Головные боли напряжения у детей и подростков

к.м.н. Ю.Е. Нестеровский, профессор Н.Н. Заваденко, Е.М. Шипилова, ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Головная боль относится к часто встречающимся жа­лобам в детском и подростковом возрасте. Согласно данным исследований, частота встречаемости голов­ной боли возрастает от 3-8% среди дошкольников до 57-82% — у подростков [1]. Поэтому в докладе экспер­тов ВОЗ «Головные боли и общественное здоровье» [2] в качестве одной из приоритетных задач названо «повы­шение эффективности лечения и профилактики голов­ной боли у детей». При этом первичные головные боли выявляются в педиатрической практике у 18,6-27,9% детей и подростков, преимущественно в виде мигрени и головных болей напряжения (ГБН) [3-5].

У детей и подростков, как и взрослых пациентов, в основе диагноза первичной головной боли лежат крите­рии Международной классификации головных болей 3-го пересмотра (бета-версия) (МКГБ-IIIb) [6], которые в отношении ГБН однотипны с предыдущей редакцией МКГБ-II [7]. На основании этих критериев от 7 до 10% детей и подростков страдают мигренью, до 15% — вероятной мигренью и 20-25% — ГБН [8-10].

Наиболее распространенными формами первичных головных болей являются мигрень и ГБН. Как мигрень, так и ГБН чаще встречаются у пациентов с отягощенным семейным анамнезом по данным заболеваниям. В боль­шинстве случаев головные боли у детей и подростков имеют благоприятный прогноз, если поставлен точный диагноз и своевременно и правильно назначена соот­ветствующая терапия.

ГБН — легкая или умеренная повторяющаяся двусторонняя головная боль сжимающего, давящего или ною­щего характера, которая имеет значительную продол­жительность. Длительность приступа — от 30 мин. до не­скольких дней (с некоторым колебанием интенсивности боли), но менее недели. ГБН может сопровождаться свето- или звукобоязнью (но не обоими этими призна­ками сразу), не усиливается под влиянием повседневной физической активности и не сопровождается рво­той. Провоцирующими факторами для появления голов­ной боли обычно являются психическое утомление, зри­тельное напряжение, особенно связанное с компьютер­ными играми, стрессовая ситуация, депривация сна, ко­торые часто сегодня встречаются в детском и подро­стковом возрасте.

В МКГБ-IIIb [6] в зависимости от частоты приступов ГБН делятся на следующие варианты: нечастые эпизо­дические (менее одного раза в месяц, при наличии не менее 10 ранее перенесенных эпизодов); частые эпизо­дические (более одного, но не более 15 раз в 1 мес.); хронические (более 15 раз в месяц на протяжении бо­лее 3 мес.). В случае недостаточного количества эпизо­дов головной боли или при неполном соответствии ди­агностическим критериям ставится диагноз «возможная ГБН». По данным Н.Ю. Будчановой и соавт. [11], которые проводили исследование частоты встречаемости ГБН в школах Москвы, структура ГБН выглядит следующим образом: нечастая ГБН отмечалась у 21,8% пациентов детского и подросткового возраста, частая ГБН — у 53,3%, хроническая ГБН — у 15,2%, возможная ГБН — у 9,7%.

Патогенез ГБН до конца не выяснен и включает ком­плекс взаимосвязанных механизмов. Ранее принятыми обозначениями ГБН были «головная боль мышечного напряжения», «психомиогенная головная боль», «стрессорная головная боль», «простая головная боль», что от­ражает представления о ведущей роли психологических факторов в патогенезе ГБН. Значимым фактором риска развития ГБН является семейная предрасположенность к головной боли, особенно со стороны матери. ГБН про­воцируются хроническими психоэмоциональными пе­регрузками, стрессами, конфликтными ситуациями. Па­тогенетической особенностью ГБН у детей является не­зрелость механизмов психологической защиты, что об­условливает проявление заболевания при воздействии незначительных с точки зрения взрослых стрессовых факторов. Под влиянием психотравмирующих ситуаций формируются тревожные расстройства (фобическое тревожное расстройство, генерализованные тревож­ные расстройства, школьная фобия, социальная фо­бия). У некоторых пациентов тревога в виде тревожной реакции, тревожного расстройства или тревожно-пе­дантической акцентуации личности являются первичны­ми. Эти ситуации приводят к неконтролируемым миофасциальным феноменам, обозначаемым как повышен­ная чувствительность перикраниальной мускулатуры. Влияние психологического статуса у пациентов с ГБН реализуется через изменения состояния лимбико-ретикулярного комплекса, задействованного в регуляции вегетативных функций, мышечного тонуса, восприятия боли через общие нейромедиаторные механизмы. Центральные механизмы патогенеза ГБН связаны с дизафферентацией антиноцицептивных релейных систем.

Боль при ГБН описывается как постоянная, давя­щая. В большинстве случаев она локализуется в обла­сти лба, висков с иррадиацией в затылочную область и заднюю поверхность шеи, затем может становиться диффузной и описывается как ощущение сжатия головы обручем, симптом «шлема, каски». Хотя боль обычно бывает двусторонней и диффузной, локализация ее наибольшей интенсивности в течение дня может по­переменно переходить с одной половины головы на другую. Стойкая односторонняя головная боль (гемикрания), как правило, связана с повышенной чувстви­тельностью перикраниальной мускулатуры. Обычно боль появляется днем (после 2-3 урока) или во второй половине дня и продолжается до вечера. Может возни­кать утром, после пробуждения, если головная боль от­мечалась накануне вечером. Головная боль не усилива­ется при обычной ежедневной физической нагрузке. У больных могут отмечаться различные временные пат­терны течения головных болей — от редких, кратковре­менных эпизодических приступов с длительными ре­миссиями до волнообразного течения, характеризую­щегося длительными периодами ежедневных болей, че­редующимися с кратковременными ремиссиями. Транзиторные неврологические симптомы не характерны.

Характерные клинические проявления ГБН и мигре­ни, позволяющие дифференцировать эти формы пер­вичных головных болей у детей и подростков, представ­лены в таблице 1.

«Немигренозные» признаки головной боли, такие как ее характер (давящий или стягивающий), интенсив­ность (легкая и умеренная) и отсутствие сопутствующих симптомов являются более специфичными для ГБН у детей (по сравнению с мигренью), чем локализация или продолжительность.

Диагностические критерии эпизодических ГБН:

По меньшей мере 10 эпизодов, отвечающих кри­териям В-D.

Продолжительность головной боли от 30 мин до 7 дней.

Головная боль имеет как минимум две из следую­щих характеристик:

двусторонняя локализация;

сжимающий/давящий (непульсирующий) характер;

интенсивность боли от легкой до умеренной;

головная боль не усиливается от обычной физиче­ской нагрузки.

Оба симптома из нижеперечисленных:

отсутствие тошноты или рвоты (возможно сниже­ние аппетита);

только фотофобия или только фонофобия.

Нечастые эпизодические ГБН — головная боль воз­никает с частотой не более 1 дня в месяц (не более 12 дней в год).

Частые эпизодические ГБН — головная боль возни­кает с частотой от 1 до 15 дней в месяц (от 12 до 180 дней в год).

Диагностические критерии хронических ГБН:

Головная боль, возникающая не менее 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 мес. (не менее 180 дней в год) и отвечающая критериям В-D.

Головная боль продолжается в течение несколь­ких часов или имеет постоянный характер.

Головная боль имеет как минимум две из следую­щих характеристик:

 двусторонняя локализация;

 сжимающий/давящий (непульсирующий) харак­тер;

 интенсивность боли от легкой до умеренной;

 головная боль не усиливается от обычной физиче­ской нагрузки.

Оба симптома из нижеперечисленных:

только один симптом из трех: фотофобия или фонофобия или легкая тошнота;

головная боль не сопровождается ни умеренной или сильной тошнотой, ни рвотой.

Следует отметить предрасполагающие к развитию ГБН особенности личности: эмоциональные нарушения различной степени выраженности (повышенная возбу­димость, тревожность, склонность к депрессии), демон­стративные проявления, ипохондрический синдром (фиксация на своих болевых ощущениях), пассивность и снижение стремления к преодолению трудностей. Дети с жалобами на ГБН стеснительны, плохо адаптируются к новой обстановке. У них могут отмечаться вспышки упрямства, капризы, которые чаще носят характер за­щитных реакций на фоне недовольства собой.

В межприступном периоде, в отличие от мигрени, большинство пациентов предъявляют жалобы на боли и чувство дискомфорта в других органах соматоформного типа (боли в ногах, кардиалгии, затруднения дыхания при вдохе, затруднения при глотании, дискомфорт в животе), характеризующиеся непостоянством и достаточно не­определенным характером, однако при обследовании патологических изменений не определяется. Для боль­ных ГБН характерны нарушения сна: трудности засыпа­ния, поверхностный сон с множеством сновидений, ча­стыми пробуждениями, снижается общая длительность сна и особенно глубокой его фазы, наблюдаются раннее окончательное пробуждение, отсутствие ощущения бод­рости после ночного сна и дневная сонливость.

В современных публикациях обращается внимание на высокую частоту встречаемости у пациентов с ГБН церебрастенических (и/или неврастенических) рас­стройств и когнитивных нарушений [12]. Проявления церебрастенического синдрома встречаются у многих детей и подростков с ГБН. Одним из его основных при­знаков считается так называемая «раздражительная слабость». К числу причин церебрастенического син­дрома относятся патологическое течение беременно­сти и родов, перенесенные соматические заболевания, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции. С одной стороны, для этих детей характерны общая пассив­ность, вялость, медлительность в мышлении и движе­ниях, даже при незначительных нервно-психических на­грузках наблюдаются повышенная утомляемость, истощаемость, снижение фона настроения. Истощаемость внимания и мышления сопровождается довольно выра­женным и длительным снижением психической работо­способности, особенно при интеллектуальных нагруз­ках у детей школьного возраста. Нередко отмечается снижение памяти. С другой стороны, наблюдаются по­вышенная раздражительность, склонность к аффектив­ным вспышкам, недостаточная критичность.

По нашим наблюдениям, сочетание ГБН с церебрастеническим синдромом у детей и подростков способ­ствует утяжелению течения головных болей. Присоеди­няются болевые синдромы функционального характера: миалгии различной локализации, кардиалгии, боли в животе. Более выраженными становятся жалобы на ме­теочувствительность, непереносимость вестибулярных нагрузок, периодические кратковременные эпизоды не­системного головокружения. Усиливаются такие про­явления вегетативных нарушений, как нестабильность артериального давления с преимущественной склон­ностью к снижению, связанные с этим ортостатические феномены, чувство похолодания дистальных отделов рук и ног. У некоторых пациентов присоединяются симп­томы нарушения центральной терморегуляции в виде периодической субфебрильной гипертермии или гипо­термии.

Среди предикторов головных болей в детском воз­расте указываются нарушения концентрации внима­ния, медленный темп когнитивной деятельности, эмо­циональная нестабильность, гиперактивность, напря­женные отношения в школе [13]. По данным популяционного исследования T.W. Strine и соавт. [14], кото­рое охватывало детей и подростков 4-17 лет, у тех из них, которые страдали частыми головными болями, в 2,6 раза чаще отмечались нарушения внимания и ги­перактивность.

Рассматривая вопросы терапии ГБН у детей, под­черкнем, что на первом этапе необходимо выявить на­личие психотравмирующей ситуации для ребенка, что не всегда удается сделать сразу. При обнаружении та­кой ситуации (развод родителей, физическое насилие, конфликтная ситуация в школе) лечение головной боли должно начинаться с устранения или минимизации психотравмирующей ситуации с помощью занятий с квалифицированными психологами или психотерапев­тами.

Эффективным является сочетание лекарственной терапии с различными методами психотерапии и релак­сации с применением модели биологической обратной связи (БОС). Такое лечение требует профессионально­го опыта и индивидуального подхода, что может ограничивать его доступность. Тренинги с использова­нием БОС вполне применимы для пациентов детского и подросткового возраста. Показана эффективность при ГБН электромиографического БОС-тренинга фронталь­ной мышечной группы [15].

Согласно современным Европейским рекоменда­циям [16], в лекарственной терапии ГБН применяются средства как для купирования головной боли, так и для ее профилактики. Симптоматическое лечение безре­цептурными анальгетиками может применяться у паци­ентов с эпизодической ГБН при частоте болевых эпизо­дов не более 2 раз в неделю. Использование анальгети­ков должно быть однократным или проводиться корот­кими курсами. При этом необходимо помнить о недопу­стимости злоупотребления данными препаратами. Анальгетики рекомендуется употреблять не более 8-10 раз в месяц. Применение более сильных анальге­тиков или комбинации анальгетиков с мышечными ре­лаксантами в детском возрасте значительной эффек­тивностью не обладает, однако вызывает нежелатель­ные симптомы со стороны желудочно-кишечного трак­та, сердечно-сосудистой системы. Детям для обезбо­ливания рекомендуется использовать парацетамол (ра­зовая доза — 10-15 мг/кг, максимальная суточная доза — не более 60 мг/кг массы тела) или ибупрофен (разовая доза — 5-10 мг/кг, максимальная суточная доза — не бо­лее 30 мг/кг, интервал между приемами — 6-8 ч).

