Кардиология

Фибрилляция предсердий и хроническая сердечная недостаточность: стратегия и тактика лечения

Распространенность, классификация, этиология фибрилляции предсердий. Лечение фибрилляции предсердий. Профилактика рецидивов фибрилляции предсердий. Контроль ЧСС при постоянной форме фибрилляции предсердий. Тромбоэмболические осложнения. Лечение и профилактика тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий.

В.В. Романенко, З.В. Романенко

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Белорусский государственный медицинский университет

Фибрилляция предсердий (ФП) является частым спутником сердечной недостаточности (СН) и оказывает  неблагоприятное  влияние  на  течение  и прогноз заболевания.

К началу XXI в. накоплен значительный опыт по обоснованному выбору стратегии и тактики лечения ФП, сочетающейся с хронической СН (ХСН).

Распространенность, классификация, этиология фибрилляции предсердий

Риск развития ФП в возрасте 55 лет у мужчин и женщин составляет 22,8% и 22,2% соответственно [45]. Пожилые люди с заболеваниями сердца страдают ФП в 9,1% случаев, тогда как у лиц того же возраста без болезней сердца и сосудов частота ФП составляет 1,6%. ФП является независимым фактором риска смерти и может быть как следствием,  так  и  единственной  причиной  ХСН [48, 62].

По  данным  Фремингемского  исследования, ХСН повышает риск ФП в 8,5 раза у мужчин и в 14 раз у женщин. При тяжелой ХСН суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии развиваются в 57%, а устойчивая ФП – в 37% случаев. Среди наблюдаемых в течение 38 лет мужчин развившаяся ФП вызывала СН в 20,6% случаев против 3,2% у лиц без ФП. Для женщин эти показатели составили соответственно 26 и 2,9% [19]. Наличие ХСН ассоциируется с увеличением риска развития ФП в 2,7 раза [36]. ФП ежегодно возникает у 6–8% больных с СН [49].

Частота   выявления   фибрилляции    предсердий увеличивается  по  мере  возрастания  функционального  класса  (ФК)  и  составляет  при  II  ФК (NYHA) 10%, при IV ФК – около 40% [25]. В целом ФП встречается при ХСН в 25% случаев и повышает смертность до 34% по сравнению с 23% при синусовом ритме [32]. По результатам проведенного в 2000–2001 гг. в 24 странах Европы исследования,                           пароксизмальная       и          устойчивая    ФП наблюдалась среди пациентов с ХСН более чем в 45% случаев, при этом у 13% госпитализированных по поводу декомпенсации ФП была диагностирована впервые [26].

В соответствии с принятой в 2003 г. международной классификацией ФП выделяют следующие ее формы [12]:

  •    впервые  возникшая  (выявленная)  ФП,  когда она  регистрируется  в  первый раз и вероятность ее рецидивов неизвестна;
  •    пароксизмальная   (рецидивирующая)   форма ФП,  при которой спонтанное восстановление синусового ритма происходит ранее 7 дней;
  •    персистирующая    (рецидивирующая)   форма ФП, длительность которой превышает 7 дней и когда для восстановления синусового ритма требуется кардиоверсия;
  •    постоянная (устойчивая) форма ФП, при которой  восстановление синусового ритма не показано или невозможно.

К  сердечно-сосудистым  заболеваниям,  протекающим с фибрилляцией предсердий, относят ИБС, артериальную  гипертензию,  митральные  пороки сердца,   кардиомиопатии,      врожденные    пороки сердца,   патологию   синусового   узла,   опухоли сердца, констриктивный перикардит и др.

Высокая  частота  ФП  отмечается  при  пролапсе митрального клапана, легочном сердце, идиопатической дилатации правого предсердия. В этиологии ФП, а также в оценке возможностей кардиоверсии и поддержания синусового ритма важную роль  играет  увеличение  размеров  левого  предсердия.  У пациентов с диаметром левого предсердия  45–60  мм  после  кардиоверсии  удается поддерживать синусовый ритм с помощью антиаритмических средств, но если диаметр превышает 60 мм, синусовый ритм удержать трудно. Частота развития ФП выше при заболеваниях, протекающих с дисфункцией левого желудочка, в частности у пациентов с острым инфарктом миокарда, аневризмой левого желудочка, ишемической кардиомиопатией [26]. ФП может возникать и без связи с заболеваниями сердца. Так, 30–40% ее пароксизмальных и 20–25% персистирующих форм у молодых людей протекает без очевидных заболеваний  сердца.  К  появлению  ФП  предрасполагают различные метаболические, гемодинамические и токсические воздействия. Возникновение ФП может  быть  связано  со  злоупотреблением  алкоголем,  хирургическими  вмешательствами,  поражением электрическим током, инфарктом миокарда, острым  миокардитом,  перикардитом,  эмболией сосудов легких, гипертиреозом и т.п. В подобных случаях  лечение  основного  заболевания  может сопровождаться устранением ФП.

