Акушерство и гинекология

Фиброзно-кистозная мастопатия

Доброкачественные заболевания молочных же­лез  и тенденции их роста. Фиброзно-кистозная мастопатия: общая характеристика патологии.

Институт онкологии АМН Украины, отделение патологии молочной железы

В течение последнего десятилетия отмечается рост числа доброкачественных заболеваний молочных же­лез, в том числе диффузной фиброзно-кистозной масто­патии, которая диагностируется, по данным разных авто­ров, в 60-80% женщин репродуктивного возраста [1, 2].

Молочные железы (МЖ) начинают интенсивно раз­виваться в возрасте 12-16 лет, когда усиливается функ­циональная активность коры надпочечников и половых желез. Являясь органом репродуктивной системы, МЖ подвергаются непрерывному гормональному воздей­ствию в течение всей жизни женщины. Рост и развитие МЖ сложный процесс, который не может происходить автономно. Существуют нейрогуморальные механизмы регуляции и высокая чувствительность тканей МЖ к половым стероидам и гипофизарным пептидам, гормо­нам и биологически активным веществам органов дру­гих систем (надпочечников, щитовидной железы, пече­ни) [2, 5, 6, 15, 17]. Функционирование МЖ тесно связано с менструальной функцией [13].

Ткани молочных желез поддаются следующему гор­мональному влиянию [5, 13]:

  • Эстрогены вызывают пролиферацию протоков и сое­динительной ткани МЖ
  • Прогестерон железистую трансформацию альвеол
  • Пролактин содействует развитию лактоцитов, секре­ции молока, является основным гормоном, обеспе­чивающим лактацию
  • Гормоны щитовидной железы играют важную роль в морфогенезе и функциональной дифференциации эпителиальных клеток МЖ
  • Инсулин действует на клетки МЖ опосредствовано через другие гормональные влияния
  • Кортизон способствует образованию рецепторов пролактину в МЖ и стимулирует рост эпителиальных клеток в синергизме из пролактином

В современных условиях женщина испытывает многочисленные влияния внешней среды, которые, безусловно, оказывают влияние на ее внутренний ста­тус. Патологические изменения, возникающие в органах различных систем (сердечнососудистой, ЦНС, системы пищеварения, эндокринной) вызывают нарушение гор­мональной регуляции в результате прямого и опосред­ствованного влияния, что вместе с дисбалансом репро­дуктивной системы отображается на структуре и функ­ции МЖ.

На основе многочисленных исследований установ­лено значительное количество факторов, способству­ющих появлению и развитию патологии молочных желез. К ним относятся [7, 11, 12]:

  1. Наследственный фактор
  2. Возраст за 40 лет
  3. Нарушение менструальной и половой функции
  • Раннее менархе
  • Поздняя менопауза
  • Нарушение функции яичников
  • Сексуальные факторы
  1. Особенности акушерского и гинекологического анамнеза
  • Невынашивание беременности
  • Аборты (на ранних сроках беременности гор­мональное влияние вызывает выраженную пере­стройку железы, гиперплазию железистого компонента.Искусственное прерывание беремен­ности перерывает пролиферативные процессы в молочных железах, в связи с чем гиперплазированная ткань поддается обратному развитию. Эти регрессивные изменения происходят нерав­номерно, развитие желез может приобретать па­тологический характер и стать пусковым меха­низмом для формирования диффузных и узловых мастопатий)
  • Поздняя первая беременность
  • Гормонально зависимые заболевания половых органов
  • Особенности лактации (отсутствие, короткий или длительный период грудного вскармлива­ния)
  1. Непосредственное поражение молочной железы (травмы, маститы)
  2. Ожирение (известно, что при сочетании ожирения с диабетом и артериальной гипертензией риск рака молочных желез повышается втрое)
  3. Длительный психический стресс, который приводит к изменению секреторной функции эндокринных же­лез
  4. Заболевание щитовидной железы (тиреоидиты, узловой зоб, автоиммунный зоб)
  5. Нарушение функции гепатобиллиарної системы (ге­патит имеющийся или в анамнезе; холангиолит, гепа­тохолецистит)