При эпизодической ГБН с частотой более 2 дней в неделю более предпочтительным по сравнению с купи­рованием приступов является профилактическое лече­ние. При хронической ГБН обезболивающие препараты обладают сомнительной эффективностью и повышают риск развития лекарственно-индуцированной головной боли [16].

Профилактическую терапию при нечастых или ча­стых эпизодических ГБН следует начинать с раститель­ных препаратов седативного действия в комбинации с витаминами группы В и препаратами магния, которые снижают уровень возбудимости ЦНС и повышают ре­зерв нейропластичности. При неэффективности расти­тельных препаратов и преобладании в клинической кар­тине тревожных расстройств, эмоциональных нарушений рекомендовано применение анксиолитиков и лег­ких нейролептиков, разрешенных к применению в дет­ском возрасте.

Хронические ГБН не обязательно лишают пациен­тов возможности повседневной активности, но прино­сят им эмоциональный дискомфорт, хроническое чув­ство усталости, «разбитости». Оптимальный подход к лечению данной формы головной боли заключается в применении средств, влияющих на психоэмоциональ­ную сферу и хроническое мышечное напряжение. При хронических ГБН применяются профилактические кур­сы амитриптилина — неселективного антидепрессанта, теоретически обладающего анальгезирующим эффек­том. Рекомендуется начинать терапию с малых доз (5-10 мг) перед сном. Необходимость в повышении до­зы возникает редко, что обусловлено в первую очередь дневной сонливостью и затруднением усвоения учеб­ного материала. В исследовании L. Grazzi et al. [17] сравнивалась эффективность 3-месячных курсов лече­ния пациентов с ГБН в возрасте 8-16 лет с эффектив­ностью расслабляющих тренингов и фармакотерапии амитриптилином, назначавшимся ежедневно по 10 мг/сут. Клиническое улучшение было достигнуто в обе­их группах. В группе лечившихся амитриптилином ис­ходная частота ГБН составляла 17±11 приступов в ме­сяц и через 3 мес. снизилась до 5,6±6,7 в месяц. Эти результаты сопоставимы с результатами группы, в ко­торой проводились расслабляющие тренинги: перво­начальная частота приступов 12,1±10,1 в месяц умень­шилась до 6,4±9,6 в месяц.

Традиционно для профилактических курсов ГБН с целью снятия мышечного напряжения в перикраниальных и затылочных мышцах назначаются миорелаксанты (толперизон, тизанидин).

Часто у детей с ГБН наблюдаются проявления церебрастенического синдрома. Утомляемость может быть выражена настолько, что детям противопоказано дли­тельное пребывание в коллективе сверстников. Глав­ное, о чем должны помнить взрослые: эти дети нуж­даются в помощи, нельзя считать их вредными, упря­мыми, ленивыми и вести борьбу с этими качествами. Появление церебрастении способствует утяжелению течения головных болей.

Поэтому дополнительное направление профилак­тической терапии ГБН у детей и подростков, особенно в сочетании с астеническими проявлениями и снижени­ем школьной успеваемости, заключается в назначении препаратов метаболического действия, которые улуч­шают обменные процессы в ЦНС и положительно влияют на показатели когнитивных функций, повышают «уровень бодрствования» и устойчивость ЦНС к нагруз­кам. К числу таких препаратов относятся рибофлавин (витамин В), коэнзим Q10, препараты магния [1], пре­параты ноотропного ряда.

К данной группе лекарственных средств относится препарат Нооклерин (деанола ацеглумат). Это ноотропный препарат, по химической структуре близкий к естественным метаболитам головного мозга (ГАМК, глутаминовая кислота). Оказывает нейропротекторное действие, способствует улучшению памяти и процесса обучения, оказывает положительное влияние при асте­нических и адинамических расстройствах, повышая двигательную и психическую активность пациентов. Препарат разрешен к применению у детей с 10-летнего возраста. Лечебная суточная доза у детей 10-12 лет должна составлять 0,5-1,0 г (1/2-1 чайная ложка) Нооклерина, у детей старше 12 лет — 1-2 г (1-2 чайных ложки). Продолжительность курса лечения — 1,5-2 мес. 2-3 раза в год.