 С ФП нередко протекают болезни легких (18,6%), сахарный  диабет  (12,7%),  тиреотоксикоз  (5,2%). Установлено значение генетических нарушений, в частности мутаций в 10 паре хромосом, для семейной формы ФП [20].

Выдвинуты две теории развития ФП: теория гетеротопной высокочастотной импульсации и теория циркуляции волны возбуждения по типу re-entry [42, 68]. Патофизиологические механизмы развития ХСН и ФП имеют много общего и носят многофакторный характер [9].

ФП приводит к нарушению гемодинамики вследствие тахикардии и связанного с ней укорочения диастолы, отсутствия координированной систолы предсердий  (при  синусовом  ритме  вклад  предсердной систолы в ударный объем крови составляет  15–20%),  нерегулярности  возбуждения  желудочков.  При  стойкой  ФП  снижается  сократительная способность желудочков, особенно левого, что приводит к дисфункции сердца и развитию ХСН, которая остается одним из наиболее частых и грозных осложнений заболеваний, протекающих с поражением миокарда.

Современные стандарты  лечения ХСН  ориентированы  в  основном  на  создание  благоприятных условий для работы сердца путем снижения преди  постнагрузки  [27].  Стратегическими  задачами терапии ХСН являются восстановление насосной функции  сердца,  а  также  устранение  излишней нейрогормональной   активности   плазмы   крови, ликвидация   порочного   круга   прогрессирования декомпенсации,   который   в   случае   повышения сердечного выброса может «уйти» сам по себе в связи с устранением гипоксии тканей.  Вместе с тем смерть от аритмии при ХСН может наступить внезапно,  несмотря  на  применение  лекарственных   средств    с    доказанной    эффективностью, включая бета-адреноблокаторы.

Лечение фибрилляции предсердий

При  определении  тактики  лечения  пациентов  с ФП встает вопрос о целесообразности восстановления и удержания синусового ритма. В исследованиях PIAF, STAF, RACE, HOT CAF, AFFIRM не было выявлено каких-либо преимуществ стратегии удержания синусового ритма перед стратегией, направленной на контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) у пациентов с персистирующей формой  ФП  [14,  38,  46,  56,  65].  Обе  стратегии «работают» одинаково, хотя в группе пациентов, у которых использовался контроль ЧСС, отмечена тенденция к улучшению выживаемости и снижению частоты тромбоэмболий, желудочковых тахикардий, а также госпитализаций по поводу ФП и ХСН.

Фармакологическая  кардиоверсия.  Восстановление  синусового  ритма  оправдано  только  при впервые возникшей или пароксизмальной форме ФП с высокой ЧСС, сопровождающейся выраженной симптоматикой или нестабильностью гемодинамики, которые не удается контролировать медикаментозными средствами. Не стоит стремиться к кардиоверсии при низкой вероятности последующего  удержания  синусового  ритма  [12].  Во всех остальных случаях при пароксизмальной и персистирующей  формах  ФП   тактика   лечения должна определяться с учетом неблагоприятного ее  влияния  на  гемодинамику,  качество  жизни больных и прогноз заболевания. В то же время тактика ведения пациентов с ФП и ХСН должна рассматриваться строго индивидуально с учетом таких факторов, как возраст, характер и тяжесть основного  заболевания,  частота  приступов,  размер  левого  предсердия  и  сердца,  результаты предшествующей антиаритмической терапии и т.п.

В  рекомендациях  Американского  колледжа  кардиологов, Американской ассоциации сердца, Европейского  общества  кардиологов  (2001)  средствами выбора в лечении ФП при ХСН признаны амиодарон и дофетилид вследствие не только их высокой  эффективности,  но  и  доказанной  безопасности [13].

При использовании тактики восстановления синусового ритма необходимо учитывать то, что фармакологическая  кардиоверсия  наиболее  эффективна в течение 48 часов от начала приступа. Пациентам с ХСН нежелательно назначение препаратов I класса (новокаинамид, хинидин, пропафенон и др.), учитывая их отрицательный инотропный эффект и высокий риск проявления аритмогенного действия.

 Наиболее эффективными антиаритмическим препаратом признан амиодарон [59]. По результатам исследования GESIKA, в которое были включены 516 пациентов с ХСН II–IV ФК, установлено, что в течение  2  лет  применения  амиодарона  общая смертность снизилась в среднем на 45%, частота внезапной смерти – на 54%, а смертность от прогрессирующей декомпенсации – на 40% [31]. Метаанализ  13  рандомизированных  исследований амиодарона у 6553 пациентов с ХСН выявил достоверное снижение не только частоты внезапной смерти на 29%, но и общей смертности на 13%, при этом эффект препарата не зависел от возраста и пола, ФК ХСН, фракции выброса (ФВ) левого желудочка. У больных с пароксизмальной формой ФП и ХСН эффективность амиодарона для восстановления  синусового  ритма  составила  69% [37]. Новый антиаритмический препарат III класса дофетилид купирует ФП, по данным разных авторов, в 18–71% случаев [17, 35, 39].

В настоящее время нет доказательств того, что дигоксин восстанавливает ритм у больных с ХСН или без ХСН [28]. Не доказано также, что дилтиазем и бета-адреноблокаторы эффективны у пациентов с ХСН при их использовании для восстановления синусового ритма [44, 55].

Электрическая  кардиоверсия.  При  неэффективности медикаментозной антиаритмической терапии или нестабильности гемодинамики выполняется электрическая кардиоверсия (ЭК), которая эффективна более чем у 70% пациентов с легкой степенью  ХСН.  Для  ЭК  применяются  методики постепенного увеличения энергии разряда от 100 до 200 и 360 Дж, а также начальная энергия разряда в 200 Дж [64]. Анализ эффективности ЭК показал, что разряд мощностью 100 Дж восстанавливает синусовый ритм только в 13%, 200 Дж – в 45%, а 360 Дж – в 89% случаев. Причем если ЭК начиналась с разряда 100 Дж, суммарная энергия составила 703 Дж, в то время как при начальной энергии разряда 360 Дж – только 420 Дж [61]. Некоторые исследователи считают, что при ФП более 7 суток ЭК следует начинать с разряда 360 Дж. К тому же установлено, что энергия разряда 200 и 360 Дж одинаково влияет как на механическую функцию предсердий, так и на степень повреждения миокарда.

У 11–12% больных восстановить синусовый ритм с помощью наружной ЭК не удается [41]. Использование внутрисердечной ЭК, при которой необходима  энергия  в  40–50  раз  меньше,  чем  при наружной, позволяет в 70–92% случаев восстановить синусовый ритм у пациентов, резистентных к наружной ЭК [63].

Профилактика рецидивов фибрилляции предсердий

При  отсутствии  антиаритмической  терапии  ФП рецидивирует в 44–85% случаев через 12 месяцев  после  кардиоверсии  [14,  65].  Назначение профилактического          антиаритмического                                     лечения обязательно,  так  как  в  течение  года  синусовый ритм сохраняется только у 30% пациентов, получающих плацебо [18, 58]. Конечной целью терапии   является   предупреждение   или   отдаление возникновения  постоянной  формы  ФП,  которая ассоциируется   с   увеличением   риска   развития тромбоэмболий,  ХСН  и  внезапной  смерти  [54]. При СН из антиаритмиков рекомендуются только препараты  II  и  III  класса  [10,  51].  В  настоящее время  препаратами  выбора  являются  три  бетаадреноблокатора – бисопролол, карведилол и метопролол CR/ХL. Однако сведений об их эффективности для удержания синусового ритма нет.

Эффективность и безопасность длительного применения амиодарона и соталола изучались в исследовании SAFE -T, в которое были включены 665 пациентов с ХСН III и IV ФК и стойкой ФП. Установлено,  что  применение  этих  препаратов одинаково эффективно для восстановления синусового ритма, а для его удержания лучше использовать амиодарон.

В  единичных  исследованиях  изучалась  возможность  использования  соталола  в  лечении  ХСН. Соталол  применяется  для  профилактики  пароксизмов  ФП,  при  этом  свойства  препаратов  III класса придают ему определенный положительный инотропный эффект, что улучшает его гемодинамические показатели по сравнению с другими используемыми     в          лечении         ИБС                                  бетаблокаторами. Проведенное сравнительное исследование действия соталола и кардиоселективного бета-адреноблокатора  бисопролола  после  кардиоверсии  у  больных  ХСН  с  пароксизмальной формой ФП выявило сопоставимую клиническую эффективность  обоих  препаратов  в  удержании синусового ритма на протяжении 6 месяцев [2, 7, 60]. Однако эффективность соталола при ХСН и ФП практически не изучалась.

 Получены убедительные доказательства того, что кардиоселективный           бета-адреноблокатор                                     бисопролол может успешно применяться как для лечения  ХСН,  так  и для  профилактики  рецидивов ФП [3].

Несмотря  на  эффективность  антиаритмических препаратов, широкое их применение сдерживает недостаточная безопасность, обусловленная развитием гемодинамических   и          проаритмических осложнений. Поэтому весьма актуален поиск новых подходов к профилактике рецидивов при пароксизмальной форме ФП.

Учитывая связь факторов риска ИБС с нарастанием риска развития ФП, а также антиишемическое, противовоспалительное, антипролиферативное и кардиопротективное  действие   статинов,   можно предположить наличие у этих препаратов антиаритмического эффекта [1, 8]. Имеются единичные исследования,   которые   показывают   эффективность статинов в снижении частоты рецидивов ФП после успешной кардиоверсии [23].

При наблюдении за пациентами различного возраста  со  стабильной ИБС  без  предшествующих эпизодов ФП установлено, что среди принимавших статины ФП развивалась в 9%, в то время как в группе не принимавших статины — в 15% случаев [67]. В открытом контролируемом рандомизированном  исследовании  по  изучению  эффективности симвастатина у пациентов с ИБС и пароксизмальной формой ФП показано, что в группе получавших  стандартную  антиаритмическую  терапию и симвастатин рецидивы аритмий зарегистрированы в 27% случаев, тогда как среди не получавших симвастатин — в 76% [11]. Учитывая, что   статины   обладают   противовоспалительной активностью и снижают уровень СРБ независимо от  их  липотропного  эффекта,  применение  этих препаратов целесообразно при профилактике рецидивов ФП [22, 30].

Таким образом, имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что назначение статинов способствует снижению частоты эпизодов развития  рецидивов  ФП  у  пациентов  с  хронической ИБС. Исходя из этого статины могут включаться в комплекс  антиаритмической  терапии  для  снижения  электрической  нестабильности  миокарда  и профилактики нежелательного влияния препаратов III класса на процессы реполяризации.

При  недостаточной  эффективности  медикаментозных средств есть возможность использования нефармакологических  методов  контроля  ЧСС,  в частности  радиочастотной  катетерной  аблации АВ-соединения с имплантацией постоянного кардиостимулятора  или  радиочастотной  катетерной модификации АВ-соединения [43]. В качестве нефармакологического способа устранения ФП может  применяться  операция  «лабиринт»  в  ткани предсердия  для  уменьшения  массы  миокарда, участвующего  в  механизме  re-entry,  при  этом стойкого  сохранения  синусового  ритма  удается достичь в 85% случаев. Высокой специфичностью (100%) и чувствительностью (92,3%) в отношении распознавания   ФП   обладают   имплантируемые предсердные                             кардиовертеры-дефибрилляторы, которые  не  предупреждают,  а  только  купируют ФП. Поэтому основным показанием для их применения считаются редкие пароксизмы ФП, сопровождающиеся клиническими симптомами.

Для купирования ФП и поддержания синусового ритма  используют  также  электрокардиостимуляцию,  которая  показана  пациентам  с  пароксизмальной и устойчивой формой ФП [16, 66].

Актуальным является предупреждение ФП у пациентов                после  кардиохирургических              вмешательств, поскольку частота возникновения послеоперационных предсердных аритмий велика, что диктует необходимость применения антиаритмических  препаратов.  Использование  электрокардиостимуляции   оказалось   успешным:   одновременная стимуляция правого и левого предсердий позволила снизить частоту рецидивов ФП у пациентов,  перенесших              операцию  на  «открытом» сердце, с 17,9 до 10% [29, 57]. Частота ФП при изолированной  стимуляции  правого  предсердия составила 8%, левого предсердия – 20%, с биатриальной стимуляцией – 26%, без стимуляции – 37% [40]. Электрокардиостимуляция не исключает необходимости проведения   антиаритмической медикаментозной терапии, которая способствует более быстрому обратному электрическому ремоделированию  предсердий  и  восстановлению  их электрической стабильности.

Контроль ЧСС при постоянной форме фибрилляции предсердий

Коррекция ЧСС при постоянной форме ФП относится к числу важных терапевтических задач, так как  она  помогает  заметно  улучшить  переносимость  аритмии  и  обеспечивает  повышение сердечного выброса за счет регулирования диастолы, предотвращение или регрессию обусловленной тахиаритмией систолической дисфункции желудочков,  снижение  риска  тромбообразования  в предсердиях и тромбоэмболических осложнений, что  особенно  необходимо  у  пациентов  с  ХСН. Имеются данные о том, что снижение ЧСС при тахиаритмии  способствует  увеличению  средней величины ФВ левого желудочка с 25 до 52% [5,31].

При выборе стратегии контроля ЧСС у пациентов с          ФП      нередко          применяются бета-адреноблокаторы и сердечные гликозиды, как в виде монотерапии, так и в комбинации. Сочетание постоянной формы ФП и ХСН — показание к назначению дигоксина, который вызывает положительный инотропный и отрицательный хронотропный эффекты. Недостатком препарата является то, что он мало влияет на ЧСС при физической нагрузке. В связи с этим дигоксин часто приходится назначать  в  комбинации  с  бета-адреноблокаторами. Учитывая отсутствие влияния дигоксина на отдаленный прогноз пациентов с ХСН, его роль в виде монотерапии ограничена, а при сочетании ХСН и постоянной  формы  ФП  предпочтение  отдается комбинации       этого   препарата       с         бета-адреноблокаторами [6].