Также в развитии дисгормональных гиперплазий молочных желез значительная роль отводится гинеко­логическим заболеванием [10]. В 97,8% женщин репро­дуктивного возраста с нейроэндокринными гинеколо­гическими заболеваниями обнаружена патологическая перестройка МЖ. У женщин, имеющих нерегулярный менструальный цикл преимущественно по типа оли­гоменореи, поражение молочных желез отмечается в 64,5% случаев. При гинекологических заболеваниях, сопровождающихся дисфункциональными маточными кровотечениями, поражение МЖ оказывается в 57,6% случаев. При вторичной аменорее поражения МЖ встречается в 43,6% пациенток, а среди женщин со склерокистозним поражением яичников в 25% случаев [19]. У больных эндометриозом патологические измене­ния в молочных железах встречаются в 76,7% наблюде­ний [11], а у больных с доброкачественными опухолями яичников в 69% случаев [19].

Особенное место среди гинекологических заболева­ний занимает миома матки. У женщин репродуктивного возраста, имеющих миому матки, патологические изме­нения в молочных железах оказываются в 82% случаев [18]. Это отвечает утверждению Я.В. Бохмана [5], что мио­му матки можно рассматривать как маркер риска разви­тия патологии молочных желез, включая рак. У женщин с миомой матки в постменопаузе патология молочных же­лез оказывается в 92% случаев (в том числе диффузная фиброзно-кистозная мастопатия в 66%, фиброаденома в 8%, рак молочной железы в 18%) [15].

Приведенные данные свидетельствуют о необхо­димости обращения гинекологами особого внима­ния на состояние молочных желез и проведения соо­тветствующей патогенетически обоснованной терапии как гинекологических заболеваний, так и заболеваний молочных желез.

Чаще всего в практике акушера-гинеколога встре­чается фиброзно-кистозная мастопатия. Мастопатия (по определению ВООЗ, 1984) это фиброзно-кистозная болезнь, которая характеризуется нарушением соо­тношений эпителиального и соединительнотканевого компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы.

Важна роль в этиологии и патогенезе фиброзно­кистозной мастопатии отводится относительной или абсолютной гиперэстрогении и прогестерондефицитному состоянию, то есть нарушению соотношения меж­ду эстрогенами и прогестероном. Эстрогены вызывают пролиферацию альвеолярного эпителия протоков и стромы, а прогестерон противодействует этим про­цессам, обеспечивает дифференцирование эпителия и остановку митотической активности. Прогесте­рон имеет свойство снижать экспрессию рецепторов эстрогенов и уменьшать локальный уровень активных эстрогенов, ограничивая стимуляцию пролиферации тканей молочной железы. Гормональный дисбаланс в тканях молочной железы в сторону дефицита прогесте­рона сопровождается отеком и гипертрофией соедини­тельной ткани, а пролиферация эпителия протоков при­водит к образованию кист [7]. В генезисе развития пато­логии молочных желез среди гормонов передней доли гипофиза особое место занимает пролактин [23].

Существует большое количество классификаций мастопатий. В клинической практике чаще всего ис­пользуют клинико-рентгенологический вариант клас­сификации [14]:

  1. Диффузная форма фиброзно-кистозной мастопа­тии:
  • диффузная мастопатия с преимуществом кис­тозного компонента
  • диффузная мастопатия с преимуществом фи­брозного компонента
  • диффузная мастопатия с преимуществом желе­зистого компонента
  • смешанная форма диффузной мастопатии
  • склерозирующий аденоз
  1. Узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии.

В зависимости от выраженности диффузного пора­жения молочных желез различают три степени, деление которых носит условный характер, исходя из соотноше­ния соединительнотканевого, железистого компонен­тов и жировой ткани [17]:

  • степень нерезко выраженная. Состояние, при ко­тором жировая ткань преобладает над паренхиматозной.
  • степень средней выраженности. Жировая ткань и плотные структуры находятся приблизительно в ровных соотношениях.
  • степень резко выраженная. Структура молочных желез представлена преимущественно железистыми элементами, жировая ткань представлена мало.

Риск малигнизации при непролиферативной фор­ме составляет 0,86%, при умеренной пролиферации 2,34%, при резко выраженной пролиферации 31,4%. По данным гистологических исследований операцион­ного материала, рак молочной железы совмещается с фиброзно-кистозной болезнью в 46% случаев [20].

