Классификации. Лабораторные данные. Прогноз и лечение.

Профессор Беляева Л.М.

Классификация

Гломерулярные болезни:

• Наследственные
• Приобретенные

Врожденный нефротический синдром Синдром Альпорта

Гломерулонефрит – это иммунообусловленное гломерулярное повреждение, приводящее к гломерулярному воспалению, результатом которого может быть:  или излечение (самокупирование) или дальнейшее прогрессирование

 * Воспаление – это единый ответ на тканевое повреждение, поддерживается механизмами с активным участием  химических  медиаторов, лейкоцитов, микрососудов, факторов иммунной системы и др.

Классификация гломерулонефритов

• Острый;
• Хронический: первичный, или идиопатический и вторичный, как прявление СЗСТ или системных васкулитов

Клинические проявления ГН гематурия

• гематурия + протеинурия нефротический синдром
• острый нефритический синдром
• острая олиго-анурическая почечная недостаточность

Клинические проявления ГН

Нефротический синдром:

• тяжелая протеинурия
• отеки гипо-альбуминемия
• гипер-липидемия
• гипер-коагуляц
• гематурия
• АГ
• олигурия

 Острый нефритический синдром:

• выражен. гематурия
• гипертензия
• олиго-анурия
• гипо-комплементемия
• гипо-альбуминемия
• отеки
• гипертенз.
• энцефа-лопатия

Гистологическая характеристика ГН

Гломерулонефриты морфологическая характеристика

(при исключении специфической этиологии)

• диффузная эндокапиллярная    пролиферация мембранозная гломерулопатия мембранозно-пролиферативный ГН
• ГН с полулуниями (злокачественный, подострый)
• IgA-гломерулопатия

Этиология и клиника

A. Первичный, идиопатический:       = нефротический синдром с гематурией

 В. Вторичный, постинфекционный:

     острый постстрептококковый ГН

= острый нефритический синдром после предшествующей стрептококковой инфекции (тонзиллит, кожа, скарлатина, катетер и др.).

Лабораторные данные

1. Идиопатические формы: нет других изменений и аномалий кроме имеющегося нефротического синдрома;
2.  Острый постинфекционный ГН (ОПСГН):

—титры АСЛО ↑

-Комплемент, в частности — фракция C3 ↓

+ Бактериологическое подтверждение стрептококковой инфекции.

Лечение Идиопатические формы:

•  Кортикостероиды (станд. Дозировка, общепринятые пртоколы)
•    если стероидрезистентный, то показаны иммуносупрессанты

Острый гломерулонефрит (ОПСГН):

• только меры поддержки; покой;
• соль и жидкость – ограничение; по показаниям ~ диуретики , сосудистые препараты, гепарин и др.;
•    пенициллин, ампициллин, по показаниям- другие антибиотики.

Прогноз

Идиопатический ГН:

•  Чувствителен  к стероидам: хороший прогноз, редки рецидивы;
•   Резистентен к терапии: прогрессирование;

ОПСГН:

• Полная ремиссия (>чем у  95 % больных):
• Признаки нефритического синдрома и  АГ  исчезают в течение 2-3 недель;
•  Протеинурия и гипокомплементемия – в течение 2-ух месяцев
•  Гематурия (микрогематурия) – в течение 6 месяцев года

МЕМБРАНОЗНАЯ ГЛОМЕРУЛОПАТИЯ (МГ)

Этиология

1. Первичная / идиопатическая (у 50 %).
2. Вторичная :

• постинфекционная:  гепатит B,  малярия и др. асоциированная с таким заболеванием, как серповидно-клеточная анемия,  со злокачественными заболеваниями и др.
• лекарственно-индуцированная: пенициламин, каптоприл и др.

Клинические проявления

МГ может начинаться в любом возрасте:

• гематурия гематурия + протеинурия
• НЕФРОТИЧЕСКИЙ синдром с гематурией

Лабораторные данные (гематурия, протеинурия)

A. При первичном: нет других аномалий, исключая характеристику нефротических проявлений

В. При вторичном:

• печеночные ферменты ↑ положит.
• АГ гепатита В (e-Ag) отрицат. АТ к гепатиту В
• комплемент / C3 ↓

Лечение

Поддерживающая терапия для нефротика:

А. При первичном:

• ждать и наблюдать (спонтанное разрешение) НЕТ стероидам !
• в случае прогрессирования R/ chlorambucil – иАПФ

В. При вторичном:

• ждать и наблюдать (спонтанное разрешение) НЕТ стероидам !
• лечение основного заболевания

Прогноз

•             Спонтанное выздоровление большинства детей
•            Редко прогрессирование до терминальной ХПН

Мембранопролиферативный ГН

Характеристика МПГН:

• гломерулярная гиперклеточность
• увеличен мезангиальный матрикс
• утолщена стенка капилляра;

его приравнивают к:

= Мезангиокапиллярному ГН (MCGN) и к

= Хроническому гипокомплементарному ГН;

MПГН

Этиология

А. Идиопатический (у преобладающего большинства детей); 

В. Вторичные и синдромальные формы достаточно редки:

• гепатит С-ассоциированный
• наследственные дефициты комплемента;
• ассоциированные с частичной
• липодистрофией

Клинические проявления

И при идиопатических, и при вторичных формах характерны:

•  нефротический синдром (отеки, гипо-альбуминемия, гипер-липидемия)
•  острый нефритический синдром (выраженная гематурия, АГ, олигурия), 
•    асимптоматическая гематурия + протеинурия

Лабораторные данные

И при идиопатических, и при вторичных формах болезни кроме компонентов, характерных  для  нефротического синдрома,

MПГН у 80 %больных имеет отличительные черты:

• комплемент —  C3 ↓
• нормальный уровень — C1q, C
• 4 ауто-антитела, в частности — нефритический фактор

Лечение

 Поддерживающая терапия (диуретики, антигипертензивные и др.)

   Нет общих подходов к специфическому лечению МПГН

     В альтернативе:

1. длительно высокие дозы стероидов в альтернирующем режиме (?)
2. cyclophosphamide
3. cyclosporin A (мало сообщений у детей)
4. indomethacin (у взрослых)
5. Ингибиторы АПФ (теоретически есть показания)

Прогноз

При отсутствии лечения особенно у детей с нефротическим синдромом КАК ПРАВИЛО:

быстропрогрессирующее ухудшение почечной функции и прогрессирование в терминальную ХПН

Высокий риск рецидива после трансплантации почки!

IgA-нефропатия

Весьма распространенная, наиболее часто встречающаяся форма ХГН;

Для нее характерны: 

• различная частота
• различная клиника
• различная почечная гистология
• различное лечение различный прогноз и т.д.

Этиология

1. Идиопатическая (первичная), характерна для большинства детей;
2. Вторичная (системные формы): пурпура Шенлейн-Геноха, хронические заболевания печени C. Семейные (генетические формы)

Клинические проявления постоянная микро- гематурия рецидивирующая макроскопическая  гематурия  нефротический синдром+ гематурия  острый нефритический синдром ХПН

ГН с полулуниями

Лабораторные данные

•    Гематурия +/- протиенурия (иногда гипо-альбуминемия, гиперлипидемия)  Средний уровень IgA-сыворотки крови выше,  чем в контроле
•    Уровень комплемента в норме, нет аутоантител

Лечение

• Для изолированной гематурии:   ждать и наблюдать (возможно спонтанное разрешение)

Для пациентов с нефротическим /гипертензивным синдромами: 

• поддерживающая, специфическая терапия: стероиды (нефротический синдром) omega-3 жирные кислоты
• ингибиторы АПФ при АГ(эналаприл, рамиприл, лизиноприл и др.)

Прогноз

спонтанное разрешение стабильный “диагноз” на десятилетия

спустя  20 — 30 лет прогрессирование в ХПН (у 25 – 35% пациентов)

Индикаторы плохого прогноза заболевания:

1. Существенная протеинурия и гипертензия
2. Тубуло-интерстициальные поражения       почек   при биопсии

ГН с полулуниями *В дополнение к интракапиллярным аномалиям: клетки, матрикс, пролиферация, повреждения ГБМ;

*Пролиферация экстракапиллярных клеток:

• париетальных эпителиальных клеток
• вторжение клеток из микроциркуляции    (гранулоциты, лимфоциты, макрофаги и др.)

 Экстракапиллярные полулуния  могут быть при: диффузной эндокапиллярной пролиферации мембранозной гломерулопатии мембранопролиферативном ГН IgA нефропатии

Если полулуния присутствуют в

     > 80 процентов гломерул, то это

    =  Быстропрогрессирующего ГН

Быстропрогрессирующий ГН (БПГН)

Этиология

1. Идиопатический / первичный
2. Вторичный :

• острый постстрептококковый ГН пурпура Шенлейн-Геноха & Ig-нефропатия васкулиты: Вегенера, узловой полиартрит и др.
• ауто-иммунные заболевания: СКВ

Клинические проявления:

• острый нефритический синдром (выраженная гематурия, АГ, олиго-анурия);
• с быстрым ухудшением, прогрессирующим нарушением функции почек и развитием почечной недостаточности.

Лабораторные данные

Общие:

• гематурия + протеинурия
• нефротические проявления

Специфические (зависимые от этиологии)

• антинуклеарные антитела (ANF)
• антицитоплазматические нейтрофильные АТ (AНЦА)
• гипокомплементемия

Лечение (при идиопатическом):

• Поддерживающая терапия: ограничение соли и жидкости диуретики гипотензивные
• диализ

Лечение (при вторичном): 

Специфическая терапия:  метилпреднизолон – «пульс-терапия» преднизолон орально циклофосфамид – «пульс-терапия» азатиоприн орально плазмаферез

антикоагулянты

Прогноз и исход:

При отсутствии любого лечения, или если лечение начато слишком поздно, или не имело эффекта:

прогрессирование процесса и быстрый переход в терминальную ХПН  в течение 1-2-3 месяцев (“злокачественный ГН”)

Почечная биопсия

Показания:

1. У каждого пациента при наличии: гематурии + протеинурии; или нефротического синдрома + гематурия; острого нефритического синдрома без явного улучшения спустя 1-2 недели, на фоне проводимой терапии по поводу «ОПСГН»
2. Необходима для постановки точного диагноза
3. Обязательна для оценки эффекта лечения

Так как до настоящего времени мало известно об этиологии и патофизиологии большинства гломерулонефритов, то и  эффективной этиотропной терапии не существует!

Однако, есть перспектива, что на фоне базисной терапии — ингибиторы АПФ и антагонисты АТ рецепторов в какой-то степени способны ограничить и замедлить прогрессирование болезни, что сделает прогноз для  этой категории пациентов менее унылым.