В     настоящее     время     доказано,     что     бетаадреноблокаторы  значительно  улучшают  выживаемость   и   качество   жизни   больных   с   ХСН, уменьшают или предотвращают постинфарктное ремоделирование  левого  желудочка.  Монотерапия  бета-адреноблокаторами  может  обеспечить оптимальный  контроль  ЧСС,  учитывая  их  бетаадреноблокирующие   свойства   и   существенное влияние на прогноз заболевания. У пациентов с аритмиями  и  застойной  СН,  получавших  бетаадреноблокаторы, отмечалось значительное снижение летальности [47].  К  настоящему времени два типа бета-адреноблокаторов — кардиоселективные бисопролол и метопролол, а также неселективный  с  дополнительными  свойствами  α1адреноблокатора  –  карведилол  доказали  свою эффективность  и  безопасность.  При  сравнении эффективности комбинации дигоксина с карведилолом и монотерапии карведилолом у пациентов с постоянной формой ФП установлена бóльшая эффективность   комбинированной   терапии.   Повидимому,  благоприятное  влияние  дигоксина  на течение  ХСН  связано  не  с  его  положительным инотропным действием, а со снижением активности нейрогормональных систем. Изучение эффекта карведилола и дигоксина при ХСН показало, что применение дигоксина и плацебо уменьшало частоту  госпитализаций,  но  сопровождалось  повышением смертности в 3,6 раза. Это свидетельствует о том, что монотерапия дигоксином сопряжена  со  значительной  опасностью  у  больных  с ХСН,         которые   не        получают       бета-адреноблокаторов.  У  пациентов  с  ХСН,  принимавших карведилол,  дигоксин  уменьшает  частоту  госпитализаций и не увеличивает смертность [34].

Тромбоэмболические осложнения

При тяжелой СН годичная выживаемость не превышает 50%. Среди причин смерти больных СН одно из первых мест занимают мозговые инсульты, наиболее частой причиной развития которых являются  тромбоэмболии.  Эмболы,  происходящие из полостей сердца, обычно вызывают дистальные                         ишемические  инсульты      в          бассейне средней мозговой артерии. Одно из характерных их проявлений — афазия [21]. Снижение сократительной  функции  левого  желудочка  и  СН  обусловливают неадекватное кровоснабжение мозга и являются существенными факторами риска развития мозгового инсульта [23, 32, 53]. Риск тромбоэмболических осложнений выше у пациентов с ФВ<35%: частота развития мозгового инсульта у них достигает 12% в год.

Частая причина развития тромбоэмболий — фибрилляция предсердий. У 5–10% пациентов с впервые выявленной СН за 2–3-летний период возникает ФП. Ишемический инсульт при ФП неревматической этиологии развивается с частотой около 5% в год, что в 2 раза больше, чем при ее отсутствии.  Каждый  шестой  инсульт  наблюдается  у больного с ФП. По данным Фремингемского  исследования риск развития инсульта у пациентов с ревматическими пороками сердца с ФП увеличивается в 17 раз в сравнении с группой контроля и в 5 раз по сравнению с пациентами с ФП, не связанной с клапанными пороками. У больных 50–59 лет  риск  развития  инсульта  составляет  1,5%  в год, тогда как в возрасте 80–89 лет он повышается до 23,5%.

К  тромбообразованию  при  ФП  предрасполагают нарушение    кровотока,    изменение     сосудистой стенки  и  аномалии  составляющих  частей  крови (триада Вирхова). Нарушения кровотока при ФП обусловлены потерей систолы предсердий и нерегулярным ответом желудочков, что приводит к стазу в ушке левого предсердия и образованию в его  полости  тромбов.  Изменение  реологических свойств крови в виде увеличения гематокрита выявляется уже с первых часов развития ФП. При ФП увеличивается содержание индикаторов активации тромбоцитов, активируется система коагуляции, в результате чего к инсульту и тромбоэмболиям приводят фибриновые, а не тромбоцитарные тромбы. У пациентов с ФП отмечается повышение маркера фибринообразования – D-димера, в наибольшей степени выраженное при тромбозе ушка  левого  предсердия.  При  устойчивом,  несмотря  на  проводимую  антикоагулянтную  терапию, тромбозе в ушке левого предсердия исходный уровень D-димера в 3 раза выше, чем у пациентов с лизированным тромбом [50].

 Лечение и профилактика тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий

По современным представлениям ФП — это истинное «протромботическое и гиперкоагуляционное» состояние, требующее проведения систематической антитромботической терапии. В зависимости от формы ФП, сопутствующих заболеваний, клинических проявлений с этой целью используются прямые и непрямые антикоагулянты, а также антиагреганты [15, 52].

Нефракционированный  антикоагулянт  –  гепарин вырабатывается в основном тучными клетками, расположенными во всех тканях организма. Связываясь с белками плазмы антитромбином III, гепарин  блокирует  тромбин  и некоторые другие факторы коагуляции, в частности Х (Ха), который непосредственно  участвует  в  превращении  протромбина в тромбин. Лечение гепарином проводится  под  контролем  величины  АЧТВ,  которая увеличивается в 1,5–2 раза в сравнении с исходными показателями.

Полусинтетические  низкомолекулярные  гепарины            (НМГ),            являющиеся  фракциями                  или фрагментами гепарина, больше ингибируют фактор Ха и меньше — тромбин. Поэтому НМГ практически не влияют на время  свертывания (протромбиновое время), что снижает риск развития кровотечений.

Непрямые  антикоагулянты  (НАК)  подразделяют  на  кумарины  и  индандионы.  В  настоящее время широкое применение находят кумарины, в частности варфарин. Механизм действия НАК заключается в блокировании в клетках печени синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови  –  VII,  X,  IX,  II  (протромбин),  а  также  (в меньшей степени) двух природных антикоагулянтов – белков С и S. В итоге тромбин не образуется и  возникает  состояние  гипокоагуляции,  предотвращающее  развитие  тромбозов  и  тромбоэмболий. Антикоагулянтное действие НАК проявляется примерно через 72 часа после приема стартовой дозы препарата, и их эффект контролируется с помощью  показателя  международного  нормализованного отношения (МНО), которое в норме составляет  0,7–1,1  ед.  При  лечении  варфарином пациентов с ФП целевые значения МНО составляют обычно 2,0–3,0. Величина МНО прямо пропорциональна  степени  антикоагуляции,  поэтому чем выше этот показатель, тем более выражена гипокоагуляция и вероятнее развитие геморрагических  осложнений.  Лечение  варфарином  начинают с дозы 5 мг/сут, при этом в течение первой недели рекомендуется ежедневное определение МНО и, при необходимости, коррекция его дозы. После  достижения  оптимального  уровня  МНО определять его можно 1–2 раза в неделю, а затем 1—2 раза в месяц.

К антиагрегантам относятся препараты, ингибирующие  адгезию  и  агрегацию  тромбоцитов  и подавляющие  способность  кровяных  пластинок усиливать гиперплазию стенок артерий и процессы атерогенеза. Наиболее изученными среди них являются  аспирин  (ацетилсалициловая  кислота, АСК),  дипиридамол,  тиенопиридины  и  антагонисты  гликопротеиновых  рецепторов.  Для  профилактики инсульта у больных с ФП наряду с варфарином широко применяется аспирин. По данным                       метаанализа           снижение        риска  сердечнососудистых осложнений на фоне использования АСК в дозе 500—1500 мг составило 19%, в дозе 160—325 мг – 26%, в дозе 75—150 мг – 32%. Минимальная эффективная доза АСК при многих заболеваниях, являющихся показанием для назначения этого препарата, составляет 75 мг.

Развитие внутрипредсердных тромбов и связанный с ними риск тромбоэмболий зависят от длительности существования ФП. Риск считается минимальным, если с момента возникновения аритмии прошло менее 48 часов, поэтому при впервые выявленной ФП для определения тактики ведения больных, необходимости проведения антитромботической терапии и кардиоверсии важно установление точного времени начала аритмии. Кардиоверсия без антикоагуляции считается безопасной, если аритмия длится менее 48 часов. Если время начала  ФП  не  может  быть  точно  установлено, необходимо  назначение  антикоагулянтной  терапии. Проведение кардиоверсии само по себе увеличивает риск возникновения нормализационных эмболий, поэтому рекомендуется трехнедельное назначение варфарина до и как минимум четырехнедельное назначение этого препарата после кардиоверсии с поддержанием МНО в пределах 2,0–3,0.

 Длительная антитромботическая терапия показана практически всем больным с ФП. По данным метаанализа многочисленных исследований установлено, что по сравнению с АСК варфарин снижает риск развития инсульта на 33%. Более того, лечение варфарином уменьшает общую летальность больных с ФП (AFASAK I-II, SPAF I-II, EAFT, PATAF, BAATAF, CAFA).

Больные  с  пароксизмальной  и  устойчивой  ФП подвержены такому же риску тромбоэмболий, как и пациенты с постоянной ее формой. Поэтому все пациенты с пароксизмальной ФП должны наблюдаться в соответствии с принятой стратификацией риска,  критериями  тромбопрофилактики  и  лечения, как и больные с постоянной формой ФП.

Большое внимание необходимо уделять назначению НАК при ХСН с ФП, когда риск тромбоэмболий   возрастает   в   несколько   раз.   Метаанализ крупных  контролируемых  исследований,  в  который вошли 2900 больных, показал, что варфарин достоверно уменьшает частоту инсультов у пациентов с ФП с 8,8 до 3,4% и смертность с 12,1 до 6,3%. Полученные результаты позволяют отнести НАК  к  эффективным  препаратам,  снижающим риск    тромбоэмболий,       инсультов и   внезапной смерти у больных с СН и ФП.

 Показания   д ля   провед ения   антитромб отической терапии у пациентов  с  ФП:

возраст <60 лет при отсутствии органических заболеваний  сердца  –  аспирин  (кардиомагнил);

возраст <60 лет, имеется органическое заболевание сердца, нет факторов риска – аспирин (кардиомагнил);

возраст ≥ 60 лет, нет факторов риска – аспирин (кардиомагнил);

возраст ≥ 60 лет, сахарный диабет или ИБС –варфарин  (МНО  2,0—3,0),  возможно  добавление аспирина до 81—162 мг/сут;

возраст ≥ 75 лет (особенно женщины) – варфарин (МНО 2,0);

ХСН, ФВ ≥ 35%, тиреотоксикоз, артериальная гипертензия – варфарин (МНО 2,0—3,0);

ревматические  пороки  сердца  (митральный стеноз),  протезированные  клапаны  сердца, наличие тромбов по данным чреспищеводной эхокардиографии,    предшествующие    тромбоэмболические  события  –  варфарин  (МНО 2,5–3,5 и выше).

Для профилактики тромбоэмболий и мозгового  инсульта у пациентов с ФП важное значение имеет полноценное лечение ХСН и заболеваний, которые привели к ее развитию.

Литература

1.  Арутюнов Г. П., Рылова А.К. // Клин. фармакология и терапия. – 2000. —№ 4. – С. 12–15.

2.  Беленков Ю.Н., Сангонова Д.Ф., Агеев Ф.Т. //Кардиология. – 1996. — № 12. – С. 37–47.

3.  Лопатин Ю.М., Иваненко В.В., Рязанцев Н.В.и др. // Сердечная недостаточность. –2002. —№ 4. – С. 180–182.

4.  Недоступ А.В., Благова О.В., Богданова Э.А.и др. // Кардиология. – 2004. — № 1. – С. 31–38.

5.  Сидоренко  Б.А.,  Преображенский  Д.В.,  Шарошина И.А. и др. // Кардиология. – 2005. —№ 5. – С. 78–91.

6.  Стрюк Р.Н., Длусская И.Г. // Кардиология. —2003. —№ 7. — C. 129–136.

7.  Татарский   Б.А.   //   Сердечная   недостаточность. – 2004. — № 5. – С. 148–151.

8.  Терещенко С. Н. // Рус. мед. журнал. – 1999.—№ 2.– С. 67–70.

9.  Терещенко С. Н., Буланова Н. А., Косицина И.В. и др. // Кардиология. – 2003. – № 10. – С.87–92.

10. Терещенко С.Н., Чуич Н.Г., Галактионов П.С.// Кардиоваскулярная терапия и профилатика.– 2006. — № 8. – С. 6–11.

11. ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillations // Eur. Нeart J. –2001. – Vol. 22. – P. 1852–1923.

12. ACE/AHA/ESC // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2001.– Vol. 38 (4). – P. 1–70.

13. ACE/AHA/ESC // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22.– P. 1852–1923.

14. АFFIRM // New Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 347.– P. 1825—1833.

15. Alberts G.W., Dalen J.E., Laupacis A. et al. // Chest. – 2001. – Vol. 119. – P. 194–206.

16. Anderson H., Nielsen J., Thomsen P. et al. // Lancet. – 1997. – Vol. 350. – P. 1210–1216.

17. Antonette Diaz L., Cilifton G. D. // Prog. Cardio-vasc. Nurs. – 2001. – Vol. 16, N 3. – P. 126–129.

18. Belknap S. // Evid. Based Med. — 2001. – Vol. 6.– P. 113–117.

19. Benjamin E. et al. // JAMA. – 1994. – Vol. 271. –P. 840–844.

20. Brugada R., Tapscott T., Czemuszewicz G. Z. et al. // New Engl. J. Med. – 1997. – Vol. 336, N 13.– P. 905–911.

21. Chalmers J., Mac Mahon S., Anderson C. et al. // Blood  рressure  and  stroke  prevention.  —  Science Press Ltd., 1998.

22. Chung M.K., Martin D.D., Sprecher D. et al. // Circulation. – 2001. – Vol. 104. – P. 2886–2891.

23. Chung–Wah Siu, Chu–Pak Lau, Hung–Fat Tse //Amer. J. Cardiol. – 2003. – Vol. 92. – P. 1343–1345.

24. Cleland J. G.E. // Curr. Opinion Cardiol. – 1997.– Vol. 12. – P. 276–287.

25. Cleland J., Chattopadhyay S., Khaund A. et al. // Heart Fail. Rev. – 2002. – Vol. 7. – P. 229–242.

26. Cleland J., Swedberg K. et al. // Eur. Heart J. –2003. – Vol. 24. – P. 442–463.

27. Cohn N. J., Ferrari R., Sharpe N. // Amer. Coll.Cardiol. – 2000. – Vol. 35. — P. 569–580.

28. DAAF // Eur. Heart J. – 1997. – Vol. 18 (4). —P.649–654.

29. Daud E., Riba A., Strickberger A. et al. // PACE.– 1999. – Vol. 22. – P. 707–712.

30. Dernellis  J.,  Panaretou  M.  //  Acta  Cardiol.  –2001. – Vol. 56. – P. 375–380.

31. Doval H., Nul D. et al. // Lancet. – 1994. – Vol.344. – P. 493–498.

32. Dries D., Exner D., Gersh B. J. // Amer. Coll.Cardiol. – 1998. – Vol. 32. – P. 695–703.

33. Dries D.L., Rosenberg Y.D., Waclawiw M.A. et al.// J. Amer. Coll. Cardiol. – 1997. – Vol. 29. – P.1074—1080.

34. Eichlhorn E.J., Damanski M., Krause–Steinrauf H. et al. // New Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 344.– P. 1659–1667.

35. Falk R., Pollak A., Singh S. N. // J. Amer. Coll.Cardiol. – 1997. – Vol. 29. – P. 385–390.

36. Furberg C., Psaty B., Monolio T. et al. // Amer. J.Cardiol. – 1994. – Vol. 74. – P. 236–241.

37. Galperin J., Malino R. T., Elizari M. et al. // J.Amer. Coll. Cardiol. – 2000. – Vol. 35. – P. 118–124.

38. Garlsson J., Miketic S., Windeler J. et al. // J.Amer.  Coll.  Cardiol.  —  2003.  –  Vol.  41.  –  P.1690–1696.

39. Greenbaum R. A., Cambell T. J., Channer K. S. et al. // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 214–219.

40. Greenberg  M.,  Katz N.,  Iuliano  S.  et  al.  //  J.Amer. Coll. Cardiol. – 2000. – Vol. 34. – P. 1416–1422.

41. Gronefeld  G.,  Ehrlich  J.,  Hohnloser  S.  //  Eur.Heart J. – 2003. – Vol. 5. – P. 19–24.

42. Haissaguerre M., Sanders P., Hocini M. et al. // J.Amer.  Coll.  Cardiol.  —  2004.  –  Vol.  43.  –  P.2290–2292.

43. Haissaquerre M., Jais P., Shah D. et al. // Circulation. – 2000. – Vol. 101. – P. 1409–1417.

44. Halien M. O., Huttunen M., Paakkinen S. et al. // Amer. J. Cardiol. – 1995. – Vol. 76. – P. 495–498.

45. Heeringa J., Kuip D., Hofman A. et al. // Eur.Heart J. – 2006. — Vol. 27. –P. 949–953.

46. Hohnloser S., Kuck K., Lillenthal J. // Lancet. –2000. – Vol. 356. – P. 1789–1794.

47. Kennedy H. // Amer. Coll. Cardiol. – 1997. – Vol.80. – P. 1208–1211.

48. Khaud A., Cleland J., Deedwania P. // Heart Fail.Rev. – 2002. – Vol. 7. – P. 267–283.

49. Kochiadacis G., Igoumenidis N., Marcetou M. et al. // Amer. J. Cardiol. – 1998. – Vol. 81. – P.995–998.

50. Kropacheva E.S., Panchenko E.P., Dobrovolsky A.D. et al. // Kардиология. – 2004. – № 6. – C.19–25.

51. Levy S., Breithardt G., Campbell R. W. F. et al. // Eur. Heart J. – 1998. – Vol. 19. – P. 1294– 1320.

52. Lip G.Y.H., Hart R.G. et al. // BMJ. – 2002. – Vol.325. – P. 1022–1025.

53. Loh E., Sutton M.S., Wun C.C. et al. // New Engl.J. Med. – 1997. – Vol. 36. – P. 251–257.

54. Morley J., Marinchak R. et al. // Amer. J. Cardiol.– 1996. – Vol. 77. – P. 38–44.

55. Noc M., Stajer D., Hovat M. et al. // Amer. J.Cardiol. – 1990. – Vol. 66. – P. 679–680.

56. Opolski G., Torbicki A., Kosior D. et al. // Pol.Heart J. – 2003. – Vol. 59. – P. 1–16.

57. Orr W., Tsue S., Stafford P. et al. // PACE. –1999. – Vol. 22. – P. 755–759.

58. Plewan A., Lehmann G., Ndrepera G. et al. // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22. – P. 1504–1510.

59. Priori S., Alolot E. // Eur. Heart J. – 2001. – Vol.22. – P. 1374– 1382.

60. Reimold S., Cantillon C., Friedman P. et al. // Amer. Coll. Cardiol. – 1993. – Vol. 71. – P. 558–563.

61. Ricard P., Levy S., Trigano J. et al. // Amer. Coll.Cardiol. – 1997. – Vol. 78. – P. 815–816.

62. SavelievaI., Camm A. // Oxford J. Med. – 2003. –Vol. 5 (1). — P. 5–19.

63. Schmidt C., Alt E., Plewan A. et al. // J. Amer.Coll. Cardiol. – 1996. – Vol. 28 (4). – P. 994–999.

64. Traci C. M., Aktar M. et al. // JACC. – 2000. –Vol. 36. – P. 1725–1736.

65. Van Gelder I.C., Hagens V. E., Bosker H. A. et al. // New Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 347. – P.1834–1840.

66. Vardas P. // PACE. – 2000. – Vol. 23. – P. 395–401.

67. Yinong Younong–Xu, Jabbour S., Goldberg R. et al. // Amer. J. Cardiol. – 2003. – Vol. 92. – P.1379–1383.

68. Zipers    D.    P.,    Jalife    J.    et    al.    //    Cardiac electrophysiology and arrhythmia. — New York:Grunde and Station, 1995. – P. 265–275.

Статья опубликована в журнале «Медицинские новости», 2008, №11.

Источник:  www.mednovosti.by

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook