Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия: общее описание. Классификации. Этиопатогенез. Факторы риска. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение.

(клиническая лекция)

З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская
Днепропетровская государственная медицинская академия

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — это доброкаче­ственная патология слизистой оболочки матки, ко­торая характеризуется прогрессированием клини­ко-морфологических проявлений от простой и ком­плексной гиперплазии до атипичных предраковых состояний эндометрия и развивается на фоне аб­солютной или относительной гиперэстрогении [3, 8, 14,   15]. Гиперпластические процессы эндометрия в структуре гинекологических заболеваний состав­ляют 15-40%, но 75% всех случаев ГЭ приходится на перименопаузальный период. Именно в этом возрасте резко увеличивается число ановуляторных циклов, в результате чего в нейроэндокринной системе женщины формируется состояние «хрони­ческой» гиперэстрогении [3, 10, 12, 15].

В настоящее время диагноз «гиперплазия эндомет­рия» ставится только на основании гистологическо­го исследования соскоба эндометрия с использо­ванием диагностических критериев ВОЗ (2004), в основе которых лежит оценка состояния эпители­ального и стромального компонентов эндометрия [8].

Согласно классификации ВОЗ (2004):

• Для простой неатипической гиперплазии эндометрия характерно увеличение количе­ства как железистых, так и стромальных эле­ментов, при незначительном преобладании первых.
• Основным признаком комплексной неати­пической гиперплазии эндометрия является наличие тесного расположения желез распро­страненного или очагового характера. Железы плотно прилегают друг к другу, с потерей стро­мы между ними. Другой важный признак этого вида гиперплазии — повышенная структурная сложность желез с многочисленными лате­ральными и внутрижелезистыми выступами эпителия в просвет желез и строму. В железах обычно наблюдается более выраженная многорядность эпителия, чем в случае простой ги­перплазии.

Мы делаемся иногда моложе— иногда старше.

А.С. Грин

• Простая атипическая железистая гиперпла­зия эндометрия отличается от простой и ком­плексной неатипической гиперплазий наличием атипии клеток желез, что проявляется потерей полярности расположения и необычной конфи­гурацией ядер, которые часто приобретают округлую форму. Ядра клеток при данном виде гиперплазии — полиморфные, и в них нередко выделяются большие ядрышки. Этот вариант атипической гиперплазии встречается доста­точно редко.
• Комплексная атипическая гиперплазия эн­дометрия характеризуется выраженной про­лиферацией эпителиального компонента, кото­рая сочетается с тканевой и клеточной атипией без инвазии базальной мембраны железистых структур. Железы теряют обычную для нор­мального эндометрия регулярность располо­жения, они крайне разнообразны по форме и размерам. Эпителий, который выстилает желе­зы, состоит из крупных клеток с полиморфны­ми, округлыми или вытянутыми ядрами с нару­шенной полярностью и многорядностью их расположения [8].

Для проведения патогистологического исследова­ния эндометрия требуется квалифицированный врач-патоморфолог, специализирующийся в обла­сти гинекологической патологии, поскольку для ре­шения вопроса о последующем ведении пациенток крайне важно разделение ГЭ на две подгруппы:

• Гиперплазия с низкой вероятностью малигнизации
• Интраэпителиальная неоплазия эндометрия, характеризующаяся уменьшением объема стромы и клеточной атипией, которую относят к предраковому состоянию.

Этиопатогенез

Гиперпластические процессы эндометрия, как из­вестно, являются следствием нарушения гормо­нального баланса в результате нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, что приводит к нарушению фолликулои стероидогенеза в яичниках, или патологии гепатобилиарной системы [1, 3, 4, 5, 15]. При этом наблюдаются относитель­ная или абсолютная гиперэстрогения и дефицит прогестерона, который не обеспечивает нормаль­ную секреторную трансформацию гиперплазированного эндометрия, возникшего вследствие моно­тонного воздействия на него эстрогенов.

Гиперэстрогения может быть обусловлена:

• Избыточной периферической конверсией ан­дрогенов в эстрогены при ожирении, особенно висцеральном, характеризующемся наиболь­шим ферментным потенциалом, обеспечиваю­щим ароматизацию
• Наличием гормонпродуцирующих структур в яичнике (текоматоз, опухоли)
• Патологией печени с нарушением инактивационной и белковосинтетической функций (сни­жение глобулина, связывающего половые сте­роиды (ГСПС), приводящее к увеличению био­логически активной, так называемой «свобод­ной», фракции стероидных гормонов)
• Патологией надпочечников
• Гиперинсулинемией (при сахарном диабете), приводящей к гиперплазии и стимуляции стро­мы яичников.

