ESC 2016: Алгоритм диагностики сердечной недостаточности

РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 2016
Рабочая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского Общества кардиологов (esC)
При участии: Ассоциации Сердечной Недостаточности (АСН) в составе esC

Диагностика СН при неостро возникающих состояниях

Для пациентов, без острой симптоматики, поступающих первично в клинику или стационар рекомендуется оценивать вероятность СН на основе предварительного анамнеза заболевания (например, ИБС, артериальная гипертензия (АГ), использование диуретиков), предъявляемых симптомов (одышка и др.), физического обследования (двусторонние отеки, увеличение венозного давления в яремной вене, смещение верхушечного толчка), также на основе ЭКГ в покое.

Если все перечисленные симптомы и признаки отсутствуют, то диагноз СН маловероятен. Если по крайней мере хотя бы по одному пункту наблюдается отклонение, необходимо измерить уровень NP для выявления тех, кто нуждается в проведении ЭхоКГ (ЭхоКГ выполняется, если уровень NP выше порога исключения, или его значение не может быть определено).

Диагностика СН-сФВ

Диагноз СН-сФВ остается сложным для постановки, так как ФВ остается нормальной, а симптоматика часто неспецифична и не различается между СН и другими клиническими состояниями.

Для пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями и без признаков перегрузки жидкостью, диагноз ХСН-сФВ является сложным, а подтверждение золотым стандартом отсутствует. Для повышения специфичности диагностики СН-сФВ, клинический диагноз должен быть подтвержден объективными показателями сердечной дисфункции в покое и при нагрузке. Таким образом, диагностика СН-сФВ требует выполнения следующих условий

• Наличие симптомов и/или признаков СН;
• Сохраненная ФВ (определяется как ФВ ЛЖ ≥50% или 40-49% для СН-срФВ);
• Повышенные уровни NP (BNP >35 пг/мл и/или NT-proBNP >125 пг/мл);
• Объективные доказательства других функциональных и структурных изменений, лежащих в основе СН (подробнее см. ниже);
• В случае неопределенности, стресс-тест или инвазивно измеренное повышенное давление наполнения ЛЖ могут дать дополнительную информацию для постановки диагноза (подробнее см. ниже).

Первоначальная оценка включает клинический диагноз, совместимый с алгоритмом, представленным выше, а также ФВ по данным ЭхоКГ. Пограничное значение 50% является условным, пациенты с ФВЛЖ от 40 до 49% часто попадают в группу СН-сФВ в клинических исследованиях. Однако в настоящих рекомендациях мы определяем СН-сФВ при ФВ ≥50% и рассматриваем пациентов с ФВЛЖ от 40 до 49%, как находящихся в “серой зоне”, которая может быть указана как СН-срФВ. Клинические признаки и симптомы схожи у пациентов с СН-сФВ, СН-срФВ или СН-нФВ. ЭКГ в покое может выявить отклонения, такие как ФП, гипертрофию ЛЖ и аномалии реполяризации. Сочетание нормальной ЭКГ и/или концентрации BNP <35 пг/мл и/или NT-проBNP <125 пг/мл делают диагноз СН-сФВ, СН-срФВ или СН-нФВ маловероятным.

Следующий этап включает в себя более сложную диагностику в случае первоначального доказательства СН-сФВ/СН-срФВ и состоит из объективной оценки структурных и/или функциональных изменений сердца, как основной причины клинических проявлений. Основные структурные изменения проявляются при индексе объема ЛП >34 мл/м², или индексе массы миокарда ЛЖ ≥115 г/м² для мужчин и ≥95 г/м² для женщин. Основные функциональные изменения наблюдаются при E/e’ ≥13, и значении скорости раннего диастолического наполнения (e’) перегородки и боковой стенки <9 см/с. Другими полученными измерениями ЭхоКГ (непрямыми) являются: продольная деформация или скорость трикуспидальной регургитации.

Диастолический стресс-тест может выполняться с помощью ЭхоКГ, как правило с использованием протокола нагрузки на полулежачем велоэргометре, с оценкой ЛЖ (E/e’) и ДЛА, систолической дисфункции (продольная деформация), ударного объема и изменений сердечной деятельности в ходе нагрузки. Доступны разные протоколы динамического исследования, однако наиболее часто используются велоэргометрия на полу-лежачем аппарате и ЭхоКГ в состоянии покоя и при субмаксимальных нагрузках.

Увеличивается E/e’ за пределами диагностических отсевов (например, >13) при выполнении упражнения, также возрастают и другие косвенные показатели систолической и диастолической дисфункции, такие как продольная деформация или СТР. В качестве альтернативы используют инвазивные методы анализа гемодинамики в покое, а затем после физических упражнений, с оценкой давления наполнения (заклинивающее давление в легочных капиллярах (PCWP) ≥15 мм рт.ст. или конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ) ≥16 мм рт.ст. Если полученные значения ниже пороговых, может проводится оценка систолического ДЛА, ударного объема и сердечного выброса.

Диагностика СН-сФВ у пациентов с ФП представляет сложности. Так как ФП связана с более высокими уровнями NP, определение уровней BNP и NT-проBNP для диагностики СН-сФВ, вероятно, должно быть стратифицировано наличием синусового ритма и ФП. Индекс объема ЛП увеличивается при ФП, а функциональные параметры диастолической дисфункции менее признаны при ФП. С другой стороны, ФП может быть признаком наличия у пациента СН-сФВ, и такие пациенты часто имеют сходные характеристики. Кроме того, у больных с СН-сФВ и ФП может наблюдаться более тяжелое течение СН по сравнению с пациентами с СН-сФВ и синусовым ритмом.

Пациенты с СН-сФВ представляют собой достаточно гетерогенную группу с различными, лежащими в основе этиологическими и патофизиологическими нарушениями. Исходя из конкретно подозреваемых причин, могут выполняться дополнительные тесты. Однако, они могут быть рекомендованы, только если результат способен повлиять на ведение пациента.

ESC 2016: Симптомы и признаки сердечной недостаточности