Рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности ESC 2016
Рабочая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского Общества кардиологов (esC)
При участии: Ассоциации Сердечной Недостаточности (АСН) в составе esC
Визуализация играет центральную роль в диагностике СН и дальнейшем подборе соответствующего лечения. Среди множества доступных методов визуализации ЭхоКГ является методом выбора для пациентов с предполагаемой СН ввиду своей точности, доступности (в том числе, портативности), безопасности и стоимости. ЭхоКГ может дополняться другими методиками, подобранными согласно их способности давать ответы на специфические клинические вопросы, учитывая противопоказания и риски этих специальных исследований.
Все визуализирующие методы обследования, независимо от вида, должны выполняться только тогда, когда они будут иметь решающее клиническое значение. Надежность полученных результатов в большей степени зависит от опыта работы, компетенции специалистов и качества изображения. Нормальные значения могут меняться в зависимости от возраста, пола и метода визуализации.
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченное применение в диагностическом поиске у пациентов с подозрением на СН. Она, вероятно, наиболее полезна в идентификации альтернативной причины, например, легочной этиологии (новообразование или интерстициальные заболевания легких) у пациентов с похожими симптомами. Для диагностики бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) используют функциональное тестирование, такое как спирометрия.
Метод рентгенографии может выявить застой по малому кругу кровообращения или отек легких у пациентов с СН и наиболее информативен у пациентов в остром состоянии, чем при хронизации процесса. Необходимо отметить, что выраженная дисфункция ЛЖ на рентгенограмме может проявляться в виде кардиомегалии.
Чреспищеводная ЭхоКГ
Чреспищеводная ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ) не применяется в первичной диагностике СН, однако может внести значимый вклад в некоторых клинических случаях. Например, у пациентов с заболеваниями клапанного аппарата, при подозрении на расслоение аорты, эндокардит или врожденный порок сердца (ВПС) и для исключения внутриполостных тромбов у пациентов с ФП, требующих кардиоверсии. Трансэзофагиальная ЭхоКГ должна проводиться, если у пациента нет типичных симптомов при тяжелых поражениях митрального или аортального клапанов.
Стресс-ЭхоКГ
Нагрузочная или фармакологическая стресс-ЭхоКГ может использоваться для определения наличия и выраженности индуцированной ишемии, а также для определения жизнеспособности несокращающегося миокарда. Эта методика может также оказаться полезной в оценке пациентов с поражением клапанов (например, при динамической митральной регургитации, низкопотоковом низкоградиентном аортальном стенозе). Существует предположение, что стресс-ЭхоКГ позволяет выявить СН с сохраненной ФВ среди пациентов с одышкой при физической нагрузке, у пациентов с нормальной ФВ и при неубедительных показателях диастолической функции в покое.
Магнитно-резонансная томография сердца
МРТ считается золотым стандартом, благодаря точности и воспроизводимости оценки показателей объемов, массы и ФВ обоих желудочков. Среди пациентов с неинформативными диагностическими результатами ЭхоКГ исследования, МРТ считается наилучшим дополнительным методом визуализации, благодаря хорошему качеству получаемых изображений (преимущественно правых камер сердца), а также методом выбора для пациентов с ВПС.
МРТ является предпочтительным методом в оценке кардиального фиброза, который визуализируется на Т1 взвешенных изображениях с контрастом (гадолиний) в отсроченной фазе, что позволяет установить этиологию СН. Например, МРТ с контрастом помогает провести дифференциальный диагноз ишемической и неишемической причины СН, с визуализацией фиброза/склероза. Более того, МРТ сердца позволяет предположить наличие миокардита, амилоидоза, саркоидоза, болезни Шагаса, Фабри и гемохроматоз.
МРТ также может быть использована для оценки ишемии миокарда и выживаемости больных с СН и ИБС (результаты считаются соответствующими для коронарной реваскуляризации). Однако, ввиду ограниченности данных РКИ, оценка жизнеспособности миокарда методом МРТ не представляется клинически значимой после реваскуляризации.
Существует ряд ограничений для использования МРТ: низкая доступность метода и высокая цена в сравнении с ЭхоКГ, невозможность визуализации у пациентов с металлическими имплантатами (в т.ч. с большинством сердечных устройств) и менее надежный анализ у пациентов с тахиаритмиями. Важной причиной ограниченности метода является клаустрофобия. Линейные гадолиниевые хелаты противопоказаны для пациентов со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/1,73 м2, поскольку способны вызвать нефрогенный системный фиброз (что, вероятно, менее характерно для новых макро-циклических гадолиниевых хелатов).
Однофотонная эмиссионная КТ и радионуклидная вентрикулография
Однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ) и радионуклидная вентрикулография могут быть полезны в оценке ишемии и жизнеспособности миокарда. Синхронизированная с ЭКГ ОФЭКТ представляет информацию о функции и объеме ЛЖ. При этом исследовании пациент подвергается лучевой нагрузке.
Сцинтиграфия с меченым сывороточным Р-компонентом амилоида используется для диагностики транстиретин-опосредованного амилоидоза.
Позитронно-эмиссионная томография
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) (отдельно, либо в сочетании с КТ) может использоваться для определения ишемии и жизнеспособности миокарда, но при использовании изотопов аммония N-13 или радиоактивной воды О-15 необходимо наличие собственного циклотрона. Рубидий — это альтернативный изотоп для ПЭТ, который может производиться локально с относительно небольшой стоимостью. Основными ограничениями метода являются недостаточная доступность, радиационная нагрузка и высокая стоимость.
Коронарная ангиография
Показания к коронарографии у пациентов с СН согласованы с другими рекомендациями соответствующих руководств ЕОК. Коронарография рекомендуется пациентам с СН, страдающим стенокардией, устойчивой к терапии, при условии, что пациент подходит для реваскуляризации. Коронарография также рекомендуется пациентам с анамнезом симптомной желудочковой аритмии или внезапной остановкой сердца.
КТ сердца
Основная цель использования КТ сердца — это неинвазивная визуализация анатомии коронарных артерий у пациентов с СН с низкими предварительными тестами вероятности ИБС или с сомнительными результатами неинвазивных стресс-тестов для исключения диагноза ИБС, при отсутствии относительных противопоказаний. Однако тест требуется только тогда, когда его результаты могут повлиять на принятие терапевтического решения.
Наиболее важные клинические показания для применения определенных методов визуализации у больных с подозрением или подтвержденным диагнозом СН приведены в таблице рекомендаций.
Другие диагностические тесты
Комплексная оценка пациентов с СН помимо сбора анамнеза заболевания и проведения объективного исследования, включает в себя также адекватные методы визуализации, дополнительные диагностические тесты, а именно лабораторные исследования, ЭКГ, рентген грудной клетки, нагрузочные пробы, инвазивная оценка гемодинамики и эндомиокардиальная биопсия. Основные характерные показания приведены в таблице рекомендаций по диагностическим тестам у пациентов с СН. Хотя проводится обширное исследование биомаркеров СН (например, ST2, галектин 3, копептин, адреномедуллин), нет никаких определенных доказательств для рекомендации их использования в клинической практике.
Комментировать