Ожирение рассматривают как независимый фактор риска развития гиперплазии и рака эндометрия [5, 15]. В жировой ткани происходит ароматизация андростендиона в эстрон, увеличивающаяся с воз­растом, а эстрон активно превращается в эстрадиол. С другой стороны, при ожирении снижается синтез в печени ГСПС и протеинов, связывающих инсулиноподобный фактор роста-1 (ИПФР-1). В ре­зультате этих изменений повышается биодоступ­ность эстрадиола и ИПФР-1, что приводит к значи­тельному усилению пролиферативных процессов в эндометрии и составляет основу его гиперплазии. Развитие и склонность к рецидивированию ГЭ в значительной мере определяются метаболически­ми нарушениями, часто обусловленными наличием ожирения, артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа.

Гиперэстрогения в настоящее время рассматрива­ется как основная, но не единственная причина возникновения пролиферативных процессов эндо­метрия. В основе развития ГЭ также лежат нару­шения процессов пролиферации и апоптоза клеток, которые регулируются клеточными и внеклеточны­ми компонентами на молекулярном уровне [3, 6, 15].

Причем влияние половых стероидов на развитие опухолевого процесса эндометрия реализуется в большей степени путем стимуляции клеточной пролиферации, чем посредством действия на про­цессы апоптоза. В этой связи факторы, способ­ствующие повышению клеточной пролиферации в миометрии и эндометрии, следует рассматривать как факторы риска развития патологических про­цессов в матке [3, 6].

Пролиферацию клеток эндометрия могут вы­зывать:

• Дисгормональные нарушения. Прогестерон и эстрогены сочетанно стимулируют пролиферативный потенциал клеток путем индуцирования факторов роста (инсулиноподобного, транс­формирующего и др.) и их рецепторов, а также регулируют процессы ангиогенеза.
• Травматические повреждения клеток, вслед­ствие которых формируются инфильтраты, со­стоящие из макрофагов, лейкоцитов, лимфоци­тов и др., индуцируют как факторы, стимулиру­ющие рост стромы, так и протеолитические ферменты, разрушающие экстрацеллюлярный матрикс.
• Воспалительные вирусные заболевания, инги­бирующие апоптоз, что позволяет вирусам за­кончить цикл репликации до гибели клетки и тем самым ускорить трансформацию повре­жденных клеток.
• Другие факторы (механические повреждения ткани, метаболические нарушения).

В ответ на действие определенного патологическо­го стимула первоначально происходят адаптацион­ные изменения в эндометрии (гиперплазия клеток), а в связи с особенностями генотипа эти изменения приобретают патологический характер. С клиниче­ской точки зрения важно понимать, что гиперпластические процессы эндометрия могут трансфор­мироваться из доброкачественных в злокачествен­ные.

Факторы риска развития рака эндометрия (В) включают: бесплодие в анамнезе; ожирение; поликистоз яичников; сахарный диабет, преимуще­ственно 2 типа; инсулинорезистентность; семейный вариант неоплазий молочной железы, яичников, толстого кишечника и тела матки (LynchSyndromeTypeІІ).

Активность пролиферативных изменений в эндо­метрии различна (И.С. Сидорова, 2006): существу­ет покоящаяся, умеренно-активная и активная формы гиперплазии, которые отличаются характе­ром, степенью выраженности и длительностью па­тологических изменений слизистой матки [13].

В последние годы все больше внимания уделяется состоянию специфических белков-рецепторов в ор­ганах-мишенях, чувствительных к определенным стероидам, посредством взаимодействия которых и обеспечивается реализация биологического эф­фекта стероидных гормонов в тканях-мишенях, в частности в эндометрии [1, 12]. Реализация гормо­нального эффекта в эндометрии зависит как от концентрации соответствующего стероида в крови, так и от содержания стероидов других классов, и начинается с образования комплекса гормона со специфическим рецептором. В течение нормально­го менструального цикла содержание в эндометрии рецепторов к половым стероидам претерпевает закономерные колебания, синхронные с изменени­ем эстрадиола и прогестерона в крови. В течение менструального цикла происходят изменения как суммарного содержания рецепторов, так и количе­ства рецепторов эстрадиола и прогестерона в ци­топлазме и в ядрах эндометрия. Известно, что ре­цепторы к прогестерону развиваются опосредован­но через развитие эстрогенных рецепторов. С дру­гой стороны, избыточная терапия прогестинами может обусловить арецептивность эндометрия изза чрезмерного подавления синтеза рецепторов прогестерона.

Недостаточность рецепторного аппарата эндомет­рия может быть функционального характера (из-за дисбаланса половых гормонов) или органического — вследствие перенесенного воспалительного процесса в сочетании (или без) с травматическими повреждениями при выскабливаниях полости мат­ки. Изменения состояния рецепторного аппарата эндометрия также могут наблюдаться при длитель­ном использовании внутриматочного контрацепти­ва и связанном с этим неспецифическим хрониче­ским эндометритом, пороках развития матки и наличии доброкачественных опухолей (например, лейомиомы матки).

Частота выявления рецепторов эстрогенов и проге­стерона, а также их концентрация варьируют в за­висимости от вида патологии эндометрия и умень­шаются по мере прогрессирования пролифератив­ных процессов эндометрия [1, 12].

Таким образом, основными причинами развития гиперплазии эндометрия могут быть ановуляция и дефицит прогестерона; нарушение процессов про­лиферации и подавление процессов апоптоза; нарушение рецепторного аппарата эндометрия.

Клиника

Гиперплазия эндометрия может клинически прояв­ляться кровянистыми выделениями из половых пу­тей (менометроррагией). Степень выраженности ГЭ определяет интенсивность и длительность кровя­нистых выделений из половых путей, т.к. анатоми­ческим субстратом кровотечения являются очаги кровоизлияний и некроза в гиперплазированном эндометрии. Кроме того, на интенсивность крово­течения влияют как общие, так и местные факторы гемостаза. В 10-30% случаев ГЭ протекает бес­симптомно, что служит предпосылкой для поздней диагностики предрака и рака эндометрия, поэтому женщинам группы риска развития рака эндометрия даже без клинических проявлений нужно рекомен­довать скрининговое ультразвуковое обследование гениталий 2 раза в год [3, 8, 14, 15].

Диагностика

Основными задачами диагностики являются:

• Выявление гиперпластического процесса и клиническая интерпретация результатов гисто­логического исследования эндометрия
• Установление гормонозависимости гиперпла­стического процесса и оценка особенностей гормонального дисбаланса у данной конкрет­ной женщины.

Одним из основных методов ранней диагностики гиперпластических процессов эндометрия является ультразвуковое исследование, диагностическая ценность которого особенно возрастает при бес­симптомном течении патологии [4, 8, 14]. При диа­гностике ГЭ предпочтительно использование трансвагинальной эхографии, в ходе которой, кро­ме определения толщины эндометрия и эндомет­риально-маточного коэффициента (ЭМК) — отно­шение толщины эндометрия к величине передне­заднего размера матки — следует обязательно оценивать однородность структуры, особенности эхогенности и контуров М-эхо.

Ультразвуковыми показаниями для морфоло­гического исследования эндометрия являются:

— В перименопаузе и репродуктивном периоде:

• увеличение толщины эндометрия бо­лее 16 мм или ультразвуковые призна­ки нарушения структуры эндометрия
• ЭМК>0,33

— В постменопаузе:

• увеличение толщины эндометрия бо­лее 5 мм
• ЭМК >0,15 [8].

Основным методом получения образцов эндомет­рия для гистологического исследования является фракционное диагностическое выскабливание цер­викального канала и полости матки, возможности которого значительно увеличиваются при исполь­зовании гистероскопии. Фракционное диагностиче­ское выскабливание под контролем гистероскопии при отсутствии противопоказаний в репродуктив­ном возрасте проводится за 7 дней до очередной менструации. Необходимо помнить о том, что у значительного числа женщин (до 50%) в климакте­рическом периоде с атипической гиперплазией эн­дометрия, выявленной при гистологическом иссле­довании соскоба эндометрия, впоследствии была обнаружена инвазивная карцинома эндометрия. Таким образом, диагностическая ценность гистоло­гического метода исследования высока при выяв­лении карциномы эндометрия [3, 10, 14, 15].

Лечение

Врач-гинеколог при решении вопроса о лечении гиперплазии эндометрия нередко следует девизу, сформулированному Halban еще 50 лет назад: «Ги­перплазия эндометрия — не рак, но матку лучше удалить».

Однако при выработке врачебной тактики при ГЭ необходимо учитывать следующие факто­ры:

• Причины, вызывающие развитие и поддержа­ние патологических процессов в эндометрии, в каждом конкретном случае
• Возраст женщины
• Форму гиперплазии эндометрия
• Наличие сопутствующей генитальной (опухоли яичников, лейомиома матки, аденомиоз) и экстрагенитальной (заболевания печени, ожире­ние, сахарный диабет 2 типа и др.) патологии.

Этапы лечения пациенток с гиперплазией эндо­метрия (приказ Минздрава Украины № 676 от 31.12.2004) включают:

I   этап — удаление измененного эндометрия с по­следующим морфологическим исследованием и определением дальнейшей тактики в зависимости от вида патологии эндометрия.

II этап — гормональная терапия, направленная на супрессию эндометрия.

Длительность данного этапа гормональной терапии — 6 месяцев с повторным гистологическим иссле­дованием через 3 и 6 месяцев. При условии гисто­логического подтверждения гиперплазии эндомет­рия через 3 месяца на фоне гормонотерапии про­водится коррекция лечения, а у женщин с атипиче­скими формами гиперплазии — метод лечения со­гласовывается с онкогинекологом.

Гормонотерапия проводится в репродуктивном пе­риоде, а в перии постменопаузе — только при не­атипических формах гиперплазии эндометрия.

Группы препаратов, которые применяются для гормонотерапии гиперпластических процессов эндометрия включают:

• Гестагены — дидрогестерон применяется толь­ко при неатипической гиперплазии эндометрия в репродуктивном возрасте с 5 по 25 день менстру­ального цикла в дозе 20-30 мг в сутки; также при ГЭ используются медроксипрогестерона ацетат; гестонорона капронат; 12,5% 17-оксипрогестерона капронат.

Некоторые авторы рекомендуют при простой не­атипической гиперплазии эндометрия у женщин ре­продуктивного возраста применять микронизированный прогестерон в дозе 300 мг в сутки с 5 по 25 день менструального цикла [3]. Преимуществом производных прогестерона является хорошая пе­реносимость и отсутствие андрогенных эффектов —    минимальное воздействие на метаболические процессы в организме, поэтому они предпочти­тельны у пациенток с дислипидемией и нарушени­ями углеводного обмена [3, 5]. Пролонгированный режим использования прогестагенов с 5 по 25 день менструального цикла способствует ингибирова­нию пролиферации эндометрия. Длительность ле­чения составляет не менее 6 месяцев, хотя прием препаратов в зависимости от переносимости и эффективности терапии может осуществляться до момента планирования желанной беременности.

У женщин репродуктивного и климактерического периода при атипической гиперплазии эндометрия, а также при сочетанных формах патологии эндои миометрия, лучше использовать непрерывный ре­жим терапии гестагенами (медроксипрогестерона ацетат; гестонорона капронат; 12,5% 17оксипрогестерона капронат), приводящий к блокаде гипоталамо гипофизарно-яичниковой системы, атрофии эндометрия и аменорее (табл.).

• Агонисты гонадотропин-рили-зинг-гормона (ГнРГ)

Показания к применению агонистов ГнРГ у женщин с гиперплазией эндометрия (В) следующие:

• Простая неатипическая ГЭ в перии постмено­паузе
• Рецидивирующее течение простой неатипиче­ской ГЭ в репродуктивном возрасте после мо­нотерапии гестагенами
• Неатипическая комплексная ГЭ в репродуктив­ном возрасте и перименопаузе
• Рецидивирующая комплексная неатипическая ГЭ в репродуктивном возрасте
• Простая и комплексная атипическая ГЭ в ре­продуктивном возрасте
• ГЭ в сочетании с лейомиомой матки или аденомиозом [8].

