Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: особливості лікування та профілактики

Гострий риніт, ларингіт, трахеїт як кайбільш часті захворювання верхніх диха­льних шляхів у вагітних. Клінічна картина. Інкубаційний період. Лікування грипу та ГРВІ при вагітності. Патогенетична та симптоматична терапія. Профілактика грипу під час епідемій.

Л.Н. Приступа,

д.м.н., професор Медичний інститут Сумського державного університету

На грип та інші гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) в Україні щорічно хворіє від 10 до 25% насе­лення. Грип посідає друге місце у структурі інфек­ційних хвороб, поступаючись лише сумарній кілько­сті гострих вірусних інфекцій дихальних шляхів. Ві­руси грипу уражають різні органи та системи і у 5% випадків спричиняють тяжкі гіпертоксичні форми. Практично усі епідемії грипу супроводжуються роз­витком ускладнень у вигляді пневмоній, синуситів, отитів, менінгітів, гострої серцево-судинної патоло­гії, що призводить до підвищення смертності, особ­ливо у групах ризику [2, 3, 12, 15]. Це стосується і вагітних, оскільки у них частіше діагностують тяжкі та ускладнені форми грипу, пневмонії [26, 27, 30].

Найбільш частими захворюваннями верхніх диха­льних шляхів у вагітних є гострий риніт, ларингіт, трахеїт. За даними М.М. Шехтмана (2005), ГРВІ ви­никають у різні періоди гестаційного процесу у 356 із 1000 пацієнток жіночої консультації. Найбільшу потенційну небезпеку для плода перш за все ста­новлять вірусні інфекції (вірус грипу, респіраторносинцитіальний вірус). Викликані цими збудниками захворювання призводять до інтоксикації, активіза­ції латентної інфекції, ураження внутрішніх органів. Віруси, проникаючи через плаценту, можуть зумо­вити внутрішньоутробне інфікування, передчасне переривання вагітності, вади розвитку та внутрішньоутробну загибель плода. Крім того, вірусна ін­фекція сприяє підвищенню крововтрати під час по­логів чи при перериванні вагітності [26, 29, 32].

Грип це гостре вірусне захворювання, що переда­ється повітряно-крапельним шляхом і є найбільш частим інфекційним захворюванням у вагітних. Ві­рус грипу проникає через дихальні шляхи, уражує циліндричний епітелій респіраторного тракту, особ­ливо трахеї. Підвищення проникності судинної стін­ки спричиняє порушення мікроциркуляції та гемора­гічні ускладнення (петехіальну висипку на шкірі та слизовій оболонці ротової порожнини, крововиливи у склери і кон’юнктиву, рідше кровохаркання, но­сові кровотечі, геморагічну пневмонію). Грип знижує імунологічну резистентність і тим самим провокує загострення хронічних захворювань (ревматизм, пієлонефрит, холецистит та ін.). Пацієнтка стано­вить загрозу зараження грипом оточуючих від пер­ших годин захворювання до стихання катаральних явищ (протягом 5-7 діб). При ускладненні грипу пневмонією вірус зникає на 10-14-й день і пізніше, а при розмноженні збудника в носоглотці можлива поява епідеміологічно небезпечної безсимптомної форми хвороби [8, 15].

Вірус викликає зараження матері, розвиток інфек­ційного процесу в її організмі, може проникнути че­рез плаценту, пошкодити її, інфікувати плід, у ре­зультаті чого настає внутрішньоутробна смерть плода або загибель його при народженні, або фор­мування вад розвитку [36].

Інкубаційний період триває 12-24 год. Захворюван­ня починається гостро, з підвищення температури тіла до 38-40 °С, ознобу, вираженої загальної інток­сикації, що характеризується головним болем, сла­бкістю, болем у м’язах нижніх і верхніх кінцівок, по­перековій ділянці, в очах, адинамією. Головний біль локалізується переважно в лобній та скроневій ді­лянках, надбрівних дугах, очних яблуках, посилю­ється при рухах очима. Також можуть виникати за­паморочення, нудота, блювання. Зазвичай катара­льні симптоми спостерігаються лише на третю добу від початку гарячки і виявляються першінням у гор­лі, сухим кашлем, закладеністю носа; проте не зав­жди супроводжуються нежитем. Гарячка триває 3-5 діб, температура знижується критично, супрово­джується інтенсивним потовиділенням, може спо­стерігатися тривалий субфебрилітет. У 20-25% хво­рих перебіг грипу супроводжується субфебрильною температурою.

При огляді виявляються гіперемія обличчя, шиї, зі­ва, ін’єкція судин склер, пітливість, брадикардія; язик обкладений білим нальотом; може спостеріга­тися herpeslabiales. У деяких пацієнток виникають проноси.

Для грипу характерним є розвиток трахеобронхіту (кашель, жорстке дихання, сухі хрипи над трахеєю), що триває до 10-12 діб. Найбільш часте ускладнення, яке виникає у 10% хворих, це пневмонія. Під час сезону грипу ризик розвитку пневмонії у вагіт­них дещо вищий, ніж у невагітних, особливо при значних змінах антигенності вірусу. Пневмонія бу­ває інтерстиціальною, зумовленою вірусом грипу, чи вірусно-бактеріальною. Без даних рентгеноскопії визначити характер пневмонії важко, проте існують деякі клінічні відмінності (відсутність бронхіального дихання і крепітації, поява прожилок крові в мокро­тинні), що вказують на вірусний, інтерстиціальний характер цього захворювання. Наявність патогенної флори у мокротинні та вогнищевої інфільтрації в легенях рентгенологічно свідчать про приєднання до грипозної інфекції бактеріальної пневмонії. До того ж грип може зумовлювати і такі ускладнення, як синусит, міокардит, отит [2, 3, 5, 40].

Клінічна картина тяжкої токсичної форми грипу, що зустрічається у 30-40% хворих, характеризується виникненням різкої слабкості, зниженням слуху, по­рушеннями з боку центральної нервової системи (ЦНС) безсоння, загальмованість, ригідність по­тиличних м’язів, судоми, розлади мови, ходи, мімі­ки. Виникає дистрофія міокарда, що виявляється глухістю серцевих тонів, розширенням меж серця вліво, ритмом галопу, змінами на електрокардіог­рамі. Спостерігаються зниження рівня артеріально­го тиску, розвиток синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, що може супро­воджуватись відшаруванням плаценти, інфекційнотоксичним шоком, смертю матері та антенатальною загибеллю плода. Смерть при токсичній формі гри­пу зумовлена геморагічним набряком легень чи фі­бриляцією шлуночків. При поєднанні грипу та вагіт­ності порушення гемостазу полягають у превалю­ванні множинних тромбозів судин нирок, гіпофіза, міокарда та інших органів над геморагіями, більш характерними для токсичних форм інфекції [1, 7, 35, 36].

Під час епідемії грипу діагноз встановити не склад­но, в окремих випадках його важко диференціювати від інших ГРВІ (табл.). Характер захворювання мо­жна уточнити шляхом виявлення вірусу у слизі із зіва чи носа або при зростанні у чотири рази і біль­ше титру антитіл у сироватці крові, взятій двічі у перші 6 діб захворювання і на 10-14-й день. При дослідженні крові виявляють лейкопенію і нейтропенію, а в період гарячки у сечі з’являються білок, еритроцити, циліндри [5, 8].

Жінки у передпологовому періоді менш стійкі до ін­фекції і тому більш схильні до захворюваності на грип та інші ГРВІ. У вагітних частіше реєструють тяжкі та ускладнені форми грипу. Під впливом інфе­кції різко знижується опірність організму вагітної, порушуються функції ендокринної та імунної сис­тем, що сприяє активізації латентних захворювань, у тому числі вірусно-бактеріальної етіології під час вагітності та після пологів. Інфекційно-токсична дія грипу сприяє виникненню гіповітамінозу та гіперацидозу, що ускладнює перебіг вагітності [26, 35, 36].

У плаценті жінок, які перенесли грип, знаходять тромбоз інтервільозного простору, вогнищеві кро­вовиливи в базальну пластинку, оболонку, пупови­ну, які, порушуючи плацентарний кровообіг, негати­вно впливають на плід і новонародженого. Чимало авторів допускають можливість проходження вірусу через плаценту, інші причиною невиношування ва­гітності вважають гіперацидоз та грипозну токсемію, що призводять до капіляритів і васкулітів [26].

У пацієнток, які перенесли грип під час вагітності, спостерігаються вища частота недоношування, вроджених аномалій розвитку плода та більший ві­дсоток смертності дітей. Найчастіше зазначені ускладнення виникають при інфікуванні жінок у ІІ триместрі вагітності, коли вони менш стійкі до інфе­кцій. Так, передчасні пологи відбулись у 16,5% по­роділь. Досить часто виникають післяпологові за­хворювання: пієлонефрит, ендометрит, мастит. Ускладнення, специфічні для ГРВІ, у процесі поло­гів зазвичай не виникають. Пологи у гострому пері­оді, особливо передчасні, негативно впливають на плід і новонародженого, що виявляється в більш низьких показниках фізичного розвитку і у підви­щенні захворюваності дитини. Саме тому основне завдання акушера полягає у попередженні перед­часного початку пологів [26-28].

Плід, інфікований вірусом грипу, нерідко гине у по­логах при перших потугах. Унаслідок інфікування плід стає чутливим до дій, яких він зазнає під час пологів. Тому його загибель в антечи інтранатальному періоді пов’язана з акушерською патологією, суттєво залежить від захворювання матері на грип. Вивчення адаптації новонароджених і дітей ранньо­го віку, інфікованих внутрішньоутробно вірусом гри­пу, показало, що 60% із них мали відхилення фізич­ного та розумового розвитку. У багатьох дітей спо­стерігалися пізнє прорізування зубів, заїкання, де­фекти мови, ендокринологічні порушення, алергічні захворювання, гострі респіраторні вірусні пневмонії на фоні вірусної інфекції. Відносно високу захворю­ваність і смертність дітей у перші три роки життя пов’язують із порушеннями в системі імуногенезу [13, 14, 29, 30].

Грип зазвичай не є показанням до переривання ва­гітності, але жінкам, які вже мають дітей і захворіли на грип на початку вагітності, можна рекомендувати перервати наявну вагітність строком до 12 тиж [26].

Грип здебільшого проходить самостійно, але іноді можуть виникати загрозливі для життя ускладнення. Найбільш серйозним із них є грипозна та вторинна бактеріальна пневмонія (викликана стафілококом, грамнегативними мікроорганізмами), яка може мати летальні наслідки. При ускладненнях захворювання в 25-50% випадків вагітність може закінчуватися самовільним абортом. При тяжкій формі грипу мож­ливі часті передчасні пологи та самовільні аборти.

Слід зазначити, що віруси грипу можуть проникати через плаценту. На пізніх строках вагітності грип є причиною фетопатій. Стосовно ролі вірусу у фор­муванні ембріопатій, то існують дані щодо появи вад розвитку ЦНС при інфікуванні жінки у I тримес­трі вагітності. Установлено виникнення хромосом­них аберацій у соматичних клітинах хворих, індуко­ваних вірусом грипу [30, 31, 34].

Лікування грипу та ГРВІ при вагітності

Терапію слід розпочинати якомога раніше від мо­менту контакту із хворою чи при появі перших симп­томів захворювання. У ході лікування застосовують комплекс етіотропних, патогенетичних і симптома­тичних препаратів, направлених на збудника захво­рювання, дезінтоксикацію організму, підвищення його захисних сил, ліквідацію запальних і больових проявів, профілактику ускладнень.

Загальні підходи до лікування такі:

• обов’язково дотримуватися постільного режи­му, порушення якого може погіршити перебіг хвороби;
• харчування має бути повноцінним, багатим на вітаміни, з великою кількістю фруктів і овочів; їжа повинна легко засвоюватись;
• енергетичні витрати у хворих на вірусні інфек­ції суттєво не змінюються, але потреба у віта­мінах буває значно вищою, ніж у здорових осіб;
• лікування має бути суворо індивідуалізованим з урахуванням преморбідного стану;
• гарячку у таких хворих слід розглядати як ва­жливу захисну реакцію організму, що склалась у процесі еволюції.

Тому жарознижувальні препарати необхідно призначати лише за по­казаннями.

Лікування грипу та ГРВІ у вагітних має свої особли­вості, оскільки чимало лікарських засобів протипо­казані, зокрема ацетилсаліцилова кислота, низка протикашльових та судинозвужувальних засобів, противірусні, імуномодулюючі препарати.

Етіотропна терапія грипу включає відносно незна­чну кількість високоспецифічних противірусних пре­паратів, які отримали міжнародне визнання. Етіотропні противірусні засоби поділяються на три групи:

• блокатори М2-каналів вірусу грипу А (амантадин, ремантадин);
• інгібітори функції нейрамінідази вірусу грипу типів А і В (озельтамівір, занамівір);
• інші препарати.

Блокування початкової стадії реплікації вірусу грипу А можливе за допомогою амантадину (ремантади­ну), однак відомо, що в експериментальних дослі­дженнях препарат має ембріотоксичну і тератогенну дію, а також проникає в грудне молоко. Тому при вагітності та лактації амантадин протипоказаний і призначається лише у надзвичайних випадках [6, 8, 22].

Інгібітори нейрамінідази (занамівір і озельтамівір) протипоказані вагітним та жінкам у період лактації. На сьогодні даних щодо застосування цих засобів при вагітності вочевидь недостатньо, щоб оцінити їх тератогенну чи фетотоксичну дію, тому вагітним їх призначати не рекомендується [45-47].

Перспективними є інтерферони та індуктори синте­зу інтерферонів (циклоферон, ридостин, ларіфан), однак їх застосування у вагітних також протипока­зане. Амізон шкідливий для призначення у І триме­стрі вагітності. Крім того, заборонені до застосуван­ня у вагітних імуномодулюючі препарати поліоксидоній, дибазол, метилурацил [4, 6, 9, 10].

В арсеналі противірусних лікарських засобів наявні ще такі препарати, як арбідол (діє на вірус грипу типів А і В, має інтерфероніндукуючу дію), аміксин (індуктор інтерферону), які також протипоказані при вагітності.

Імуноглобуліни для лікування грипу та ГРВІ викори­стовуються з метою зв’язування вірусів і їхніх ток­синів (специфічний ефект), оскільки вони містять специфічні антитіла, що зв’язують продукти клітинного розпаду, призводячи до їхньої інактивації та елімінації (неспецифічний антитоксичний ефект). Окрім того, імуноглобуліни покращують опсонізуючі властивості крові, підвищуючи її фагоцитарну акти­вність. Ця група препаратів показана при тяжких формах вірусних, вірусно-бактеріальних інфекцій, що розвиваються на фоні дефіциту імунітету, і ви­конує замісну функцію.

При тяжких формах грипу однократно вводять про­тигрипозний донорський гамма-глобулін (імуноглобулін) внутрішньом’язово у дозі 3-6 мл. При збе­реженні виражених симптомів інтоксикації вказані дози вводять повторно через 8 год.

При відсутності протигрипозного імуноглобуліну в аналогічних дозах використовують імуноглобулін людини нормальний полівалентний (містить антиті­ла також проти вірусу грипу та інших збудників ГРВІ).

Імуноглобуліни призначають у ранній період захво­рювання, оскільки специфічна дія цих препаратів виявляється лише у перші три дні хвороби.

Патогенетична та симптоматична терапія

Вагітним, хворим на грип, рекомендуються молоч­но-рослинна вітамінізована дієта, а також уживання великої кількості теплої підкисленої рідини (морси, гарячий чай з малиною, лимоном, напій із шипшини, фруктові соки). Широко використовуються гарячі напої з ягід калини, малини, настій із цвіту липи, бу­зини, листя суниць, евкаліпта, квіток ромашки, а та­кож гаряче молоко з медом. Цим рослинам власти­вий потогінний ефект, що стимулює виділення ток­синів і вірусів, запобігає перегріванню організму. З метою дезінтоксикації при відсутності протипока­зань кількість рідини має становити до 2 л [3, 10, 11,15].

Доцільним є застосування парових інгаляцій із до­даванням до аерозолю лимонної кислоти 1:1000 або соку лимона чи борної кислоти 1:100, з настоя­ми ромашки, календули, м’яти, шавлії, евкаліпта, соснових бруньок, камфорного масла.

У разі сухого надсадного кашлю рекомендуються протикашльові засоби, однак вагітним протипоказа­ні кодеїн та етилморфіну гідрохлорид. Тому для га­льмування кашлю перевагу слід надавати слизово­му відвару кореня алтею по 1 ст. ложці 4 рази на добу або тонзилгону (порошок кореня алтею, квітів ромашки, листків горіха, трави хвоща, деревію, ку­льбаби, кори дуба), який має протизапальну, протинабрякову, імуностимулюючу і противірусну дії, зменшує біль у горлі за рахунок місцевого обволікального ефекту.

При сухому кашлі показані препарати, що посилю­ють секрецію мокротиння: мікстура із термопсису (на всіх строках вагітності по 1 ст. ложці 4 рази на день), мікстура із іпекакуани подразнює слизову шлунка і не застосовується при ранньому токсикозі, оскільки діє подразнювально на слизову шлунка та викликає нудоту; синупрет, лужні інгаляції [19, 26, 28].

Синупрет (висушений порошок кореня тирличу, цві­ту мати-й-мачухи, трави щавлю, цвіту бузини, трави вербени) має секретолітичну, відхаркувальну, секретомоторну, протизапальну, противірусну, імуномодулюючу дії. Препарат застосовують з I тримест­ру вагітності.

До засобів терапії проти грипу відносять і корінь со­лодки, якому властиві відхаркувальна та обволікальна дії; він знижує судинну проникність, застосову­ється як відхаркувальний препарат також і при ток­сикозах та багатоводді.

Слід зазначити, що поряд із позитивними властиво­стями фітопрепаратів, деякі з них мають побічні ефекти. Так, препарати алое протипоказані вагіт­ним при гемороїдальних та маткових кровотечах, а тривалий прийом солодки може спричиняти підви­щення рівня артеріального тиску, затримку рідини, до виникнення набряків. Настій оману теж шкідли­вий для вагітних. Протипоказані відхаркувальні препарати йоду (натрію йодид та калію йодид), оскільки вони мають тератогенну і фетотоксичну дії [29].

Із муколітиків найбільш часто використовують бромгексин, амброксол, ацетилцистеїн, мукалтин. Бромгексин протипоказаний при вагітності, особливо у І триместрі, а в ІІ-ІІІ триместрі його призначають тіль­ки за умов, якщо передбачувана користь для матері перевищує потенціальний ризик для плода. Лазолван також протипоказаний у І триместрі вагітності. У дослідженнях, які проводилися у жінок при вагітнос­ті строком понад 28 тиж, не виявлено негативного впливу препарату на перебіг вагітності та розвиток плода. Застосування ацетилцистеїну заборонено на всіх строках вагітності [27, 37].

При симптомах трахеїту ефективними є гарячі ком­преси на ділянку грудини, гірчичники.

Добре відомо, що температурна реакція при грипі та інших ГРВІ має певне компенсаторне значення гальмує розмноження вірусів, активує фагоцитоз і утворення ендогенного інтерферону. Показаннями до використання жарознижувальних препаратів слід вважати не лише абсолютні цифри термометрії, а і самопочуття хворих, показники гемодинаміки, стан нервової системи. Жарознижувальні засоби слід призначати при гіперпірексії (температура 39,5 °С і вище), виражених мозкових і серцево-судинних по­рушеннях у дозі, яка знижує температуру тіла на 1­-1,5 °С. Слід намагатися температуру тіла знижува­ти поступово [2, 3, 8, 15].

Боротьба з гіпертермією при наявності грипу та ГРВІ проводиться диференційовано. При високій температурі тіла з гіперемією шкірних покривів ре­комендовано фізичне охолодження:

• збільшення відкритих ділянок тіла;
• холод на магістральні судини шиї, аксілярні та пахові ділянки (по 20 хв через 2 год);
• вологі обгортання, протирання шкірних покри­вів теплим 0,25-0,5-процентним розчином оц­ту, вентилювання повітря і т.д.;
• холодні очисні клізми;
• внутрішньовенне введення розчину глюкози, підігрітого до 40 °С.

При високій температурі тіла з різко вираженою блідістю шкірних покривів (бліда гіпертермія) необ­хідно:

• застосувати центральні антипіретики;
• зняти спазм периферичних судин;
• зігріти хвору (теплі грілки до ніг, гаряче питво, розтирання шкіри 60-градусним спиртом);
• використовувати 2-процентні розчини еуфілі­ну, папаверину, но-шпи.

Як жарознижувальний препарат найчастіше засто­совують ацетилсаліцилову кислоту (АСК), параце­тамол та ібупрофен.

Проте дослідженнями американських учених уста­новлено, що прийом АСК на 80% підвищує ризик викиднів. Під впливом АСК збільшуються хромосо­мні аберації в лімфатичних клітинах (Насонова В.А., 1980), що вказує на можливість мутагенної дії салі­цилатів. Препарат також гальмує біосинтез проста­гландинів Е і F2a, які стимулюють скорочення міометрію та є пусковим механізмом пологів, що може

стати причиною переношування вагітності та затя­жних пологів. АСК знижує здатність тромбоцитів до адгезії і агрегації, блокує функціональну активність вітаміну К, необхідного для активації протромбіну, проконвертину, IX і Х факторів згортання крові, а також для підтримки нормальної структури судинної стінки, і може збільшити крововтрату у пологах. Ці небажані ефекти слід враховувати у I триместрі і наприкінці вагітності.

Небезпечним є прийом АСК при гіпоксії, токсикозі, загрозі розвитку набряку мозку, оскільки ці захво­рювання супроводжуються ацидозом, що спричиняє потрапляння АСК в мозок і призводить до ураження ЦНС, розвитку набряку головного мозку. Крім того, АСК посідає провідне місце (після пеніциліну) щодо розвитку гіперчутливості (анафілактичний шок, бро­нхоспазм, висипи на шкірі). Як серйозне ускладнен­ня при використанні АСК під час ГРВІ може розви­нутись синдром Рея (токсична енцефалопатія, жи­рова дистрофія печінки та мозку). Частота синдро­му Рея становить 4 випадки на 10 000 хворих на ГРВІ, а летальність 30-40% [11, 24].

A. Jeckson у 1948 р. описав в експерименті органотоксичну дію АСК на плід. Результати, отримані J. Saxon (1975), також свідчать, що саліцилати мають тератогенний ефект. У дослідженні 599 випадків розвитку розщеплення м’якого піднебіння у дітей виявлено, що 14,9% новонароджених піддавалися впливу саліцилатів у I триместрі та 11,5% у II три­местрі вагітності. Численні дослідження з цього ж приводу доводять, що АСК під час вагітності підви­щує частоту мертвонароджень, неонатальної смерті плода, ускладнює перебіг пологів у вигляді анома­льних кровотеч під час пологів і безпосередньо піс­ля них [29, 30, 35, 36, 39].

Окрім тератогенного впливу на плід, АСК викликає розвиток фетопатій у новонароджених. Унаслідок пригнічення агрегації тромбоцитів та функціональ­ної активності вітаміну К у плода можуть виникати небезпечні для життя кровотечі, крововиливи у різні органи [13, 14]. Саліцилати конкурують із білірубі­ном за зв’язування з альбуміном, що може призвес­ти до підвищення концентрації вільного білірубіну у крові новонароджених і до розвитку ядерної жовтя­ниці [28]. Прийом АСК зумовлює потовщання стінок легеневої артерії у плода і спричиняє гіпоксію ново­народжених [29].

Такі нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), як індометацин та ібупрофен можуть сприяти передчасному закриттю артеріальної протоки, що приз­водить до стійкої легеневої гіпертензії, переношу­вання вагітності. За таких умов діти частіше гинуть від респіраторного дистрес-синдрому. Такі ж побічні ефекти характерні для вольтарену, напроксену, мефенамової кислоти. Застосовувати бутадіон, анальгін, фенацетин небажано протягом всієї вагіт­ності через можливе виникнення агранулоцитозу, полідактилії, зарощення ануса у плода. Метиндол призводить до затримки розвитку плода, лейкопенії, анемії. Деякі НПЗЗ порушують синтез речовин, не­обхідних для імплантації ембріона в матку [6, 9, 11, 16]. Отже, категорично заборонені до застосування під час вагітності такі НПЗЗ [6, 11, 16, 34, 42]:

• АСК;
• анальгін;
• індометацин;
• ібупрофен;
• напроксен;
• мефенамова кислота.

Оптимальною альтернативою традиційним лікарсь­ким засобам піразолонового ряду та саліцилатам із групи жарознижувальних препаратів є парацета­мол. Існують поодинокі дослідження тератогенного впливу парацетамолу на плід, проте вони не підт­верджені статистично, і (що принципово важливо) засіб призначали у комплексі із препаратами, яким властива органотоксична дія на плід. Так, прийом парацетамолу з дифеніном утричі збільшує частоту розвитку вад плода. Крім того, причиною токсичної дії парацетамолу може слугувати недостатнє очи­щення препарату [13, 14, 23, 24, 28, 39].

Р. Hatson провів цитогенетичне дослідження (1996) впливу парацетамолу на хромосомний апарат клі­тин людини за участю хворих добровольців, які отримували його протягом 7 діб. Результати дослі­дження показали, що застосування парацетамолу не приводило до змін у структурі хромосом лімфо­цитів та не чинило негативного впливу на плід. Ор­ганізму вагітної тварини властивий своєрідний за­хист від токсичного впливу парацетамолу на плід, оскільки основна доза препарату знешкоджується у печінці самки [24, 39].

Низкою проведених широкомасштабних досліджень із вивчення впливу парацетамолу на організм ма­тері та плода підтверджено відсутність генотоксичних, мутагенних і канцерогенних ефектів у високоочищеного парацетамолу, що дає змогу призначати даний препарат при вагітності коротким курсом у терапевтичних дозах. Разом із тим виявлено, що використання парацетамолу (але не АСК!) на пізніх строках вагітності (20-32 тиж) асоціювалось із поя­вою бронхіальної астми та підвищенням рівня Ід Е у дітей раннього шкільного віку. Особливо це стосу­ється матерів, які періодично або майже постійно приймали цей препарат [48].

Отже, НПЗЗ чинять такі негативні дії на плід і пере­біг вагітності:

• ембріотоксичну при попаданні в організм матері речовина може викликати загибель плода чи патологічні зміни ембріона;
• тератогенну, що проявляється серцевосудинними аномаліями (гіпоплазія лівого шлу­ночка, дефект міжшлуночкової перегородки, передчасне закриття артеріальної протоки), діафрагмальними килами;
• змінюють швидкість росту плода, що призво­дить до гіпотрофії.

Стосовно антигістамінних препаратів, які зменшу­ють проникність капілярів, запобігають розвитку зу­мовленого гістаміном набряку тканин, мають проти­запальну та десенсибілізуючу дії, то перевагу слід надавати цетиризину, фенкаролу, лоратадину (рі­вень доказовості В). При цьому ідеальним є їх при­значення після І триместру вагітності. Астемізол і терфенадин мають аритмогенну та ембріотоксичну дії, а безпечність фексофенадину не доведена (рі­вень доказовості С) [41, 43, 44].

Для лікування вірусного риніту використовують 0,25-0,5-процентну оксолінову мазь, яка має віруліцидну активність. Нею змащують слизову оболонку носа 2-3 рази на день упродовж 3-4 діб. Мазь 0,5процентну використовують також для змащування герпетичних висипань. Для зменшення виділень із носа використовують краплі нафтизину, ксилометазоліну. Застосування оксиметазоліну при вагітності протипоказане [23, 26].

Обов’язковим при лікуванні є використання лікарсь­ких засобів з антиоксидантними властивостями (ас­корбінова кислота, рутин, аскорутин). Ці препарати сприяють також профілактиці геморагічних усклад­нень, хоча існують дані про те, що вітамін С при за­стосуванні його у І триместрі вагітності здатний ви­кликати загибель ембріона, самовільний викидень. Мінімальна щоденна потреба в аскорбіновій кислоті у ІІ-ІІІ триместрі вагітності становить близько 60 мг. За даними літератури, плід може адаптуватися до високих доз аскорбінової кислоти, а потім у новона­родженого може виникнути синдром відміни. Тому при вагітності слід приймати аскорбінову кислоту у підвищених дозах у тому разі, коли очікувана ко­ристь перевищує потенційний ризик. Окрім того, прийом вітаміну С під час вагітності обумовлює під­вищення ризику захворювання на бронхіальну аст­му в дитячому віці. Водночас, за даними ReutersHealth, вживання вітаміну Е під час вагітності зни­жує ризик захворювання на бронхіальну астму. Ці дані базуються на шотландських дослідженнях 2000 вагітних, які приймали як антиоксидант вітамі­ни С і Е [29, 40]. Вітамін А в дозі >10 000 Од/доб може спричинити формування вад розвитку ЦНС, очей, скелета. Вітамін РР призводить до розвитку вад ЦНС та загибелі ембріона [18].

Показаннями до госпіталізації при захворюваннях на грип та ГРВІ є їх тяжкі форми: пневмонія, міока­рдит, ураження ЦНС.

Існують також чіткі показання до призначення анти­бактеріальної терапії при зазначених захворюван­нях. За неускладненого їх перебігу антибіотики про­типоказані через можливе підсилення алергізації організму, пригнічення утворення противірусних ан­титіл, збільшення частоти ускладнень.

Застосування антибіотиків є обов’язковим при:

• надто тяжкому перебігу грипу та ГРВІ (гіпертоксична форма з енцефалітними явищами, по­чаток пневмонії);
• наявності хронічного вогнища інфекції;
• тривалості гарячки понад 5 діб;
• появі ознак приєднання бактеріальної інфек­ції;
• наявності первинного чи вторинного імуноде­фіциту.

Найбільш доцільним є застосування у вагітних за­хищених амінопеніцилінів, макролідів (азитроміцину, еритроміцину), цефалоспоринів ІІ-ІІІ покоління, комбінації цефалоспоринів з інгібіторами bлактамаз [8, 15, 25, 38].

З метою профілактики виникнення респіраторного дистрес-синдрому застосовують глюкокортикоїди.

Профілактика грипу під час епідемій

Вакцинація проти грипу рекомендована всім вагіт­ним під час його епідемії за відсутності протипока­зань і не залежить від строку вагітності. Імунізацію жінок здійснюють лише інактивованою протигрипоз­ною вакциною [17]. Профілактику проводять також

людським лейкоцитарним інтерфероном. Вакцина­ція проти пневмокока рекомендується жінкам із цук­ровим діабетом, хронічними кардіопульмональними захворюваннями, а також пацієнткам, які прийма­ють глюкокортикоїди; може проводитися як до, так і під час вагітності. Профілактичне лікування вагітних ремантадином протипоказане.

Література

1. Анисимова Ю.Н., Трушкина Г.В. Инфекционно­токсический шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови при гриппе у бере­менных // Терапевтический архив. 1994. Т. 56.-   № 3. С. 79-82.
2. Возианова Ж.Б., Ковалева Н.М. Острые респи­раторные заболевания (клиника, диагностика, ле­чение) // Сучасні інфекції. 1999. № 1. С. 16-22.
3. Возіанова Ж.Б., Печінка А.М. Грип //Лікування та діагностика. 2002. № 2. С. 23-30.
4. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии. М.: Медицина, 1989.
5. Долин Р. Грипп. Внутренние болезни / По Тинс­ли Р. Харрисону // Под редакцией Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. в 2 томах, пе­ревод с англ. М.: Практика, 2002. 3388 с.
6. Замотаев И.П. Тактика применения лекарств при беременности. М., 1983.
7. Исаков В.А., Чепик Е.Б., Шаманова М.Г. и др. Смертность и летальность от гриппа и ОРЗ // Вестник РАМН. 1994. № 6. С. 61-64.
8. Карпухин Г.И. Грипп. СПб: Гиппократ, 2001. 359 с.
9. Квартовкин А.К. Кормящая мать, лекарствен­ные средства, ребенок // Фельдшер и акушерка. 1983. № 9. С. 32-36.
10. Кирющенков А.П. Основы фармакологии при беременности //Акушерство и гинекология. 1988. № 1. С. 68-75.
11. Кьюмерле X., Брендел К. Клиническая фарма­кология при беременности. М.: Медицина, 1987.
12. Львов Д.К. Новые и вновь возникающие вирус­ные инфекции // Вопросы вирусологии. 2000. № 4. С. 4-7.
13. Маркова И.В., Калиничева В.И. Педиатричес­кая фармакология. Л.: Медицина, 1980.
14. Маркова И.В., Шабалов Н.П. Клиническая фар­макология новорожденных. Л.: Медицина, 1984.
15. Москалюк В.Д., Андрейчин М.А., Качор В.О. Лі­кування хворих на грип та інші гострі респіратор­ні вірусні інфекції / Методичні рекомендації. К., 2006. 28 с.
16. О запрещении анальгина (дипирона) в таких странах, как США, Япония, Австралия, Германия, Дания, Бразилия, Венгрия и др. Письмо ВОЗ от 18 октября 1991 г.
17. Онищенко Г.Г. Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация. Информационный бюллетень. 2006.-   Т. 45. № 3. С. 2.
18. Печенежская Л.А., Пиминов А.Ф., Тихонова С.А. Фармакотерапия беременных: Пособие. Харь­ков, 2004. 64 с.
19. Руденко А.А., Бурчинский С.Г. Клинико­фармакологические аспекты ранней терапии гриппа и других ОРВИ // Журнал практического врача. 2001. № 4. С. 39-41.
20. Селезнева Е. Ф. Особенности фармакотерапии женщин в периоде беременности, родов и при гру­дном вскармливании младенцев // Фармация. 1987. № 6. С. 80-86.
21. Слепушкин А.Н., Иванова В.Т., Бурцева Е.И. и др. Характеристика эпидемических штаммов ви­руса гриппа А (H3N2) 1997-1999 гг. изоляции. Ви­рус А / Москва 110/99 кандидат в вакцинные штаммы // Вопросы вирусологии. 2000. № 4 С. 22-24.
22. Смагулова Е.Г. Изучение терапевтической и профилактической эффективности ремантадина при гриппе в неместных очагах // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1979.
23. Современная терапия гриппа http://www.ama.dp.ua/Info/library/CycloGripp Rus/ p8.asp.
24. Трещинский А.И. Нестероидные обезболива­ющие противовоспалительные средства. К.: SmithKIineBeecham, Вища школа, 1996.
25. Чешик С.Г. Грипп //Детские инфекциии 2005.-   Т. 4. № 4. С. 56-63.
26. Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Острые ре­спираторные заболевания у беременных // Гине­кология. 2005. Т. 7. № 2. С. 34-37.
27. Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Бронхит у беременных // Гинекология. 2005. Т. 7. № 1. С. 10-12.
28. Яръков Л. Фармакотерапия и беременность. София: Медицина и физкультура, 1981.
29. ACOG technical bulletin. Pulmonary disease in pregnancy. June 1996. American College of Obstetricians and Gynecologists // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1996. Vol. 54 (2). P. 187-96.
30. Banhidy F., Acs N., Puho E.H., Czeizel A.E. Maternal acute respiratory infectious diseases during pregnancy and birth outcomes // Eur. J. Epidemiol. 2008. Vol. 23, № 1. P. 29-35.
31. Biedermann K.J., Kuhn M. Lung diseases in pregnancy //Ther. Umsch. 1999. Vol. 56, № 10. P. 589-96.
32. Bier A., Virchow J.C. Pneumological disease in pregnancy // MMW Fortschr. Med. 2005. Vol. 147, № 16. P. 32-3, 35-6.
33. Boleo-Tome J.P. Lung disease and pregnancy // Acta Med. Port. 2007. Vol. 20, № 4. P. 359-68.
34. Felix R.J., Jones K.L., Johnson K.A., McCloskey C.A., Chambers C.D. Postmarketing surveillance for drug safety in pregnancy: the Organization of Teratology Information Services project // Birth. Defects Res. A. Clin. Mol. Teratol. 2004. Vol. 70, № 12. P. 944-7.
35. Getahun D., Ananth C.V., Peltier M.R., Smulian J.C., Vintzileos A.M. Acute and chronic respiratory diseases in pregnancy: associations with placental abruption // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 195, № 4. P. 1180-4.
36. Getahun D., Ananth C.V., Oyelese Y., Peltier M.R., Smulian J.C., Vintzileos A.M. Acute and chronic respiratory diseases in pregnancy: associations with spontaneous premature rupture of membranes // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2007. Vol. 20, № 9.-P. 669-75.
37. Goncalves Marcos I.A. Pregnancy and lungs // Rev. Port. Pneumol. 2007. -Vol. 13, № 2. P. 213­37.
38. Haas A., Maschmeyer G. Antibiotic therapy in pregnancy // Dtsch. Med. Wochenschr. 2008. Vol. 133, № 11. P. 511-5.
39. Hatson P., Saint L., Mahiku P. Evaluation of the ability of paracetamol to produce chromosome aberations in men // Mutation Research. 1996. Vol. 368. P. 293-300.

Cтаття розміщена в журналі ««Медичні аспекти здоров’я жінки» № 5 (14),200Sр.