Фиброз – наиболее важный прогностический фактор при НАЖБП и коррелирует с исходами и смертностью, вызванными нарушениями функции печени [24]. Наличие выраженного фиброза означает, что пациенту необходимы тщательное обследование печени, включая биопсию, а также интенсивная терапия. Кроме того, необходимо регулярно контролировать прогрессирование фиброза.
Многие сывороточные маркеры обеспечивают приемлемый уровень диагностической точности – это подтверждается тем, что значение площади под ROC-кривой (area under the receiver operating characteristic curve; AUROC) составляет >0,8 (дополнительная табл. 3) [32]. Внешняя валидность шкалы фиброза при НАЖБП (NAFLD fibrosis score; NFS) и индекса фиброза-4 (fibrosis 4 calculator; FIB-4) достоверно подтверждена в различных этнических популяциях НАЖБП. NFS, FIB-4, расширенная шкала фиброза печени (Enhanced Liver Fibrosis; ELF) и FibroTest® прогнозируют общую и сердечно-сосудистую смертность, а также смертность, вызванную заболеваниями печени. Шкала NFS позволяет прогнозировать развитие диабета и летальность.
Эти тесты более точны при различении выраженного (≥F3) vs. невыраженного фиброза, но не значительного (≥F2) или любого (≥F1) фиброза vs. его отсутствия [36]. Важно отметить, что отрицательные прогностические значения при исключении выраженного фиброза выше, чем соответствующие положительные прогностические значения [36,37], поэтому можно уверенно использовать неинвазивные тесты как методы первой линии стратификации риска для исключения тяжелой формы заболевания. Тем не менее прогностические значения зависят от показателей распространенности, большинство исследований проведено в специализированных учреждениях, где выявление выраженного фиброза до проведения специфических инструментальных тестов наиболее вероятно. Среди методов лучевой диагностики транзиторная эластография более достоверна при циррозе (F4), чем при выраженном фиброзе (F3). При эластографии частота ложноположительных результатов выше, чем ложноотрицательных, а отрицательное прогностическое значение превышает положительное прогностическое значение [38].
Следовательно, способность метода диагностировать мостовидный фиброз или цирроз недостаточна для клинического применения. Основной недостаток транзиторной эластографии – ненадежные результаты при высоком ИМТ и/или значительной толщине грудной складки. В большой неотобранной европейской серии обследований недостоверные результаты получены в 20% случаев [39], в основном у пациентов с НАЖБП в сочетании с ожирением [38]. У этих пациентов следует использовать зонд размера XL, чтобы уменьшить частоту недостоверных результатов, которая остается достаточно высокой (35%) [40]. Не существует согласованного мнения экспертов относительно пороговых значений или клинических стратегий, которые позволяли бы избежать биопсии печени [32].
На основании некоторых данных можно предположить, что сочетание эластографии и сывороточных маркеров позволяет добиться лучших результатов, чем использование одного метода [41]. Важно отметить, что для оценки корреляции изменения гистологической тяжести болезни и результатов неинвазивных методов обследования необходимы лонгитюдные исследования.
Рекомендации
Биомаркеры и шкалы оценки фиброза, а также транзиторная эластография – общепринятые неинвазивные методы выявления пациентов с низким риском развития выраженного фиброза/цирроза печени (A2). Сочетание биомаркеров/шкал и показателей транзиторной эластографии обеспечивает дополнительную диагностическую эффективность и позволяет в ряде случаев избежать биопсии печени (B2)
Мониторинг прогрессирования фиброза в клинической практике можно проводить с помощью комбинации биомаркеров/шкал и транзиторной эластографии, однако эффективность этого подхода требует подтверждения (C2)
При выраженном фиброзе или циррозе печени эффективность сывороточных биомаркеров/шкал и/ или эластографии недостаточна, диагноз необходимо подтверждать с помощью биопсии печени, учитывая клиническое состояние пациента (B2)
У некоторых пациентов с высоким риском прогрессирования болезни мониторинг должен включать повторную биопсию печени через 5 лет периода наблюдения (C2).
Комментировать