Грибковые, микробактериальные и необычные бактериальные инфекции при беременности

Возбудитель этого заболевания содержится в помете птиц (волнистых попугайчиков, канареек, голубей и др.); заражение происходит ингаляционным путем, но возможен контактный путь передачи через поврежденную кожу и слизистые оболочки.

Заболевание распространено повсеместно и вызывается разными серотипами возбудителя.

Патогенез. Cryptococcus neoformans попадает в легкие при вдыхании пыли, где формируется первичный очаг инфекции (гранулема) и при развитии процесса образуется множество гранулем, разрушающих ткань легких. Заболевание может проявиться развитием менингита и менингоэнцефалита при попадании возбудителя в эти ткани гематогенным путем. Поражение кожи наблюдается у 10-15 % больных. В патогенезе заболевания важную роль играют нарушения клеточного иммунитета. Чаще при этом инфекционном заболевании развиваются менингит или менингоэнцефалит.

По данным зарубежных авторов, прослеживается связь между заражением женщин криптококкозом и беременностью, что обусловлено относительной иммуносупрессией в этот период.

Защита от криптококковой инфекции обеспечивается клеточным иммунитетом, при этом фагоцитоз осуществляется альвеолярными макрофагами и нейтрофилами, возможна элиминация возбудителя продуктами окислительного метаболизма (в частности, системой оксида азота) у лиц с интактной иммунной системой.

Совместная, хорошо скоординированная деятельность альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, NK-клеток и Т—лимфоцитов у лиц с неповрежденной иммунной системой приводит к развитию гранулематозного воспаления, что сопровождается локализацией и удалением возбудителя. Очаг инфекции ограничивается легкими и лимфатическими узлами, а фиброзные изменения легочной ткани, как реакция на внедрение возбудителя, не характерны.

Нейротропизм возбудителя объясняется тем, что в головном мозге и ликворе. С. neoformans находит среду, богатую питательными веществами (в частности, катехоламинами), и относительную безопасность от действия комплемента и антител.

Криптококкоз относят к так называемым оппортунистическим инфекциям, развивающимся на фоне иммунной недостаточности у больных сахарным диабетом, лимфосаркомой, лимфогранулематозом, саркоидозом, с трансплантацией органов, гемобластозами, ВИЧ—инфекцией и другими заболеваниями, длительно подвергающимися лечению глюкокортикостероидами, цитостатиками и антибиотиками. Наиболее частой локализацией патологического процесса становятся легкие, однако нередко поражается нервная система, а также возможна генерализация процесса с поражением печени, почек, костей, лимфатических узлов и других органов.

Среди глубоких микозов, наблюдаемых при ВИЧ—инфекции, самым частым является криптококкоз в форме криптококкового менингита. Им страдают 6-9% ВИЧ—инфицированных в США и 20- 30% — в Африке; в Европе и Южной Америке также отмечается высокая заболеваемость. В последние годы в США, по-видимому, благодаря внедрению производных имидазола для лечения кандидоза слизистых, заболеваемость криптококкозом значительно снизилась, однако у 10-15% ВИЧ—инфицированных больных криптококкозом наблюдается поражение кожи.

Клиника

Поражение легких при криптококкозе обычно протекает легко, без выраженной клинической картины. Возможно хроническое течение заболевания с образованием каверн и дыхательной недостаточностью. Ранними признаками поражения ЦНС при развитии криптококкового менингита являются головная боль, тошнота, головокружение, нарушение зрения, памяти, раздражительность и усталость. Эти симптомы трудно дифференцируются не только во время беременности, поскольку они могут наблюдаться при раннем токсикозе, но и у небеременных женщин до тех пор, пока не происходит обострения процесса. Менингит может принимать хроническое течение и сопровождаться тяжестью в затылочной области, головной болью, признаками энцефалопатии.

При поражении кожи и слизистых этим микозом элементы сыпи носят характер угревидных и герпетиформных высыпаний в виде красных, горячих на ощупь, отечных и болезненных бляшек на конечностях, которые принимают генерализованный характер. При любых высыпаниях возможно их изъязвление. У ВИЧ—инфицированных такие высыпания чаще всего наблюдаются на лице и волосистой части головы. Флегмона, вызванная Cryptococcus neoformans, напоминает бактериальную.

При генерализации процесса происходит поражение мозговых оболочек, легких, костного мозга, кожи, слизистых мочеполовых органов, развиваются гепатомегалия и спленомегалия.

В доступной литературе мы не нашли сообщений о трансплацентарном инфицировании внутриутробного плода грибами cryptococcosis. Все случаи исследований эмбриональных тканей на наличие С. neoformans были отрицательными. У всех детей, рожденных матерями, инфицированными криптококкозом, развития инфекции не наблюдалось. Проведенный иностранными исследователями эксперимент на собаках показал, что внутривенное введение этого патогена подопытным не привело к инфицированию внутриутробных щенков и развитию инфекции после их рождения.

Диагностика

Основную роль играют лабораторные исследования. При легочном поражении грибки находят в мокроте, при почечном — в моче. Очень убедительным является нахождение криптококков в крови и спинномозговой жидкости. В последние годы широко используются иммунологические исследования для подтверждения кроптооккоза.

Патоморфология кожи. Возможны две различные гистологические картины. В первом случае обнаруживают большие скопления возбудителей, окруженных слизистой желатиноподобной капсулой, с незначительной воспалительной реакцией окружающих тканей. Во втором случае выявляют гранулематозное воспаление с наличием гистиоцитов, гигантских и лимфоидных клеток, фибробластов, (иногда — очагами некроза) — при незначительном числе возбудителей в очаге воспаления. Муцикармин связывается с гликозаминогликанами и окрашивает капсулу гриба в красный цвет, что позволяет отличить Cryptococcus neoformans от Blastomyces dermatidis.

При микроскопии препарата, обработанного гидроксидом калия, получают мазок—отпечаток с биопсийного материала или делают соскоб с очага поражения, и после обработки препаратов гидроксидом калия выявляют Cryptococcus neoformans.

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). При менингите давление СМЖ умеренно или резко повышено. В крови отмечаются лимфоцитоз, повышенный уровень белка, сниженный уровень глюкозы. При микроскопии неокрашенного препарата в капле туши у 40-60% больных находят окруженные капсулой дрожжевые клетки.

Рентгенография грудной клетки позволяет выявить очаг поражения в легких.

Посев. Для посева обычно используют СМЖ или биоптат кожи. Если возбудитель выделен из биоптата кожи, для оценки тяжести заболевания необходимо исследовать СМЖ, костный мозг, мокроту, мочу, секрет предстательной железы. У ВИЧ—инфицированных возбудитель высевается из крови, мокроты, костного мозга, мочи.

Чувствительным и специфичным методом является определение антигенов Cryptococcus neoformans, который используют для оценки прогноза и эффективности лечения. Антигены криптококков обнаруживают в СМЖ, сыворотке, моче. Определение антител к Cryptococcus neoformans не применяют.

Дифференциальный диагноз проводят с пиодермией, контагиозным моллюском, высыпаниями на лице у ВИЧ—инфицированных, бластомикозом, гистоплазмозом, флегмоной иной этиологии.

Лечение и профилактика

До использования амфотерицина В прогноз при данном заболевании всегда был неблагоприятным (летальным) как вне, так и во время беременности.

Использование амфотерицина В не вызывает развития врожденных уродств плода. На данный момент имеется достаточный клинический опыт применения этого препарата для лечения криптококкоза во время беременности, даже в первом триместре.

Препарат вводится внутривенно, ингаляционно и местно с внутривенной начальной дозой 100 мкг/кг массы тела для определения переносимости. Средняя доза составляет 250 мкг/кг. При необходимости возможно увеличение суточной дозы до 1 мг/кг со следующей частотой приема: через день или 2 раза в неделю, в течение 2-4-х недель в неосложненных случаях и в течение 6 недель — при наличии осложнений.

Препаратом резерва при этой инфекции является флуконазол, который также применяется как активное противогрибковое средство при глубоких микозах. У беременных его следует применять только в том случае, когда предполагаемая польза для женщины превышает потенциальный риск для плода. Флуконазол обнаруживают в грудном молоке в той же концентрации, что и в крови, поэтому его применение в период кормления грудью не рекомендуется.

В иностранной литературе имеются данные об использовании данного препарата в разные триместры беременности. Поскольку количество наблюдаемых случаев его применения небольшое, нельзя сделать достоверного вывода о его влиянии на плод. Поэтому применение флуконазола желательно не ранее П—Ш триместров беременности.

Флуконазол назначают по 200-400 мг/сут орально или внутривенно, с длительностью лечения 6-8 недель.

Для профилактики рецидива криптококкового менингита у ВИЧ—инфицированных и больных СПИДом пациенток используют флуконазол в дозе 200 мг/сут (практически пожизненно).

У ВИЧ—инфицированных криптококковый менингит после лечения амфотерицином В и фторцитозином рецидивирует в 30% случаев. Пожизненная вторичная профилактика флуконазолом снижает частоту рецидивов до 4-8%. Причиной рецидива может быть хронический очаг инфекции.

Североамериканский бластомикоз

Синонимы: blastomycosis Gilchrist, бластомикоз Гилкриста, бластомикоз Джилкрайста.

