Гестационный диабет: группы риска и инсулинотерапия

Давно была отмечена взаимосвязь диабета с беременностью: вероятность заболеть у женщины нерожавшей в 3 раза ниже, чем той, у которой в анамнезе было 3 беременности. Если же нарушения углеводного обмена дебютировали в период гестации , то шанс развития выраженной клинической формы заболевания спустя 10-15 лет — 65%.

Основные характеристики

Гестационный сахарный диабет (ГСД) — заболевание обмена веществ, характеризующееся транзиторным нарушением толерантности к глюкозе, либо классическими для СД стойкой гипергликемией и/или инсулинорезистентностью, впервые возникшее во время беременности Во время гестации действует перечень механизмов, замедляющих утилизацию глюкозы материнским организмом с целью дозированного и полноценного обеспечения ею плода, главные из которых — контринсулярное действие плацентарных гормонов и синтез антител к инсулиновым рецепторам.Результатом этих процессов является инсулинорезистентность. В то же время значения гликемии натощак ниже пороговых показателей в результате обеспечения ею плода. Описанная нагрузка инсулинового аппарата способствует проявлению его дефектов, что имеет место при ГСД.

Одна из особенностей ГСД — затруднения при диагностике. Клинические проявления ГСД часто отсутствуют, или не являются патогномоничными.

Тактика определяется в результате обозначения факторов риска развития ГСД с дальнейшим проведение тестов с нагрузкой глюкозой в группах высокого и среднего риска при первом посещении доктора.

Группа низкого риска должна соответствовать следующим критериям:

• Пациентка младше 25 лет.
• Масса тела беременной соответствует нормальной.
• Акушерский анамнез –без особенностей.
• Семейный анамнез относительно СД – неотягощенный.
• Нарушения углеводного обмена в анамнезе , включая глюкозурию, невыявлены.

Женщинам этой группы в стандартные сроки беременности проводится контроль глюкозурии и гликемии натощак( так называемый рутинный мониторинг).

Относительно информативным показателем является глюкозурия, поскольку пороговые значения выведения глюкозы при беременности снижены, что считается нормой (в среднем до 8,5-5,5 ммоль/л). Глюкозурия играет протекторную роль для плода(на фоне установившейся инсулинорезистентности — это способ защиты от предполагаемой гипергликемии)и выявляется у 10% пациенток. Не смотря на это, глюкозурия коррелирует со значительным количеством осложнений (частота прерывания беременности — около 27%, макросомия плода — в 6 раз чаще, чем в общей популяции). Поэтому причина глюкозурии всегда должна быть дифференцирована.

Группа высокого риска:

• Ожирение пациентки (ИМТ 30 кг/м² и более)
• Отягощенный семейный анамнез относительно СД
• Превышение показателейуглеводного обмена в анамнезе или ГСД

К группе среднего риска относятся все пациентки, к которым неприменимы дистракторы двух вышеуказанных групп, например – с несущественным избытком массы тела. В критические для манифестации ГСД сроки –24-28 недель беременности, этой группе проводится скрининговый тест (с 50 г глюкозы) и при наличии отклонений от нормативных показателей назначается тест с полноценной нагрузкой глюкозой (100г). Результаты оцениваются соответственно нижеуказанному алгоритму:

1. Гликемия до 7,2 ммоль/л- тест отрицательный
2. Уровень глюкозы 7,2 ммоль/л или более — необходимо проведение нагрузки 100 г глюкозы.

Окончательно установленным диагноз ГСД возможно считать в случае если 2 и более показателей гликемии выше следующих:

• Тощаковая -5,3 ммоль/л,
• Спустя 60 мин – 10 ммоль/л,
• спустя 120 мин — 8,6 ммоль/л,
• спустя 180 мин – 7, 8 ммоль/л.

При обнаружении у пациентки высоких значений гликемии в плазме венозной крови: тощаковой более 7 ммоль/л и постпрандиальной более 11,1 ммоль/л и подтверждении полученных данных при следующем тестировании, проведение диагностических тестов не является целесообразным, а диагноз ГСД считается установленным.

Тактика врача при ГСД

Манифестная форма ГСД требует ведения пациенток, таковому при сахарном диабете беременных.

Значительно чаще ГСД имеет место в виде нарушения толерантности к глюкозе. Курация этих пациенток должна включать нижеуказанные подходы:

1. Рациональная диета — суточный калораж -35 — 40ккал/кг массы, считаемой идеальной пациентки
2. Дозированная ежедневная физическая нагрузка (аэробная).
3. Коррекцию метаболических процессов(витамины, гепатопротекторы, антиоксиданты)
4. Профилактика фето-плацентарной недостаточности
5. Контроль инфекционного фона, своевременная диагностика и адекватная терапия инфекции мочевыводящих путей, кольпитов, ИПП).

Показания к инсулинотерапии при ГСД:

1. Недостаточная масса тела женщины и недопустимость в связи с этим низкокалорийной диеты.
2. Развитие осложнений беременности, требующих активной инфузионной терапии ( в особенности, растворами глюкозы и декстранами).
3.  Инфекционные осложнения, антибиотикотерапия
4. Эффективна методика, согласно которой все беременные с ГСД, проявляющимся как нарушенная толерантность к глюкозе, с 32-34 недель беременности получают низкие дозы инсулина короткого действия (4-6 ЕД до завтрака и обеда). Указанный подход изменяет гомеостаз глюкозы максимально близко к физиологическому варианту (протекция бета-клетки от излишней стимуляции и как результат, их истощения, стимуляция собственной активности островкового аппарата поджелудочной жлезы; улучшение трансмембранного транспорта глюкозы).

Вывод

Комплексный подход к выявлению и терапии ГСД способствует снижению показателей осложнений беременности, уровня перинатальной смертности, уменьшает риск развития сахарного диабета у пациенток на последующих этапах и, способствует сохранению качества жизни и здоровья женщин как результат.