Эндокринология

Лейомима матки: Органосохраняющее лечение с применением левоноргестрел-выделяющей системы

Лейомима матки: Органосохраняющее лечение с применением левоноргестрел-выделяющей системы. Разработка и усовершенствование органосохраняющих методов лечения лейомиомы матки. Лечение

Косей Н.В.

Одной из актуальнейших задач современной  гинекологии является разработка  и усовершенствование  органосохраняющих методов лечения лейомиомы матки, являющейся наиболее распространенной  доброкачественной опухолью репродуктивной  системы. Частота ее, несмотря на развитие  методов терапии, неуклонно растет, и составляет от 35 до 50% у женщин старше 35 лет, а по данным аутопсии — намного больше — до 80% (3, 11, 15).

До второй  половины  ХХ века лечение  миомы матки было исключительно хирургическим, при этом в 80–90% случаев выполнялись радикальные вмешательства (гистерэктомия), представляющие  собой значительную хирургическую травму и безвозвратно   приводящие  к утере репродуктивного  потенциала и к социальной  дезадаптации женщин.

Однако в последнее  время  все больше количество пациенток с лейомиомой отказываются от радикальных вмешательств и настаивают на сохранении  матки ввиду необходимости  выполнения  детородной   функции, боязни  развития  сексуальных  или  эндокринных  расстройств после операции или просто желания сохранения данного органа как символа женственности (4, 22).

В последнюю четверть  века в гинекологии произошел значительный  скачок в развитии  органосохраняющих методов  терапии  лейомиомы  матки, связанный с внедрением  в клиническую практику достижений современной   фармакологии   и  новых  малоинвазивных технологий (2, 9, 10, 19, 14).

Применение  целого ряда  препаратов,  приводящих к созданию управляемой  гипогормонемии, среди которых аналоги гонадотропин-рилизинг  гормонов (аГн-Рг), их  антагонисты,  препараты с  антипрогестероновым действием и антигонадотропины, приводит к уменьшению размеров  опухоли на 30–50% и в большинстве случаев — к исчезновению или уменьшению степени выраженности симптомов. Однако, после их отмены, размеры миомы и, соответственно, симптоматика, снова возобновляются (5,8,20). В то же время длительный прием вышеперечисленных  препаратов  чреват развитием побочных эффектов. Учитывая обратимость действия препаратов,  остро  стоит вопрос  о методах  стабилизации размеров  миомы и достигнутого эффекта.

С другой  стороны,  растут возможности  современных органосохраняющих  хирургических вмешательств, таких как консервативная  миомэктомия лапаротомным, лапароскопическим,  вагинальным или гистероскопическим путем, позволяющих полностью удалить патологический очаг, и при этом — сохранить матку и перспективу деторождения  (1, 2, 4, 10, 13, 16).

Однако    проблемой    остается    возможность    рецидивирования  миомы, частота  которой  после реконструктивно-пластических операций по-прежнему высокая — от 2,6 до 50% (10, 16).

Довольно часто лейомиома  матки сочетается с аденомиозом,   сопровождается   рецидивирующей   гиперплазией эндометрия, что приводит к продолжающимся после операции  меноррагиям.  С другой стороны, женщинам после консервативной миомэктомии обычно рекомендуется  контрацепция  в течении  года. Это время необходимо  для формирования   прочного  рубца с целью уменьшения риска гистопатического разрыва  матки в последующем.

Учитывая  необходимость  длительного  гестагенного  воздействия   в  вышеуказанных  ситуациях,  наиболее  перспективным  нам  представляется   применение левоноргестрел-выделяющей   системы «Мирена». Внутриматочное  устройство содержит контейнер,  обеспечивающий высвобождение  в полость матки 20 мкг левоноргестрела  в сутки.

Левоноргестрел является одним из прогестинов, обладающим высоким сродством к рецепторам  прогестерона. Данный гестаген прочно  связывается  с рецепторами прогестерона  и проявляет  100-процентную биологическую активность, проявляющуюся в выраженной супрессии эндометрия (рис.1).

8

Кроме  локального  эндометрийсупрессивного   действия, левоноргестрел   подавляет  продукцию эстрогенов и простагландинов  в эндометрии  и угнетает экспрессию  рецепторов   к эстрогенам  и прогестерону,  а также снижает активность  инсулиноподобного фактора роста — 1 и активизирует синтез связывающего его протеина.  Это усиливает  антипролиферативные   свойства «Мирены». Уменьшением  количества  простагландинов можно объяснить анальгезирующий эффект при применении   левоноргестрел-выделяющей    внутриматочной системы (3,6,7,11,12,17,17,18,21).

