Связь эпилепсии и беременности. Тератогенная опасность противоэпилептоидных лекарств. Чтобы не наступила декомпенсация заболевания. Роды у больных эпилепсией. Ведение послеродового периода. Грудное вскармливание.
И.Е. Повареннова,
заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии СамГМУ Минздравсоцразвития (Самара), доктор медицинских наук, профессор;
А.В. Якунина, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии СамГМУ Минздравсоцразвития (Самара), кандидат медицинских наук
Примерно одна из двухсот беременных
Эпилепсия является заболеванием, занимающим 3-е место среди органических болезней мозга. По данным А.Б. Гехт и соавт. (2011 г.), в России распространенность эпилепсии составила 3 случая на 1000 человек, заболеваемость 18 на 100 тыс. населения. Около половины больных эпилепсией составляют лица женского пола, из которых более 40% находятся в детородном возрасте. С каждым годом растет количество беременностей у женщин, страдающих этой патологией, что может быть обусловлено увеличением частоты ремиссий на фоне применения новых противоэпилептических препаратов (ПЭП) и уменьшением стигматизации больных женщин.
Эпилепсией страдает примерно 1 пациентка из 200 беременных женщин, что составляет 0,5% всех беременностей. Эксперты Международной противоэпилептической лиги (ILAE) считают, что любая дееспособная женщина с эпилепсией имеет право реализовать свою возможность деторождения, а врачебный персонал не должен нарушать эти права. В связи с этим очень важным аспектом является выработка принципов ведения женщины с эпилепсией, позволяющих создать максимально благоприятные условия для течения предполагаемой беременности. Таким образом, эпилепсия у женщин, особенно детородного возраста, в настоящее время становится междисциплинарной проблемой, требующей особого подхода со стороны неврологов, психиатров, акушеров-гинекологов, педиатров, генетиков и врачей других специальностей.
На базе Самарского областного противоэпилептического центра, в структуре которого ведут амбулаторный прием сотрудники кафедры неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета, за 2003—2010 гг. наблюдалось более 500 женщин с эпилепсией в период беременности. У 347 из них удалось полностью проследить течение беременности, родов и послеродового периода (сроком до 1 года), а также оценить состояние новорожденных и их развитие на первом году жизни. Анализ течения и исходов беременностей у женщин с эпилепсией позволил выработать рациональные подходы к ведению подобных пациенток.
Тератогенная опасность противоэпилептоидных лекарств
Наличие подготовительного этапа, так называемая прегравидарная подготовка — залог успешного протекания беременности и рождения здорового потомства. Основная цель на этом этапе — достижение максимально возможной компенсации эпилепсии. До наступления беременности желательно добиться медикаментозной ремиссии. В случае наличия у больной стойкой многолетней (не менее 3-х лет) медикаментозной ремиссии возможна постепенная отмена противоэпилептического лечения до наступления беременности. Если не удалось достигнуть полной медикаментозной ремиссии, но удалось исключить генерализованные судорожные приступы, то можно считать, что задача подготовительного этапа частично решена.
Универсального ПЭП, на котором было бы можно пролонгировать беременность, не опасаясь срывов в течении эпилепсии у любой пациентки, а также неблагоприятного воздействия на плод, в настоящий момент не найдено. «Идеальным» антиконвульсантом для применения в период беременности на современном этапе можно считать тот, на котором у женщины достигнута максимальная компенсация эпилепсии.
Основные опасения в отношении применения ПЭП в период беременности связывают с потенциальным тератогенным их действием. Этот аспект требует обязательного информирования женщины о современном состоянии проблемы и обсуждения с ней возможных рисков с целью принятия ею самой осознанного решения в отношении беременности. Последние данные большинства общенациональных и континентальных регистров ПЭП и беременностей показывают повышение риска врожденных пороков развития плода (ВПР) в сравнении с общепопуляционными лишь при проведении политерапии (2 и более ПЭП), а также в случае использования вальпроатов в дозе более 900—1000 мг в сутки. В наших наблюдениях частота ВПР плода у женщин с эпилепсией составила 2,9%, что достоверно не отличается от общепопуляционного показателя ВПР на территории Самарской области (2,5%). С целью предотвращения врожденных аномалий развития плода целесообразно назначение фолиевой кислоты по 3—5 мг/сут в 3 приема в сроки до зачатия (за 2—3 месяца) и на протяжении первого триместра беременности (до 13 недель).
Чтобы не наступила декомпенсация заболевания
С целью ранней диагностики возможных ВПР плода, а также хромосомной патологии плода женщине с эпилепсией необходимо проводить скрининговое обследование в корректные сроки.
Наиболее точный результат дает скрининг в I триместре беременности с расчетом степени риска на программе PRISKA. Он включает результаты УЗИ, биохимические показатели эмбриоспецифических белков, возраст, вес, особенности анамнеза и течения данной беременности. Аналогичные расчеты могут проводиться и во II триместре беременности, но точность их меньше.
В период беременности необходимо тщательное наблюдение женщин, страдающих эпилепсией. Целесообразным является совместное ведение беременной акушером-гинекологом и неврологомэпилептологом. Консультации эпилептологом с целью определения тактики лекарственной терапии целесообразно проводить при возникновении беременности, во втором триместре беременности, а также в 33—35 неделях беременности, когда дополнительно принимается еще и решение о тактике родоразрешения. Коррекция противоэпилептической терапии в период беременности должна проводиться с учетом особенностей течения эпилепсии, а также фармакодинамики ПЭП.
Ведение женщин детородного возраста, больных эпилепсией, осуществляемое специалистами — неврологом-эпилептологом, акушером-гинекологом, генетиком, позволяет значительно увеличить профессиональную, трудовую, семейную адаптацию, а также помогает оптимизировать рождение здорового потомства.
В период беременности у 70—80% женщин течение эпилепсии не ухудшается, а в 10—15% отмечается урежение приступов. Их учащение же возникает в 5—20% случаев, причем большинство срывов связано с нарушениями в регулярности приема и адекватности дозировок ПЭП. В случае возникновения отрицательной динамики приступов целесообразным и оправданным является увеличение дозировок ПЭП, а также изменение схемы терапии. Однако данную коррекцию лучше проводить по окончании I триместра беременности. Одномоментная отмена противосудорожных препаратов, а также замена ПЭП из одной группы на ПЭП из другой группы при возникновении беременности недопустимы, если нет к тому показаний со стороны течения эпилепсии, так как возникает высокий риск декомпенсации заболевания. Предшествующие родам 4—5 недель беременности являются угрожающими по декомпенсации заболевания, особенно в случае приема женщиной минимально эффективных дозировок ПЭП, что необходимо учитывать при коррекции противоэпилептической терапии.
Роды у больных эпилепсией
Необходимо дифференцировать пароксизмальные состояния, возникающие в период беременности. У женщины с эпилепсией могут возникнуть эпилептические припадки, приступы вследствие эклампсии, а также неэпилептические пароксизмы. В каждом конкретном случае лечебная тактика будет определяться характером приступа. Частота гестозов, особенно тяжелых, у женщин с эпилепсией не превышает таковую в популяции, а по данным многих авторов значительно ниже, чем в популяции. Среди неэпилептических пароксизмов чаще всего возникают синкопальные состояния и синдром сдавления нижней полой вены.
Роды у больных эпилепсией должны проводиться в специализированной клинике для беременных из группы высокого риска. Эпилепсия не является противопоказанием для родов через естественные родовые пути. Показаниями к проведению кесарева сечения являются: эпилептический статус, учащение эпилептических припадков в предродовом периоде, неблагоприятная отрицательная динамика состояния плода. Медикаментозное ведение родов при эпилепсии не отличается от обычного. Нами было отмечено, что при проведении естественного родоразрешения (у женщин с ремиссией эпилепсии, с редкими генерализованными и парциальными припадками) в период родов не было осложнений в виде возникшего эпилептического припадка ни в одном случае. В период родов следует избегать глубокого учащенного дыхания, утомления роженицы. Необходимо соблюдать регулярность приема антиконвульсантов: обязательно принять ПЭП в начальном периоде родов и сразу после родов.
Ведение послеродового периода
Снижение потребности в ПЭП после родов обусловливает возможность их передозировки вплоть до развития интоксикации. Причиной интоксикации ПЭП может быть относительное повышение их концентрации вследствие снижения общей массы роженицы, кровопотери в родах, изменения абсорбции препаратов и некоторых других факторов. Появление у родильницы сонливости, нистагма, атаксии требует срочного исследования концентрации ПЭП в плазме крови и коррекции доз. Обычно бывает достаточно в послеродовом периоде возвратиться к суточной дозировке ПЭП, применявшейся до беременности. Следует помнить, что при применении ламотриджина в режиме монотерапии его фармакокинетика становится нелинейной во время беременности. Его клиренс существенно повышается с ранних сроков гестации и полностью восстанавливается в раннем послеродовом периоде, что требует возвращения суточной дозы к исходной.
Однако следует обратить внимание и на тот факт, что ранний послеродовый период (первые 7 суток), а также первые 3 месяца после родов являются угрожающими в плане декомпенсации эпилепсии, что может быть обусловлено выраженными эндокринными перестройками, фармакокинетическими особенностями ПЭП, а также появлением провоцирующего фактора в виде депривации сна в связи с уходом за ребенком.
Грудное вскармливание
Возможность грудного вскармливания — одна из существенных проблем, которая волнует как саму пациентку, так и педиатра, под наблюдением которого находится новорожденный. Если во внутриутробном периоде концентрация ПЭП в циркулирующей крови плода та же, что и у матери, то с материнским молоком ребенок получает значительно более низкие дозы ПЭП. Самый низкий показатель концентрации в материнском молоке среди известных ПЭП у препаратов вальпроевой кислоты — всего 3%. Концентрация карбамазепина в материнском молоке достигает 45% от концентрации в плазме, ламотриджина — 50%. При приеме матерью фенобарбитала 40% препарата попадает в молоко, однако за счет слабости ферментных систем печени новорожденного период полувыведения его колеблется от 75 до 275 часов. Поэтому на фоне применения этого лекарства во время беременности и грудного вскармливания у новорожденного возможны сонливость, слабое сосание груди, мышечная гипотония, а если грудное вскармливание не проводится или прерывается, возможен синдром отмены.
Низкая способность связываться с белками крови — одно из преимуществ ПЭП последнего поколения, однако за счет этого свойства 80—90% препарата проникает в материнское молоко. Данная закономерность должна учитываться лечащим врачом, но не быть причиной отказа от грудного вскармливания, так как лишение материнского молока может обусловить у ребенка синдром гипервозбудимости в виде беспокойства, плача, дрожания конечностей, чрезмерной возбудимости и жадного сосания.
Источник: http://medvestnik.ru/
Комментировать