Североамериканский бластомикоз — это глубокий микоз, который начинается с поражения легких и при гематогенной диссеминации инфекции ведет к поражению кожи, подкожной клетчатки, костей, полового тракта.

Этиология

Возбудитель — Blastomyces dermatitidis. Гриб проявляет диморфизм. В тканях он представлен дрожжевыми клетками диаметром 10 мкм с толстой (1 мкм) стенкой и размножается почкованием, при этом дочерняя клетка связана с материнской широкой перемычкой. Чаще поражает мужчин, но случаи данной болезни зарегистрированы и у женщин.

Обычно заражение происходит воздушно-капельным путем либо контактным — при повреждении кожи. Заболевание спорадическое, эпидемии возникают редко.

Наибольшая вероятность встречаемости данного заболевания — лесистые зоны с высокой влажностью, бассейны крупных рек. Чаще заболевают люди, работающие или проводящие досуг на воздухе (сельскохозяйственные рабочие, туристы, грибники, рыболовы, охотники).

Патогенез. Blastomyces dermatitidis попадает в легкие вместе с пылью. Первичная легочная инфекция обычно протекает бессимптомно и проходит самостоятельно. Возможно гематогенное распространение инфекции в кожу, кости, легкие, половые органы. Встречается хроническая форма бластомикоза и реактивация латентных очагов инфекции в легких и в других органах.

Защита макроорганизма при бластомикозе основывается на реакциях клеточного иммунитета. Большинство конидиев возбудителя поглощается и уничтожается нейтрофилами. Кроме того, альвеолярные макрофаги препятствуют переходу конидиев в дрожжевую фазу.

Образование антител при бластомикозе не защищает от прогрессирования инфекции.

Факторами риска являются диссеминированная инфекция, нарушения клеточного иммунитета, ВИЧ—инфекция при снижении числа лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл.

Клиника

Длительность инкубационного периода в среднем 45 суток, это зависит от состояния иммунитета и количества попавшего в организм возбудителя. Первичная легочная инфекция, как правило, протекает бессимптомно, реже напоминает грипп или пневмонию и проходит самостоятельно. Высыпания могут появиться одновременно с легочной инфекцией либо спустя месяцы и годы. Хроническая легочная инфекция сопровождается лихорадкой, кашлем, потливостью по ночам, потерей веса, язвами на коже, болезненными при пальпации.

Случаи бластомикоза описаны у беременных женщин. При распространенном бластомикозе во всех случаях отмечалось трансплацентарное заражение плода, с последующей антенатальной или ранней неонатальной гибелью.

При диссеминированной инфекции вначале возникают элементы сыпи, затем образуется воспаленный узел, который увеличивается в размерах и изъязвляется. Возможно формирование подкожного узла, над которым образуется много мелких пустул. В дальнейшем образуются бляшки с бородавчатой поверхностью, покрытые корками, с четкими извилистыми границами. Если корку приподнять, из—под нее проступает гной. Периферический рост в одном направлении приводит к тому, что очаг поражения напоминает половину или три четверти луны. Заживление начинается с центра: образуется атрофический рубец, напоминающий географическую карту. Обычно наблюдается симметричное поражение туловища, реже — лица, кистей, предплечий. У половины больных образуются множественные очаги бластомикоза. При контактном заражения очаг локализуется в месте внедрения возбудителя. У 25% больных поражается слизистая рта и носа, у половины из них очаг распространяется на прилегающую кожу, возможно поражение гортани.

Первичная легочная инфекция выглядит как узловатая или полиморфная экссудативная эритема. В дальнейшем формируются множественные мелкие очаги, инфильтраты, каверны.

Кости поражаются у половины больных. Остеомиелит грудных и поясничных позвонков, крестца, костей таза, черепа, ребер, длинных трубчатых костей может сопровождаться образованием свищей и крупных подкожных абсцессов.

Увеличение регионарных лимфоузлов характерно только для первичной кожной инфекции.

Диагностика

Клиническая картина подтверждается результатами посева биопсийного материала, мокроты, гноя, мочи.

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия. В мазках гноя и мокроты, обработанных гидроксидом калия, выявляют отдельные крупные (8-15 мкм) почкующиеся клетки с толстой двухконтурной стенкой, соединенные широкой перемычкой.

Посев. Для посева используют мокроту, гной, секрет предстательной железы, биопсийный материал.

При патоморфологическом исследовании кожи определяют псевдоэпителиоматозную гиперплазию эпидермиса. В микроабсцессах дермы с помощью серебрения или ШИК—реакции выявляют почкующиеся клетки с толстыми стенками, соединенные широкой перемычкой. Окраска срезов муцикармином позволяет отличить Blastomyces dermatitidis от Cryptococcus neoformans.

Определение антигенов Blastomyces dermatitidis. В крови присутствуют антигены Blastomyces dermatitidis.

Кожные пробы не разработаны.

Рентгенография грудной клетки. При острой легочной инфекции определяют инфильтраты в легких, увеличение прикорневых лимфоузлов. Рентгенологические проявления хронической легочной инфекции разнообразны.

Дифференциальный диагноз проводится с бляшками с бородавчатой поверхностью, плоскоклеточным раком кожи, гангренозной пиодермией, грибовидным микозом (опухолевая стадия), эктимой, бородавчатым туберкулезом кожи, актиномикозом, нокардиозом, мицетомой, третичным сифилисом (гумма), донованозом, проказой, бромодермой.

Лечение и профилактика

Из—за широкого распространения Blastomyces dermatitidis в природных очагах первичная профилактика невозможна.

При острой легочной инфекции противогрибковые средства не обязательны, особенно если на момент постановки диагноза наступило улучшение. Если же заболевание осложнилось менингитом или респираторным дистресс— синдромом взрослых, показана госпитализация и назначение внутривенного введения амфотерицина В.

Препаратом выбора для лечения бластомикоза является итраконазол — от 200 до 400 мг/сут внутрь в течение как минимум 2-х месяцев. Женщинам репродуктивного возраста в период лечения следует применять надежные методы контрацепции, поскольку в экспериментах показано эмбриотоксическое и тератогенное действие препарата. Применение во время беременности оправдано только в том случае, если ожидаемый эффект лечения у матери превышает потенциальный риск для развития плода. Не рекомендуется применение данного препарата во время лактации.

Препарат резерва — кетоконазол (низорал) в дозе 400-800 мг/сут. Период беременности и кормления грудью являются противопоказанием для его применения.

Препарат выбора для беременных — амфотерицин В, в количестве 120-150 мг в неделю до общей дозы 2 г. После улучшения состояния лечение продолжают амбулаторно, в режиме — 3 раза в неделю. Существует еще одна схема лечения данным препаратом, которая заключается во внутривенном введении: капельно вводится по 250 ЕД/кг — в 1-й день, 500 ЕД/кг — во 2-й день и по

1000 ЕД/кг — через день либо 2-3 раза в неделю. Курс лечения — 4-8 недель. Общая доза препарата на курс не должна превышать 1 500 000-2 000 000 ЕД. После 20-го введения — перерыв 10 дней, а затем проводят повторный курс лечения. Наружно используют мазь — 2 раза в день в течение 10 дней. Новые липосомные формы препарата менее токсичны. При непереносимости амфотерицина В назначают итраконазол или кетоконазол.

До внедрения в клиническую практику амфотерицина В летальность диссеминированной инфекции достигала 80-90%. Итраконазол помогает в 95% случаев.

Кокцидиоидоз

Синонимы: coccidioidosis, кокцидиоидомикоз, долинная лихорадка, пустынный ревматизм.

Кокцидиоидоз — это глубокий микоз, протекающий с первичным поражением легких. Во многих случаях заболевание проходит самостоятельно, но у ряда больных инфекция распространяется гематогенным путем в кожу, кости, мозговые оболочки. При этом возникают множественные очаги хронического гранулематозного воспаления.

Этиология

Возбудитель — Coccidioides immitis. Гриб проявляет диморфизм, обитает в почве в виде мицелия и наиболее распространен в засушливых зонах западного полушария. Диссеминированным кокцидиоидозом чаще болеют мужчины и женщины во время беременности.

Заражение обычно происходит воздушно— пылевым путем — при вдыхании вместе с пылью артроспор гриба, в результате чего развивается первичная легочная инфекция. Изредка возбудитель проникает в организм через поврежденную кожу. Заболевание носит сезонный характер (с конца весны до осени).

Патогенез. Вдыхание спор приводит к возникновению легочной инфекции, которая протекает бессимптомно либо сопровождается гриппоподобным синдромом. При нарушениях клеточного иммунитета возникает диссеминированная инфекция, склонная к рецидивам.

Клеточный иммунный ответ — основное звено противостояния кокцидиоидной инфекции и невосприимчивости к повторному заражению. Гуморальный иммунитет большой роли в защите макроорганизма не играет. Антитела классов IgM и IgG появляются уже в начале инфекции, но не защищают от ее прогрессирования и диссеминации.

У лиц, перенесших первичный кокцидиоидоз, развивается стойкий иммунитет к экзогенной реинфекции.

Факторами риска являются беременность, иммуносупрессивная терапия, ВИЧ—инфекция с низким уровнем лимфоцитов CD4, принадлежность к цветной расе.

В последние годы заболеваемость значительно возросла, особенно на юге Калифорнии. В США ежегодно регистрируется 100 тысяч случаев, большинство из них протекает бессимптомно. По результатам кожных проб, в природных очагах инфекции кокцидиоидозом заражено 16-42% молодых людей. Заболевание возникает у 25% ВИЧ— инфицированных и особенно широко распространено в Аризоне и Калифорнии.

Клиника

Инкубационный период составляет 1-4 недели.

У 60% зараженных заболевание протекает бессимптомно. Большинство заболевших проживают в природных очагах и выздоравливают самостоятельно.

Острый легочный кокцидиоидоз проявляется лихорадкой, ознобом, недомоганием, потерей аппетита, миалгией, болью в груди, увеличением лимфоузлов. Характерны распространенная эритема, кореподобная сыпь, крапивница, узловатая эритема, полиморфная экссудативная эритема на коже и слизистых.

При диссеминированном кокцидиоидозе (кожный, костносуставной, менингит) больные жауются на головную боль, боли в костях. На коже возникают папулы, пустулы, бляшки, узлы, абсцессы, флегмона, множественные свищи, язвы, бородавчатые разрастания, гранулемы, рубцы. При поражении поясничных позвонков развивается остеомиелит, возможно формирование натечного абсцесса ЦНС, менингит. Диссеминированный кокцидиоидоз обычно возникает при нарушениях иммунитета, особенно часто — при ВИЧ— инфекции. Менингит плохо поддается лечению, а легочный и диссеминированный кокцидиоидоз часто рецидивируют. Среди ВИЧ—инфицированных летальность кокцидиоидоза составляет 43% , при тяжелом поражении легких — 60% , частота рецидивов очень высока.

Первичное поражение кожи встречается крайне редко, при этом образуется узел, который впоследствии изъязвляется. Иногда развивается лимфангиит и регионарный лимфаденит (споротрихоидная форма заболевания), который локализуется на центральной части лица (особенно на носогубных складках), конечностях.

По данным литературы, не имеется сведений о внутриутробном инфицировании плода кокцидиоидозом. В ранний неонатальный период новорожденные инфицируются через дыхательный тракт.

Диагностика

Обнаружение сферул в мокроте или гное; идентификация колонии Coccidioides immitis производится при посеве и в результате биопсии кокожи выявляется гранулематозное воспаление. В тканях находят сферулы — крупные круглые спо— рангии гриба, заполненные спорами.

Посев проводят на среду Сабуро. Для посева используют гной или биопсийный материал.

Сведения о недавних поездках больного оказывают существенную помощь при постановке диагноза диссеминированного кокцидиоидоза, если больной проживает вне природного очага.

Дифференциальный диагноз проводится с бородавками, фурункулами, эктимой, бромодермой, розовыми угрями, ограниченным нейродермитом, узловатой почесухой, кератоакантомой, североамериканским бластомикозом, криптококкозом, туберкулезом кожи, третичным сифилисом, пиодермиями.

Лечение и профилактика как при криптококкозе.

Туберкулез

Туберкулез (от латинского tuberculum — бугорок) — инфекционное заболевание человека, вызываемое несколькими разновидностями туберкулезной микобактерии (устаревшее название — палочка Коха).

Этиология

Возбудитель — патогенный микроорганизм рода Micobacterium семейства Actinomycetacae. Существует три группы микобактерий: истинные микобактерии — патогенные для человека; кислотоустойчивые условнопатогенные микобактерии (атипичные); кислотоустойчивые сапрофиты.

Среди истинных микобактерии, в зависимости от патогенности для человека и животных, выделяют следующие типы:

• М. tuberculosis — возбудитель туберкулеза человека;

• М. bovis — возбудитель туберкулеза крупного рогатого скота;

• М. africanum — тип, которому присущи черты двух предыдущих типов.

Микобактерия туберкулеза (МВТ) грамположительная, не образует спор и капсул, устойчивая к кислотам, спиртам и щелочам, факультативный аэроб (для ее нормального развития необходим кислород). Размножается путем простого деления или почкованием, цикл простого деления длится около суток.

Заражение туберкулезом наиболее часто происходит аэрогенным путем (90%), реже — алиментарным (1-2%) или контактным (5-6%), очень редко — внутриутробным. Аэрогенный путь передачи, как правило, воздушноапельный и пылевой

— от человека с активным туберкулезным процессом.

Патогенез. Среди социальных и медицинских проблем общества туберкулез занимает особое место. Это инфекционное заболевание, поэтому, как и другие инфекции, подчиняется общим законам эпидемического процесса, который включает три основных звена: источник инфекции, механизм передачи и восприимчивость к туберкулезу организма.

Далеко не всегда инвазия МВТ в организм человека приводит к заболеванию — это зависит от количества и вирулентности МВТ, длительности контакта с больным, врожденных и приобретенных иммунных факторов.

Туберкулез может поражать практически все органы и системы человека: легкие, кости, суставы, мочевыделительную, половую, лимфатическую, центральную нервную системы и т. д.

При аспирации в дыхательные пути человека МВТ должны проникнуть через ряд природных барьеров: мерцательный эпителий бронхов, слизь, которую продуцируют железистые клетки с поверхностно—активными веществами (лизоцим, комплемент, пропердин, Р—лизины). Если все же большое количество вирулентных бактерий проникает в ткани легкого, начинается поглощение МКБ легочными макрофагами. В неиммунизированном организме макрофаги не способны к эффективному лизису и возбудители туберкулеза начинают размножаться внутриклеточно. Считается, что образование антител не имеет решающего значения в противотуберкулезном иммунитете в связи с тем, что МВТ способны к внутриклеточному паразитированию. Большее значение имеют механизмы клеточного иммунитета, которые осуществляются сенсибилизированными Т—лимфоцитами.

Беременность и послеродовый период отрицательно влияют на течение туберкулеза. Возникновению туберкулеза у беременных способствуют значительные функциональные изменения многих органов и систем: эндокринной, сердечно— сосудистой, выделительной. Повышенная нагрузка на организм беременной изменяет его защитную функцию — снижает иммунитет.

Наиболее опасные периоды, способствующие прогрессированию туберкулеза или обострению старых туберкулезных очагов, — 8-10- я и 22-24-я недели беременности, последние недели перед родами и первые полгода после них. Во второй половине беременности, когда начинается интенсивный рост плода, у женщины отмечается высокое стояние диафрагмы, что уменьшает эластическое натяжение легких, поэтому данный период менее опасен для развития туберкулеза.

Ухудшение течения туберкулеза в послеродовом периоде обусловлено эндокринными изменениями в организме; кроме того, так называемая «абдоминальная декомпрессия» вследствие опускания диафрагмы способствует аспирации казеозных масс при кавернозных формах в здоровые отделы легких.

Внутриутробное заражение плода происходит редко. Гематогенно МБТ проникают к плоду через вену пуповины в печень, а через ductus venosus Aurantii — в правую половину сердца и легкие. Первичный афект формируется в печени и иногда в легких. Возможно также заражение при аспирации или заглатывании плодом инфицированных околоплодных вод с формированием первичного абдоминального афекта. Во всех случаях поражаются регионарные лимфатические узлы с массивным казеозом. При всех вариантах возможна генерализация процесса, формирование милиарных очагов в разных органах.

Клиника

Клиническая классификация туберкулеза, принятая в Украине, основывается на патогенетических, морфологических и клинико-рентгенологических принципах. Она включает:

• основные клинические формы;

• характеристику туберкулезного процесса;

• осложнения;

• остаточные изменения излеченного туберкулезного процесса;

• сопутствующие заболевания.

Первичным считают туберкулез, который развивается у ранее неинфицированных лиц и характеризуется развитием специфических воспалительных изменений в легких, поражением внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Происходит формирование специфической туберкулезной гранулемы с казеозным центром и лимфоидным валиком вокруг. В это время можно выявить положительную реакцию на туберкулин. С момента заражения до появления положительной реакции на туберкулин проходит от 3-х недель до 4-х месяцев. Такая форма туберкулеза чаще диагностируется у детей. При неосложненном течении симптомы заболевания быстро проходят, постепенно рассасываются специфические изменения в легких и лимфоузлах. Однако возможно и осложнение течения данной формы туберкулеза с развитием первичной каверны гематогенной и лимфогенной диссеминацией процесса.

Туберкулез может носить острый, подострый и хронический характер.

Общепринятым является тот факт, что беременность отягощает состояние женщины, поскольку происходит мобилизация всех систем организма. Наибольший риск появления или обострения туберкулеза приходится на первую половину беременности и последние недели перед родами.

Существуют определенные особенности клиники туберкулеза легких у беременных. В первые месяцы беременности клинические проявления туберкулеза аналогичны проявлениям вне беременности, но они часто наслаиваются на симптомы раннего токсикоза (слабость, снижение аппетита, тошнота, потливость и др.), что может быть причиной поздней диагностики заболевания. Во второй половине беременности, когда организм приспосабливается к новым условиям, вспышки туберкулеза протекают малосимптомно. Даже при распространенных инфильтративных и деструктивных до родов является вынужденным, и при своевременной и правильной терапии удается спасти мать и ребенка.

Доказано, что беременность следует прерывать при фиброзно—кавернозном и кавернозном туберкулезе легких (в любом сроке); при хроническом гематогенно—диссеминированном туберкулезе (в любом сроке); при сочетании туберкулеза с легочно—сосудистой недостаточностью, сахарным диабетом и другими хроническими заболеваниями, отягощающими состояние женщины; при впервые выявленном очаговом, инфильтративном туберкулезе легких, протекающем с тенденцией к прогрессированию; при всех формах туберкулеза легких, по поводу чего необходимо оперативное вмешательство; при цирротическом туберкулезе легких с явлениями легочно—сосудистой недостаточности; при туберкулезе мочевыделительной системы, протекающем на фоне хронической почечной недостаточности I—III степени.

Клиника врожденного туберкулеза нетипична. Часто дети умирают в первые дни жизни на фоне внезапного цианоза, или рождаются вроде бы здоровыми, но через 5-10 дней теряют в весе, у них повышается температура, появляется обтурационная желтуха (как следствие сдавления желчевыводящих путей увеличенными лимфатическими узлами), в случае поражения легких — симптомы тяжелой пневмонии, дыхательная недостаточность.

При врожденном туберкулезе у новорожденных выявляют гепаоспленомегалию (76%), респираторные расстройства (72%), повышение температуры тела (48%) и лймфаденопатию (38%). Подтверждением туберкулезной природы заболевания является нахождение МБТ в желудочном содержимом или трахеальном аспирате новорожденного. При необходимости выполняют биопсию печени. Туберкулиновые пробы обычно отрицательные.

Диагностика

Основными методами диагностики туберкулеза остаются исследования наличия МБТ в мокроте и другом биологическом материале и рентгенологическое исследование (рентгенография), выполняющееся при наличии клинических показаний в любом сроке беременности или после родов.

Что касается результатов дополнительных методов исследования, то кожные туберкулиновые пробы во время беременности не противопоказаны и не теряют своего диагностического значения.

Отмечена даже более выраженная чувствительность к туберкулину на фоне беременности. У ВИЧ—инфицированных женщин туберку изменениях в легких сохраняются относительно удовлетворительное самочувствие, нормальная температура тела. Поэтому важными являются тщательный анализ общего состояния женщины, исследования мокроты на МВТ, при необходимости — рентгенография органов грудной клетки с экранизацией живота.

Туберкулез почек у беременных часто расценивают как пиелонефрит. Уродинамические расстройства, характерные для беременных, способствуют развитию и прогрессированию туберкулеза почек и мочевыделительных путей. Поэтому при появлении лейкоцитурии, протеинурии, эритроцитурии необходимо урологическое и бактериологическое обследование пациентки.

Туберкулез костей и суставов встречается нечасто, но при свежих, нелеченных формах во время беременности может наступить генерализация процесса.

Небезопасными для беременных и родильниц являются генерализованные формы туберкулеза, поражения центральной нервной системы. Клинические проявления туберкулезного менингита у беременных и состав ликвора соответствуют классическим показателям при данном заболевании, но начальные симптомы (тошнота, рвота, головная боль) иногда расценивают как преэклампсию. Милиарный туберкулез и туберкулезный менингит развиваются преимущественно (77%) во второй половине беременности или после родов, и прогноз их серьезен, хотя при условиях своевременной диагностики и лечения наступает излечение.

Наблюдается выраженная зависимость между формой туберкулеза и особенностями течения беременности и родов. Так, ограниченный очаговый туберкулез в фазе уплотнения или рассасывания, давно затихшие ограниченные процессы других локализаций, как правило, не дают обострений во время беременности и родов. Диссеминированный туберкулез легких в фазе уплотнения и небольшой распространенности при отсутствии обострений на протяжении последних 2- 3-х лет также имеет благоприятное течение на фоне беременности. Несмотря на это, такие больные должны подвергаться тщательному контролю со стороны фтизиатра и получать противорецидивную терапию в последние 2 месяца беременности и в период лактации.

Совсем другая картина наблюдается при остром и подостром течении диссеминированного туберкулеза легких. Такие формы заболевания особенно тяжело протекают после абортов. Поэтому признается, что пациенткам с милиарным туберкулезом показано пролонгирование беременности на фоне активного антибактериального лечения. При данной ситуации сохранение беременности вотуберкулезные препараты (исключая ПАСК) противопоказаны беременным. К ним относятся: канамицин, амикацин, капреомицин, этионамид и протионамид, циклосерин, тиосемикарбазон, фторхинолони, кларитромицин, азитромицин. Нежелательно использование этих препаратов в первом триместре беременности.