Высокая терапевтическая эффективность приема Нооклерина у подростков 14-17 лет с неврастенией бы­ла доказана Л.С.Чутко и соавт. [18]: отмечались отчетли­вое уменьшение проявлений общей, физической и пси­хической астении, а также повышение концентрации внимания.

Купирование симптомов астении при ГБН способ­ствует повышению устойчивости к нагрузкам и форми­рованию более правильных адаптационных реакций организма на стрессовые факторы, которые лежат в основе возникновения ГБН.

Литература

HersheyA.D., Powers S.W., Winner P., Kabbouche M.A. Pediatric Headaches in Clinical Practice. London: Wiley-Blackwell, 2009. 223 p.

World Health Organization. Headache disorders and public heath. Education and management im­plications. WHO. Geneva, 2004. 11 p.

Измайлова И.Г. Головная боль напряжения и мигрень в детском возрасте. Астра­хань, 2011.199 с.

Stovner L, Hagen K., Jensen R. et a. The global burden of headache: a documentation of hea­dache prevalence and disability worldwide // Cephalalgia. 2007. Vol. 227 (3). P. 193-210.

Genizi J, Srugo I., Kerem C.N. The cross-ethnic variations in the prevalence of headache and other somatic complaints among adolescents in Northern Israel // J. Headache Pain. 2013. Vol.14. P. 21.

The International Classification of Headache Disorders. 3nd edition, beta // Cephalalgia. 2013. Vol. 33(9). P. 629-808.

The International Classification of Headache Disorders. 2nd edition // Cephalalgia. 2004. Vol. 24 (Suppl. 1). P. 9-160.

Abu-Arafeh I., Razak S., Sivaraman B., Graham C. Prevalence of headache and migraine in child­ren and adolescents: a systematic review of population-based studies // Dev. Med. Child. Neurol. 2010. Vol. 52(12). P. 1088-1097.

Rho Y.I., Chung H.J., Lee K.H., et al. Prevalence and clinical characteristics of primary headac­hes among school children in South Korea: a nationwide survey // Headache. 2012. Vol. 52(4). P.592-599.

Bonfert M., Straube A., SSchroeder A.S., Reilich P., Ebinger F., Heinen F. Primary Headache in Children and Adolescents: Update on Pharmacotherapy of Migraine and Tension-Type Headache // Neuropediatrics. 2013. Vol. 44. P. 3-19.

Будчанова Н.Ю., Делягин В.М., Хондкарян Г.Ш. Распространенность и особенности кли­нических проявлений первичных головных болей у школьников // Педиатрия. 2008. №87 (5). С.138-140.

Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Рожкова АВ. и др. Астенические расстройства и когнитивные нарушения у пациентов с головной болью напряжения //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013. №113 (5). С. 31-35.

Aromaa M., Rautava P., Helenius H., Silanpaa M. Factors of early life as predictors of headache in children at school entry// Headache. 1998. Vol. 38 (1). P. 23-30.

Strine T.W., Okoro C.A., McGuire L.C., Balluz L.S. The associations among childhood headac­hes, emotional and behavioral difficulties, and health care use // Pediatrics. 2006. Vol. 117 (5). P.1728-1735.

Штарк М.Б., Павленко С.С., Скок А.Б., Шубина О.С. Биоуправление в клинической прак­тике // Неврологический журнал. 2000. № 4. С. 52-56.

Стайнер Т. Дж., Пемелера К., Йенсен Р. и др. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Практическое руко­водство для врачей. Пер. с англ. Ю.Э. Азимовой, В.В. Осиповой. М.» ООО ОГГИРП», 2010. 56 с.

Grazzi L., Andrasik F., Usai S. et al. Pharmacological behavioral treatment for children and ado­lescents with tension-type headache // Neurol. Sci. 2004. P. 270-271.

Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Никишена И.С. и др. Применение нооклерина при лечении неврастении у подростков с школьной дезадаптацией // Вопросы современной педиатрии. 2013. Т.12. № 5. С. 99-103.