Tebruegge, Caroline Clarke [et al.] // The Pediatric Infection Disease Journal. 2010. № 8. P. 694-698.
7. WHO. Pandemic (H1N1) 2010 (http://www.who.int/)