Клиника мастопатии предопределена ее формой. Клиническим признаком узловой мастопатии являет­ся так называемый «узловой компонент», который ощу­щается при пальпации на фоне сравнительно однород­ной ткани молочной железы. Одним из самых частых проявлений диффузной мастопатии (смешанная фор­ма, железистая, кистозная) есть предменструальный синдром, который возникает во второй (лютеиновой) фазе менструального цикла или за несколько дней до менструации. Он включает комплекс физических, вегетативных и эмоциональных симптомов. На первый план выступает боль в молочных железах, ощущение увеличения их объема, набухания (мастодиния). Мастодиния часто совмещается с головной мигренеподобной болью, отеками, неприятными ощущениями в области живота (метеоризм, запоры, ощущения перенаполнения), повышенным нервным возбуждением, тревогой. С началом менструации симптомы предменструально­го синдрома исчезают. При других формах болезни (фи­брозная) главным клиническим проявлением являет­ся наличие грубых структур в форме тяжей, какие часто симулируют узловые образования. Некоторые случаи мастопатии, особенно инволютивная форма, имеют по­чти бессимптомное клиническое течение.

Диагностика заболеваний молочной железы основывается на обзоре, пальпации, маммографии,

УЗИ, пункции узловых образований, подозрительных участков и цитологическом исследовании пунктата.

Пальпацию молочных желез целесообразно осу­ществлять в 1-й фазе цикла на 5-7-й день по окончании менструации, так как в 2-й фазе через набухание желез существует большая достоверность диагностических погрешностей.

Для обзора молочных желез женщине необходи­мо раздеться по пояс и стать лицом к источнику света, после чего врач оценивает внешний вид желез, обра­щая внимание на все проявления асимметрии (конту­ров, цвету кожи, размещения сосков и т.п.). Потом жен­щина должна поднять руки, и железы еще раз осматри­вают в таком положении. После обзора выполняется пальпация молочных желез сначала в положении стоя, а затем лежа на спине. Одновременно пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфа­тические узлы. Следующим этапом обследования, в за­висимости от возраста больной и степени патологичес­ких изменений, является маммография и ультразвуко­вое исследование. В случае выявления узлов или узла в том или ином отделе молочной железы, показано про­ведение пункционной биопсии и других методов об­следования для решения вопроса относительно опе­ративного лечения. Необходимо помнить, что только диффузные формы мастопатии подлежат консерватив­ному лечению.

Несмотря на то, что история лечения мастопа­тии насчитывает больше 100 лет, до сегодняшнего дня не существует единственной точки зрения относи­тельно методов терапии этого заболевания, не созда­на единая модель патогенетической терапии, остают­ся невыясненными вопросы относительно длительнос­ти терапии. Без сомнения, лечение больных мастопа­тией должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных, метаболических особенностей больной, сопутствующих заболеваний. Лечение должно быть на­правлено на причины, которые привели к развитию мастопатии. Каждый случай требует индивидуального подхода.

Многочисленные авторы рекомендуют коррекцию диеты как первое условие при лечении мастопатии. Эксперименты и клинические исследования показали, что существует тесная связь между потреблением метилксантина (кофеин, теофиллин, теобромин) и развити­ем фиброзно-кистозной мастопатии. Существует мысль, что эти соединения содействуют развитию фиброзной ткани и образованию жидкости в кистах. Поэтому огра­ничение продуктов, которые содержат метилксантин (кофе, чай, шоколад, какао, кола) или полный отказ от них может значительно уменьшить боль и ощущение набухания молочных желез [4].

Как фиброзно-кистозная мастопатия, так и рак мо­лочной железы, связаны с вялой кишечной деятельнос­тью, хроническими запорами, измененной кишечной микрофлорой и недостаточным количеством клетчат­ки в ежедневном рационе. Возможно, что при этом про­исходит реабсорбция из кишечника уже выведенных эстрогенов. Поэтому следующий совет пациенткам с фиброзно-кистозной мастопатией потребление еды, богатой на клетчатку и адекватное потребление жид­кости (не менее 1,5-2 л на день). Так как утилизация эстрогенов происходит в печени, то любые нарушения диеты, ухудшающие или ограничивающие нормаль­ную деятельность печени (богатая на жир еда, алкоголь, другие гепатотоксические вещества) со временем могут влиять на клиренс эстрогенов в организме.

Комплекс негормональных препаратов, применяемых для лечения больных фиброзно­кистозной мастопатией, представляет обширную груп­пу и включает разнообразные средства [9, 10]:

  • Витамины (аевит, декамевит, витамин Е и др.)
  • Адаптогены (элеутерококк, пантокрин, женьшень и др.)
  • Успокаивающие средства (сначала отдают преимуще­ство легким препаратам растительного происхожде­ния, а в случае необходимости более сильным по действию седативним средствам)
  • Гепатопротекторы (легалон, эссенциале, хофитол и др.)
  • Мочегонные (лазикс, триампур, верошпирон и др.)
  • Препараты калия (аспаркам, панангин и др.)
  • Биогенные стимуляторы (алоэ, ФИБС, гуммизоль)
  • Энзимные препараты (вобензим, флогензим)
  • Йодсодержащие препараты (кламин и др.)
  • Спазмолитики (но-шпа, папаверин и др.)
  • Антигистаминные (тавегил, димедрол)

В последнее время все чаще для лечения мас­топатии применяются препараты из растительных компонентов. Мастодинон (Бионорика АГ, Герма­ния) комбинированный препарат из экстрактов лекарственных трав: прутняк, цикламен, чилибу­ха, ирис, тигровая лилия. Действие препарата заклю­чается в снижении повышенного уровня пролактина за счет допаминэргического эффекта, который спо­собствует сужению протоков, снижению активности пролиферативных процессов, уменьшению образова­ния соединительнотканевого компонента. Препарат в значительной степени уменьшает кровенаполнение, а следовательно, отек молочных желез, способству­ет уменьшению болевого синдрома (мастодинии), об­ратному развитию дегенеративных изменений тканей молочных желез. Мастодинон действует значительно мягче, чем химически синтезированные соединения и почти не имеет побочных эффектов. Препарат назнача­ют по 30 капель или 1 таблетке утром и вечером в тече­ние 3-х месяцев без перерыва [18]. Препарат Мастоди­нон входит в стандарт лечения ДВМЖ согласно прика­за МЗ Украины № 676 от 31.12.2004 г. „Об утверждении клинических протоколов акушерской и гинекологичес­кой помощи»

Наиболее патогенетическим методом терапии, учитывая гормональную регуляцию молочной железы, следует считать применение гормональных препара­тов. Однако системная гормонотерапия требует осто­рожного подхода, тщательного предварительного об­следования и правильного подбора препаратов, по­скольку при неудачном выборе терапии может наблю­даться обострение болевого синдрома, пролиферация тканей молочных желез. Гормональную терапию до­лжен проводить высококвалифицированный специа­лист, имеющий возможность осуществлять контроль за гормональным фоном пациентки.

Несмотря на значительное количество исследо­ваний, посвященных изучению влияния экзогенных гормонов на риск развития карциномы молочной железы, до сих пор вопрос гормональной терапии яв­ляется предметом дискуссии гинекологов, онкологов, эндокринологов [22].

С целью лечения мастопатии используют антиэстрогеныи (тамоксифен). Механизм действия за­ключается в конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в клетках тканей молочных желез. Рекомен­дованная доза 10-20 мг в сутки с длительностью курса от 3 до 6 месяцев. Противопоказание к применению тамоксифена: тромбофлебит, беременность, нарушение в системе свертывания крови.

Ингибиторы секреции пролактина (бромкриптин) оправданно назначать только больным, в которых ла­бораторно доказана гиперпролактинемия [4]. Препарат назначают в дозе 1/2 или 1 таблетка на день, курс лече­ния от 3 до 6 месяцев. Противопоказаниями к примене­нию препарата являются: сердечно-сосудистая патоло­гия, заболевание желудочно-кишечного тракта, психи­ческие заболевания.

Есть доказательства положительного влияния аго­нистов ГнРГ (нафарелин, декапептил депо и др.) на все формы гиперпластических процессов в молочных же­лезах [16]. Данные препараты блокируют гонадотроп­ную функцию гипофиза и подавляют секрецию ЛГ, ФСГ. Вследствие этого уменьшается содержание в крови половых гормонов. Их назначение особенно показано при сочетании фиброзно-кистозной мастопатии с мио­мой матки и/или эндометриозом.

Одним из современных синтетических препаратов является ливиал. Ливиал (тиболон) имеет эстрогенные, гестагенные и слабые андрогенные свойства, уменьшает скорость пролиферации клеток молочной железы, име­ет антиэстрогенное действие на эпителиальный ком­понент, способствуя апоптозу. Применяют по 2,5 мг/сут в течение 1-3 месяцев. Противопоказание к примене­нию препарата: беременность, гормонально зависимые опухоли, тромбозы, кровотечения из половых путей невыясненной этиологии.

В терапии мастопатии применяются гестагены. При­молют норэтистерон, применяют в дозе 5-10 мг на сут­ки с 16-го по 25-й дни менструального цикла в тече­ние 3-6 месяцев. Норколут норэтистерон, применя­ют по 5 мг/сутки, с 16-го по 25-й дни менструального цикла. Противопоказания: беременность и лактация, злокачественные новообразования половой системы, тромбозы, острые гепатиты. Медроксипрогестерон аце­тат дериват прогестерона. Назначают по 5-10 мг в сут­ки в 2-й фазе менструального цикла сроком от 3 до 6 ме­сяцев. Дюфастон (дидрогестерон) аналог естественно­го прогестерона, не имеет андрогенной, эстрогенной или кортикоидной активности. Не противопоказан во время беременности. Назначают в дозе 5-10 мг в сутки также во 2-й фазе менструального цикла.

Назначаются также и препараты местного примене­ния, которые не имеют системных побочных эффектов прожестожель. Это препарат местного действия для перкутанного применения на область молочных желез. Аппликации на кожу применяют с целью повышение концентрации натурального прогестерона в тканях мо­лочной железы. Препарат назначают по 2,5 г геля на кожу каждой молочной железы 1 или 2 разы в день в непрерывном или с 16-го по 23-й дни менструального цикла в циклическом режиме.

В ведении больных мастопатией важная роль при­надлежит комбинированным гормональным контра­цептивам. Необходимо помнить, что при выборе гор­монального контрацептивного средства важное значе­ние имеют свойства и дозы его составных компонен­тов. Учитывая потенциальную роль эстрогенов в раз­витии мастопатии, преимущество следует отдавать низкодозированным комбинированным оральным контрацептивам (мерсилон, новинет, регулон, фемоден, силест, логест, линдинет и др.).

Необходимо помнить, что успех лечения зависит, прежде всего, от тщательного обследования женщины, включая клинический, ультразвуковой, рентгенологи­ческий методы исследования, а также индивидуально­го подбора метода терапии. Чрезвычайно важна профи­лактика заболеваний МЖ.

Основными задачами гинекологов в профилактике заболеваний молочных желез является:

  • Профилактика абортов
  • Своевременное лечение гинекологических заболева­ний
  • Рациональная контрацепция
  • Раннее выявление патологии МЖ
  • Правильное ведение беременности, родов и после­родового периода.

В заключение необходимо подчеркнуть, что кон­сервативному лечению подлежат только диффузные формы фиброзно-кистозной мастопатии. Все узловые формы подлежат лечению у онкологов, ведь за доброкачественными новообразованиями может быть скрыт рак. Адекватное лечение рака молочной железы является достаточно сложной проблемой, решение ко­торой доступно только специалистам.

Литература

  1. Апанасевич В.И. Очерки клинической онкологии. Фиброаденоматоз молочной железы // Современная онкология. 2001. С. 45-51.
  2. Андреева Е.Н., Леднева Е.В. Основные аспекты этиологии и патогенеза фиброзно-кистозной болез­ни молочной железы // Акушерство и гинекология. 2002. № 6. С. 7-9.
  3. Баграмян Э.Р., Бурдина Л.М., Волобуев А.И. // Аку­шерство и гинекология. 1990. №12. С. 3-6.
  4. Балтиня Д., Сребный А. Консервативное лече­ние фиброзно-кистозной болезни (мастопатии) // www. mastopatia.ru/artchtml
  5. Бохман Я.В., Ткешелашвили В.Т., Вишневский А.С., Волкова А.Т. // Акушерство и гинекология. 1987. № 7.С. 12-13.
  6. Бурдина Л.М. Клинико-рентгенологические осо­бенности заболеваний молочных желез у гинеко­логических больных репродуктивного возраста с нейроэндокринной патологией: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1993. 54 с.
  7. Дедов И.И., Дедов В.И. Биоритмы гормонов. М., 1992. 126 с.
  8. Кириллов В.С. Патогенетический подход к лече­нию различных вариантов мастопатии // Лечащий врач.№ 1.
  9. Кулаков В.И. Гинекологическая эндокринология: новые аспекты старых проблем // Акушерство и гинеко­логия. 2003. № 2. С. 6-9.
  10. Манушарова Р.А., Черкезова Э.И. Фиброзно­кистозная мастопатия: клиника, диагностика и лечение // Лечащий врач. 2004. №10.
  11. Пиддубный М.И. Сочетание миомы матки с дисгормональной патологией молочных желез: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1994. 23 с.
  12. Пиддубный М.И., Жученко О.Г., Багаева Т.В., Хасханова Л.Х. Сочетание гинекологических заболеваний с патологическими изменениями молочных желез // Рос­сийский вестник акушера-гинеколога. 2002. № 2. С. 47-49.
  13. ПрилепскаяВ.Н.,ШвецоваО.Б.Доброкачественные заболевания молочных желез: принципы терапии // Ги­некология. 2002. Т.2, № 6.
  14. Рожкова Н.И. Рентгенодиагностика заболеваний молочной железы (под ред. А.С.Павлова). М., 1993.
  15. Сидорова И.С., Пиддубный М.И., Леваков С.А. и др. // Вестник Российской ассоциации акушеровгинекологов. 1999. № 1. С. 92-95.
  16. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная ги­некология. М., 1997. 543 с.
  17. Тагиева Т.Т. Фиброзно-кистозная мастопатия // Гинекология. 2005. Т.7, № 3.
  18. Тагиева Т.Т., Волобуев А.И. Применение Мастодинона у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией // Здоров’я України. № 5.
  19. Хасханова Л.Х., Пиддубный М.И., Гурьев Т.Д. // Акушерство и гинекология. 1998. № 1. С. 57-61.
  20. Цвелев Ю.В., Ильин А.Б. // Журнал акушерства и женских болезней. 1999.№ 1. С. 63-71.
  21. Чистяков С.С., Гребенникова О.П., Шикина В.Е. Комплексное лечение фиброзно-кистозной болезни // http//www.mastopatia.ru/pronk.html. 2003.
  22. Чистяков С.С., Габуния З.Р., Гребенникова О.П. Он­кологические аспекты заболеваний молочных желез // Гинекология. 2001. Т.3, № 5. С. 102-104.
  23. Marchbanks P.A., McDonald J.A. et al. New Engl. J Med. 2002. №346. С. 2025-2032.

М.И. Поддубный и соавт. [11] разработали и предло­жили для практической работы женских консультаций план мероприятий по раннему выявлению заболеваний молочных желез.

Каждой женщине (вне зависимости от возраста), ко­торая впервые обратилась к гинекологу, необходимо провести обзор и пальпацию молочных желез: в случае отсутствия патологических изменений повторный контрольный обзор необходимо повторить через год;

-УЗИ молочных желез женщинам младше 30 лет (как скрининг) проводить один раз в 2 года, старше 30 лет 1 раз в году.

При выявлении патологических изменений необхо­димо направить женщину на УЗИ или маммографию:

  • при подтверждении патологических изменений па­циентку необходимо направить к мамологу или онколо­гу для исключения возможной онкопатологии;
  • после исключения онкопатологии проводят кон­сервативное лечение.

Женщинам, страдающим различными гинекологи­ческими заболеваниями, исследования молочных же­лез (включая ультразвуковое сканирование) необходи­мо проводить 2 раза в год.

Лечение гинекологических заболеваний, особенно дисгормональной природы, необходимо проводить с учетом состояния молочных желез.

Женщинам в постменопаузе, кроме УЗИ молочных желез (1 раз в году), необходимо проводить маммогра­фию 1 раз в 2 года.

Комментировать

Нажмите для комментария

Медична виставка ГалМЕД

Мы на Facebook