Неонатология и педиатрия

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ У ДЕТЕЙ

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ У ДЕТЕЙ

Классификации. Лабораторные данные. Прогноз и лечение.

Профессор Беляева Л.М.

Классификация

Гломерулярные болезни:

  • Наследственные
  • Приобретенные

Врожденный нефротический синдром Синдром Альпорта

 

 

Гломерулонефрит – это иммунообусловленное гломерулярное повреждение, приводящее к гломерулярному воспалению, результатом которого может быть:  или излечение (самокупирование) или дальнейшее прогрессирование

 * Воспаление – это единый ответ на тканевое повреждение, поддерживается механизмами с активным участием  химических  медиаторов, лейкоцитов, микрососудов, факторов иммунной системы и др.

 

Классификация гломерулонефритов

  • Острый;
  • Хронический: первичный, или идиопатический и вторичный, как прявление СЗСТ или системных васкулитов

 

Клинические проявления ГН гематурия

  • гематурия + протеинурия нефротический синдром
  • острый нефритический синдром
  • острая олиго-анурическая почечная недостаточность

 

Клинические проявления ГН

 

Нефротический синдром:

  • тяжелая протеинурия
  • отеки гипо-альбуминемия
  • гипер-липидемия
  • гипер-коагуляц
  • гематурия
  • АГ
  • олигурия

 Острый нефритический синдром:

  • выражен. гематурия
  • гипертензия
  • олиго-анурия
  • гипо-комплементемия
  • гипо-альбуминемия
  • отеки
  • гипертенз.
  • энцефа-лопатия

 

Гистологическая характеристика ГН

Гломерулонефриты морфологическая характеристика

(при исключении специфической этиологии)

  • диффузная эндокапиллярная    пролиферация мембранозная гломерулопатия мембранозно-пролиферативный ГН
  • ГН с полулуниями (злокачественный, подострый)
  • IgA-гломерулопатия

 

Этиология и клиника

A. Первичный, идиопатический:       = нефротический синдром с гематурией

 В. Вторичный, постинфекционный:

     острый постстрептококковый ГН

= острый нефритический синдром после предшествующей стрептококковой инфекции (тонзиллит, кожа, скарлатина, катетер и др.).

 

Лабораторные данные

 

  1. Идиопатические формы: нет других изменений и аномалий кроме имеющегося нефротического синдрома;
  2.  Острый постинфекционный ГН (ОПСГН):

титры АСЛО ↑

-Комплемент, в частности — фракция C3 ↓

+ Бактериологическое подтверждение стрептококковой инфекции.

 

Лечение Идиопатические формы:

  •  Кортикостероиды (станд. Дозировка, общепринятые пртоколы)
  •    если стероидрезистентный, то показаны иммуносупрессанты

Острый гломерулонефрит (ОПСГН):

  • только меры поддержки; покой;
  • соль и жидкость – ограничение; по показаниям ~ диуретики , сосудистые препараты, гепарин и др.;
  •    пенициллин, ампициллин, по показаниям- другие антибиотики.

Прогноз

Идиопатический ГН:

  •  Чувствителен  к стероидам: хороший прогноз, редки рецидивы;
  •   Резистентен к терапии: прогрессирование;

ОПСГН:

  • Полная ремиссия (>чем у  95 % больных):
  • Признаки нефритического синдрома и  АГ  исчезают в течение 2-3 недель;
  •  Протеинурия и гипокомплементемия – в течение 2-ух месяцев
  •  Гематурия (микрогематурия) – в течение 6 месяцев года

 

 

МЕМБРАНОЗНАЯ ГЛОМЕРУЛОПАТИЯ (МГ)

 

Этиология

  1. Первичная / идиопатическая (у 50 %).
  2. Вторичная :
  • постинфекционная:  гепатит B,  малярия и др. асоциированная с таким заболеванием, как серповидно-клеточная анемия,  со злокачественными заболеваниями и др.
  • лекарственно-индуцированная: пенициламин, каптоприл и др.

 

 

Клинические проявления

МГ может начинаться в любом возрасте:

  • гематурия гематурия + протеинурия
  • НЕФРОТИЧЕСКИЙ синдром с гематурией

 

Лабораторные данные (гематурия, протеинурия)

A. При первичном: нет других аномалий, исключая характеристику нефротических проявлений

В. При вторичном:

  • печеночные ферменты ↑ положит.
  • АГ гепатита В (e-Ag) отрицат. АТ к гепатиту В
  • комплемент / C3 ↓

Лечение

Поддерживающая терапия для нефротика:

А. При первичном:

  • ждать и наблюдать (спонтанное разрешение) НЕТ стероидам !
  • в случае прогрессирования R/ chlorambucil – иАПФ

 

В. При вторичном:

  • ждать и наблюдать (спонтанное разрешение) НЕТ стероидам !
  • лечение основного заболевания

 

Прогноз

  •             Спонтанное выздоровление большинства детей
  •            Редко прогрессирование до терминальной ХПН

 

Мембранопролиферативный ГН

Характеристика МПГН:

  • гломерулярная гиперклеточность
  • увеличен мезангиальный матрикс
  • утолщена стенка капилляра;

его приравнивают к:

= Мезангиокапиллярному ГН (MCGN) и к

= Хроническому гипокомплементарному ГН;

MПГН

 

Этиология

 

А. Идиопатический (у преобладающего большинства детей); 

В. Вторичные и синдромальные формы достаточно редки:

  • гепатит С-ассоциированный
  • наследственные дефициты комплемента;
  • ассоциированные с частичной
  • липодистрофией

 

 

Клинические проявления

И при идиопатических, и при вторичных формах характерны:

  •  нефротический синдром (отеки, гипо-альбуминемия, гипер-липидемия)
  •  острый нефритический синдром (выраженная гематурия, АГ, олигурия), 
  •    асимптоматическая гематурия + протеинурия

 

Лабораторные данные

И при идиопатических, и при вторичных формах болезни кроме компонентов, характерных  для  нефротического синдрома,

 

MПГН у 80 %больных имеет отличительные черты:

  • комплемент —  C3 ↓
  • нормальный уровень — C1q, C
  • 4 ауто-антитела, в частности — нефритический фактор

Лечение

 Поддерживающая терапия (диуретики, антигипертензивные и др.)

   Нет общих подходов к специфическому лечению МПГН

     В альтернативе:

  1. длительно высокие дозы стероидов в альтернирующем режиме (?)
  2. cyclophosphamide
  3. cyclosporin A (мало сообщений у детей)
  4. indomethacin (у взрослых)
  5. Ингибиторы АПФ (теоретически есть показания)

 

Прогноз

При отсутствии лечения особенно у детей с нефротическим синдромом КАК ПРАВИЛО:

быстропрогрессирующее ухудшение почечной функции и прогрессирование в терминальную ХПН

 

Высокий риск рецидива после трансплантации почки!

 

IgA-нефропатия

Весьма распространенная, наиболее часто встречающаяся форма ХГН;

 

Для нее характерны: 

  • различная частота
  • различная клиника
  • различная почечная гистология
  • различное лечение различный прогноз и т.д.

Этиология

  1. Идиопатическая (первичная), характерна для большинства детей;
  2. Вторичная (системные формы): пурпура Шенлейн-Геноха, хронические заболевания печени C. Семейные (генетические формы)

 

Клинические проявления постоянная микро- гематурия рецидивирующая макроскопическая  гематурия  нефротический синдром+ гематурия  острый нефритический синдром ХПН

ГН с полулуниями

 

Лабораторные данные

  •    Гематурия +/- протиенурия (иногда гипо-альбуминемия, гиперлипидемия)  Средний уровень IgA-сыворотки крови выше,  чем в контроле
  •    Уровень комплемента в норме, нет аутоантител

 

Лечение

  • Для изолированной гематурии:   ждать и наблюдать (возможно спонтанное разрешение)

Для пациентов с нефротическим /гипертензивным синдромами: 

  • поддерживающая, специфическая терапия: стероиды (нефротический синдром) omega-3 жирные кислоты
  • ингибиторы АПФ при АГ(эналаприл, рамиприл, лизиноприл и др.)

Прогноз

спонтанное разрешение стабильный “диагноз” на десятилетия

спустя  20 — 30 лет прогрессирование в ХПН (у 25 – 35% пациентов)

 

Индикаторы плохого прогноза заболевания:

  1. Существенная протеинурия и гипертензия
  2. Тубуло-интерстициальные поражения       почек   при биопсии

ГН с полулуниями *В дополнение к интракапиллярным аномалиям: клетки, матрикс, пролиферация, повреждения ГБМ;

*Пролиферация экстракапиллярных клеток:

  • париетальных эпителиальных клеток
  • вторжение клеток из микроциркуляции    (гранулоциты, лимфоциты, макрофаги и др.)

 

 Экстракапиллярные полулуния  могут быть при: диффузной эндокапиллярной пролиферации мембранозной гломерулопатии мембранопролиферативном ГН IgA нефропатии

Если полулуния присутствуют в

     > 80 процентов гломерул, то это

    =  Быстропрогрессирующего ГН

Быстропрогрессирующий ГН (БПГН)

Этиология

  1. Идиопатический / первичный
  2. Вторичный :
  • острый постстрептококковый ГН пурпура Шенлейн-Геноха & Ig-нефропатия васкулиты: Вегенера, узловой полиартрит и др.
  • ауто-иммунные заболевания: СКВ

Клинические проявления:

  • острый нефритический синдром (выраженная гематурия, АГ, олиго-анурия);
  • с быстрым ухудшением, прогрессирующим нарушением функции почек и развитием почечной недостаточности.

Лабораторные данные

Общие:

  • гематурия + протеинурия
  • нефротические проявления

 

Специфические (зависимые от этиологии)

  • антинуклеарные антитела (ANF)
  • антицитоплазматические нейтрофильные АТ (AНЦА)
  • гипокомплементемия

Лечение (при идиопатическом):

  • Поддерживающая терапия: ограничение соли и жидкости диуретики гипотензивные
  • диализ

 

Лечение (при вторичном): 

Специфическая терапия:  метилпреднизолон – «пульс-терапия» преднизолон орально циклофосфамид – «пульс-терапия» азатиоприн орально плазмаферез

антикоагулянты

Прогноз и исход:

При отсутствии любого лечения, или если лечение начато слишком поздно, или не имело эффекта:

 

прогрессирование процесса и быстрый переход в терминальную ХПН  в течение 1-2-3 месяцев (“злокачественный ГН”)

 

Почечная биопсия

 

Показания:

  1. У каждого пациента при наличии: гематурии + протеинурии; или нефротического синдрома + гематурия; острого нефритического синдрома без явного улучшения спустя 1-2 недели, на фоне проводимой терапии по поводу «ОПСГН»
  2. Необходима для постановки точного диагноза
  3. Обязательна для оценки эффекта лечения

Так как до настоящего времени мало известно об этиологии и патофизиологии большинства гломерулонефритов, то и  эффективной этиотропной терапии не существует!

Однако, есть перспектива, что на фоне базисной терапии — ингибиторы АПФ и антагонисты АТ рецепторов в какой-то степени способны ограничить и замедлить прогрессирование болезни, что сделает прогноз для  этой категории пациентов менее унылым.

 

 

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти