Факторы риска задержки внутриутробного роста плода с точки зрения доказательной медицины

Проблема задержки внутри­утробного роста плода: причины патологии. Анализ современной литературы.

Сидорова И.С., Боровкова Е.И., Мартынова И.В.

Актуальность изучения проблемы задержки внутри­утробного роста плода (ЗВРП) объясняется сохраняю­щимся высоким уровнем перинатальной заболеваемос­ти, всегда предшествующей и часто приводящей к раз­личной патологии периода новорожденности и детско­го возраста.

Опубликованная статистика свидетельствует, что от 5 до 17 процентов детей, рожденных живыми, в числе которых более двух третей недоношенных, развивают­ся внутриутробно с отставанием от гестационного срока. Перинатальная смертность при ЗВРП составляет от 19 до 287%о в зависимости от сроков возникновения, фоновых заболеваний и осложнений беременности [3, 5, 8, 16, 17].

Как указывает большинство авторов, дети, родив­шиеся с признаками задержки внутриутробного роста, имеют высокую вероятность нарушения неврологичес­кого развития, у них чаще встречаются аномалии раз­вития, внутриутробная гипоксия, аспирация меконием, холодовой стресс, дыхательные нарушения и легочные кровотечения. Впоследствии эти дети требуют длитель­ного диспансерного наблюдения и проведения кор­ригирующей терапии [11, 12, 14]. По данным Ashworth A. [10] у детей с весом при рождении 2000-2499 г риск неонатальной смертности в 4 раза выше, чем у детей с весом 2500-2999 г и в 10 раз выше, чем у детей с ве­сом 3000-3499 г. Риск постнатальной смертности у новорожденных с низким весом выше в 2 и 4 раза со­ответственно. У 1/3 детей, рожденных с признаками ЗВРП, в течение года сохраняется отставание в физичес­ком развитии, дефицит массы тела колеблется от 500 до 2000 г, а дефицит роста — от 2 до 7 см. Многочисленные факторы, выделенные как факторы риска, активно изу­чаются и разрабатываются учеными всех стран, одна­ко при всем их многообразии, не позволяют предотвра­тить развитие ЗВРП, частота которой остается стабиль­ной на протяжении многих лет. Кроме того, у 8-10% па­циенток задержка внутриутробного роста плода диаг­ностируется при видимом благополучии течения бере­менности и отсутствии отягощающих соматических и социальных факторов.

Формирование плода с малой массой зависит от многих процессов и далеко не всегда уменьшение его массы тела свидетельствует о патологии. Moddley S. выделил 3 основные группы причин, приводящих к раз­витию ЗВРП [19]:

1. Материнские.

• демографические (возраст, социально­экономический статус, расово-этнические особен­ности);
• конституциональные (генетические особенности, рост, масса при рождении);
• заболевания (артериальная гипертензия, аутоиммунные болезни, анемия, хронические сердечно-легочные заболевания, хронические забо­левания почек, сахарный диабет с сосудистыми из­менениями);
• неадекватное питание и другие факторы (курение, алкоголь, лекарственные средства).

2. Маточно-плацентарные.

• инфаркты плаценты и плацентарный мозаицизм;
• аномалии развития матки;
• многоплодная беременность.

3. Плодовые.

• конституциональные (генетические особенности, пол, положение);
• наследственные синдромы (трисомия по 21,18 или 13-й хромосоме);
• внутриутробные инфекции;
• аномалии плода (врожденные пороки сердечно­сосудистой системы, единственная артерия пуповины, фето-фетальный трансфузионный син­дром).

По времени действия на плод все патогенные факторы разделяют на ранние и поздние. К ранним факторам относят генетические нарушения, инфекции, социально-экономические и бытовые факторы (недо­статочное питание, курение, алкоголизм, наркомания), а также применение некоторых лекарственных препа­ратов в первом триместре беременности. К поздним факторам относятся экстрагенитальные заболевания матери, гестоз и другие осложнения беременности, действие которых начинается во второй половине бе­ременности [4, 6, 7].

Анализ современной литературы показал, что подав­ляющее большинство случаев ЗВРП развивается на фоне гестоза (от 28% до 62%). ЗВРП развивается у каждой 5-6 женщины с угрозой прерывания беременности, а в слу­чае начала данного осложнения во втором триместре — у каждой 2-й. При анемии ЗВРП диагностируется в 10%, при внутриутробном инфицировании плода — в 71%. Для гестоза и угрозы прерывания беременности характерно более раннее начало ЗВРП, а для анемии и внутриутроб­ного инфицирования — более позднее. Данная ситуация объясняется особенностями патогенетических механиз­мов описанных осложнений беременности. При гестозе развиваются генерализованная вазоконстрикция, гипо- волемия, нарушение реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода [6, 7, 8]. По данным Стри- жакова А.Н. и соавторов на фоне гестоза ЗВРП в 100% слу­чаев развивается до 35-й недели беременности, при этом в 35,9% — уже во втором триместре [8].

При угрозе прерывания беременности и анемии несо­ответствие фетометрических параметров гестационному возрасту имеет место, только начиная с 30-й недели бере­менности. При этом в сроке 29-31 недели ЗВРП развивает­ся при угрозе прерывания в 56%, при анемии — в 24%, при внутриутробном инфицировании — в 30%; в сроке 32-35 не­дель беременности в 44, 76 и 61,5% соответственно [4, 8].

Для выявления причинно-следственной связи меж­ду существованием осложнений беременности (гес- тоз, анемия, угроза преждевременных родов) и раз­витием задержки внутриутробного роста плода нами были сформированы основная и контрольная группы и на основании ретроспективного анализа (случай- контроль) рассчитан шанс возникновения ЗВРП у этих пациенток. В основную группу вошли 370 клиничес­ких наблюдений рождения детей с гипотрофией, контр­ольную группу составили 370 случаев, завершившихся рождением детей массой 3000 г и более. Группы были сопоставимы по всем показателям.

Прежде всего, нас интересовало влияние гестоза на развитие ЗВРП. В таблице рассчитан шанс развития ЗВРП у пациенток с гестозом (табл. 1).

Шанс развития ЗВРП у пациенток с гестозом = А/С= 93/277=0,34 Риск развития ЗВРП у пациенток без гесто­за = ВЮ= 70/300=0,24 Отношение шансов = (А/С)/(ВЮ)= 0,34/0,24=1,4

По результатам табл. 1 выявлено, что шанс (или относительный риск) развития задержки внутриутроб­ного роста плода у пациенток с гестозом в 1,4 раза боль­ше, чем в группе без гестоза, что свидетельствует о до­статочной силе связи между изучаемыми факторами. Однако в группе пациенток с гестозом преобладали беременные с отеками, вызванными беременностью. В табл. 2 мы рассчитали шанс выявления ЗВРП у пациен­ток с отеками и без них.

У беременных с отеками есть шанс развития тако­го осложнения беременности, как ЗВРП, но он практи­чески равен единице, что свидетельствует о существо­вании связи между изучаемыми состояниями, но не о ее силе. В табл. 3 и 4 вычислен шанс развития ЗВРП при на­личии других проявления гестоза, таких как гипертен­зия и протеинурия.

Шанс развития ЗВРП у пациенток с отеками = А/С= 46/324=0,14 Шанс развития ЗВРП у пациенток без оте­ков = ВЮ= 42/328=0,13 Отношение шансов = (А/С)/ (ВЮ)= 0,14/0,13=1,1

Шанс развития ЗВРП у пациенток с гипертензией = А/С= 20/350=0,06 Шанс развития ЗВРП у пациенток без гипертензии = ВЮ= 9/361=0,02 Отношение шансов = (А/С)/(ВЮ)= 0,06/0,02=3

По данным табл. 3 при наличии у пациентки гипер­тензии беременных шанс развития ЗВРП равен 3, что свидетельствует о прямой связи между этими двумя со­стояниями и выраженной ее силе. Другими словами, у беременных с гипертензией в 3 раза чаще развивается ЗВРП, чем среди пациенток с нормальным АД.

Шанс задержки внутриутробного роста плода у па­циенток с протеинурией составляет 2,5, что подтверж­дает влияние данного осложнения беременности на рост плода (табл. 4).

Шанс развития ЗВРП у пациенток с протеинурией = А/С= 18/352=0,05 Шанс развития ЗВРП у пациенток без протеинурии = ВЮ= 8/362=0,02 Отношение шансов = (А/С)/(ВЮ)= 0,05/0,02=2,5

В случае развития у пациентки преэклампсии легкой или средней тяжести риск развития задержки внутриу­тробного роста плода равен 1,6, то есть в 1,6 раз выше, чем у беременных без преэклампсии. Однако по срав­нению с шансами, рассчитанными по отношению к про- теинурии и гипертензии беременных он снижен. Дан­ная ситуация может быть объяснена продолжительнос­тью действия фактора. В случае преэклампсии время патологического воздействия обычно не превышает 4 недель (табл. 5).

Такие осложнения течения беременности, как ане­мия и угроза ее прерывания являются достаточно распространенными в популяции. В отечественной литературе имеется достаточное количество работ, показывающих влияние данных осложнений на раз­витие ЗВРП. В зарубежной литературе данная связь не прослеживается [13, 15, 18]. На основании расчета в на­шей работе было показано, что шанс развития ЗВРП у пациентки с анемией или с угрозой прерывания бере­менности ниже 1, что не подтверждает существование прямой связи между данными осложнениями беремен­ности (табл. 6, 7).

Шанс развития ЗВРП у пациенток с преэклампсией = А/С= 12/358=0,03 Шанс развития ЗВРП у пациенток без преэклампсии = ВЮ=7/363=0,02 Отношение шансов = (А/С)/(ВЮ)= 0,03/0,02=1,6

Шанс развития ЗВРП у пациенток с анемией = А/С= 57/313=0,18 Шанс развития ЗВРП у пациенток без ане­мии = ВЮ=62/308=0,2 Отношение шансов = (А/С)/(ВЮ)= 0,18/0,2=0,9

Шанс развития ЗВРП у пациенток с угрозой прерывания = А/С= 44/326=0,13 Шанс развития ЗВРП у пациенток без угрозы прерывания = ВЮ=79/291=0,27 Отношение шансов = (А/С)/(ВЮ)= 0,13/0,27=0,5

Конечно, среди пациенток исследования не было выявлено случаев с анемией 3 степени, когда уровень ге­моглобина в крови снижался до 70 г/л. Возможно, в дан­ной ситуации риска ЗВРП был бы более существенным. Нарушение маточно-плацентарного кровотока могло быть логичной причиной ЗВРП, однако, шанс развития данного осложнения беременности у пациентки с нару­шением МПК не превышает 1,3 (табл. 8).

Существует такое понятие, как совокупность шан­сов — это совокупное действие различных отягощающих факторов на развитие беременности. Если рассчитать отношение шансов ЗВРП у пациенток с осложненным и неосложненным течением беременности, то получают­ся весьма интересные данные (табл. 9).

Шанс развития ЗВРП у пациенток с НМПК = А/С= 36/334=0,1 Шанс развития ЗВРП у пациенток без НМПК = ВЮ=26/344=0,08 Отношение шансов = (А/С)/(ВЮ)=0,1/0,08=1,3

Шанс развития ЗВРП у пациенток с осложнениями = А/С= 230/140=1,6 Шанс развития ЗВРП у пациенток без осложнений = ВЮ=237/133=1,8 Отношение шансов = (А/С)/(ВЮ)= 1,6/1,8=0,9

По результатам оценки совокупности влияния различных состояний на задержку внутриутробно­го роста плода показано, что риск развития данного осложнения при совокупном воздействии различных состояний не достигает 1, что говорит об отсутствии сильной связи между изучаемыми состояниями.

При одновременном воздействии нескольких при­чин результирующий риск может быть больше или меньше, в зависимости от синергического или анта­гонистического действия факторов. Таким образом, совокупный риск (экологическое исследование) разви­тия ЗВРП у пациенток с различными осложнениями бе­ременности ниже по сравнению с риском при домини­ровании одного осложнения.

С точки зрения доказательной медицины [1, 2, 9] сильной считается связь между изучаемыми состо­яниями, если отношение шансов (относительный риск) превышает 1. Чем больше отношение шансов превышает 1, тем сильнее связь изучаемых факторов. Однако если связь слабая это не означает отсутствие влияния данного фактора на развитие патологии, а лишь свидетельствует не о его первоочередном значе­нии (рис. 1).

Рис. 1. Распределение относительного риска развития ЗВРП в зависимости от патологии беременности.

Как видно из графика, наибольшая сила свя­зи выявлена между гипертензией, протеинурией беременных и ЗВРП. Низкая связь для пациенток с преэклампсией, по-видимому, объясняется небольшим количеством наблюдений и кратковременностью дей­ствия данного осложнения на развитие беременнос­ти до родоразрешения. Связь между анемией, угрозой прерывания беременности и ЗВРП не была подтверж­дена.

В результате нашей работы на основании данных доказательной медицины, было показано, что протеи- нурия и гипертензия беременных повышают риск раз­вития задержки внутриутробного роста плода в 3 раза, а нарушение маточно-плацентарного кровотока в 1,3 раза. Анемия беременных и угроза прерывания бере­менности не повышают риска ЗВРП.

Список использованных источников

1. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. — М.:МедиаСфера.-2001.-392с.
2. Гланц С. Медико-биологическая статистика. — М.:Практика.-1998.- 459с.
3. Керимова З.М. Внутриутробная задержка роста плода. Принципы ведения беременности и родов. Авто- реф. дисс__ к.м.н. -М.-2002.-25с.
4. Логвинова И.С., Емельянова А.Е. Факторы риска рождения маловесных детей, структура заболеваемос­ти, смертности//Российский педиатрический журнал.- 2000.-№3.-С.50-52.
5. Макаров О.В., Козлов П.В., Насырова Д.В. Син­дром задержки развития плода: современные подходы к фармакотерапии//Российский вестник акушера- гинеколога.-2003.-т.3.-№6.-С.18-22.
6. Серов В.Н. Синдром задержки развития плода// Русский медицинский журнал.-2005.-т.13.-№1.-С.31-33.
7. Сидорова И.С., Макаров И.О. Клинико­диагностические аспекты фетоплацентарной недо­статочности. — М.: Медицинское информационное агентство.-2005.-296с.
8. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковце- ва Л.Д., Игнатько И.В. Физиология и патология плода. -М.:Медицина.-2004.-С.180-240.
9. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. — М.: Медиа Сфера.-1998.-352с.
10. Ashworth A. Effects of intrauterine growth retardation on mortality in infants and young children// Eur J clin Nutr.-1998.-V.52-№1-P.34-41
11. Baulon E, Fraser WD, Piedboeuf B, Buekens P, Xiong X.Pregnancyinduced hypertension and infant growth at 28 and 42 days postpartum. BMC Pregnancy Childbirth. 2005 May 20, 5:10
12. Chiolero A, Bovet P, Paccaud F.Association between maternal smoking and low birth weight in Switzerland: the EDEN study. Swiss Med Wkly. 2005 Sep 3;135(35-36):525-30.
13. De Farias Aragao VM, Barbieri MA, Moura Da Silva AA, Bettiol H, Ribeiro VS.Risk factors for intrauterine growth restriction: a comparison between two Brazilian cities. Pediatr Res. 2005 May, 57(5 Pt 1):674-9.
14. Ergaz Z, Avgil M, Ornoy A.Intrauterine growth restriction-etiology and consequences: what do we know about the human situation and experimental animal models? Reprod Toxicol. 2005 Sep-Oct, 20(3):301-22.
15. Gogia T. Risk of iugr syndrome development during preeclampsia of the pregnant. Georgian Med News. 2005 Nov, (128):15-7
16. Gluckman PD, Hanson MA.Maternal constraint of fetal growth and its consequences. Semin Fetal Neonatal Med. 2004 Oct, 9(5):419-25.
17. Holt RI, Byrne CD.Intrauterine growth, the vascular system, and the metabolic syndrome. Semin Vasc Med. 2002 Feb, 2 (1):33-43.
18. ITan TY, Yeo GS. Intrauterine growth restriction. Curr Opin Obstet Gynecol. 2005 Apr, 17(2):135-42.
19. Moddley S.J. Intrauterin growth restriction (IUGR). Essentials of Maternal Fetal Medicine// International Thomson Publ.-1997. P.81-93.