 Безусловным преимуществом  данного  способа  лечения  можно считать возможность  непрерывного  использования  «Мирены» в течение  5 лет при практически отсутствии системного влияния.

Целью данного исследования было изучить возможности  применения   внутриматочной   левоноргестрелрилизинг системы «Мирена» в лечении лейомиомы матки как в качестве  монотерапии,  так и в составе  комплексного или комбинированного  лечения.

На  первом   этапе   исследования   под  нашим  наблюдением  находилось  28 женщин  в возрасте  от 28 до  45  лет  с  лейомиомой   матки  небольших  размеров  —  с  диаметром  наибольшего  узла  не  более  25 мм.  Жалобы  на  менометроррагии    предъявляли    18 (64,29%)  пациенток,   болевой   синдром   отмечен   — у 13 (46,43%) женщин. Всем пациенткам с целью купирования клинических проявлений миомы была введена внутриматочная система «Мирена».

Известно,  что  около  40–70%  женщин,  жалующихся на обильные  месячные, не всегда имеют превышающую норму (при объективной  оценке) кровопотерю. В таких случаях женщины требуют скорее психологической поддержки  и помощи, нежели медицинских вмешательств.

В  то  же  время  около  40% женщин  с меноррагией  не  считают  свои  месячные   обильными   (S.Sheth, G.allahbadice,  1999). Учитывая  это,  важно  подобрать адекватный метод оценки менометроррагий.  В данном исследовании  использовали  визуальную схему оценки кровопотерь  (Widemerch D., Echacht E., 2002).

Для     оценки         степени                 выраженности         болевого  синдрома   использовали   метод  многомерной   семантической   дескрипции  с применением МакГилловского опросника. Оценивали также средний объем  доминантного  фиброматозного  узла и количество  узлов  до  лечения  и через  3, 6, 9 и 12 мес после установки внутриматочного устройства.

В результате  проведенных  исследований  выявлено значительное  уменьшение объема менструальной кровопотери на фоне применения «Мирены» (рис.2).

9

Существенно уменьшилась и длительность менструации. Так, если до начала лечения она в среднем составляла 6,7±0,54 дней, то уже через 3 мес — 3,2±0,41 дней, а через  12 мес — 1,9±0,35 дней (р1–2,2–3<0,05). У  11 (39,29%) пациенток менструации вообще прекратились.

Значительное уменьшение степени выраженности   болевого    синдрома    было   выявлено    через 6 мес. после введения ВМС с левоноргестрелом  (рис. 3).

10

При этом  после  6 мес  использования   левоноргестрел-рилизинг-системы    было   отмечено    достоверное уменьшение  среднего  объема  доминантного  узла (рис.4), а через  9 мес — и среднего  количества фиброматозных узлов (рис. 5).

11

У 17 (60,71%) пациенток в первые 3 месяца лечения наблюдались межменструальные  маточные кровотечения, из них у 6 (21,43%) — непрерывно в течении 3 месяцев в виде «мажущих выделений», и у 11 (39,29%) — эпизодические.  Это, однако, не уменьшало приемлемость метода и при адекватной информированности  пациентки и не давало поводов для извлечения ВМС.

 В   ходе   второго   блока   исследований    было   обследовано   2  группы  женщин  в  возрасте   от  25  до 46  лет  с  симптомной   лейомиомой   матки  с  размерами  узлов  от 2 до  5 см в диаметре.  Из них 23 пациентки   получили   только   3   инъекции    агонистов Гн-Рг   в   качестве   монотерапии    (группа  сравнения), а 39 пациенткам  на фоне  медикаментозной  менопаузы после 3-х инъекций аГн-Рг была введена ВМС «Мирена» (основная группа).

Во  время  проведения   лечения  менометроррагии были купированы у всех пациенток (наблюдалась аменорея), однако после отмены аГн-Рг через 6 мес. обильные  менструации  возобновились   у 16  (69,57%) женщин группы сравнения  (рис. 6), чего не наблюдалось в основной группе.

12

При оценке  степени  выраженности  болевого  синдрома  отмечено  практически  одинаковое   его  уменьшение на фоне лечения аГн-Рг. Однако уже через 6 мес. без  поддерживающей  терапии  болевой  синдром  снова усиливался, и средний ранговый индекс боли согласно Мак-Гилловскому опроснику в группе сравнения  составил 34,25±5,13 против 17,21±4,82 баллов (р< 0,05) в основной группе.

Динамика   показателей    среднего    объема    матки (рис. 7) свидетельствует о том, что в условиях гипогормонемии во время медикаментозной  менопаузы размеры матки уменьшились почти на треть, однако после отмены препаратов рост опухоли возобновлялся. Этого не наблюдалось у пациенток, которым после 3-х инъекций аГнРг была введена рилизинг-система с левоноргестрелом.

13

С целью  профилактики  гипер-полименореи   после операции, особенно в случаях сочетания миомы с аденомиозом, а также при центрипетальном  росте узлов в нашей клинике предложен метод введения ВМС «Мирена» перед операцией  консервативной  миомэктомии. Учитывая, что после удаления узлов факторы, спровоцировавшие рост лейомиомы, остаются и могут вызвать рецидив миомы  или  другой  гиперпролиферативной   патологии матки, показано  профилактическое  эндометрийсупрессивное, в частности, локальное гестагенное воздействие. Положительным моментом наличия «Мирены» в полости матки во время хирургического вмешательства является также и то, что устройство служит механическим ориентиром полости матки, доступным во время операции, что создает  оптимальные  условия для вылущивания глубоких интрамуральных узлов даже с центрипетальным  ростом, не повреждая эндометрий. Еще одним важным моментом наличия «Мирены» в полости матки можно назвать  одновременное   обеспечение   надежного  контрацептивного эффекта на протяжении длительного времени. Это необходимо  для формирования  надежного рубца на матке после хирургического  вмешательства  с целью профилактики возникновения  в будущем гистопатического разрыва матки при беременности.

В ходе третьего  блока исследований  мы сравнили также 2 группы пациенток с лейомиомой матки в репродуктивом возрасте (от 22 до 41 года), которым была произведена  консервативная  миомэктомия. Первую группу составили 32 пациентки, которым до операции была введена «Мирена», вторую — 35 женщин, которым была произведена  консервативная  миомэктомия  без введения ВМС. Группы были сопоставимы по объему матки и объему доминантного узла.

В результате  проведенного  анализа характера  менструаций после операции выявлено значительно меньшие средние показатели объема теряемой крови у женщин, которым была введена «Мирена», по сравнению с пациентками без стабилизирующей терапии (рис. 8).

Средний объем матки через 12 мес. после операции в І группе составил 64,27±5,93 см3, в то время как во ІІ группе — 84,6±7,58 см3 (р<0,05). Возможно, это связано с пролонгированным гестагенным влиянием, способствующим уменьшению массы гипертрофированного  миометрия.

Через 12 мес. у 3 (8,57%) женщин во II групе отмечен рецидив миомы в виде небольших (1–1,5 см в диаметре) узелков. У пациенток с применением  комбинированного лечения рецидивов  опухоли в течении 12 мес. отмечено не было.

 Все 99 пациенток, использовавших «Мирену», отметили ее хорошую переносимость. Из побочных эффектов у 2-х пациенток (2,04%) была отмечена масталгия в первые 3 месяца применения  «Мирены», которая прошла самостоятельно. Одна женщина отметила усиление головных болей также в первые 2 месяца, одна — головокружения, которые впоследствии купировались самостоятельно, и еще одна пациентка — незначительное  увеличение веса. Экспульсия внутриматочного средства произошла всего лишь у 1 женщины. Только одна пациентка отказалась от дальнейшего  применения  «Мирены» в связи с продолжавшимися после консервативной  миомэктомии маточными кровотечениями, возможно, вследствие частичной экспульсии устройства. Это свидетельствует  о хорошей переносимости  и приемлемости метода. На протяжении всего  периода  наблюдения  беременность   не  наступила ни у одной женщины из использовавших  левоноргестрелвыделяющую систему, что подтверждает надежный пролонгированный   контрацептивный   эффект  данного устройства, в то время как одна пациентка без ВМС пренебрегла рекомендациями  о необходимости контрацепции и забеременела  через 3 месяца после консервативной миомэктомии. На удачу, беременность  была доношена до срока и закончилась плановым кесаревым сечением, однако риск гистопатического разрыва матки в таких ситуациях повышен.

Таким   образом,   внутриматочная   левонор-гестрелвыделяющая  система  «Мирена»  является  эффективным средством лечения лейомиомы матки и связанных с ней мено-метроррагий  и может быть рекомендована  как в качестве монотерапии для лечения опухолей малых размеров (при диаметре доминантного узла не более 2,5 см), так и в составе комплексной или комбинированной  терапии.

При применении  после медикаментозной  гипогормонемии или в комбинации с консервативной  миомэктомией  «Мирена» обеспечивает  профилактику  гиперполименореи,  а также надежный противорецидивный эффект на фоне пролонгированной  контрацепции.

Литература:

1. Гладчук И.З., Назаренко О.Я., Каштальян М.М. Вагинальный доступ при консервативной  миомэктомии / // Репродуктивное здоровье  женщины — 2005 — N1. — С.217–218.

2. Гладчук И.З., Лищук В.Д. и др. Лапароскопическая миомэктомия. // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії — 2005 — №9 — С.29–32.

3. Григорьева В.А., Айламазян Э.К. и др. Левоноргестрелвыделяющая  внутриматочная  система как метод лечения гиперполименореи  у женщин с миомой матки.// Гинекология — 2004 — №5 — С.22–29.

4. Долецкая Д.В., Ботвин М.А., Побединский Н.М., Кириллова  Т.Ю. Оценка качества жизни у больных с миомой матки после различных видов хирургического  лечения // Акушерство и гинекология. — 2006. — N1. — С.10–13.

5. Ібрагімова Ю.А. Гормонотерапія жінок пізнього репродуктивного  віку, хворих на міому матки. // Ліки —2002 — №1–2 — С.110–111.

6. Жук С.И., Григоренко А.Н. Анализ межменструальных кровотечений  на фоне применения  внутриматочной левоноргестрелвыделяющей   системы. // Здоровье женщины. — 2006 — №3 — С.1–2.

7. Манушарова  Р.А.,  Черкезова   Э.И.  Современные пролонгированные   методы  контрацепции   в  лечении миомы матки. // Лечащий врач — 2004 — №1 — С.62–65.

8. Самолова  Т.Е.  Перспективы  применения   аналогов рилизинг-гормона  гонадотропинов   и антигестагенов в комбинированном  лечении  больных с лейомиомой матки. // Акушерство и гинекология — 2006 — Приложение — С.34–40.

9. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Голова Ю.А. и др. Современные  технологии в диагностике и лечении заболеваний  матки. // Российский медицинский журнал —2006 — №5 — С.22–25.

10. Попов А.А., Щукина   Н.А. и др. Возможности  эндохирургических операций  у больных с миомой матки.// Российский вестник акушера-гинеколога  — 2004 —№1 — С.46–48.

11. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Альтман И.В., Кондратюк В.А., Васильчук Г.М., Сухоребрая Е.И. Пути оптимизации органосохраняющей  терапии лейомиомы матки // Международный эндокринологический  журнал — №3 (5) —2006 — С.10–13.

12. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Новый принцип лечения миомы матки. // Методическое руководство  для врачей акушеров-гинекологов. — Москва, 2006 — 48с.

13. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. // Миома матки. — М., 2006 — 172 с.

14. Al-Fozan H., Tulandi T. Factors affecting early surgical intervention after uterine  fibroid embolization  // Obstet Gynecol Survey — 2002 — Vol.57 — P.810–815.

15. Cramer S.F., Hoiszny J.A., Leppert  P. Epidemiology of uterine  leiomyomas. With an etiologic hypothesis  // J. reprod. Med — 1995 — Vol.40 — P.595–600.

16. Brosens I.A., Lunenfeld B., Donnez J. Pathogenesis and medical management of uterine fibroids — New YorkLondon.: The parthenon  publishing group., 1999 — 158p.

17. Lahteemaki  P.,  Haukamaa  M., Puolakka  J.  et  al. Open randomized  study of use of levonorgestrel-releasing intrauterine  system  as alternative  to hysterectomy // Br Med J — 1998 — Vol.316 — P.1122–1226.

18. Luukkainen   T.    The    levonorgestrel    intrauterine system: therapeutic  aspects. // Steroids — 2000 — №65 — P.699–702.

19. McLucas B.,  Goodwin  S.,  Adler  L.,  Rappaport  A., Reed  R.,  Perrella  R.  Pregnancy  following  uterine  fibroid embolisation  // Int J Gynaecol Obstet — 2001 — Vol.74 — P.1–7.

20. Nisolle  M., Donnez   J.  Medical  management  of uterine  fibroids: short-term therapy  with GnRH agonists. In: Brosens I., Lunenfeld B., Donnez J., editors. Pathogenesis and medical management of uterine fibroids. Canforth, UK: Parthenon  Publishing, 1999 — P.113–119.

21. Starczevski  A.    Intrauterine therapy with levonorgestrel reieasing IUD of women with hypermenorrhea   secondary  to uterine  fibroids. // Ginecol Pol — 2000 — Vol.71 — P.5–12.

22. Togas   Tulandi.   Uterine   fibroids   —   Cambridge University Press., 2003 — 147p.

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook

Самое популярное