Функциональная оценка легочной вентиляции у детей с бронхиальной астмой в период ремиссии

Оценка легочной вентиляции у детей с бронхиальной астмой в периоде ремиссии. Наиболее чувствительные спирометрические и осциллометрические показатели внешнего дыхания у детей. Обструктивные нарушения легочной вентиляции в дистальных отделах дыхательных путей, связанные с тяжестью течения астмы.

Поляков В.В., Сенаторова А.С., Областная детская клиническая больница, г. Харьков, Харьковский национальный медицинский университет

Резюме

Проведена оценка легочной вентиляции у детей с бронхиальной астмой в периоде ремиссии. Определялись наиболее чувствительные спирометрические и осциллометрические показатели внешнего дыхания у детей. Выявлены обструктивные нарушения легочной вентиляции в дистальных отделах дыхательных путей, связанные с тяжестью течения астмы. Регулярное определение функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой позволяет надежно контролировать течение заболевания.

Бронхиальная астма (БА) является одной из наиболее распространенных хронических патологий органов дыхания. Особенностями современного этапа являются рост заболеваемости бронхиальной астмой в детской популяции, более ранняя манифестация симптомов болезни и значительная инвалидизация. Причин такого острого состояния проблемы бронхиальной астмы у детей достаточного много, и важное значение среди них имеют поздняя диагностика и несвоевременное назначение адекватного лечения [2]. С 1995 года достигнут международный консенсус по диагностике и лечению астмы (GINA), который к настоящему времени претерпел ряд модификаций, однако, несмотря на этот позитивный шаг, диагностика, лечение и профилактика БА остается тяжелым и кропотливым трудом для врачей всех специальностей [4].

Важнейшее место в диагностике БА занимает оценка функции внешнего дыхания (ФВД). Последние 15–20 лет активно развиваются инструментальные функциональные методы диагностики нарушений легочной вентиляции. Функциональные исследования позволяют выявить и дифференцировать ряд патогенетических механизмов развития и течения БА, что способствует совершенствованию методов терапии и реабилитации больных детей.

Цель работы : изучение и оценка легочной вентиляции — функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой в периоде ремиссии.

Почему в периоде ремиссии БА?

Как хроническое заболевание БА имеет циклическое течение. Яркая симптоматика периода обострения сменяется латентным течением в ремиссии. Но для периода ремиссии БА также характерен ряд особенностей. В ремиссии БА нарушения легочной вентиляции часто сохраняются значительно дольше, чем клинические симптомы заболевания. Обструктивные вентиляционные нарушения могут не распознаваться субъективными методами обследования — скрытая обструкция. Часто отмечаются нарушения механики дыхания и высокая неспецифическая гиперреактивность дыхательных путей, особенно при длительном и тяжелом течении заболевания. Скрытые вентиляционные нарушения периода ремиссии приводят к неполному контролю за течением БА, новым обострениям, постепенной перестройке, ремоделированию легочных барьеров и формированию тяжелого течения БА.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 38 детей в возрасте 5–12 лет, средний возраст 7,8 ± 2,3 года, с бронхиальной астмой персистирующего течения легкой и средней степени тяжести.

Исследование легочной вентиляции проводилось в периоде обострения и ремиссии БА. В периоде ремиссии обследование проводилось на фоне базисной терапии ингаляционными стероидами по Gina 2005. У 5 детей с легкой формой БА использовались кромоны с контролем за течением заболевания. Длительность базисной терапии составила 3–6 недель. Оценка легочной вентиляции проводилась методом пневмотахографии — графическая регистрация объема (объемной скорости движения воздуха) при спокойном дыхании и выполнении определенных маневров [1].

Изучались показатели статической (объемы легких) и динамической вентиляции — скоростные и временные показатели кривой поток — объем (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду — ОФВ1), объемные скорости MEF50 и MEF25. По данным И.С. Ширяевой, эти показатели являются наиболее чувствительными, и важно, что они не зависимы от усилий пациента. Помимо оценки легочных объемов и скоростей выдоха мы определяли вязкостное дыхательное сопротивление (ВДС) методом форсированных осцилляций (МФО). Его сущность заключается в анализе частотного поведения аппарата вентиляции в ответ на внешние колебания воздуха, существенно превышающие обычную частоту дыхания. Важным отличием МФО от других методов исследования механики дыхания является то, что с его помощью определяется общее сопротивление потоку воздуха, который оказывает весь аппарат вентиляции. МФО способен прямо измерять ВДС, которое состоит из аэродинамического и тканевого сопротивления легких. Измерение ВДС значительно расширяет диагностические возможности спирометрии при спокойном дыхании и с наименьшим усилием пациента. ВДС (RFO) зависит от диаметра бронхов. Бронхиальное дерево, не являясь жесткой конструкцией, имеет тенденцию к спадению, но поддерживается в открытом состоянии окружающей эластичной легочной тканью. При нормальном дыхании между этими противоположными системами устанавливается динамическое равновесие [9]. Любые изменения диаметра бронхов дают изменения ВДС.

Нами определялись показатели общего ВДС, сопротивление на вдохе (Rin) и сопротивление на выдохе (Rex).

Результаты и их обсуждение

Оценивая показатели легочной вентиляции у детей в периоде обострения, можно отметить снижение средних показателей статической вентиляции (ЖЕЛ) до уровня 77,3 ± 9,3, с большей выраженностью у детей с БА средней тяжести — до уровня 71,2 ± 6,3. Такая же тенденция отмечалась при оценке основных показателей петли поток — объем (табл. 1).

В периоде ремиссии на фоне ликвидации клинических симптомов заболевания отмечалось восстановление показателей статической вентиляции в процентах к должным у детей в обеих группах. Показатели скорости выдоха петли поток — объем (ОФВ, MEF50 и MEF25) у детей с легким персистирующим течением БА вернулись к границам нормы, хотя показатель MEF25, характеризующий проходимость дистальных отделов бронхиального дерева, регистрировался на нижней границе нормы (81,0 ± 14,4). У детей с БА средней тяжести при нормализации скоростного показателя ОФВ1 показатели проходимости дистальных отделов бронхиального дерева оставались сниженными в пределах MEF25 — 70,0 ± 6,8 и МЕF50— 76,6 ± 8,2, что указывало на скрытую дистальную обструкцию (рис. 1).

Показатели вязкостного дыхательного сопротивления в периоде обострения были повышены у детей в обеих группах, причем более значительно у детей с БА средней тяжести. При норме, в среднем, до 0,55 кПа/л/с показатель общего ВДС увеличивался до 0,96 ± 0,08 и ВДС на выдохе (Rex— до 1,09 ± 0,12), что указывает на выраженное экспираторное закрытие дыхательных путей с элементами эмфизематозного вздутия легких (рис. 2).

В периоде ремиссии показатели вязкостного дыхательного сопротивления на фоне отсутствия симптомов БА и проведения базисной терапии сохранялись повышенными, причем больше в группе у детей с БА средней тяжести. Это говорит о том, что несмотря на период ремиссии, нормализацию основных спирометрических показателей, у детей в обеих группах сохраняются нарушения механики дыхания в виде повышения дыхательного сопротивления и особенно его экспираторного компонента (Rex). Эти данные диктуют дальнейшее проведение базисной терапии и динамического наблюдения за больными.

Выводы

• Проведенное исследование показало, что у детей с БА в периоде ремиссии наблюдаются изменения вентиляционной функции легких.

• Степень этих изменений связана с тяжестью течения БА.

• Пневмотахография и осцилляторная спирометрия являются эффективными методами контроля течения БА.

• Вентиляционные обструктивные нарушения в периоде ремиссии преобладают в дистальных отделах дыхательных путей и клинически носят скрытый характер.

• Определение ВДС является более чувствительным методом контроля вентиляционной функции легких, особенно в периоде ремиссии БА.

• Регулярный контроль основных показателей функции внешнего дыхания у детей является необходимым элементом наблюдения течения и терапии БА.

Литература

• 1. Перцева Т.А., Конопкина Л.И. Основы изучения вентиляционной функции легких: клинико-диагностическое значение // Методическое пособие для врачей и студентов медицинских вузов.— Днепропетровск: АРТ-ПРЕСС, 2008. — 63 с.

•  Ласиця О.Л., Охотнікова О.М. Діагностика, лікування і профілактика бронхіальної астми у дітей // Навчально-методичний посібник. — Київ, 2006. — 111 с.

• Чучалин А.Г. Белая книга // Пульмонология. — М, 2003.

• Ласица О.И., Ласица Т.С. Бронхиальная астма в практике семейного врача. — К.: Атлант UMS, 2001. — 262 с.

• Стручков П.В. Контроль эффективности восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой с использованием методов функциональной диагностики // Пульмонология. — 2005. — №— С. 69-73.

• Гриппи М.А. Патофизиология легких: Пер. с англ. — М.: Бином, 1997.

• Уэст Дж. Физиология дыхания. Основы: Пер. с англ. — М.: Мир, 1988.

• Du Bois A.B., Brody W., Lewis D.H., Burgess B.F. Oscillation mechanics of lung and chest in man // J. Appl. Physiol. — 1956. — Vol. 8. — P. 587-594.

• Wouters E.F.M. Total respiratory impedance measurement by forced oscillations: a noninvasive method to assess bronchial response in occupational medicine // Exp. Lung Res. — 1990. — Vol. 16.— P. 25-40.