Механизм действия агонистов ГнРГ заключается в их специфическом связывании с рецепторами клеток гипофиза [2, 7, 11, 16]. ГнРГ синтезируется в гипоталамусе порциями 1 раз в 90 мин, поступает в гипофиз через воротную вену и специфически связывается с рецепторами клеток передней доли гипофиза. Из-за пульсирующего режима выделения ГнРГ гипоталамусом не все гонадотропные рецепторы гипофиза связываются одним импульсом. Обычно имеется избыток таких рецепторов на поверхности клеток гипофиза, а их постоянный ре­синтез обеспечивает адекватную реакцию на каж­дый последующий выброс. Поскольку шнтетические аналоги ГнРГ во много раз активнее природ­ных ГнРГ, то они связываются с рецепторами ги­пофиза очень прочно. Поэтому постепенно все су­ществующие рецепторы оказываются связанными, а новые не успевают ресинтезироваться. Посте­пенно отмечается полное исчезновение рецепто­ров к ГнРГ, блокируется секреция гипофизом фоллитропина (ФСГ) и лютропина (ЛГ), и, соответ­ственно, эстрогенов, прогестерона и тестостерона. Благодаря такому механизму действия в начале применения агонистов ГнРГ отмечается усиление секреции ФСГ и ЛГ, а в дальнейшем, на 7-14 день от начала применения, возникает блокада секреции ФСГ и ЛГ и, соответственно, синтеза всех половых гормонов в яичниках. Уровень эстрогенов в крови становится менее 100 пмоль/л, что соответствует их содержанию в менопаузе. Необходимо отметить, что такая «псевдо-менопауза» не идентична есте­ственной менопаузе. Естественная менопауза ха­рактеризуется низким уровнем эстрогенов и высо­ким уровнем ФСГ и ЛГ, а при лекарственной мено­паузе агонистами ГнРГ снижается уровень ФСГ, ЛГ и эстрогенов [3, 15]. Многочисленными исследова­ниями было показано, что гипофизарная блокада агонистами ГнРГ обратима, и в течение одногодвух месяцев после отмены препарата у женщины восстанавливается функция яичников и ее фер­тильность [2, 7, 11, 16].

Применение агонистов ГнРГ позволяет значитель­но снизить риск рецидива ГЭ и ее перехода в рак за счет снижения уровня эстрогенов до менопаузаль­ных значений и связанной с этим атрофией эндо­метрия. Кроме того, за счет надежной блокады сек­реции всех половых гормонов достигается состоя­ние «псевдоменопаузы», быстро устраняется состо­яние меноррагии, без применения железосодер­жащих препаратов устраняется анемия.

Использование агонистов ГнРГ дает возможность минимизировать побочные эффекты, особенно для пациенток в возрасте старше 40 лет, с сахарным диабетом 2 типа, заболеваниями печени, артери­альной гипертензией [2, 11]. Однако при назначе­нии агонистов ГнРГ более 6 месяцев развиваются симптомы эстрогенного дефицита (приливы, диспареуния, деминерализация костной ткани и др.).

Согласно приказу Минздрава Украины № 676 от 31.12.2004 применение агонистов ГнРГ в сочетании с гестагенами целесообразно в течение 3 месяцев, а в случае необходимости (при условии отсутствия атрофии эндометрия при контрольном гистологи­ческом исследовании эндометрия после 3-х меся­цев терапии) — до 6 месяцев. В случае подтвер­жденной атрофии эндометрия через 3 месяца в по­следующем проводится монотерапия гестагенами еще 3 месяца. Агонисты ГнРГ в этих случаях ис­пользуются с целью повышения эффективности консервативной терапии и профилактики метабо­лических и психопатологических нарушений в ре­зультате длительного применения высоких доз пролонгированных гестагенов — гестонорона капроната, медроксипрогестерона (депо-провера), 17оксипрогестерона капроната.

В случае комплексного применения гестагенов с агонистами ГнРГ возможно применение непролонгированных форм гестагенов.

Ш этап — оптимизация гормонального статуса с целью предупреждения развития гиперэстрогенемии.

В репродуктивном возрасте при ГЭ гормональная терапия должна быть направлена на формирова­ние нормального ритма менструаций, устранение прогестерондефицитного состояния, уменьшение кровопотери путем подавления роста эндометрия и, главное, служить профилактикой рецидивов ГЭ. Гормональная терапия включает:

• Возобновление двухфазного менструального цикла при условии необходимости сохранения репродуктивной функции (стимуляция овуля­ции)
• Использование гормональных контрацептивов с гестагеном диеногестом, имеющим выражен­ный антипролиферативный эффект на эндо­метрий (монофазные эстроген-гестагенные препараты С)
• Локальное использование гестагенов (внутриматочная система с левоноргестрелом В).

Принимая во внимание необходимость длительных курсов (до 6 мес.) с использованием высоких доз прогестагенов на II этапе лечения, а также целесо­образность гестагенного воздействия в корригиру­ющем режиме на III этапе, выбирая препараты для гормональной терапии, необходимо руко­водствоваться следующими требованиями:

• Целенаправленно воздействовать на характер пролиферативных процессов в эндометрии
• Не нарушать фолликулои гаметогенез у жен­щин репродуктивного возраста
• Не оказывать отрицательного влияния на дру­гие гормонозависимые органы
• Гармонизировать вегетативную и центральную нервную деятельность
• Не способствовать обострению хронических соматических заболеваний.

У женщин репродуктивного возраста на третьем этапе лечения ГЭ широко используют комбиниро­ванные оральные контрацептивы (КОК), при этом предпочитают монофазные препараты [3, 15]. От­мечено, что женщины на фоне использования КОК реже страдают меноррагиями (кровопотеря снижа­ется примерно на 50%) и анемией. У 60-90% жен­щин наблюдается не только снижение интенсивно­сти менструальной кровопотери, но и купирование болевого синдрома. Механизм лечебного действия КОК обусловлен блокадой синтеза ГнРГ и, как следствие, подавлением циклической секреции ФСГ и ЛГ, а также развитием ановуляции. Исполь­зование этих препаратов вызывает регресс пролиферативных процессов в фолликулиновой фазе менструального цикла и неполноценную секретор­ную трансформацию — в лютеиновой. При дли­тельном приеме КОК происходит инволюция желе­зистого эпителия эндометрия, а нередко и его атрофия, строма подвергается децидуальной трансформации (состояние «псевдобеременности»), степень выраженности которой зависит от типа и дозы гестагенного компонента. Существуют дан­ные, что менструальная кровопотеря ниже при ис­пользовании препаратов с более высокой дозой прогестагена. В связи с этим предпочтение следует отдавать препарату, в составе которого доза прогестагена диеногеста 2 мг превышает в два раза до­зу, необходимую для контрацепции. Кроме того, полагают, что механизм действия диеногеста, ко­торый относят к разряду так называемых «гибрид­ных» прогестагенов, может быть не просто прогестагенным, но и специфическим антипролиферативным, что с успехом применяется также при ле­чении эндометриоза. Результаты изучения харак­теристики кровянистых выделений показали, что интенсивность маточных кровотечений снижалась при применении КОК с диеногестом в 75% случаев, а у части женщин наблюдалось даже отсутствие менструальноподобной реакции. Исходя из основ­ных целей, которые стоят перед гинекологами при лечении ГЭ наиболее целесообразным является непрерывный прием препарата на протяжении 6-9 месяцев или пролонгированный — в течение 3-4 месяцев с последующим 7-дневным перерывом. Подобный подход к лечению оправдан тем, что у многих женщин в течение 7-дневного перерыва в приеме КОК начинается созревание фолликулов. Сокращение или пропуск интервалов в приеме КОК приводит к более управляемому подавлению функ­ции яичников и, следовательно, обеспечивает ста­бильную блокаду овуляции [4, 8, 15].

В последние годы появились сообщения об успеш­ном применении локальной терапии прогестагенами для лечения ГЭ путем использования внутриматочной системы с левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ). К морфологическим изменениям, которые происхо­дят при воздействии ВМС-ЛНГ, относятся атрофия железистого компонента и децидуоподобная реак­ция стромы функционального слоя эндометрия. Ба­зальный слой эндометрия не претерпевает подоб­ной трансформации, так как он не является гормо­нальнозависимым. Обнаруживаемые в редких слу­чаях лимфоциты, нейтрофилы и гистиоциты явля­ются нормальными компонентами эндометрия, та­кие признаки как инфильтрация воспалительными клетками и обызвествление стромы также могут быть проявлениями локального ответа на ВМС-ЛНГ и не требуют дополнительного лечения [3, 9, 15].

Для молодых женщин, не реализовавших репро­дуктивную функцию, крайне важен факт сохране­ния фертильности, которая сразу же восстанавли­вается после удаления ВМС-ЛНГ. Необходимо предупредить пациентку, что в первые несколько месяцев после введения ВМС-ЛНГ могут отмечать­ся межменструальные кровянистые выделения, что может более остро восприниматься женщинами, страдающими меноррагией, однако они носят пре­ходящий характер [9].

Повышение уровня гемоглобина при применении ВМС-ЛНГ связано с уменьшением объема мен­струальной кровопотери. Терапевтический эффект ВМС-ЛНГ обусловлен снижением уровня простагландинов и факторов фибринолитической актив­ности в эндометрии, а также уменьшением степени васкуляризации эндометрия и торможением в нем пролиферативных процессов.

Продолжительность использования ВМС-ЛНГ со­ставляет 5 лет. Помимо лечебного эффекта ВМСЛНГ обеспечивает 100% контрацептивный эффект [9].

В перименопаузе при ГЭ гормональная терапия включает меностаз с применением агонистов ГнРГ (3 месяца) на фоне приема гестагенов в течение 6 месяцев.

При наличии умеренно выраженных или тяжелых климактерических расстройств у женщин в перименопаузе с неатипической ГЭ после основного курса лечения, а также у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в анамнезе, возможно проведение заместительной гормональной тера­пии. Препаратами выбора являются таблетки, в со­став которых входит наиболее мощный прогестаген левоноргестрел в дозе 0,15 мг или дидрогестерон в дозе 10 мг.

IV этап — диспансерное наблюдение в течение 5 лет после эффективной гормональной терапии и 6 месяцев после оперативного лечения (УЗИ органов малого таза 2 раза в год, приказ Минздрава Украи­ны № 503 от 28.12.2002).

Параллельно с гормонотерапией по клиническим показаниям проводится коррекция обменно­эндокринных нарушений, нормализация состояния центральной и вегетативной нервных систем, кор­рекция иммунного статуса.

Коррекция функции печени, в которой происходит метаболизм половых стероидных гормонов, явля­ется обязательным условием гиперэстрогенных со­стояний.

Использование гормональных препаратов одно­временно с курсовым лечением растительным гепатопротектором хофитолом, обладающим холеретическим, диуретическим и антиоксидантным дей­ствием, позволяет существенно снизить риск со­путствующих осложнений со стороны гепатобилиарной системы [3].

Учитывая наличие хронической анемии и дефицита железа, пациенткам с гиперплазией эндометрия с лечебно-профилактической целью, а также для восстановления и обеспечения запасов железа в организме применяют преимущественно пероральные препараты двухвалентного сульфата железа.

При неэффективности консервативной терапии ГЭ показано хирургическое лечение. В случае неати­пических форм ГЭ, особенно у женщин репродук­тивного возраста, целесообразно использование гистероскопической резекции или абляции эндо­метрия (В), а при атипических — преимущество от­дается гистерэктомии. Однако в репродуктивном возрасте и в любом возрасте при условии наличия соматической патологии возможно применение аб­ляции эндометрия и при атипических формах ГЭ (С). В последнее десятилетие постоянно совер­шенствуется техника резекции и удаления эндо­метрия, результатом которой является наступление аменореи. Существует три основных метода уда­ления эндометрия: лазерная абляция, диатермиче­ская loop-резекция или диатермическая rollerballабляция. По сравнению с гистерэктомией эти мето­ды терапии обладают рядом преимуществ: реже наблюдаются послеоперационные осложнения, ко­роче срок реабилитации и ниже стоимость лечения. Однако после проведения деструкции эндометрия с помощью этих методов требуется динамическое наблюдения за пациенткой с проведением трансва­гинального ультразвукового контроля за состояни­ем эндометрия, потому что всегда остается веро­ятность неполного удаления эндометрия [3, 15].

Показания к оперативному лечению больных с гиперпластическими процессами эндометрия (В) следующие:

1. В репродуктивном возрасте:

• Комплексная атипическая ГЭ при условии отсутствия эффекта от консервативной те­рапии через 3 месяца
• Простая атипическая и комплексная неати­пическая гиперплазия при условии неэф­фективности терапии через 6 месяцев.

2. В климактерическом периоде:

• Комплексная атипическая гиперплазия — при установлении диагноза
• Простая атипическая и комплексная неати­пическая гиперплазия — при условии отсут­ствия эффекта от консервативной терапии через 3 месяца [8].
• Нецелесообразно расширять показания к гистеректомии при ГЭ без предварительной консервативной терапии, особенно у паци­енток в возрасте до 49 лет. В то же время важно подчеркнуть необходимость расши­рения показаний к оперативному лечению при риске возможной малигнизации индиви­дуально у каждой конкретной пациентки с учетом факторов риска развития рака эндо­метрия [8, 10, 15].

Прогноз при гиперпластических процессах корре­лирует не только с видом патологии эндометрия, но и с пролиферативным потенциалом ткани эндомет­рия.

Высокий риск рецидива, прогрессирования и малигнизации характерен для морфологических форм предрака эндометрия — атипической его гиперпла­зии и полипов, при которых, по данным исследова­ния хроматина интерфазных ядер (морфоденситометрия), отмечается высокая пролиферативная ак­тивность клеток.

Риск развития рака эндометрия в зависимости от гистологической картины эндометрия составляет: при простой неатипической ГЭ — 1-3%; при ком­плексной неатипической ГЭ — 3-10%; при простой атипической ГЭ — 10-20%; при комплексной атипи­ческой ГЭ — 22-57% [3, 10, 15].

В связи с вышеизложенным, можно сформулиро­вать следующие ключевые выводы для практи­ческого врача:

• Целью лечения ГЭ является контроль симпто­мов, таких как кровотечения, а главное — про­филактика рецидивов, своевременное выявле­ние сопутствующего инвазивного рака эндо­метрия или предотвращение его развития в бу­дущем
• Клеточная атипия — единственный значимый признак возможного наличия инвазивного рака тела матки в сочетании с ГЭ, а также весьма вероятной персистенции, рецидивирования и прогрессирования процесса в сторону карци­номы эндометрия в случае использования кон­сервативной терапии
• При неэффективности гормональной терапии ГЭ показано хирургическое лечение.

Литература

1. Адамян Л.В., Алексеева М.Л., Минина Л.С. Гормональный статус и стероидрецепторная системы эндометрия у пациенток с доброкаче­ственными опухолями и эндометриоидными ки­стами яичников // Акушерство и гинекология. 1990. № 9. О 55-57.
2. Бугрова Т.И., Черевишник И.В. Использование бусерелина в лечении гиперпластических про­цессов репродуктивной системы женщины // Журнал Российского общества акушеровгинекологов. 2004. № 1. С. 15-16.
3. Дубоссарская З.М., Дубоссарская Ю.А. Репро­дуктивная эндокринология (перинатальные, акушерские и гинекологические аспекты). Днепропетровск: Лира ЛТД, 2008. 416 с.
4. Задорожная Т.Д., Бурлака Е.В., Сольский Я.П. и др. Принципы диагностики и лечения гиперпла­стических процессов эндометрия у женщин ре­продуктивного возраста // Репродуктивное здо­ровье женщины. 2005. № 2 (22). С. 125-128.
5. Кузнецова И.В., Якутова М.В. Комплексный подход к терапии женщин с гиперпластическими процессами эндометрия и ожирением // Акушерство и гинекология. 2007. № 6 . С. 15-18.
6. Кулагина Н.В., Семенова Е.А., Попова С.С. Комплексное лечение гиперпластических про­цессов в эндометрии у женщин с миомой матки // Российский вестник акушера-гинеколога. 2006. Т. 6, № 1. С. 41.
7. Кулаков В.И., Сметник В.П. и др. Применение бусерелина агониста гонадотропин-рилизинггормона в гинекологии. Пособие для врачей. М., 2004. 46 с.
8. Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерсь­кої та гінекологічної допомоги».
9. Применение левоноргестрелсодержащей внутриматочной системы «Мирена» в лечении гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузальном периоде / Пестрикова Т.Ю., Даниленко И.А., Ковалева Т.Д. и др. //Consilium medicum. 2007. Т. 9, № 6. С. 31-34.
10. Профилактика возможного развития предрака эндометрия у женщин в перименопаузе / Манухин И.Б., Тихомиров А.Л., Шаркова С.М., Шапо­валова М.В. // Фарматека. 2007. № 1 (136). С. 55-59.
11. Резниченко Г.И., Резниченко Н.Ю., Белай И.М. и др. Применение бусерелина при пролиферативных процессах эндометрия безопасный путь сохранения репродуктивного здоровья // Здоровье женщины. 2006. № 4 (28). С. 158­161.
12. Рецепция половых стероидов при гиперпластических процессах в эндометрии у женщин позднего репродуктивного возраста / Красно­польский В.И., Гаспарян Н.Д., Карева Е.Н. и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. № 2. С. 5-7.
13. Сидорова И.С., Шешукова Н.А., Закаблукова С.В. Патология эндометрия при наличии миомы матки // Гинекология. 2006. Т. 8, № 4. С. 31­35.
14. Татарчук Т.Ф., Бурлака Е.В. Современные принципы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия // Здоровье жен­щины. 2003. № 4. С. 107-113.
15. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная ги­некология (клинические очерки). Ч. 1. К.: Изд-во «Заповіт», 2003. 303 с.
16. Эффективность применения бусерелина в ле­чении доброкачественных и гиперпластических процессов женской репродуктивной системы / Пирогова В.И., Гроховская М.В., Кишакевич И.Т. и др. // Здоровье женщины. 2006. № 1. С. 134-136.