Цитомегаловирусная инфекция у беременных и новорожденных. В чем трудности диагностики ЦМВ? Каков механизм заражения ЦМВИ? Цитомегалические изменения. Перинатальные и постнатальные проявления ЦМВИ.
В. Н. Кузьмин, кандидат медицинских наук, МГМСУ, Москва
В чем трудности диагностики ЦМВ? Каков механизм заражения ЦМВИ?
В последние годы отмечена тенденция к увеличению среди беременных частоты вирусных инфекций и воз росла их способность, при определенных условиях, к эпидемическому распространению.
Особое значение приобретает проблема цитомега ловирусной инфекции (ЦМВИ) при беременности, вслед ствие того что цитомегаловирус (ЦМВ) может явиться причиной акушерской патологии, эмбрио и фетопатий, внутриутробной и перинатальной инфекции [1].
Наличие латентных форм ЦМВИ с атипичным тече нием, инаппарантными проявлениями и поражением тканей органов представляет большие трудности для своевременного распознавания инфекции и является причиной диагностических ошибок.
Среди родившихся живыми 0,2-2,2% детей внутри утробно инфицированы цитомегаловирусом. Внутри утробная ЦМВИ, вне зависимости от формы заболева ния, может представлять опасность вследствие пораже ния ЦНС и привести к возникновению психомоторных нарушений, умственной отсталости детей даже через несколько лет после родов [2].
Беременным принадлежит значительный процент в эпидемиологии ЦМВИ, которая обнаруживается у них в два раза чаще, чем краснуха.
ЦМВИ может способствовать развитию осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Акушерская патология наиболее часто проявля ется в виде спонтанных выкидышей, мертворождений, рождения нежизнеспособных детей [3, 4, 11].
Проблема изучения цитомегаловирусной инфекции и ее влияния на течение и исход беременности, раз работка основ комплексной профилактики и лечения крайне актуальны и особенно важны для практическо го здравоохранения.
Цитомегаловирус (ЦМВ) принадлежит к семейству герпетических вирусов, насчитывающих около 40 пред ставителей. Для человека характерны восемь разновид ностей герпетических вирусов: простой герпес (1 и 2-го типа), цитомегаловирус, ветрянка-зостер, вирус Эпштей на–Барра, а также вирус герпеса 6, 7 и 8-го типа. Они вызывают обострения хронической инфекции и демонстрируют способность к персистированию в организме [10].
Цитомегаловирус является крупным ДНК-геном со сравнительно низкой вирулентностью и особой способ ностью к резкому подавлению клеточного иммунитета.
Воздействия экзо и эндогенных факторов приводят к снижению иммунитета и, соответственно, к активации хронической цитомегаловирусной инфекции.
Источниками инфекции могут являться носители ЦМВ, их биологические жидкости и выделения: кровь, моча, слезы, слюна, грудное молоко, спинномозговая жидкость, амниотическая жидкость, вагинальное отде ляемое, слизь из носоглотки, сперма, фекалии и др.
Особый тропизм ЦМВ проявляет к слюнным желе зам. Отсюда реальная возможность передачи ЦМВ от матери к ребенку при поцелуях. Имеется прямая корре ляционная зависимость между инфицированием цито мегаловирусом и сексуальной активностью партнеров.
С учетом возраста и интимности контактов между людьми выявляются две волны атаки ЦМВИ: первая до стигается к трехлетнему возрасту, вторая — к периоду половой зрелости.
Входными воротами для вируса являются дыхательные пути, пищеварительный тракт, слизистые. ЦМВ, проникая в кровь, репродуцируется в лейкоцитах и в системе мононуклеарных фагоцитов.
В большинстве случаев имеет место бессимптомное вирусоносительство или субклиническая, инаппарантная, хроническая инфекция, которая вне иммунодепрессии не вызывает никаких субъективных нарушений или объективных клинических проявлений. Длительной (не редко пожизненной) латенции способствует внутрикле точное сохранение ЦМВ в лимфоцитах, где он надежно защищен от действия специфических антител и интерфе рона.
Морфологические изменения проявляются в виде комплексов из цитомегалических клеток (ЦМК) и интер стициальной лимфогистиоцитарной инфильтрации [3].
Происходит специфическая трансформация цито мегалических клеток, приобретающая характерный вид типичных гигантских клеток («совиного глаза») диаметром от 35 до 65 мк с включениями в ядре и светлой перинуклеарной зоной.
Цитомегалические изменения наиболее часто на блюдаются в слюнных железах, легких, почках и голов ном мозге.
Описаны локальные цитомегалические поврежде ния глаз (хореоретиниты), кишечника (колиты), кожи (дерматиты), надпочечников, легких, почек, головного мозга [3].
