Акушерство и гинекология

Современная гормональная контрацепция. Способ приема комбинированных оральных контрацептивов

Современная гормональная контрацепция. Способ пролонгированного циклического приема комбинированных оральных контрацептивов. Терапевтические и профилактические эффекты. Результаты проведенных исследований.

А. М. Юзько, Г. Ф. Рощина

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика

Предложенный пролонгированный  циклический прием микродозированного  КОК Линдинет 20 (режим – 24 дня приема /4 дня перерыв) выявил ряд преимуществ и уменьшил частоту побочных эффектов по сравнению со стандартным приемом КОК в режиме 21/7.

Современная гормональная контрацепция уже дав но вышла за рамки своего первоначального предназна чения. Ведь организм женщины ежемесячно настраива ется и перестраивается на развитие беременности. Без условно, чем больше таких перестроек, тем выше веро ятность возникновния тех или иных «поломок» в репро дуктивной системе [8, 9].

Согласно определению ВОЗ, репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство и гармонию в психосоциальных отношениях в семье [2, 3].

Терапевтические и профилактические эффекты при приеме комбинированных оральных контрацептивов (КОК) могут влиять как на течение гинекологической, так и общесоматической патологии [1–6, 8, 13]. Контра цепция при приеме КОК защищает репродуктивную си стему женщины, обеспечивая ей комфортную сексуаль ную жизнь, профилактику гинекологических заболева ний и последствий прерывания нежелательной бере менности. Для каждой конкретной женщины любой из существующих методов контрацепции имеет свои пре имущества и недостатки.

КОК – самый популярный метод контрацепции. По данным ВОЗ, во всем мире гормональные препараты принимают более 150 млн женщин. Так, в Германии эти препараты используют более 30% женщин в возрасте от 15 до 45 лет, в Голландии – более 40% женщин этой возрастной группы, в Бельгии и Франции – 50% [2–4].

Согласно характеристике, КОК – это простой в ис пользовании, эффективный, безопасный и обратимый противозачаточный метод, что позволяет использовать его от менархе до менопаузы. Также достаточно хорошо изучено влияние КОК на различные системы организма женщины (метаболизм в целом, на систему гемостаза, состояние сердечнососудистой и центральной нервной системы, опорнодвигательный аппарат), что обеспечивает минимальную возможность реализации неблагоприятных эффектов [3, 5, 8].

Научные исследования в области оральной контрацепции направлены в основном на:

• снижение дозы эстрогенного и гестагенного компо нентов при сохранении максимального контрацеп тивного эффекта;
• создание селективных гестагенов нового поколения;
• разработку новых схем применения контрацептивов.

Благодаря многолетним исследованиям  примене ния КОК появилась возможность изменить стандарт ную, циклическую схему приема этих препаратов (21 день приема КОК с последующим 7дневным переры вом) на иную, которая значительно снижает развитие побочных эффектов. Еще одной причиной пересмотра обычной схемы приема КОК стало появление гормо нальных контрацептивов с низкими и сверхнизкими до зами эстрогенного компонента – концентрация этини лэстрадиола (ЭЭ) в некоторых КОК составляет 20–15 мкг.

Исходя из накопленного положительного клиниче ского опыта, микродозированные КОК являются препа ратом выбора для следующих категорий женщин:

• для начинающих или возобновляющих прием КОК в любом возрасте (в том числе после аборта);
• при необходимости низкой дозы эстрогенного ком понента – наличие факторов риска: курение, варикоз, ожирение, поздний репродуктивный возраст и под ростковый период;
• при наличии побочных эффектов на КОК с более высокой дозой эстрогенного компонента.

Пристальное внимание фармацевтических  компа ний было направлено на разработку таких прогестинов, которые обладали бы высокой прогестагенной и антио вуляторной активностью в низких дозах и не вызывали других эффектов, кроме контрацептивного. Прогеста гены III поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат) отличаются высокой селек тивностью. Индекс селектив ности – соотношение сродства к прогестероновым и ан дрогеновым рецепторам  – является индикатором ба ланса между прогестагенным и андрогенным эффектами. Прогестагены III поколения, обладая большим срод ством к прогестероновым рецепторам и очень низким сродством к андрогеновым рецепторам по сравнению с левоноргестрелом и норэтистероном (II поколение про гестагенов), не вызывают андрогенных эффектов в до зах, достаточных для подавления овуляции. Гестаген является наиболее активным – он не метаболизируется при первичном прохождении через печень, обладает 100% биодоступностью и по своим эффектам наиболее близок к естественному прогестерону [3]. Иными слова ми, весь принимаемый гестоден поступает в системный кровоток, что позволяет избежать как недостатка, так и превышения оптимальной дозировки и, соответствен но, устранить зависимость действующей концентрации гестагена от скорости обменных процессов. Скорость метаболизма определяется  целым рядом факторов – особенностями питания, временем суток, психоэмоциональным состоянием и др. [1, 12]. Всасывание гестоде на происходит в верхних отделах тонкой кишки, поэтому максимальная концентрация в плазме крови наблюдается уже через 0,5–1,3 ч. Высокая биодоступность гестодена и предсказуемая его концентрация в крови могут обеспечить хороший контроль менструального цикла и предупредить риск прорывных кровянистых выде лений.

К факторам, которые приводят к отказу от приема КОК или их неправильному использованию, относятся побочные эффекты, недостаточный контроль менструального цикла, увеличение массы тела и страх, вызван ный ложной информацией о гормональных препаратах.

Наиболее частые побочные эффекты при стандарт ном приеме микро и низкодозированных  КОК (21/7), как правило, возникают в период 7дневного перерыва в приеме таблеток, за исключением прорывных и меж менструальных мажущих кровянистых выделений, и проявляются:

• вздутием живота;
• альгодисменореей;
• головной болью, которая наиболее часто возникает именно в 7дневный перерыв;
• масталгией.

Эти эффекты, как правило, проходят через 1–3 мес (период адаптации), однако в некоторых случаях они сохраняются, что связано с конституциональными особенностями женского организма.

Поэтому альтернативой  предупреждения  побоч ных эффектов при приеме низкодозированных КОК яв ляется при менение пролонгированного  режима гор мональных таблеток с меньшим интервалом перерыва – 24 дня приема КОК и 4дневный перерыв (24/4). Так же режим приема 24+4 препарата будет оправдан, напри мер, при альгодисменорее  средней степени тяжести и тяжелой степени для более быстрого достижения кли нического эффекта.

Такой прием дает дополнительные преимущества и позволяет значительно улучшить качество жизни и по лучить быстрый клинический эффект. У женщин с сахарным диабетом пролонгированный циклический режим уменьшает колебания уровня глюкозы в крови. У жен щин с анемией и гиперполименорей  также отмечено положительное профилактическое и терапевтическое влияние [1, 3, 5, 10].

Пролонгированный циклический прием также может упростить прием КОК, так как уменьшение количества дней перерыва уменьшает риск пропуска таблеток, что в конечном результате повышает контрацептивную эффективность метода.

Материалы и методы

На кафедре акушерства и гинекологии № 1 при Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика было проведено клиниче ское сравнительное исследование приема КОК в стан дартном (21/7) и в пролонгированном  циклическом (24/4) режиме, в котором приняли участие 86 женщин репродуктивного возраста.

Для данного исследования был выбран комбиниро ванный оральный контрацептив Линдинет20, который содержит 20 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и 75 мкг гестодена.

Целью исследования было выяснение влияния двух режимов низкодозированного КОК Линдинет-20 на:

• характеристику  менструального  цикла – регуляр ность, длительность и интесивность менструаций, появление межменструалтных кровотечений;
• наиболее часто встречающиеся симптомы предмен струального синдрома (ПМС) – альгодисменорею, ма сталгию, головную боль, вздутие живота, тошноту);
• показатели артериального давления, гемоглобина и средние показатели массы тела;
• состояние кожи.

В исследование вошли сексуально активные женщины до 40 лет, а для курящих – моложе 35 лет, средний воз раст – (27,6±1,3) года. В исследование были включены женщины, состояние здоровья которых соответствовало критериям I класса здоровья по рекомендациям ВОЗ [4].

Перед включением в клиническое исследование пациентки прошли:

• гинекологическое обследование – исследование ор ганов малого таза (УЗИ, ПАПмазок, бактериоскопия мазка, кольпоскопия), исследование молочных желез
• общесоматические  исследования  – измерение  АД, определение ИМТ, оценка состояния кожи и исследо вание показателя гемоглобина.

Всех участниц исследования проинструктировали о правильном ведении дневника менструальных выделений. На протяжении наблюдения пациентки также дела ли отметки в специально разработанной  анкете «Влияние контрацепции  на состояние вашего здоровья», включающей следующие пункты, которые оценивались символами (=), (v), (^):

1) самооценка здоровья, эмоционального состояния;
2) физическая и умственная работоспособность;
3) нарушение менструального цикла;
4) состояние кожи;
5) сексуальность.

Результаты исследования и обсуждение

С избыточной массой тела (ИМТ 26,7±0,65) в исследо вание включены 8 женщин (10,16%), их распределили по 4 в каждую группу. У остальных участниц ИМТ был ниже 25. Состояние кожи до приема препарата Линди нет20: сухая кожа – у 5 женщин (5,8%), нормальная кожа – у 39 (45,35%), жирная кожа – у 25 (29,06%), не осложненная угревая сыпь – у 17 (19,77%). Констатировано наличие общесоматической патологии: нейроциркуля торная дистония по гипертоническому типу (периоди ческие подъемы АД до 135/90 мм рт.ст.) у 4(4,65%) жен щин, нейроциркуляторной дистонии по гипотоническо му типу (АД до 90/60 мм рт.ст.) – у 12 (13,95 %), анемия I степени – у 6 (6,98 %).

Данные акушерскогинекологического анамнеза представлены в табл. 1.

На фоне приема Линдинет20 и в пролонгированном циклическом (24/4) режиме 95% пациенток не отмеча ли межменструальных мажущихся кровянистых выделений после третьего курса приема препарата, что обусловило их положительное отношение к новому режиму приема и после окончания исследования.

При стандартном режиме (21/7) приема 81,4% пациенток (35 женщин из 43 включенных в эту группу) не отмечали межменструальных  мажущихся кровянистых выделений после третьего курса приема препарата. По сле 6 мес приема КОК в этом режиме у 4 (9,3%) продол жали отмечаться краткосрочные (до 0,5 дня) мажущие ся кровянистые выделения в середине цикла (табл. 2).

Табл. 1. Данные акушерско-гинекологического анамнеза (86 пациенток)

4

Табл. 2. Побочные эффекты при приеме КОК

 5

Такие неблагоприятные  клинические  проявления при приеме  низкодозированных  КОК, как маточные кровотечения и формирование лютеиновых кист, объясняются высоким сродством некоторых норстероидов к рецепторам прогестерона. Это особенно актуально в отношении контингента женщин позднего репродуктивного периода, для которых характерна абсолютная или относительная гипогестагенемия. В связи с этим вы раженный прогестагенный эффект КОК не обеспечива ет удержания цикла и приводит к так называемым кро вотечениям из «лысого» эндометрия [9].

Вздутие живота при пролонгированном  цикличе ском (24/4) режиме отмечалось 0,7 дня против 4 дней при стандартном режиме (р<0,01). Тошнота не отмече на в обеих группах приема КОК.

Альгодисменорея отмечалось  0,5 дня против 3,7 дня при стандартном режиме (р<0,01). Средний ранго вый индекс боли (оценка согласно опроснику МакГил ла) у женщин с альгодисменорей до приема КОК соста вил 44,6±5,6. Через 6 мес приема Линдинет20 при про лонгированном  циклическом приеме средний ранго вый индекс боли составил 3,6±0,52 против 5,5±0,93 при стандартном режиме (р<0,01).

Головная боль у 60% женщин, страдающих мигренью, возникает именно в перименструальные дни – за 2 дна до предполагаемого срока менструации и/ или в первые 2 дня менструации. То что мигрень у большинства паци енток впервые возникает в период полового созревания и становления менструальной функции, указывает на связь этого заболевания с изменением содержания по ловых гормонов. В серии работ, проведенных в 70е годы ХХ в., было продемонстрировано, что именно снижение уровня эстрогенов в поздней лютеиновой фазе (при этом лабораторные значения показателей соответствуют нор ме) является начальным звеном в цепи других нейро гуморальных сдвигов, играющих роль непосредствен но пускового момента приступа головной боли [10, 11]. Именно эти данные позволили предложить пролонги рованный циклический режим приема низкодозирован ного КОК Линдинет20 пациенткам с мигренью. Головная боль и масталгия не отмечались у пациенток при пролон гированном циклическом приеме Линдинет20.

Показатели артериального  давления, гемоглобина и средние показатели массы тела не отличались между группами при стандартном и пролонгированном цикли ческом приеме Линдинет20.

Табл. 3. Состояние кожи на фоне приема Линдинет-20 (данные по двум группам, n=86)

6

В ходе приема гестоденсодержащего микродозиро ванного КОК Линдинет20 результаты оценки состояния кожи в обеих группах свидетельствуют, что у 36% паци енток, кожа которых была жирной, приобрела характе ристики нормальной. Клиническое выздоровление па циенток с угревой болезнью отмечено в 71% (табл. 3).

Прием Линдинет20 в стандартном (21/7) режиме:

• самооценка здоровья, эмоционального состояния (^)
• физическая и умственная работоспособность (^)
• нарушение менструального цикла (=)
• состояние кожи (^)
• сексуальность (^)

Прием Линдинет20 в пролонгированном  циклическом (24/4) режиме:

• самооценка здоровья, эмоционального состояния (^)
• физическая и умственная работоспособность (^)
• нарушение менструального цикла (^)
• состояние кожи (^)
• сексуальность (^)

Суммируя вышесказанное, можно констатировать, что при пролонгированном циклическом режиме при ема микродозированного  КОК Линдинет20 (режим – 24 дня приема/4 дня перерыв) выявлен ряд преимуществ и уменьшение частоты побочных эффектов: минимиза ция межменструальных мажущихся кровянистых выде лений, практически полное исчезновение ПМС, более высокая оценка качества жизни, более быстрое насту пление клинического эффекта при определенных пато логических состояниях. Однако следует отметить, что режим приема 21+7 так же подходит большинству жен щин и хорошо переносится. Поэтому на данный момент выбор режима приема препарата Линдинет20 – 24+4 или 21+7 – зависит от индивидуальных особенностей организма, преемственности при приеме КОК, степени тяжести некоторых гинекологических заболеваний, ког да КОК применяют не только с контрацептивной, но и с лечебной целью для быстрого достижения клиническо го эффекта.

Выводы

Пролонгированный  циклический  прием  микродози рованного КОК Линдинет20 (режим – 24 дня приема/4 дня перерыв) выявил ряд преимуществ и уменьшил ча стоту побочных эффектов и может быть рекомендован в практику при отсутствии медицинских противопока заний и желании пациентки перейти на данный режим приема КОК.

1. Арзамасцев А.П. Контрацептивные средства: прогресс продолжается // Гинекология. – 2001. – Т. 3, № 5. – С. 160–166.
2. Гормональная контрацепция: Под ред. В.Н. Прилепская. – М., 1998.
3. Довідник з питань репродуктивного здоров’я / Н.Г. Гойда (ред.). – К.: Вид&во Раєвського. – 2004.
4. Основы контрацепции. Руководство для медицинско го первонала./ По демографической информации Уни верситета им. Дж. Хопкинса. – К., 2002.
5. Серов В.Н., Прилепская В.Н. Гинекологическая эндокринология. – М., 2004.
6. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинеко логия: Руководство для врачей. – 3-е изд. – М.: Медицин ское информационное агентство, 2002.
7. Татарчук Т.Ф., Шевчук Т.В., Бодрягова  О.И. Некон трацептивные эффекты гестагенов – критерий инди видуального  подхода  к  назначению  гормональной контрацепции // Репродуктивное здоровье женщины. –2006. – № 1 (25). – 177–181.
8. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Эволюция оральных кон трацептивов от эновида до наших дней // Фарм. вест ник. – 2005. – № 1. – С. 28–31.
9. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Основы репродуктивной гинекологии. – М.: Медпрактика, 2003.
10. Freeman E.W., Kroll R., Rapkin A. et al. Evaluation of a unique oral contraceptive in the treatment of premenstrual dysphoric disorder // J Women’s Health Gend Vased Med. –2001. – N 10. – P. 561–569.
11. MacGregor E.A. Cephalgia // J. Clin. Epidemiol. – 1996. – N 16. – Р. 11–21.
12. Newton J.R. Classification and comparison at peroral contraceptives  new  generation  progestins  // Human Reproduction Update. – 1995. – Vol. 3. – P. 231–263.
13.     Rosenberg       M.G.,     Waugh.                Oral      contraceptive discontinuation: a prospective evaluation of frequency and reasons // Am J Obstet Gyn. – 1998. – V. 179. – P. 577–582.

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти