Фертильность после прекращения контрацепции

Страх по поводу влияния гормональной контрацепции на последующую способность к зачатию и рождению здорового ребенка вызывает у женщин. Результаты проведенных исследований, которые убеждают в том, что использование какого-либо контрацептивного метода не уменьшает последующую фертильность.

Е.А.Межевитинова ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздравсоцраз- вития РФ

Резюме

Страх по поводу влияния гормональной контрацепции на последующую способность к зачатию и рождению здорового ребенка вызывает у женщин большие сомнения по применению контрацептивов. Полученные данные убеждают в том, что использование какого-либо контрацептивного метода не уменьшает последующую фертильность.

Ключевые слова: фертильность, беременность, контрацепция.

Fertility after contraceptive withdrawal E.A.Mezhevitinova Summary

Fear about the effects of hormonal contraception on later ability to conceive and birth of a healthy child is of great doubt on women for contraceptive use. The obtained data prove that use of any contraception method does not reduce subsequent fertility.

Key words: fertility, pregnancy, contraception.

 Сведения об авторе реферата

Межевитинова Елена Анатольевна – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. науч-поликлин. отд-ния ФГБУ Научный

центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ. E-mail:

mejevitinova@mail.ru

Введение

Планирование беременности является очень актуальным вопросом в настоящее время. Способность планировать наиболее удобное время наступления беременности стало возможным с помощью применения высокоэффективных методов обратимой контрацепции. Вопрос, который часто вызывает опасения у многих женщин, – влияют ли обратимые методы контрацепции на способность к зачатию ребенка. Любую отсрочку в наступлении беременности или нарушение репродуктивной функции молодые женщины часто связывают с отменой контрацепции, что зачастую обусловлено неправильным использованием этого способа, а ложные представления и недостаточная осведомленность еще больше увеличивают общее недоверие к эффективным методам контрацепции.

В 1960-х годах выдвигалось предположение, что после отмены приема оральных контрацептивов (ОК) возникает синдром ановуляции и бесплодия у некоторых женщин, у которых ранее менструации были регулярными. Клиницисты опасались, что длительное подавление овуляции ОК может вызывать состояние пролонгированной овуляторной супрессии, после чего возвращение к нормальному менструальному циклу происходит медленно, приводя у некоторых женщин к аменорее в течение более 1 года, что в дальнейшем было опровергнуто. Однако вопрос влияния ОК на репродуктивную функцию, фертильность, половое созревание и развитие репродуктивной функции у подростков продолжает вызывать опасения у некоторых врачей- клиницистов.

Фертильность зависит от ряда факторов, включая потенциал, поведение/стиль жизни и факторы окружаю- щей среды. Отрицательная связь возраста и фертильности понятна и зависит от снижения частоты половых актов и повышенной встречаемости различных гинекологических заболеваний. Негативное влияние на снижение фертильности оказывают курение, ожирение и воздействие ряда токсинов из окружающей среды (включая пестициды, растворители и хлорированные углеводороды).

Несмотря на то что ранее уже проводились обзоры в отношении отдельных методов, таких, например, как ОК и медьсодержащие внутриматочные контрацептивы (ВМК), подробного обзора по наиболее обратимым методам контрацепции еще не существует.

Методы

Был проведен компьютеризированный литературный поиск в базах данных Medline® и Embase® с использо- ванием интерфейсной системы «Овид» для отбора релевантных статей, опубликованных до 30 сентября 2009 г. Изучение бесплодия не относилось к цели данного обзора. Вначале рассматривались статьи, в которых сообщаются показатели беременности или имеются указания на них. Затем полнотекстовые статьи, которые соответствовали заранее установленным критериям отбора. Не отбирались исследования по оценке восстановления фертильности после прекращения использования естественных методов контрацепции (та- ких как лактационная аменорея, методы, основанные на определении периода способности к зачатию, или отказ от половой жизни).

Результаты

Было отобрано 17 проспективных исследований, в которых сообщались показатели наступления беременности после прекращения использования обратимых способов контрацепции в связи с планированием беременности. Два исследования были исключены, так как они включали комбинацию из проспективных и ретроспективных данных или женщин, пытающихся забеременеть спустя определенное время после отмены контрацепции. Из включенных исследований: в 3 оценивалась частота наступления беременности после отмены ОК, в 10 – после прекращения использования негормональных ВМК (включая медьсодержащие и пласти- ковые ВМК или комбинацию ВМК различных типов), в 3 – после применения внутриматочных систем, высво- бождающих левоноргестрел (ЛНГ-ВМС), в 5 – после использования имплантов и в 2 – после применения ин- ъекционных контрацептивов (ИК) (норэтистерона энантат, 5 мг эстрадиола ципионата и 25 мг медроксипро- гестерона). Подходящих данных по вагинальным кольцам, контрацептивным пластырям, депо медроксипро- гестерона ацетата (ДМПА) или барьерным методам контрацепции обнаружено не было.

В табл. 1 суммированы данные по показателям наступления беременности за 1 год (или за 13 менструальных циклов) после прекращения использования различных обратимых методов контрацепции в связи с пла нированием беременности. Имеющиеся данные демонстрируют наличие значительного совпадения в сооб-щаемых показателях наступления беременности за 1 год после прекращения контрацепции. Обычно показатели наступления беременности за 1 год после прекращения приема ОК или использования ЛНГ-ВМС варьировали в пределах от 80 до 95%, после применения медьсодержащих ВМК данные показатели были такими же высокими и варьировали в диапазоне от 70 до 90% (увеличивались через 2 года с 80 до 99%). Показате- ли наступления беременности за 1 год после применения имплантов имели наиболее широкий диапазон: в одном исследовании сообщались необычно низкие показатели беременности за 1 год (37, 5 и 48,8% для Но- рпланта и Импланона соответственно). Если бы данное исследование было исключено из обзора, то тогда показатели наступления беременности за 1 год после применения имплантов варьировали бы в диапазоне от 76,5 до 85,6%, увеличиваясь с 88,3 до 95,7% через 2 года.

Медианы времени до наступления беременности также обобщены и представлены в табл. 1; эти данные бы- ли извлечены из исследований, отобранных для оценки только тех женщин, у которых беременность насту- пила в течение 1 года после прекращения применения какого-либо метода контрацепции. Хотя импланты и имели наиболее широкий диапазон медианы времени до наступления беременности, это было связано с исследованием, в котором сообщались необычно низкие показатели наступления беременности за 1 год. Если бы указанное исследование было исключено из обзора, то тогда медиана времени до наступления беремен- ности после прекращения применения имплантов составила бы на основании данных из 2 исследований 2,9–4,4 мес, что соответствует оценкам для других обратимых методов контрацепции.

Результаты по петле Липпса были исключены из табл. 1, так как она больше не представлена на фармацев- тическом рынке. Однако в одном исследовании показатель наступления беременности за 1 год после удале- ния этого контрацептива составил 74,7% (86,7% через 2 года), а медиана времени до наступления беремен- ности – около 3,8 мес. В двух исследованиях, соответствовавших критериям включения, не указывался тип ВМК или сообщались данные по различным ВМК (медикаментозным, немедикаментозным, петле Липпса, медьсодержащим и прогестеронвысвобождающим ВМС), они также были исключены из табл. 1. Показатели наступления беременности за 1 год в этих исследованиях составили 92,3 и 86,1% соответственно с медиа- ной времени до наступления беременности, равной 1 мес, в последнем исследовании (данные по первому исследованию отсутствуют).

В некоторых исследованиях отмечалось снижение показателей наступления беременности за 1 год (или за 2 года) с увеличением возраста (хотя и не всегда достоверно), а в других исследованиях изменения такого по- казателя не наблюдалось. Кроме того, в некоторых исследованиях имелись указания на то, что скорректированные по возрасту показатели наступления беременности были достоверно выше у ранее рожавших женщин, ниже (но не достоверно – p<1) у нерожавших женщин, оставались на том же уровне или были значительно ниже у рожавших женщин. Исследования по оценке влияния продолжительности использования контрацепции позволили предположить, что длительность контрацепции не оказывает влияния на показатели наступления беременности. Cronin и соавт. показали, что курящие женщины, использовавшие ОК, имели бо- лее низкие показатели беременности, чем некурящие, однако тип прогестина, входящий в состав лекарст- венной формы, не оказывал существенного влияния на показатели наступления беременности. Масса тела, вероятно, не воздействует на показатели наступления беременности после применения ИК, как не воздейст- вуют на этот показатель длительность аменореи или наличие воспалительных заболеваний тазовых органов в анамнезе во время использования ЛНГ-ВМС, или характер кровотечений после удаления импланта. Одна- ко большинство исследований имели малый размер выборки, что ограничило возможность формулировки выводов в отношении потенциальных взаимодействий между отдельными характеристиками пациенток (та- кими как возраст, роды в анамнезе или ожирение) и способом контрацепции.

Исходы беременности оценивались в 8 исследованиях (табл. 2). Ни в одном из исследований, которые соот- ветствовали нашим критериям включения, не были представлены исходы беременности после прерывания использования ОК. Одно исследование по оценке исходов беременности после использования различных ВМК было исключено из обзорной таблицы, так как результаты представляли собой сочетание исходов по инертным, медьсодержащим и прогестеронвысвобождающим ВМК. Среди имеющихся исследований частота живорождений варьировала между 84 и 95%, а срочных родов – между 79 и 93%, при этом какие-либо тен- денции между различными методами не оценивались. Что касается ВМК, то частота спонтанных и индуци- рованных абортов варьировала от 6 до 15% и от 1 до 4% соответственно и была сходна с таковой для ЛНГ- ВМС (6–14% и 0–3% соответственно). После применения имплантов частота спонтанных и индуцированных абортов варьировала от 4 до 9% и от 2 до 6% соответственно. Эктопические беременности обычно встреча- лись редко – от 0 до 2% в зависимости от метода контрацепции. Не наблюдалось четкой взаимосвязи с встречаемостью врожденных мальформаций или сомнений относительно состояния здоровья новорожден- ного в исследованиях, сообщающих об исходах у плода.

Обсуждение

Данный подробный обзор демонстрирует, что имеется существенное совпадение в сообщаемых показателях наступления беременности за 1 год после прекращения применения различных методов контрацепции. Исходная распространенность бесплодия оказывает влияние на показатели фертильности у женщин, планирующих беременность после прерывания контрацепции. Показатели наступления беременности в течение 1 года после отмены ОК, а также прекращения использования медьсодержащих ВМК и ЛНГ-ВМС совпадают с таковыми у женщин, желающих забеременеть после отмены барьерных методов контрацепции или в случае отсутствия какого-либо способа контрацепции (85,2–94%). Кроме того, эти результаты по меньшей мере соо- тветствуют показателям наступления беременности за 1 год (92%), приведенными Gnoth и соавт., у женщин, использующих методы естественного планирования семьи. Можно предположить, что распространенность бесплодия в течение 12 мес после отмены контрацепции составляет 3,5–16,7% (медиана 9%).

Сходные результаты отмечались в исследованиях контрацептивных имплантов. Показатели наступления беременности за 1 год после применения имплантов неожиданно широко варьировали (37,5–85,6%) и де- монстрировали бóльшую вариабельность в сравнении с показателями после использования барьерных ме- тодов контрацепции или в случае отсутствия какого-либо метода контрацепции. Это подтверждалось необы- чно низкими показателями наступления беременности за 1 год (37,5 и 48,8% для Норпланта и Импланона соответственно) в исследовании индонезийских женщин. Показатели беременности оставались ниже ожида- емых даже в течение 2 лет наблюдения после прекращения использования имплантов. Возможно, такие низ- кие показатели были связаны с заниженными показателями прерванных беременностей. Другим объяснени- ем может служить то, что мотивация забеременеть у этих женщин со средним количеством родов в анамне- зе, равным 2,3, была ниже, чем в популяциях женщин из других сравнительных исследований. Маловероятно, что эти показатели имели существенное клиническое значение, так как не соответствовали таковым в других отчетах или какому-либо вероятному биологическому механизму, объясняющему их.

Медианы времени до наступления беременности у женщин, пытающихся забеременеть в течение 1 года по- сле отмены ОК (2,5–3 цикла) и медьсодержащих ВМК (2–3,7 мес), были, по крайней мере, сопоставимы с та- ковыми, сообщаемыми в случае отсутствия какого-либо метода контрацепции (1,5–2,0 мес). Медиана времени до наступления беременности у женщин, использующих методы естественного планирования семьи, за 1 год составила 2 цикла. Эти результаты, вероятно, объясняются отсутствием временного стойкого подавле- ния функции яичников на фоне приема ОК или остаточной реакцией на инородное тело после удаления ме- дьсодержащих ВМК. Кроме того, для ЛНГ-ВМС (4 мес) и имплантов (2,9–4,4 мес, за исключением исследо- вания индонезийских женщин с неожиданно низкими показателями наступления беременности) медиана времени до наступления беременности соответствовала таковой после применения медьсодержащих ВМК. Фактически после удаления ЛНГ-ВМС или имплантов уровни прогестина в плазме не обнаруживаются уже через несколько дней.

Для ежемесячно вводимых контрацептивов (норэтистерона энантата и Циклофема) показатели наступления беременности за 1 год (72,5 и 82,9%) в целом были ниже, чем таковые после применения барьерных мето- дов контрацепции или в случае отсутствия какой-либо контрацепции.

В данной ситуации может существовать вероятный биологический механизм, так как уровни гормонов оста- ются повышенными у некоторых женщин, получающих инъекции в форме депо. Несмотря на то что ни одно из исследований по оценке депо медроксипрогестерона не соответствовало нашим критериям включения, сообщаемые показатели наступления беременности за 1 год после отмены контрацепции варьировали в ди- апазоне от 51,6 до 78,2%. Показатели наступления беременности за 2 года после прекращения использова- ния депо медроксипрогестерона составляли более 90%.

Медианы времени до наступления беременности после использования ИК (например, норэтистерона энан- тата и Циклофема) были несколько больше (4,5 и 5 мес) по сравнению с другими оцениваемыми методами контрацепции. Отмена препарата определялась как 90 (норэтистерона энантат) или 30 дней (Циклофем) по- сле последней инъекции контрацептива в 2 исследованиях соответственно, что можно расценивать как дополнительную отсрочку в случае, если желание забеременеть возникало сразу после получения инъекции.

Большая медиана времени до наступления беременности после использования ИК может быть связана с временным пролонгированием остаточных эффектов контрацептивов. Тем не менее восстановление овуля- ции наблюдалось у 70% женщин в течение 90 дней (100% в течение 140 дней) после последней инъекции норэтистерона энантата. Для Циклофема, несмотря на то что фолликулярная активность обычно восстанав- ливается в течение 28 дней после инъекции препарата, функция желтого тела может находиться в угнетен- ном состоянии в течение минимум 7 нед. Для сравнения: среднее время восстановления функции яичников после прекращения использования депо медроксипрогестерона соответствует 210 дням после последней инъекции препарата. Фармакокинетика ДМПА и других ИК предполагает наличие механизма пролонгирова- ния контрацептивных эффектов у некоторых женщин в течение более длительного времени, чем известный срок действия контрацептивов, что может служить объяснением несколько меньших значений показателя наступления беременности за 1 год после прекращения применения инъекционных методов контрацепции. Результаты проспективного на- блюдения по оценке функции яичников и восстановления фертильности после прекращения использования ДМПА у 188 женщин продемонстрировали показатель наступления беременности, равный 67% через 12 мес после последней инъекции препарата (медиана времени до наступления беременности составляет 10 мес). Однако в данном исследовании был высокий уровень исключения женщин, желающих забеременеть (39%). Отмечалась неоднородность в описании различных характеристик испытуемых (не описывались параметры, влияющие на фертильность: курение, заболевания, передающиеся половым путем, процент нерожавших женщин). Средний возраст женщин варьировал между 24,8 и 30,5 года, и явных возрастных различий между испытуемыми, использующими разные методы контрацепции, не наблюдалось. Кроме того, малый размер выборки в большинстве исследований ограничил возможность формулировки выводов в отношении подг- рупп пациенток. В 3 исследованиях анализ в подгруппах не проводился.

Спонтанные и индуцированные аборты встречались с постоянной частотой во всех исследованиях, которая варьировала от 3 до 15% и от 0 до 6% соответственно. Встречаемость спонтанных абортов в исследованиях была сопоставима с обычно допускаемой, когда беременность подтверждается клинически (12–15%). Важно, что врожденных мальформаций или сомнений относительно состояния здоровья новорожденного в иссле- дованиях, сообщающих об исходах у плода, не наблюдалось.

Метаанализ имеющихся данных для определения общего комбинированного среднего показателя восстано- вления фертильности для каждого изученного метода не мог быть проведен в связи с характерной неодно- родностью между исследованиями в отношении формы представления данных (приблизительные показате- ли и показатели частоты неудач). Кроме того, наблюдалась и неоднородность в сообщении некоторых хара- ктеристик пациентов, которые, как известно, могут влиять на фертильность, такие как доля курильщиков или наличие в анамнезе заболеваний, передающихся половым путем. Примечательно также и отсутствие инфо- рмации по супругам или половым партнерам, а также по частоте и времени половых сношений. Известно, что для оплодотворения необходимо, чтобы половой акт имел место в течение нескольких дней непосредст- венно перед овуляцией (то есть во временной промежуток фертильности). Кроме того, причины, по которым беременность не наступала, обычно не указывались в изученных исследованиях. Суммируя вышесказанное, можно утверждать, что полученные результаты имеют большое значение при консультировании пар в отно- шении обратимости контрацепции. Имеющиеся данные позволяют убедить пациентов в том, что использо- вание какого-либо контрацептивного метода долгосрочно не уменьшает последующую фертильность и что опасения касательно будущей фертильности не должны влиять на принятие решения о выборе способа кон- трацепции. Однако временная отсрочка в наступлении беременности может иметь место после прекращения использования ИК.

На восстановление фертильности могут оказывать влияние поведенческие и/или генетические факторы, а также влияние факторов окружающей среды. Необходимо проведение проспективных исследований по оценке влияния прекращения использования различных методов контрацепции на фертильность. Таким образом, результаты настоящего обзора представляют собой важную информацию, которая необходима пациентам для принятия решения о способе контрацепции.