Терапия

Ещё раз о взаимоотношении диагнозов «хронический гастрит» и «функциональная диспепсия»

Взаимоотношения между диагнозами “хронический гастрит” и “функциональная диспепсия”, современное их определение, основные варианты терапии. Характеристика нового комбинированного препарата – Омез Д, содержащего омепразол и домперидон, его фармакологические эффекты и показания к применению.

Автор: Булгаков Сергей Александрович – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИИ фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Рассматриваются взаимоотношения между диагнозами “хронический гастрит” и “функциональная диспепсия”, приводится современное их определение, обсуждаются основные варианты терапии. Дается характеристика новому комбинированному препарату – Омез Д, содержащему омепразол и домперидон, описываются его фармакологические эффекты и показания к применению. Обсуждается возможность использования  О меза  Д не только для лечения функциональной диспепсии, но в определенных случаях и в терапии  хронического гастрита.  Ключевые  слова:  хронический  гастрит,  функциональная  диспепсия, комбинированные препараты, омепразол, домперидон,  Омез Д  .

Несмотря на достаточно большой поток научных сообщений, посвященных проблемам хронического гастрита (ХГ) и функциональной диспепсии (ФД), четкого представления об этих патологиях и взаимоотношении одноименных диагнозов у значительного числа практикующих врачей не сложилось. Врачи и сегодня чаще оперируют диагнозом “хронический гастрит”, чем “функциональная диспепсия”. Возможно, здесь сказывается сила инерции, т. к. несколько поколений врачей широко пользовались диагнозом ХГ, но, возможно, сказывается и недостаточная информированность медицинских работников.

Напомним, что под термином “диспепсия”, как правило, понимают боль или дискомфорт в верхней части живота, преимущественно по срединной линии. В соответствии с Римскими критериями III, утвержденными в 2006 г. [1], под ФД подразумевают симптомы, относящиеся к эпигастрию, в отсутствие органических, системных и метаболических заболеваний, с которыми можно было бы связать эти проявления, причем симптомы диспепсии должны прослеживаться не менее 3 месяцев на протяжении 6 месяцев.

При этом ФД должна включать оди или более из указанных ниже симптомов:

чувство переполнения в эпигастрии после еды;

раннее насыщение;

боль в эпигастрии;

чувство жжения в эпигастральной области.

Заметим, что в этом документе из списка диспепсических симптомов изъят термин “дискомфорт”. Это объясняется неопределенностью данного термина и нередко различной его трактовкой. Римские критерии III выделяют два варианта ФД: эпигастральный болевой синдром (ЭБС) и постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС), который ранее соответствовал дискинетическому варианту. Заметим, что синдром боли в эпигастрии часто сочетается с ПДС. В настоящее время объяснением наличия такой группы пациентов является взаимосвязь между патогенетическими механизмами, включая нарушения моторики гастродуоденальной зоны в ответ на увеличение дуоденальной экспозиции (нарушение висцерального восприятия) кислоты у одного и того же больного [2]. По данным Ивашкина В.Т. и соавт. [3], частота сочетания болевого варианта ФД и ПДС составляет у пациентов с ФД 30,7 %, некоторые авторы сообщают о еще более высоком проценте. Распространенность ФД необычайно высока практически во всех индустриально развитых странах и составляет от 11 до 29 % [4], однако можно предполагать, что истинные цифры намного выше.

Еще раз хочется подчеркнуть, что клинические симптомы характерные для ФД развиваются у больных не благодаря воспалительным процессам в слизистой желудка, а только в результате нарушений желудочной секреции, моторики желудка, изменений висцеральной чувствительности или гормонального дисбаланса.

Если ситуация с клиническим диагнозом ФД просматривается достаточно четко, то современное толкование диагноза ХГ требует дополнительного разъяснения. В соответствии с современной трактовкой [3] ХГ можно характеризовать как длительно протекающее заболевание, характеризующееся развитием структурных изменений слизистой оболочки желудка (лимфоидно-плазмоклеточная инфильтрация, нарушение регенерации эпителиальных клеток с перестройкой желез и т. д.).

 При этом ХГ обычно протекает бессимптомно, без клинических проявлений. Это приводит нас к заключению, что диагноз ХГ является только морфологическим (в отличие от клинического диагноза ФД). Подтверждением сказанному служит отсутствие полного регресса симптомов диспепсии у лиц, получавших антихеликобактерную терапию и достигших морфологических ремиссий картины ХГ.

В настоящее время в зарубежной литературе встретить диагноз ХГ можно только при изучении работ, связанных  с  морфологией  желудка,  например  при  рассмотрении  проблем,  ассоциирующихся  с  инфекцией Helicobacter pylori (HP). Зарубежные врачи практически исключили диагноз ХГ, заменив его диагнозом ФД, но всегда ли это оправданно? Постараемся рассмотреть эту ситуацию более подробно.

В настоящее время можно оперировать несколькими классификациями ХГ – Сиднейской, Хьюстонской и дополнительной системами OLGA (Operative link for Gastritis Assessment), каждая из которых имеет свои преимущества и особенности. В соответствии с Хьюстонской классификацией выделяются следующие варианты ХГ: неатрофический гастрит (ассоциированный с H. pylori, или поверхностный диффузный антральный, или типа В); атрофический гастрит (аутоиммунный диффузный тела желудка или типа А) и мультифокальный (ассоциированный с H. pylori). Выделены также особые формы (химический или типа С, лимфоцитарный, эозинофильный и др.).

В клинической практике врачи наиболее часто сталкиваются с ХГ типа В, в развитии которого определяющую роль играет колонизация слизистой желудка инфекцией H. pylori. Заражение хеликобактером ведет к появлению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка, причем наличие H. pylori всегда сопровождается морфологическими признаками гастрита [4, 5]. Первоначально поверхностные гастритические изменения локализируются в антральном отделе желудка, затем они захватывают фундальный отдел, становятся диффузными с атрофическими явлениями и перестройкой эпителия по пилорическому и кишечному типам. Решающим моментом при установлении диагноза ХГ является эндоскопическое исследование с проведением гистологического анализа биоптата (5 биоптатов из различных отделов слизистой оболочки желудка).

Изучение уровней сывороточных маркеров – пепсиногена и гастрина-17 (исследование “Гастропанель”) также дает информацию, достаточно точно отражающую наличие выраженной атрофии слизистой оболочки фундального отдела.

Известно, что у больных HP-ассоциированным ХГ перестройка эпителия может закончиться его дисплазией, что грозит развитием онкологического процесса – аденокарциномы кишечного типа. Больше половины всех случаев рака желудка обусловлены наличием и колонизацией H. pylori слизистой оболочки желудка.

Исходя из приведенных рассуждений, отказ от диагноза ХГ на всех этапах наблюдения за больным кажется неоправданным, т. к. врач теряет важный ориентир: сейчас он знает, что диагноз ХГ (особенно с атрофическими формами) ассоциируется с повышенными риском рака желудка. Соответственно, врач уже на ранних стадиях атрофических изменений может и должен назначать эрадикационную терапию, что может предотвращать или отодвигать во времени развитие онкологического заболевания.

Как мы уже отмечали выше, диагноз ФД помогает правильно рассмотреть патогенез диспепсических симптомов, прослеживающихся у больного, что помогает оптимизировать лечение. Складывается впечатление, когда диагнозы ФД и ХГ должны не противопоставляться, а дополнять друг друга, облегчая врачу решение вопросов терапии и наблюдения за больным.

По мнению В.Т. Ивашкина и соавт., “при наличии эндоскопически подтвержденного диагноза ХГ и клинического симптомокомплекса, характерного для ФД, возможна комбинация этих понятий и шифрование их в МКБ-10 как в рубрике “Хронический гастрит”, так и в рубрике “Функциональное расстройство желудка”[5]. Подобный компромисс можно считать оправданным и вполне реальным.

 Хочется подчеркнуть, что принятые международные критерии в отношении ФД не лишены недостатков. Например, это отказ от выполнения больным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в отсутствие у них т. н. симптомов тревоги. Вместе с тем известно, что эти симптомы не всегда имеются у пациентов с опухолевыми поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В подобных случаях ЭГДС заменяется тестированием на инфекцию H. pylori и при положительном исходе в обязательном порядке осуществляется эрадикация.

В этом состоит смысл известной концепции “test and treat” (“диагностировать неинвазивно и лечить”). Но при такой схеме действий можно пропустить предопухолевые состояния в слизистой оболочке желудка. Возможно, такая практика может применяться для молодых людей с умеренными диспепсическими проявлениями, однако с подобными рекомендациями сложно согласиться, когда речь идет о пациентах старших возрастных групп.

Вопросы терапии больных с диагнозами ХГ и ФД также достаточно сложны. Во многих случаях в терапии этих расстройств используются идентичные препараты и сходные лекарственные схемы. Так, например, в основе современного лечения больных ХГ, вызванным H. pylori, лежит этиологическая терапия, направленная на эрадикацию инфекции. Как правило, она либо осуществляется путем назначения трехкомпонентной схемы (ингибитор протонной помпы [ИПП] + кларитромицин + амоксициллин), либо используют резервную четырехкомпонентную схему (ИПП + препарат висмута + 2 антимикробных средства).

В ряде исследований показано, что существует взаимосвязь между диспепсическими явлениями у больных ФД и наличием инфекции H. pylori. В этой группе больных чаще выявляли ослабление моторики антрального отдела и замедление эвакуации из желудка, чем у HP-негативных пациентов [4, 5]. Однако ситуация с применением антихеликобактерной терапии в лечении ФД далеко не так однозначна, как при ее использовании в лечении ХГ.

Длительное время велись дискуссии вокруг вопроса о целесообразности назначения эрадикационной терапии. Предметом спора являлась неоднородность получаемых результатов. Так, L.E. Mazzoleni и соавт. [6] сообщали, что проведенная ими эрадикационная терапия положительно повлияла на частоту диспепсических жалоб у больных ФД в сравнении с пациентами, получавшими плацебо, причем анализ проводился в отдаленном периоде – через 12 месяцев после окончания лечения. На достаточно высокую частоту (39 %) купирования диспепсических проявлений после эрадикации H. pylori в сравнении с группой плацебо (3 %) указывают K.A. Gwec и соавт. [7].

Однако эти результаты опровергаются данными многих исследователей, указывающих в своих работах, что антихеликобактерная терапия не оказывает значимого эффекта на частоту и выраженность симптоматики ФД ни после ее окончания, ни в отдаленные сроки (анализировались данные за периоды от 3 до 12 месяцев) [8, 9]. В метаанализе исследований (3168 больных ФД) сделан вывод о сравнительно небольшом преимуществе эрадикационной терапии перед плацебо в отношении ликвидации диспепсических жалоб [10].

Несмотря на такие неоднородные результаты, согласительное совещание Маастрихт-III приняло решение проводить эрадикацию H. pylori у больных ФД (в первую очередь в странах с высокой инфицированностью населения, к числу которых можно отнести и РФ). В основе решения – попытка снизить риск возникновения рака желудка и язвенной болезни, при этом остаточные явления диспепсии не являются критическими и могут сохраняться. Непосредственно схемы эрадикационной терапии при ФД остаются классическими (дополнительно рекомендованы удвоенные дозы ИПП), срок лечения составляет 7 или 14 дней.

Антихеликобактерная терапия проводится, как правило, у пациентов с язвенноподобным (или ЭБС) вариантом ФД и доказанным наличием инфекции, в то же время при ПДС-варианте логично применение современных прокинетиков (стимуляторов моторики ЖКТ). Из достаточно большого числа препаратов этой группы в настоящее время широко используются лишь антагонисты дофаминовых рецепторов (домперидон и метоклопрамид) и препарат с комбинированным механизмом действия – итоприда гидрохлорид [11].

 Фармакологические эффекты домперидона и метоклопрамида обусловлены блокадой дофаминовых рецепторов. Домперидон не проникает через гематоэнцефалический барьер, он воздействует на дофаминовые рецепторы, локализующиеся в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. В отличие от домперидона метоклопрамид обладает и центральным, и периферическим антидофаминергическим действием. В целом препараты этой группы усиливают сократительную способность желудка, ускоряют прохождение пищи и эвакуацию ее из желудка, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Оба средства улучшают антродуоденальную координацию (распространение перистальтических волн из антрального отдела желудка через привратник к 12-перстной кишке).

Достаточно многочисленные побочные эффекты, которыми обладает метоклопрамид (экстрапирамидные нарушения, гиперкинезы, головная боль, депрессия, гормональные расстройства – гиперлактинемия, гинекомастия и др.), сдерживают его широкое применение, и сейчас клиницистами отдается предпочтение домперидону.

Эффективность домперидона доказывают данные мета-анализа четырех работ, в которых этот прокинетик сравнивался с плацебо. Домперидон чаще и эффективнее устранял симптомы диспепсии у больных ФД, чем это наблюдалось у пациентов, получавших плацебо [12]. По данным Кокрейновского метаанализа [13], домперидон, метоклопрамид и мозаприд более эффективны, нежели плацебо-терапия, и положительный результат от их приема следует ожидать в группе пациентов с ПДС.

Домперидон хорошо сочетается с ИПП, причем подобное сочетание лекарственных средств представляется весьма выгодным при комбинации симптомов ЭБС и ПДС (ранее, в соответствии с Римскими критериями II, этот вариант терапии присутствовал и назывался неспецифическим, однако из Римских критерий III он исключен).

Сегодня в распоряжении врачей появился прокинетик с комбинированным механизмом действия – итоприда гидрохлорид. Он является и антагонистом дофаминовых рецепторов, и блокатором ацетилхолинэстеразы одновременно, при этом происходит активация высвобождения ацетилхолина со снижением уровня его деградации [4, 5]. Итоприда гидрохлорид усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение, оказывает противорвотный эффект. Данные клинических исследований указывают на эффективность этого лекарственного средства в отношении субъективных проявлений ФД и степени их выраженности [13].

Еще одним направлением в поиске новых средств фармакотерапии ФД является разработка комбинированных препаратов [15]. Для их создания выбираются лекарственные компоненты, эффективно купирующие различные проявления ФД. Например, комбинация омепразола и домперидона практически идеальна для лечения неспецифического варианта ФД (кстати, наиболее часто встречающегося в практике), когда имеют место жалобы и симптомы, характерные как для ЭБС, так и для ПДС. Представляется, что комбинация ИПП и прокинетика может обеспечить как купирование болей в эпигастрии, так и нормолизацию моторики желудка и пищевода. В этом случае купирование проявлений ФД, характерных для ЭБС-варианта, выглядит вполне логичным.

Недавно на фармацевтическом рынке РФ появился новый комбинированный препарат, сочетающий в одной капсуле омепразол (ИПП) и домперидон (прокинетик), получивший название Омез Д. Новое лекарственное средство, предназначенное для лечения функциональных заболеваний ЖКТ, разработано компанией Dr. Reddy’s Laboratories Ltd. Основные его компоненты представлены в дозировках по 10 мг каждого вешества. Двойной механизм действия обеспечивает ингибицию секреции соляной кислоты (омепразол) и регуляцию моторной функции пищеварительного канала (домперидон), определенный вклад вносит и противорвотный эффект домперидона, повышающего тонус нижнего сфинктера пищевода. Лекарство Омез Д рекомендова но к применению при ФД и желудочно-пищеводном рефлюксе.

 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, имеющая некоторые общие с ФД патофизиологические механизмы [16], также может рассматриваться в качестве показания к применению этого комбинированного препарата. В последнее десятилетие омепразол и домперидон достаточно часто назначаются совместно при лечении ГЭРБ. Такая комбинация обладает дополняющим действием, эффективно контролирует проявления ГЭРБ, уменьшает суточную дозу лекарств и снижает количество и выраженность побочных эффектов.

Эффективность Омеза Д в лечении ФД недавно была подтверждена в ходе проведенных клинических испытаний. В исследованиях Пасечникова В.Д., и Пасечникова Д.В. [2], включивших 60 больных (возраст – 18–75 лет) с типичными для ФД проявлениями и жалобами, отсутствием эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ, была оценена терапевтическая оценка Омеза Д в отношении купирования симптомов ФД. Омез Д назначался по 1 капсуле 2 раза в день за 20 мин. до еды в течение 4 недель [16].

Среди всех больных ФД были выделены три группы пациентов, две из которых соответствовали Римским критериям III, то есть ЭБС и ПДС, и третья группа, сочетающая признаки ЭБС и ПДС в пропорции 53 %, 32 % и 15 % соответственно. В ходе работы оценивалась динамика изменений в клинической картине, проводилось сравнение средних величин индексов симптомов до и после терапии комбинированным средством. Лечение Омезом Д оказывало положительное воздействие на основные проявления ФД, корригирующее влияние на клиническое течение заболевания.

Последнее характеризуется снижением суммарного индекса основных симптомов. Выделение группы больных с сочетанием синдромов ЭБС и ПДС, а также купирование синдромов при назначении Омеза Д свидетельствует об общности ряда патогенетических процессов, обусловливающих появление симптомов в различных группах пациентов с ФД. Авторы [2] полагают, что применение фиксированной комбинации прокинетика и ИПП, в частности, Омеза Д, является патогенетически обоснованным шагом при выборе оптимальной терапии больных ФД.

Зная, что под маской диагноза “хронический гастрит” в нашей стране нередко скрывается диагноз ФД, можно предположить, что назначение в таких случаях комбинированных лекарств, основанных на сочетании ИПП и прокинетиков, может быть оправданным. Вместе с тем не будем забывать, что ХГ практически всегда обнаруживается у пациентов с ФД [5], и тогда реально рассчитывать на помощь комбинированных средств в лечении этих заболеваний. Можно предположить, что и ХГ в определенных ситуациях также может быть объектом лечения Омезом Д. В этом случае реально рассчитывать, что прием Омеза Д ликвидирует или облегчит жалобы и проявления функционального происхождения, что, как правило, и отягощает жизненный статус пациента с ХГ.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что в данном сообщении рассмотрены достаточно сложные проблемы взаимоотношения диагнозов ХГ и ФД с позиций сегодняшнего дня. Не следует забывать, что многие факты, касающиеся данной проблемы, достаточно противоречивы и до конца не решены. Тем не менее следует приветствовать стремление гастроэнтерологов разных стран продолжить работу по выработке единых взглядов и подходов к трактовке рассматриваемых заболеваний. Что касается терапии этих расстройств, то появление комбинированных лекарств, в частности Омеза Д, может расширить фармакотерапевтический арсенал и существенно помочь пациентам.

Литература:

1.  Drossman  DA.  The  functional  gastrointestinal  disorders  and  the  Rome  III  process.  Gastroenterology 2006;130(5):1377–90.

2. Ивашкин В.Т., Шетпулин А.А., Баранская Е.К. и др. Рекомендации по обследованию и лечению больных с синдромом диспепсии. М., 2001. 30 с.

3. Mahadeva S, Gohk L. Epidemiology of functional dyspepsia. World J Gastroenterol 2006;12:2661–66.

4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Киприание В.А. Функциональная диспепсия. Краткое практическое руководство. М., 2011. 105 с.

5. Mazzoleni LE, Sander GB, Francesconi KF. Dyspeptic symptoms after eradication of Helicobacter pylori in patients with functional dyspepsia. Heroes-12 trial (Helicobacter eradication relief of dyspeptic symptoms). DDW,New Orleans 2010. Abstr. W. 1416.

6. Gwee KA, Teng L, Wong RK, et al. The response of Asian patients with functional dyspepsia to eradication of Helicobacter pylori infection. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009;21:417–24.

7. Blum AZ, Yalley NJ, O’Morain C, et al. Lack of effect of treating Helicobacter pylori infection in patients with non ulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998;339:1875–81.

8. Veldhuyzen van Zanten SJ, Fedorak RN, Lambert J, et al. Absence of symptomatic benefit of lansoprazole, claritromycin, and amoxicillin triple therapy in eradication of Helicobacter pylori positive, functional (non ulcer) dyspepsia. Am J Gastroenterol 2003;98:1963–69.

9. Moayyedi P, Deeks J, Talley NJ, et al. An update of the Cochrane systematic review of Helicobacter pylori eradication  therapy  in  non ulcer  dyspepsia:  resolving  the  discrepance  between  systematic  reviews.  Am  J Gastroenterol 2003;98:2621–26.

10.  Sawant  P,  Das  HS,  Desai  N,  et  al.  Comparative  evaluation  of  the  efficacy  and  tolerability  of  itopride hydrochloride and domperidone in patients with non-ulcer dyspepsia. JAPI 2004;52:626–28. 11. Veldhuyzen van Zanten SJ, Jones MJ, Verlinden M, Talley NJ. Efficacy of cisapride and domperidone in functional dyspepsia: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2001;96:689–96.

12. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, et al. Pharmacological interventions for non ulcer dyspepsia. Cochrane upper gastrointestinal and pancreatic diseases group. Cоchrane Database Syst Rev 2003;3:CD 001960.

13. Kamiya T, Shikano M, Mizushima T, et al. Comparison of rabeprazole and itopride in the treatment of functional dyspepsia  sub-analysis: Nagoya multicentre randomized comparative trial. DDW, New Orleans 2010. Abstr. T1095.

14. Булгаков С.А. Возможности применения Oмеза Д в лечении функциональной диспепсии // Фарматека 2010. № 20. С. 52–5.

15. Шептулин А.А., Визе-Хрипунова М.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта: есть ли какая-то связь? // Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2010. Т. 20. № 4. C. 44–8.

16. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Оценка эффективности терапии функциональной диспепсии фиксированной комбинацией ингибитора протонной помпы (омепразол) и прокинетика (домперидон) // Фарматека 2011. № 20. С. 77–81.

Автор: Булгаков Сергей Александрович – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИИ фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Е-mail: av22956@akado.ru

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook

Самое популярное