Доброякісні та передракові процеси шийки матки

Доброякісні та передракові процеси шийки матки. Тактика лікування патології шийки матки. Методика забору матеріалу для цитологічного до­слідження, для гістологічного до­слідження. Співставлення кольпоскопічних, цитологічних і гістологічних ознак доброякісних та передракових процесів шийки матки. Лiкування. Тактика лікування патології шийки матки.

До доброякісних патологічних процесів шийки матки відносяться такі стани, при яких зберігається нормоплазія епітелія, тобто проходить правильне мітотичне ді­лення епітеліальних клітин, їх диференціювання, дозрі­вання, ексфоліація.

До передракових станів відносять дисплазії епітелія —   патологічні процеси, при яких спостерігають гіперп­лазію, проліферацію, порушення диференціювання, до­зрівання та відторгнення епітеліальних клітин.

Вроджена (фізіологічна) ектопія шийки матки може спостерігатись у жінок до 23 років. В таких випадках жін­ка підлягає динамічному спостереженню з контролем цитологічного обстеження і не підлягає лікуванню.

Класифікація

Клініко-морфологічна класифікація захворювань шийки матки (Міжнародна класифікація хвороб Х перегляд (1992).

Міжнародна класифікація кольпоскопічних термі­нів (А)

Прийнята на VII Всесвітньому конгресі по патології ший­ки матки і кольпоскопії (Рим, 1990).

I. Нормальні кольпоскопічні ознаки.

1. Сквамозний багатошаровий епітелій.
2. Циліндричний епітелій.
3. Нормальна зона трансформації.

II. Аномальні кольпоскопічні ознаки

А. У межах зони трансформації.
1. Оцтово-білий епітелій:
а) плоский;
б) мікропапілярний або мікрозвивистий.
2. Пунктуація.
3. Мозаїка.
4. Кератоз (лейкоплакія).
5. Йод-негативний епітелій.
6. Атипові судини.
Б. Поза зоною трансформації (ектоцервікс, піхва).
1. Оцтово-білий епітелій:
а) плоский;
б) мікропапіляний або мікрозвивистий.
2. Пунктуація.
3. Мозаїка.
4. Лейкоплакія.
5. Йод-негативний епітелій.
6. Атипові судини.

III. Підозра на інвазивний рак при кольпоскопії.

IV. Незадовільна кольпоскопія.

1. Межа багатошарового плоского епітелія не візуалізується.
2. Виражене запалення або атрофія.
3. Цервікс не візуалізується.

V. Змішані ознаки.

1. Оцтово-небіла мікропапілярна поверхня.
2. Екзофітна кондилома.
3. Запалення.
4. Атрофія.
5. Виразка.
6. Інші.

Кольпоскопічна класифікація патологічних проце­сів шийки матки. (О (Коханевич Є.В., 1997)

І. Доброякісні (фонові) патологічні процеси.
1. Ектопія циліндричного епітелія:
а) дисгормональна;
б) посттравматична.
2. Доброякісна зона трансформації (зона доброякісної метаплазії):
а) незакінчена зона трансформації;
б) закінчена зона трансформації.
3. Запальні процеси шийки матки:
а) екзоцервіцит;
б) ендоцервіцит.
4. Справжня ерозія.
5. Доброякісні поліпоподібні утворення.
6. Ендометріоз шийки матки.

ІІ. Передракові стани шийки матки.

1. Проста лейкоплакія.
2. Поля дисплазії:
а) багатошарового сквамозного епітелія;
б) метаплазованого призматичного епітелія.
3. Папілярна зона дисплазії:
а) багатошарового сквамозного епітелія;
б) метаплазованого призматичного епітелія.
4. Передпухлинна зона трансформації.
5. Кондиломи.
6. Передракові поліпи.

III. Преклінічний рак шийки матки.

1. Проліферуюча лейкоплакія.
2. Поля атипічного епітелія.
3. Папілярна зона атипічного епітелія.
4. Зона атипічної трансформації.
5. Зона атипічної васкулярізації.

IV. Клінічно виражений рак.

1. Екзофітна форма.
2. Ендофітна форма.
3. Змішана форма.

Цитологічна класифікація дисплазій за Richart (1968) (С)
«Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія» (CIN) роз­поділяється:

CIN І — слабка дисплазія
CIN II — помірна дисплазія
CIN III — тяжка дисплазія та преінвазівний рак

Комплексне обстеження хворих при діагностиці патології шийки матки (A)

Методика забору матеріалу для цитологічного до­слідження.

Матеріал забирається із поверхні вагінальної части­ни шийки матки лише щіточкою цервікобраш зігнутою під кутом 90 градусів; із цервікального каналу прямою щіточкою цервікобраш. Щіточка повертається боковою поверхнею до скельця і штриховим рухом наноситься мазок. Мазок фіксується суміш’ю Нікіфорова (спірт з ефі­ром порівну) протягом 30 хвилин. Термін відправки маз­ка у лабораторію не більше 15 діб.

Кольпоскопія проводиться із оптичним збільшенням х10, х15, спочатку проста: визначається характер виді­лень, потім розширена: з 3 % розчином оцтової кисло­ти, розчином Люголя.

Методика забору матеріалу для гістологічного до­слідження.

Матеріал забирається цілеспрямовано під контро­лем кольпоскопічного дослідження у зоні вираженої патології гострим конхотомом або скальпелем. Біоптат кладуть у баночку з 10 % розчином формаліну та від­правляють для гістологічного дослідження.

Співставлення кольпоскопічних, цитологічних і гістологічних ознак доброякісних та передракових процесів шийки матки ©

Тактика лікування патології шийки матки

Рівень радикальності лікування визначається ступенем тяжкості дисплазії.

Протизапальна ТЕРАПІЯ. (A, C)

Цілеспрямована антибактеріальна, антимікотична, про­тивірусна, антисептична терапія призначається до нор­малізації біоценозу піхви.

Корекція мікрофлори піхви проводиться біологічни­ми препаратами з живих біфідо(біфі-форм, біоспорін) та лактобактерій (йогурт, лінекс, вагілак).

Корекція призначається трьома курсами по 7-8 днів з інтервалами між ними 10-12 днів з урахуванням ступе­ня дисбіотичних порушень.

Гормональна терапія. (C)

У разі виявлення ектопії дисгормонального характеру показано використання оральних контрацептивів. Гор­мональна контрацепція проводиться протягом 3-6 міс. При супутніх гормонозалежних гінекологічних захво­рюваннях (ендометріоз, лейоміома матки) лікування проводиться відповідно нозологічним формам.

При папіломавірусній інфекції використовують пре­парати інтерферону (A).

Хімічна коагуляція. (c )
Основні умови лікування:

— наявність посттравматичної ектопії без деформації шийки матки,
— відсутність цитологічних, кольпоскопічних ознак дисплазії,
— невелика розповсюдженість процесу (від однієї до двох третин шийки матки),
— відсутність вагітності.

Зону ураження обробляють ватним тампоном з роз­чином Солковагіна двічі з інтервалом в 1-2 хвилини. Ре­зультати терапії оцінюють через 4 тижня після аплікації препарату. При недостатньому ефекті аплікації повто­рюють 2-3 рази з інтервалами 4 тижні.

Електрокоагуляція. (C)

Процедура виконується амбулаторно. Знеболення міс­цеве. Елктрокоагуляція проводиться до утворення бі­лого струпу у першу фазу менструального циклу, після чого протягом місяця рекомендується утримуватись від статевих відношень. Для поліпшення процесів репарації у цей період призначають метилурацилові свічки.

Показання:
-доброякісні фонові процеси без вираженої дефор­мації та гіпертрофії шийки матки.

Протипоказання:
-гострі та підгострі запальні процеси жіночих стате­вих органів;
-загострення хронічного запалення;
-активний генітальний туберкульоз;
-ациклічні кров’янисті виділення із статевих шляхів;
-доброякісні фонові процеси в поєднанні з вираже­ною деформацією та гіпертрофією шийки матки, осо­бливо у віці старше 40 років.

Перший контрольний огляд (кольпоскопія, цитоло­гічне дослідження, бактеріоскопія) проводять після на­ступної менструації. Другий контрольний огляд здій­снюють через 3 місяця від моменту коагуляції.

Одужання констатують по даним кольпоскопії, цито­логії і нормалізації піхвової флори.

Тривалість диспансерізації складає 3 місяця після повного клінічного одужання.

ЕЛЕКТРОЕКСЦИЗІЯ. (A)

Анестезія парацервікальна 1-2% розчином лідокаїну.