Вопрос о влиянии срока беременности на переда чу инфекции от матери к плоду остается открытым. Счи тается, что наибольшую угрозу для плода представляет развитие цитомегаловирусной инфекции в первой по ловине беременности.
Реактивация латентной инфекции ведет к передаче вируса от матери к плоду в 0,15%–0,36% случаев [5].
ЦМВИ и иммунодепрессия — наиболее важная осо бенность патогенеза цитомегалии. Это связано с тем, что для ЦМВ характерна реактивация в условиях имму нодефицита, в частности при так называемой «физиоло гической иммунодепрессии», которая сопутствует бере менности.
Возможно несколько путей передачи инфекции от матери к плоду:
• трансплацентарный;
• через инфицированные выделения в родовом канале;
• кормление инфицированным материнским молоком.
Трансплацентарная передача ЦМВИ наиболее часто приводит к инфицированию плода [7].
Цитомегаловирус от матери может проникать через плаценту в любом сроке беременности и вызывать по ражение плода.
Цитомегаловирусная инфекция у беременных может быть первичной или рецидивирующей. Пер вичное материнское заражение ЦМВ, возникшее во время беременности, лучше всего диагностируется при изучении сероконверсии антител к ЦМВ. При сутствие антител IgG и IgM можно считать свиде тельством первичной материнской инфекции. Реци дивирующая ЦМВ-инфекция во время беременно сти включает в себя как реактивацию собственного штамма ЦМВ, так и возможную реинфекцию новым штаммом вируса [9].
В большинстве случаев, в популяциях с высоким превалированием антител к ЦМВ, развитие ЦМВИ во время беременности скорее происходит в результате реинфицирования.
Врожденная ЦМВИ возникает либо после первич ной инфекции, либо в результате обострения хрониче ской. Более тяжелые последствия наблюдаются в пери од беременности при первичной инфекции.
При беременности в условиях иммунодефицита воз никает неспецифическая депрессия иммунной системы. При ЦМВИ больше всего страдает клеточный иммуни тет. Именно характер сдвигов в системе клеточного им мунитета во многом определяет течение и исход цито мегалии.
В ответ на внедрение вируса происходит выработ ка антител. При цитомегалии комплиментсвязывающие антитела сохраняются на протяжении всей жизни, что позволяет установить случаи имевшего в прошлом за болевания. Очевидно, что специфические антитела важ ны при защите против цитомегаловируса.
Антитела класса IgG свидетельствуют о том, что жен щина ранее встречалась с инфекцией. Беременные име ют более интенсивную и длительную реакцию IgG. Вы сокие показатели титров антител свидетельствуют об активизации хронического процесса.
Отсутствие IgG в пуповинной сыворотке или сыво ротке крови новорожденного исключает врожденную ЦМВИ, в то время как их присутствие может означать пассивный перенос от матери к плоду.
Значительно более высокий уровень IgG у ново рожденного, чем у матери, может свидетельствовать о врожденной инфекции.
При исследовании в первые шесть месяцев жизни ребенка врожденная ЦМВИ исключается, если уровень IgG будет постепенно снижаться. Наличие IgМ в сыво ротке крови характеризует первичную инфекцию. Анти тела IgМ сохраняются в крови от 12 до 18 недель от на чала первичной инфекции.
Антитела IgM к ЦМВ являются маркером «свежей» первичной инфекции.
Антитела класса IgM через плаценту не переходят, их синтез осуществляется плодом и новорожденным в ответ на антигенное раздражение.
Механизм передачи ЦМВ предполагает тесный кон такт между беременной (родильницей) и плодом (ново рожденным). После беременности и родов ЦМВ мож но найти почти во всех жидкостях тела, особенно в цервико-вагинальных выделениях и в грудном молоке, что может явиться источником пери и постнатальной передачи ЦМВ от матери к новорожденному.
Передача инфекции может произойти с кровью при гемотрансфузиях и парентеральных манипуляциях, а также через поврежденную кожу и мацерированные слизистые. Установлено, что интранатальная или ран няя постнатальная передача ЦМВИ происходит в 10 раз чаще, чем трансплацентарная.
В послеродовом периоде эпидемиологическая опасность для новорожденного сохраняется в случа ях нарушения женщиной гигиенических норм, а также вследствие передачи вируса с грудным молоком (20% серопозитивных матерей имеют ЦМВ в грудном молоке и 30% из них могут выделять вирус в молоко в течение года после родов) [8].
Перинатальные и постнатальные проявления ЦМВИ у детей почти всегда протекают в легкой форме и асим птоматично.
Многообразие вариантов течения ЦМВИ у беремен ных связано в большинстве случаев с бессимптомной латенцией и полиморфизмом клинических проявлений заболевания.
Варианты течения ЦМВИ и широкий спектр их про явлений обусловлены сложностью взаимоотношений между ЦМВ и клеткой хозяина.
Нередко клинические симптомы проявляются в виде субфебрильной температуры, ринофарингита, кашля, развития мононуклеозоподобного синдрома.
Диапазон клинических вариантов варьирует от сла бо выраженного сиалоаденита и благоприятно текуще го мононуклеозоподобного заболевания (лимфоцитоз, атипичные мононуклеары) до тяжелых поражений пе чени, легких и мозга.
У беременных симптоматическая ЦМВИ обычно проявляется в форме синдрома мононуклеоза, что под тверждается наличием лимфоцитоза, присутствием ан тител ЦМВ IgG и IgM в сыворотке и культуры ЦМВ в кро ви, моче, слюне, цервикальных выделениях.
Мононуклеозоподобный синдром характеризует ся продолжительной лихорадкой, ознобами, быстрой утомляемостью, болями в мышцах, головными болями, встречается чаще у молодых людей [6].
У беременной женщины наиболее часто происхо дит обострение хронической ЦМВИ, которая, как пра вило, не имеет явных клинических проявлений. Однако у данной категории женщин в анамнезе нередко имеют ся указания на привычное невынашивание или нераз вивающуюся беременность, мертворождения, рожде ние нежизнеспособных детей, а также детей-инвалидов с врожденными пороками развития [11].
Инфицирование возможно в любом триместре, тем не менее наиболее тяжелые последствия возникают при первичной инфекции, возникшей у матери в тече ние первых 20 недель беременности. Вместе с тем даже при развитии первичной ЦМВИ во время беременности 90–95% женщин имеют шанс родить здорового ребенка [12].
Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция мо жет приводить к рождению детей с тяжелыми невроло гическими расстройствами, поражениями зрительного и слухового нервов.
Степень поражения плода зависит от срока инфи цирования. Заражение на ранних сроках беременности чаще ведет к гибели плода и самопроизвольным выки дышам.
Дети с ЦМВИ (положительным IgM) от серопозитив ных матерей имеют более низкий вес и рост при рожде нии, чем дети серонегативных матерей.
ЦМВ может инфицировать плаценту, плод, амниоти ческую жидкость. Вирусная культура и характерные ци томегалические клетки могут быть выявлены у плодов от женщин с активной первичной ЦМВИ. Однако нали чие признаков или симптомов ЦМВ у плода не всегда является предвестником серьезного заболевания при рождении и в постнатальном периоде.
При выявлении симптомов болезни в течение пер вых трех недель жизни ребенка ЦМВИ может рассматри ваться как врожденная, возникновение заболевания в более поздние сроки чаще характеризует приобретен ную форму ЦМВИ (постнатальное инфицирование).
Врожденная ЦМВИ характеризуется, как правило, генерализованным поражением органов плода и целым комплексом клинических симптомов.
Для приобретенной формы ЦМВИ характерно ла тентное течение, преимущественно с локальным пора жением слюнных желез.
У новорожденных, инфицированных внутриутроб но, в 90% случаев не бывает симптомов при рождении, у 5–17% их них развиваются осложнения в более позд нем периоде [6].
Развитие симптоматики у новорожденного с ЦМВИ коррелируется с симптомами, присутствующими при рождении.
Остальные дети с врожденной ЦМВИ совершенно асимптоматичны и выглядят при рождении здоровыми.
Клинические формы ЦМВИ могут иметь острое или хроническое течение.
По степени тяжести заболевания ЦМВИ выявляют:
• легкую (в том числе стертые и субклинические фор мы инфекции), при которой поражения внутренних ор ганов незначительны и не сопровождаются функцио нальными нарушениями (компенсация);
• среднетяжелую, при которой имеется поражение внутренних органов, сопровождаемое функциональны ми нарушениями различной степени (субкомпенсация);
• тяжелую, при которой резко выражена интоксика ция и поражение внутренних органов сопровождается тяжелыми функциональными нарушениями (декомпен сация);
При тяжелом течении врожденной ЦМВИ смерть ребенка чаще наступает в первые дни и недели жизни; при легком — болезнь принимает волнообразное течение.
Следует отметить, что дети с врожденной или перинатальной активной цитомегалией чрезвычайно предрасположены к развитию бактериальных суперинфек ций, что обусловлено в первую очередь иммунной не достаточностью.
Симптомы врожденной ЦМВИ включают признаки замедления внутриутробного развития, внутриутроб ную гипотрофию, конъюгационную желтуху, гепато спленомегалию, интерстициальную пневмонию, нару шения мозгового кровообращения. Осложнения со сто роны ЦНС также очень часты и проявляются у новорож денных повышенной сонливостью, плохим сосатель ным рефлексом, макро и микроцефалией, гидроцефа лией, порэнцефалией, хориоретинитом, сенсоневраль ной глухотой [4, 11].
Врожденная ЦМВИ может также иметь необычные проявления, такие как вентрикуломегалия, перивен трикулит или образование кист, гемолитическая ане мия, петехии, геморрагическая пурпура, тромбоцитопе ния, хронический гепатит и асцит [3, 8].
Однако, несмотря на очень большое количество симптомов и осложнений, ассоциируемых с врожден ной ЦМВИ, трудно предсказать физическое и интеллек туальное развитие ребенка, основываясь на симптомах, присутствующих при рождении.
Каждое из перечисленных клинических проявлений ЦМВИ заслуживает отдельного рассмотрения.
Гепатомегалия вместе со спленомегалией и петехия ми является самым убедительным подтверждением бо лезни у детей с врожденной ЦМВИ. Обычно присутству ют явления гепатита с нарушениями функции печени (желтуха, гипербилирубинемия).
Функция печени, как правило, нормализуются в первые недели жизни.
Спленомегалия нередко может явиться единственным показателем врожденной ЦМВИ при рождении.
Петехии обычно носят преходящий характер и на блюдаются в течение двух-трех суток после рождения. При врожденной ЦМВИ чаще встречается комбинация петехий с гепатоспленомегалией и тромбоцитопенией.
При исследовании крови выявляется картина гипохромной анемии, эритробластоз, тромбоцитопения.
Врожденная ЦМВИ приводит к ухудшению зрения у 20% детей. Чаще всего наблюдается хориоретинит (од носторонний или двусторонний), который может при вести к слепоте. Однако врожденная ЦМВИ обычно не вызывает микроофтальмию или катаркту.
Микроцефалия может быть частично причиной за медленного развития новорожденного и сочетаться с внутричерепными кальцификатами, которые локализу ются в перивентрикулярной структуре и ликворе.
Компьютерная томография является наиболее чувствительным методом для их определения. Ультразвук и рентгенография черепа относятся к менее чувствительным методам.
Многие дети с микроцефалией и внутричерепными кальцификатами имеют неврологические проявления.
У 10% детей с асимптоматичными проявлениями ин фекции могут наблюдаться осложнения, даже в возрас те пяти–семи лет, чаще в виде сенсорной потери слуха, неврологических расстройств или умственного отста вания. Половина детей с врожденной ЦМВИ имеют со четанную потерю слуха. Глухота носит двухсторонний сенсоневральный характер. Нередко также диагности руются врожденные сердечно-сосудистые, гастроинте стинальные, мышечно-скелетные аномалии развития органов [7].
Таким образом, для беременных с цитомегаловирус ной инфекцией должен быть предусмотрен комплекс диагностических, профилактических и лечебных меро приятий, направленных на уменьшение случаев воз никновения врожденной цитомегаловирусной инфекции, что должно быть обязательным условием создания эффективной системы профилактики и охраны здоро вья матери и ребенка.
Литература
1. Козлова В. И., Пухнер А. Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий // М.,1995. 307 с.
2. Самохин П. А. Цитомегаловирусная инфекция у детей. М., 1987. 161 с.
3. Серов В. Н., Музыкантова В. С., Калашников В. Г. Врожденная цитомегалия — клинико-анатомическая характеристика // Акушерство и гинекология. 1992. №3-7. С. 33-36.
4. Серов В. Н., Кузьмин В. Н. Цитомегаловирусная инфекция у беременных // АиГ Информ. 1998. № 1. С. 32-33.
5. Фарбер Н. А., Савицкий Г. И., Мартынова В. Н. Клинико-иммунологические особенности цитомегало вирусной инфекции у беременных //Акушерство и ги некология. 1990. № 8. С.73-75.
6. Alford C. A., Stagno S., Pass R. F., Britt W. J. Congenital perinatal cytomegalovirus infections // Rev. Infect. Dis., 1991, 12S7, 745-753.
7. Boppana S. B., Pass R. F., Britt W. J. Simptomatic congenital cytomegalovirus infections:Neonatal morbility and mortality// Pediatr. Infect. Dis., 1992, 11, 93-99.
8. Demmler G. J. Cytomegalovirus // Viral Diseases in Pregnancy, edited by Bernard Gonic. New York, 1994, p. 35-68.
9. Donner C., Liesnard C., Content J. Prenatal diagnosis at risk for congenital cytomegalovirus infections // Obstet. Gynecol., 1993, 418-486.
10. Ho M. History of cytomegalovirus // Ho M. ed. Cytomegalovirus: Biology and Infection. New York, 1991.1-6,7-10, 57-60, 189-203.
11. Kuzmin V. N. Influence of cytomegalovirus infection on development anomaly and antenatal death of fetus // XV FIG World Congress of Gynecology and Obstetrics, Copenhagen, 1997, p. 77.
12. Pass R. F. Commentary: Is there a role for prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infections // Pediatr. Infect. Dis., 1992, 11, 608-609.
Комментировать