В процессе этиотропного лечения беременных с туберкулезом придерживаются общепринятых принципов химиотерапии схем ВОЗ. С учетом противопоказаний для отдельных препаратов эти схемы могут быть представлены следующим образом. Пациенткам I категории (впервые диагностированный туберкулез легких с бактериальным выделением, а также тяжелые распространенные формы легочного или внелегочного туберкулеза без бактериовыделения) на первом (интенсивном) этапе в течение 2-3-х месяцев назначают изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид ежедневно; на втором этапе (4-5 месяцев) — изониазид, рифампицин трижды в неделю или каждый день. Больным II категории (рецидив туберкулеза или неэффективное лечение впервые выявленного туберкулеза) на первом этапе (3 месяца) назначают изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид ежедневно, на втором (3-5 месяцев) — изониазид, рифампицин, этамбутол ежедневно или трижды в неделю. При ограниченных процессах с небольшими областями распада у беременных, относящихся к I и II категориям (особенно в первой половине беременности), можно проводить вышеуказанную химиотерапию без назначения пиразинамида. Пациенткам III категории (впервые диагностированный туберкулез без бактериовыделения) на первом этапе (2 месяца) назначают изониазид, рифампицин и этамбутол, на втором (4 месяца) — изониазид с рифампицином ежедневно или трижды в неделю. К IV категории относят пациенток с хроническими формами туберкулеза, при которых обычно имеется резистентность МВТ к одному или нескольким туберкулостатикам первого ряда. Таким больным приходится назначать резервные препараты, которые являются более токсическими и нежелательными для лечения беременных. Поэтому необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Во время беременности и в послеродовом периоде возможна повышенная угроза побочных действий некоторых туберкулостатиков, поэтому химиотерапию необходимо проводить под тщательным контролем, систематически исследуя функцию печени на фоне приема витаминов и гепатопротекторов.

В случае неэффективности консервативного лечения или непереносимости туберкулостатиков возможно наложение лечебного пневмоторакса или оперативное вмешательство (удаление пораиновал анергия возможна лишь в случае уменьшения Т-лимфоцитов (CD4) ниже 500 мкл-1; у беременных анергия наступает реже, чем вне беременности.

Изменения гемограммы у беременных с туберкулезом наслаиваются на отклонения, характерные для гестации (анемия, ускорение СОЭ, небольшой лейкоцитоз), поэтому их оценка иногда затруднена. Однако увеличение процента палочкоядерных нейрофилов, появление их юных форм, эозинопения и моноцитоз более свойственны туберкулезу, чем физиологическому течению беременности. Часто развивается гипопротеинемия, усиливающаяся на фоне преэклампсии.

Лечение и профилактика

Химиотерапия изменила прогноз для больных туберкулезом, в том числе и беременных женщин. Соблюдение соответствующего режима, полноценного сбалансированного питания с достаточным количеством белков, витаминов, микроэлементов, создание психологического комфорта на фоне адекватной химиотерапии являются предпосылкой для выздоровления женщины и завершения беременности физиологическими родами.

Сложной остается проблема генерализованного туберкулеза с полиорганным поражением, туберкулезного менингита, хотя и при таких случаях можно достичь положительных результатов. Непростой является также проблема лечения беременных с туберкулезом и ВИЧ—инфекцией, потому что такое сочетание приводит к большей угрозе для жизни матери и новорожденного, часто сопровождается химиорезистентностью МВТ.

Врачей всегда тревожила проблема возможности токсического (особенно тератогенного) воздействия на плод противотуберкулезных препаратов, используемых для лечения беременной женщины. Наиболее безопасными для лечения туберкулеза во время беременности признаны изониазид (обязательно с витамином В_б), рифампицин и этамбутол. В других странах к таким препаратам также отнесен пиразинамид. В рекомендациях Британского Торакального Союза указано, что ни один препарат первого ряда не имеет тератогенного действия, но необходимо избегать применения стрептомицина из—за его ототоксичности. Указанные препараты очень эффективны для лечения больных, у которых сохранена чувствительность к ним МВТ.

Пациенткам с химиорезистентным туберкулезом желательно предохраняться от беременности, потому что все резервные протиенной доли легкого) до 6 месяцев беременности. Залогом успешного лечения туберкулеза у беременных и рождения здорового ребенка является своевременное выявление заболевания.

Адекватную тактику ведения родов выбирают с учетом общего состояния женщины, плода и акушерской ситуации.

В случае подозрения на врожденный туберкулез или при установлении такого диагноза новорожденному сразу назначают противотуберкулезные препараты (оптимально — рифампицин, изониазид, пиразинамид). Новорожденным противопоказаны аминогликозиды, этамбутол, этинамид, протионамид, офлоксацин.