Показання:

1) поєднання доброякісного і (або) передракового про­цесів на шийці матки з її гіпертрофією та деформацією;
2) наявність дисплазії у хворих, яким раніше проводила­ся деструкція шийки матки що викликала зміщення зони трансформації у цервікальний канал, або це зміщення обумовлено віком хворої (після 40 років);
3)  при рецидивах дисплазій після електрокоагуляції, кріодеструкції лазерної вапорізації;
4) при інтрацервікальній локалізації дисплазії;
5) при тяжкій формі дисплазії.

Протипоказання:

• запальні процеси жіночих статевих органів;
• наявність уражень шийки матки, що переходять на піх­вові склепіння та стінки піхви;
• велика посттравматична деформація шийки матки, яка переходить на склепіння піхви;
• важкі соматичні захворювання.

КРІОДЕСТРУКЦІЯ. (A)

Показання:

• доброякісні та передракові патологічні процеси. Протипоказання:
• запальні захворювання жіночих статевих органів;
• пухлини жіночих статевих органів з підозрою на малігнізацію.
• тяжкі соматичні захворювання в стадії декомпенсації.

ЛАЗЕРНА ВАПОРІЗАЦІЯ. (A)

Показання:

• доброякісні та передракові патологічні процеси з лока­лізацією на піхвовій частині шийки матки.

•  запальні захворювання жіночих статевих органів,
• пухлини жіночих статевих органів з підозрою на малігнізацію,
• тяжкі соматичні захворювання в стадії декомпенсації.

ГІСТЕРЕКТОМІЯ. (A)

Показання:

• CIN III з локалізацією у церві кальномуканалі;
• технічна неможливість проведення електроексцизії у зв’язку з анатомічними особливостями;
• поєднання з міомою матки або пухлинами яєчників;
• рецидиви після кріотерапії або лазерної терапії.

При розповсюдженні процесу на склепіння піхви показана екстирпація матки з верхньою третиною піхви.
Диспансерне спостереження після лікування доброякісних процесів проводиться протягом 2 місяців, при
цьому рекомендується статевий режим та використання місцево метилурацилових свічок. Після лікування
дисплазій диспансерне спостереження продовжується до 2х років.

Додаток 1

Тактика ведення хворих з патологією шийки матки по нозоологічним формам згідно класифікації наведен а в додатках. Питання про видалення яєчників вирішують під час операції у разі виявлення їх патологічних змін та за згодою хворої.

Тактика діагности та лікування патологічних про­цесів шийки матки при вагітності

Вагітність і патологія шийки матки мають взаємний негативний вплив. При вагітності посилюється стиму­лююча дія на перебіг гіперпластичних процесів у ший­ці матки.

Методи діагностики:

• проста та розширена кольпоскопія;
• цитологічне; дослідження;
• бактеріоскопічне, бактеріологічне дослідження;
• гормональна кольпоцитологія;
• сонографія.

Використання цих методів дозволяє визначити па­тогенетичний варіант патологічного процесу та тактику/ його лікування.

За умови доброякісних патологічних процесів ший­ки матки необхідно спостереження з проведенням кольпоскопічного та цитологічного контролю 1 раз у 3 місяця. Показано місцеве лікування запальних процесів та проведення гормонотерапії у випадках загрози пере­ривання вагітності.

П ри дисплазіях епітелію шийки матки, обумовлених інфікуванням, необхідно місцеве протизапальне ліку­вання з у/рахуванням характеру виявленого інфекційно­го агенту.

При дисплазіях епітелію шийки матки у вагітних з по­рушенням гормонального статусу загроза перериван­ня вагітності стає основним ускладненням. Необхідно під контролем клініки, УЗД та гормональної кольпоцитограми у І триместрі проводити гормонотерапію, у ІІ та ІІІ триместрі токолітичну терапію, направлену на збері­гання вагітності.

При легкому та середньому ступеню тяжкості дисплазії епітелію шийки матки вагітні знаходяться під на­глядом з використанням цитології та кольпоскопії про­тягом вагітності з періодичністю 1 раз у 3 місяця.

При тяжкому ступеню (ЦІН ІІІ) дисплазіїепітелію ший­ки матки у вагітніх необхідна цілеспрямована біопсія в умовах стаціонару на фоні токолітичної терапії та мор­фологічне дослідження.

Використання таких методів, як електрокоагуляція, кріота лазерна деструкція при дисплазіяху вагітних не­бажано, тому що можливе переривання вагітності.

Додаток 11