На заметку

Глобалізація в лікувальній справі ‒ протоколи

У 1876 році Едуардо Порро, проявивши винахідливість, вперше в історії вдалося виконати кесарський розтин, після якого вдалося врятувати і життя матери. На початку ХІХ. сторіччя канадсько- му хірургу МакДовелу вдалося успішно виконати лапаротомію з приводу кістоми яєчника. До того часу порожнинні операції вважалися табу, адже всі без винятку закінчилися летально.

Якби в ті часи існували «протоколи», «доказова медицина», згадані вище колеги не сміли би діяти і медицина до тепер би не відкрила асептику, антисептику, групи крові, правила трансфузії, трансплантологію та багато іншого, що тепер вважається основою лікування.

Я не відкидаю «протоколи», адже в них чимало корисного, раціонального і в екстремальних ситуаціях, коли не вистачає часу міркувати, вони можуть бути надзвичайно корисними для персона- лу, хто чергує вночі і зустрічається з надзвичайно складними клінічними випадками. Але я відкидаю «непідступність»,  безапеляційність  протоколів,  які  посилаючись  на  «рандомізоване  опитування» майже цілком відкидають багатий клінічний досвід десятиріч, здатність міркувати, ініціативність і часом досвід багатьох десятиріч науково практичних розробок відомих вітчизняних та зарубіжних вчених-практиків.

Нещодавно ще до нас приїжджали світові вчені і нерідко «конспектували» наші розробки, за допомогою яких досягали все кращі результати. Тепер ці розробки забуті.

Маючи за плечима немалий клінічний досвід (52 роки в акушерстві), я дозволю собі зупинити- ся на декількох моментах акушерських протоколів, які я вважаю помилковими, недоцільними.

1. За 52 роки професійної діяльності я успішно зробив декілька ста зовнішніх профілактичних поворотів плода на голівку при неправильних положеннях та передлежаннях плода за Архан- гельським-Грищенко у терміну вагітності 33-36 тижнів. Я надзвичайно ретельно враховував показання та протипоказання і не мав жодне ускладнення за багато років, хоча більшість операцій виконував амбулаторно.

Тепер цей варіант відкинутий «протоколами» і частота кесарських розтинів сягає за 30 %. Пропонується виконання цих поворотів суто у закладах 3-го рівня у надто пізньому терміну вагітності при розгорнутій операційній.

На мій погляд, цей варіант, поворот плода у такому терміну виконати важко, небезпечно, не- доцільно ризиковано але виконання профілактичних поворотів у класичному варіанті при дотриман- ні показань та протипоказань є технічно легким, безпечним, доцільним і може покращити перината- льні показники і знизити неймовірно високий показник частоти кесарських розтинів.

2. Вакуум екстракція у свій час була революцією в акушерстві. На початку цю операцію ви- конували надзвичайно широко, вважаючи її цілком безпечною. З того часу на підставі великого досвіду вітчизняними та зарубіжними вченими та практиками накопичений і описаний багатий досвід про безпосередні та віддалені наслідки даної операції і розроблені чіткі показання та протипоказання до неї.

 Дана операція є добрим засобом розродження у другому періоді родів, при слабкості потуг при доброму стані плода, коли немає показань для швидкого розродження.

При дистресі плода, його гіпоксії, коли тривалість виконання має бути короткою, вакуум екстракція не підходить. Адже для її правильного виконання потрібно при наймі 10-15 хвилин, за такий час гіпоксія мозку плода може привести до не оборотних наслідків.

Для успіху вакуум екстракції необхідною умовою є щільне присмоктування чашки до голівки плода. Це досягається за рахунок утворення штучної родової пухлини на голівці плода, що повністю виповнює чашку. Така пухлина утворюється при поступовому нарощуванні негативного тиску до 0,8-1,0 атмосфер протягом при наймі 10 хвилин. При більш швидкому створенні вакууму, штучна родова пухлина на голівці плода утвориться неякісною не виповнюватиме порожнину чашки і щільність присмоктування буде недостатньою. Чашка може зірватися при тракціях, що вірогідно приведе до внутрішньочерепної травмі, аж до розриву намету мозочка.

Зривання чашки вакуум екстрактора з голівки при тракціях слід вважати грубою помилкою виконання.

«Протоколи» хибно, недоцільно, нераціонально пропонують вакуум екстракцію методом вибору швидкого розродження при дистресі плода. У таких ситуаціях слід застосувати акушерські щипці або кесарський розтин.

3. Одним з найнебезпечніших ускладнень кесарського розтину було і залишається акушер- ський перитоніт, що є видом сепсису і має особливу специфічну симптоматику, клінічний перебіг. Отже, десятиріччями розроблялися оптимальні показання, протипоказання та умови даної операції, завдяки чому вдалося уникнути ускладнення і значно покращити наслідки.

Науково-практичними роботами доказано, що одним з умов для кесарського розтину є тривалість безводного періоду до 6-12 годин. З цим мусимо повністю погодитися, адже освічений акушер- гінеколог за 12 годин може і мусить визначити прогноз про можливість розродження через природні родові шляхи.

У «Протоколах» цей період визначається неоднозначно 6 годин, у другому варіанті 12 годин, але є варіант коли у закладах 3-го рівня передбачається вичікування 24 і більше годин.

Це є і залишається зайвим ризиком для матерів, на що не маємо права, навіть сподіваючись на надсильні антибіотики. Інфекція є однаково небезпечним ускладненням на всіх рівнях надання допомоги.

4. Відкриття антибіотиків, сульфаніламідів та інших протимікробних препаратів було геніаль- ним, справжньою революцією у лікуванні. Я ще пам’ятаю часи, коли пеніцилін дозували по 30-50 ти- сяч МО через 3 години і одною ін’єкцією пеніциліну 50 000 МО можна було вилікувати гонорею.

Потім з’явилися стійки до антибіотиків штами, нові і все новіші антибіотики, яки поступово втрачали ефективність. Причиною було невміння застосування антибіотиків.

 Це дало поштовх для викристалізації чітких правил застосування цієї групи ліків для досяг- нення оптимальних результатів.

До цих, актуальних до цього часу правил належать такі:

А. Мінімальна тривалість застосування а/б 5-7 днів для попередження розвитку стійких штамів мікробів.

Б. Не застосовувати а/б з профілактичною метою.

В. Як правило не застосовувати моноантибіотикотерапію, комбінувати бактерицидні препара- ти з бактеріостатичними.

Г. Застосувати а/б, враховуючи чутливість флори.

Але людна все хоче бути розумнішою за розумних і запропоновані дуже зручні для застосу- вання лікарські форми з одноразовим призначенням мегадоз антибактеріальних препаратів, в тому числі і для профілактики, зокрема при кесарському розтині. Ці методи необхідно відкидати і дотри- матися класичних правил застосування антибіотиків.

Практичні лікарі переконалися, що одноразовий прийом дифлюкану та інших надзвичайно до- рогих лікарських форм не виліковує кандидоз та інші хвороби.

Орієнтуючись на наукові розробки я багато років не застосовую з профілактичною метою ан- тибіотики при чистих гінекологічних операціях і спостерігаю, що клінічний перебіг післяопераційного періоду у моїх пацієнтів не відрізняється від тих, хто отримали антибіотики.

Враховуючи імунодефіцитний стан вагітних та небезпечність акушерських перитонітів після кесарського розтину, я застосовую антибіотикопрофілактику, але не одноразово мегадозами.

«Протоколи» місцями пропонують методи з порушенням класичних правил застосування анти- біотиків, що може принести більше шкоди ніж користь.

5. На початку моєї професійної діяльності часто зустрічалися з випадками резус конфліктів, гемолітичної хвороби новонароджених різної важкості і форми, з випадками резус сенсибілізації жі- нок часом з надто високим титром антирезус антитіл. В той час ще не мали на озброєнні анти D імуноглобуліну і щороку у нашому закладі довелося лікувати 20-30 випадків гемолітичної хвороби новонароджених, проводити замінні переливання крові. Проводили десенсибілізуючу терапію носіям антитіл. З появою антирезус-імуноглобуліну таких випадків майже не стало. Правда у той час даний препарат в необмеженій кількості був у нашому розпорядженні безкоштовно для пацієнтів. Тепер вартість його сягає все вище і часом пацієнт не здатний придбати.

За класичними правилами анти D імуноглобулін  уводиться породіллям, хто не має у крові антитіла у перші 72 години після народження резус позитивної дитини, або після абортів.

«Протоколи» передбачають уведення анти D імуноглобуліну в окремих випадках і під час останніх місяців вагітності. В цьому я не вбачаю жодної доцільності, навпаки, уведення готових ан- тирезус антитіл, чим є анти D імуноглобулін, вагітній, проходячи вільно через плацентарний бар’єр може привести до гемолітичної хвороби плода, як це відбувається при наявності антитіл у матері.

Анти D імуноглобулін є готовими анти Rh0 антитілами, які виробляються у людей при резус- сенсибілізації. Виготовляється з донорської крові з високим титром антитіл. При потраплянні в резус позитивний організм, зустрічаючись з антигеном, тобто з резус-позитивними еритроцитами, руйнує останні. Це відбувається при гемолітичній хворобі.

Звісно, що через непошкоджений плацентарний бар’єр клітина, еритроцит не проходить. Пот- рапляння резус позитивних еритроцитів, сенсибілізація матерів може відбутися при пошкодженні плаценти при родах, кесарському розтині, відшаруванні плаценти або при перериванні вагітності.

Анти  D імуноглобулін вільно проходить через плацентарний бар’єр до плода і, на зразок ма- теринських антитіл резус-сенсибілізованих матерів, може започаткувати  гемолітичну хворобу плода.

Отже, уведення анти D імуноглобуліну при вагітності недоцільне, шкідливе.

6. Результатом  десятиріч  наукових  та  практичних  робіт  стало  обов’язковим  дзеркальний огляд родових шляхів після родів. Це, на мій погляд, цілком вірна практика, адже у моїй практиці було багато не розпізнаних і не вшитих родових травм у породілей, кого не оглянули колеги, навіть декілька випадків розриву матки.

Професійно виконаний огляд родових шляхів не є болісним, не є травматичним і може попередити багато важких ускладнень після фізіологічного акту ‒ родів.

Сучасні «протоколи» відкидають цей захід. Це недоцільно, небезпечно і є кроком назад, до помилок минулого.

„Noli nocere! Не пошкодь!” Це золоте правило лікарювання слід завжди пам’ятати.

Майороші Іштван Яношович

/акушер-гінеколог вищої категорії, ветеран праці, дитина війни/

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook