Энтеровирусные инфекции

Энтеровирусные (неполиомиелитные) болезни: историческая справка. Этиология, этидемиология, патогенез, патологическая анатомия, клиническая картина, диагностика и лечение. Эпидемическая миалгия. Герпангина. Острый серозный менингит. Малая болезнь. Острое респираторное заболевание. Энтеровирусная диарея (вирусный гастроэнтерит). Миокардит и энцефаломиокардит норовожденных. Полиомиелитоподобная форма (спинальная или паралитическая форма). Везикулезный стоматит с кожными проявлениями. Инфекционная экзантема (энтеровирусная экзантема или эпидемическая экзантема).

Михаил Васильевич Шипилов, Заведующий инфекционным отделением ОГБУЗ «Клиническая боль­ница №1» г. Смоленска, врач высшей категории, к.м.н.

Энтеровирусные (неполиомиелитные) болезни это острые лихорадочные инфекционные заболе­вания, вызываемые вирусами группы Коксаки и ЕСНО, с аэрозольным и фекально-оральным меха­низмами заражения, характеризуются поражением центральной нервной системы, ЖКТ, ротоглотки, кожных покровов и мышц.

Краткие исторические данные

В 1856 г. в Исландии были описаны миалгии, возбудитель которых остался неизвестным. Вспышки серозных менингитов были зарегистрированы и подробно описаны во Франции и Скандинавских странах в начале XX века, но без этиологической расшифровки.

В связи с интенсивным изучением полиомиелита и прогрессу, достигнутому в области вирусологи­ческих методов исследования в 40-50-е годы XX века, стало возможным доказать этиологию ряда описанных ранее заболеваний, таких как болезнь Борнхольма, герпангина, серозный менингит и др. Вирусы Коксаки впервые были выделены в 1948 г. от двух детей с явлениями паралитического по­лиомиелита американскими вирусологами Daldorf и Sickles(название «вирус Коксаки» происходит от имени городка Коксаки в штате Нью-Йорк, где этот вирус был выделен). В последующие годы был выделен ряд штаммов вирусов Коксаки, и Doldorfразделил их на подгруппы «А» и «В» по спо­собности вызывать у новорождённых мышей различные по тяжести заболевания. В настоящее время группа вирусов Коксаки насчитывает 30 отдельных серологических типов.

В 1951-1953 гг. в различных лабораториях были выделены вирусы от больных полиомиелитом, ко­торые обладали цитопатическим эффектом, но не приводили в отличии от вируса Коксаки к раз­витию заболевания у мышей и других лабораторных животных. Значение их для патологии челове­ка было неясным, т.к. их выделяли не только у больных, но и у здоровых людей. В США был орга­низован комитет, который после скрупулезного изучения их биологических и антигенных свойств обозначил их как «кишечные цитопатогенные человеческие сиротские вирусы» сокращенно от анг­лийских слов entericcytopathogenichumanorphansECHO. «Сиротскими» вирусы были названы изза неясности их этиологической роли, но последующие исследования несомненно доказали роль их в этиологии многих заболеваний и, таким образом, название «сиротские» потеряло свой первона­чальный смысл. Было установлено, что вирусы ЕСНО могут вызывать серозный менингит, полио­миелитоподобные заболевания, миокардит, лихорадочные заболевания с сыпью и респираторные заболевания.

Позже были обнаружены другие типы энтеровирусов, которым стали давать уже порядковые номе­ра.

Актуальность заболевания

В настоящее время энтеровирусные инфекции, характеризующиеся полиморфизмом клинических проявлений от кратковременной лихорадки до тяжело протекающего менингита, весьма распрост­раненные заболевания и регистрируются во всех странах мира. Наиболее крупные эпидемические вспышки отмечались в странах Европы, в США и в странах Юго-Восточной Азии. В настоящее вре­мя наиболее тревожным является факт повышения заболеваемости данной инфекцией в Китае (КНР), особенно приграничных с РФ районах. Так, в 2007 г. в КНР было зарегистрировано 83344 случаев заболевания (17 — с летальным исходом), в 2008 г. 61459 (41 случай — с летальным ис­ходом); преимущественно заболевали дети дошкольного возраста (41% от всех случаев), часто из организованных коллективов (52% заболевших посещали детские центры).

С 1956 г. энтеровирусные инфекции регистрируются и на территории нашей страны. В отдельные годы во многих регионах РФ наблюдались эпидемические вспышки. В 2013 г. в ряде регионов РФ (Ростовская, Липецкая, Курская, Нижегородская области, г. Москва) были зарегистрированы круп­ные вспышки, вызванные преимущественно энтеровирусом 71-го типа. Первое групповое заболе­вание энтеровирусной инфекцией в 2013 г. было зарегистрировано в детском саду г. Ростова, в ко­тором заболело 189 детей преимущественно двух-трехлетнего возраста; заболевание протекало в среднетяжелой и тяжелой формах с клиникой серозного менингита, герпангины, инфекционной эк­зантемы и острого респираторного заболевания (ларингофарингита). В том же году в Елецком ра­йоне Липецкой области было зарегистрировано 254 заболевших энтеровирусной инфекцией, преи­мущественно детского возраста, большинство из которых купались в водоемах (предполагается преимущественно водный путь распространения вируса) и употребляли сельскохозяйственную продукцию, купленную на рынках.

Этиология

Возбудителем энтеровирусных инфекций являются неполиомиелитные кишечные вирусы, относя­щиеся к роду Enterovirusсемейства Picornaviridae (picoмалый, малые размеры, rnaРНК). Извес­тны вирусы Коксаки А (24 серологических типа), вирусы Коксаки В (6 серологических типов), вирусы ЕСНО (34 серотипа) и неклассифицированные энтеровирусы 68-71 типов. Энтеровирус типа 72 идентичен вирусу гепатита А.

Существенными признаками этих вирусов являются: их мелкие размеры (15-30 нм), они содержат РНК. Все они устойчивы к спирту, эфиру, желчи, желудочному соку, 5% лизолу, низким температу­рам. Хорошо переносят замораживание и оттаивание, стойки к антибиотикам. Чувствительны к 0.3% формалину, высоким температурам (прогревание, кипячение и автоклавирование убивает их мгновенно), к воздействию окислителей (перманганату калия, перекиси водорода) и хлорсодержа­щих дезинфектантов, ультрафиолетовому облучению, ультразвуку.

Энтеровирусы широко распространены и довольно устойчивы во внешней среде. При комнатной температуре сохраняются до 15 суток. Во влажной почве, в сточных водах, прудах, мелких водое­мах могут сохраняться до 2 месяцев.

Эпидемиология

Заболевания, вызываемые неполиомиелитными энтеровирусами, весьма распространены. Энтеровирусные заболевания чаще встречаются в виде локальных вспышек (чаще в детских коллекти­вах) и спорадических случаев, редко в виде крупных эпидемий. Для энтеровирусных заболеваний характерна летне-осенняя сезонность. Некоторые же типы вируса ЕСНО (8, 20), которые преиму­щественно поражают дыхательные пути, иногда интенсивнее распространяются зимой. Энтеровирусным заболеваниям подвержены все возрастные группы, но особенно восприимчивы дети и люди молодого возраста. Источником инфекции являются больные как клинически выражен­ными, так и инапарантными формами, а также вирусоносители. Вирусоносительство при инапарантной форме также как и после клинически выраженной, обычно продолжается не больше 3-4 не­дель, только иногда затягивается до 3-4 месяцев.

Вирусоносительство чаще выявляется у детей младшего возраста. Из организма человека энтеро­вирусы выделяются во внешнюю среду с калом и секретом слизистой оболочки верхних дыхатель­ных путей. Механизм передачи инфекции аэрозольный (воздушно-капельный путь) и фекально­оральный (водный, пищевой и контактно-бытовой пути). Кроме того, описан вертикальный меха­низм передачи от больной матери к плоду.

Несмотря на то, что энтеровирусы в большом количестве и длительно (3-4 недели) выделяются с калом, основную роль в распространении энтеровирусной инфекции играет воздушно-капельный путь заражения. Это подтверждается высокой контагиозностью больных в начальном периоде бо­лезни, быстрым развитием вспышек, массовостью заболеваний и выделением возбудителя с носоглоточных смывов в течение первой недели болезни, редко позже. Энтеровирусы, выделяемые с фекалиями больного, могут передаваться через загрязненные руки, предметы обихода, игрушки, инфицированные пищевые продукты и воду. Отметим, что на объектах окружающей среды и в про­дуктах питания вирусы не размножаются, но могут сохраняться в течение длительного времени. После перенесенного заболевания остается стойкий типоспецифический иммунитет.

Патогенез

Энтеровирусы ЕСНО и Коксаки проникают в организм человека через слизистую оболочку носогло­тки и тонкого отдела кишечника. В эпителиальных клетках верхних дыхательных путей и кишечника, а также в лимфоидной ткани этих органов, происходит размножение и накопление вируса. Затем по лимфатическим сосудам вирус попадает в регионарные лимфатические узлы, где также продолжа­ет размножаться и накапливаться. С этим связаны наблюдаемые у больных гиперемия зева, энан­тема, увеличение регионарных лимфатических узлов, возможно, и кишечных расстройств.

После накопления вируса в месте первичного размножения возбудитель проникает в кровь. Разви­вается вирусемия. Эта фаза патогенеза может быть названа стадией генерализации инфекции. Да­льнейший ход патогенеза зависит от биологических свойств вируса, его тропизма и состояния за­щитных свойств организма.

Попав в ток крови, вирусы распространяются по всему организму, оседая в различных органах и тканях. В 1-2% случаях они проникают через гематоэнцефалический барьер. Энтеровирусы обла­дают тропизмом к нервным клеткам, что проявляется в клинической картине заболевания. В случа­ях преодоления вирусом гематоэнцефалического барьера возбудитель проникает в центральную нервную систему, что приводит к развитию острого серозного менингита, менингоэнцефалита и по­лиомиелитоподобного заболевания. Вполне понятно, что при отсутствии проникновения вируса в ЦНС могут наблюдаться ряд изменений, связанных с поражением других органов и систем органи­зма (вирусы часто тропны к эпителиальным тканям, мышцам и др.), которыми у большинства боль­ных и ограничивается энтеровирусная инфекция.

Перенесенные энтеровирусные заболевания, как клинически выраженные (полиомиелитоподобное заболевание, серозный менингит, миокардит, перикардит и др.), так и инапарантные формы остав­ляют иммунитет к тому типу вируса, которым была обусловлена инфекция. Вследствие развития типоспецифического иммунитета сохраняется вероятность заболеть другими типами вируса. Одна­ко возможно развитие и перекрестного иммунитета к некоторым типам энтеровирусов.

Патологическая анатомия

У больных энтеровирусной экзантемой отмечается баллонная дистрофия в клетках эпидермиса, отек, мононуклеарная инфильтрация дермы. В биоптатах, взятых у больных миалгией, характерны признаки острого или хронического миозита.

У умерших от Коксаки-инфекции детей обнаруживали миокардит, в легких геморрагии, отек и десквамацию эпителия бронхов и бронхиол. В печени нередко участки мелких некрозов, ожирение пе­ченочных клеток. В головном и спинном мозге отек, гиперемию, участки геморрагий.

Клиника

Инкубационный период составляет 1-10 дней, средний 3-4 дня. Энтеровирусной инфекции свойс­твенно многообразие клинических форм, которые в какой-то степени связаны с сероварами вируса, но в то же время один и тот же тип вируса может обусловить разные клинические проявления инфекции. Возможно сочетание нескольких клинических форм у одного и того же больного. Во вре­мя вспышки заболевания, наряду с одной ведущей клинической формой, как правило, встречаются и другие формы. По-видимому, вирус обусловливает возможность возникновения клинической фо­рмы инфекции, а реализация этой возможности принадлежит человеческому организму, его реак­тивности, иммунобиологическим особенностям, которые определяются наследственными, возрастными, экологическими и социальными факторами.

Различают следующие наиболее частые клинические формы энтеровирусной инфекции:

1. Эпидемическая миалгия.
2. Герпангина.
3. Острый серозный менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит.
4. Малая болезнь (летний грипп).
5. Катаральная форма или острое респираторное заболевание.
6. Энтеровирусная диарея (острый гастроэнтерит).
7. Миокардит и энцефаломиокардит новорожденных, доброкачественный миокардит и перикардит детей и взрослых.
8. Полиомиелитоподобная форма заболевания.
9. Везикулезный стоматит с кожными проявлениями.
10. Инфекционная экзантема.

Из более редких форм следует назвать эпидемический геморрагический конъюнктивит, увеит, неф­рит, панкреатит.

Несмотря на многообразие (полиморфизм) клинических форм и отсутствие патогномоничных осно­вных симптомов, можно выделить общие клинические и эпидемиологические черты, которые свойс­твенны энтеровирусным заболеваниям: высокая контагиозность, преимущественно летняя (ранне осенняя) сезонность, чаще болеют дети, нередко групповая заболеваемость, короткий инкубаци­онный период, острое начало с лихорадки и других симптомов интоксикации, головная боль, иногда повторные волны лихорадки, непродолжительность болезни и, в большинстве случаев, благополу­чное течение.

Таблица. Клинические формы, вызываемые вирусами Коксаки и ЕСНО.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма)

Начало болезни внезапное с повышения температуры тела до 39-40°С, озноба, сильнейших голов­ных болей и мышечных болей в нижней половине грудной клетки в эпигастральной и умбиликальной областях живота, в спине, конечностях. Боли носят приступообразный характер длительностью от 5-10 минут до нескольких часов. Боль усиливается при движении, при пальпации мышц. Болевые приступы повторяются, иногда бывает до 5 приступов, но первый приступ обычно более сильный. При торакальной локализации болей дыхание затруднено, но цианоза обычно нет, и нередко такая локализация болей врачом расценивается как сухой плеврит.

При локализации боли в мышцах живота больные, особенно дети, во время приступа принимают вынужденное положение на боку с приведенными к животу ногами. Нередко во время приступа от­мечается рвота. Пальпация стенки живота сопровождается резкой болезненностью, но симптомов раздражения брюшины нет.

Локализация болей в конечностях бывает реже, сопровождается ограничением движений конечнос­ти из-за болей.

При осмотре зева отмечается гиперемия слизистой мягкого неба, зернистость. Пульс лабильный, чаще соответствует температуре. В ряде случаев отмечается увеличение селезенки, реже пече­ни. Заболевание может протекать волнообразно, в 2-3 волны с интервалом 2-4 дня. Общая продо­лжительность болезни 3-7 дней, редко больше.

В гемограмме больных отмечается нормальное количество лейкоцитов или лейкопения. На высоте лихорадки в первые дни болезни может быть небольшой лейкоцитоз. В формуле крови незначите­льное увеличение палочкоядерных, довольно часто лимфоцитоз. СОЭ нормальная или несколько увеличена.

Герпангина (везикулезный фарингит, афтозный фарингит)

Эта форма заболевания встречается в виде спорадических случаев и ограниченных локальных вспышек преимущественно в детских учреждениях. Особенно восприимчивы к этой инфекции дети дошкольного и школьного возрастов, реже взрослые. Заболевание начинается остро, даже внеза­пно. Быстро повышается температура тела до 39-40°С, но общее состояние больных остается удо­влетворительным. Температура держится 2-5 дней и снижается критически. На высоте лихорадки у части больных может быть рвота, иногда отмечаются боли в животе схваткообразного характера. Дисфункций кишечника не бывает. У детей раннего возраста иногда бывают судороги. Больные жа­луются на головную боль, иногда на боли в мышцах, на боли в горле при глотании. Боли в горле выражены умеренно, нередко даже отсутствуют. Характерны изменения в ротоглотке. Уже на вто­рой день болезни при осмотре зева на фоне умеренной гиперемии слизистой оболочки мягкого не­ба, небных дужек, язычка, задней стенке глотки появляются отдельные пузырьки серовато-белого цвета величиной с булавочную головку (2-4 мм), окаймленные красным ободком. Число элементов может быть от 4-5 до 15-20 и более. Пузырьки локализуются чаще на передних небных дужках, ре­же на мягком небе, язычке, миндалинах. Спустя 12-24 часа пузырьки лопаются, и на их месте появляются эрозии (язвочки). Дно язвочки серовато-белого цвета. Язвочки окружены ободком красного цвета. Отдельные язвочки могут сливаться, образуя более крупные дефекты (4-7 мм). Язвочки быс­тро подвергаются обратному развитию, и к 4-7 дню болезни наступает бесследное заживление де­фектов слизистой оболочки. Одновременно исчезает и гиперемия слизистой. В некоторых случаях при герпангине наблюдается увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов. У 1/3 бо­льных наблюдаются и другие проявления энтеровирусных заболеваний. Герпангина нередко реци­дивирует.

Острый серозный менингит (асептический серозный менингит, доброкачественный лимфоцита­рный менингит)

Серозный менингит одна из распространенных и тяжелых форм энтеровирусной инфекции. Реги­стрируется в летние и ранние осенние месяцы в виде эпидемических вспышек и спорадических случаев.

Заболевание начинается внезапно с быстрого повышения температуры тела до 39-40,5°С, голов­ной боли, рвоты. Головная боль сильная, постоянная, распирающего характера. Рвота повторная, не связана с приемом пищи и не приносящая облегчения больному. Иногда больные отмечают миалгии, боли в животе. Состояние больного довольно тяжелое. Могут быть бред, судороги. Лицо и конъюнктива век гиперемированы, сосуды склер инъекцированы, слизистая ротоглотки гиперемирована. Возможно появление на кожных покровах сыпи. Сыпь полиморфная мелкоили крупнопят­нистая, папулезно-пятнистая, возможно, розеолезно-петехиальная. Сыпь сохраняется от несколь­ких часов до 2-3 дней и исчезает бесследно, не оставляя после себя ни пигментации, ни шелуше­ния.

Со 2-3-го дня болезни появляются менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. Менингеальные знаки выражены умеренно, держатся недолго, а у 15-30% больных менингеальные знаки могут отсутствовать, несмотря на наличие воспалительных измене­ний в спинномозговой жидкости. Спинномозговая жидкость при люмбальной пункции вытекает под повышенным давлением, иногда струей. Жидкость прозрачная, бесцветная. Цитоз повышен от не­скольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм³ жидкости. Клеточный состав ликвора в пер­вые 2 дня болезни может быть нейтрофильным, в дальнейшем он становится лимфоцитарным. Уровень белка в ликворе остается нормальным или слегка повышается. Содержание сахара нор­мально.

Длительность лихорадочного периода обычно не более 4-7 дней. Температура снижается чаще критически, но после ее снижения у некоторых больных отмечается субфебрилитет в течение не­скольких дней. Нередко бывает двухволновая лихорадка. Первая волна лихорадки длится 1 -4 дня, вторая 2-5 дней. Интервал между волнами 1-5 дней.

Рвота и головная боль уменьшаются или прекращаются через 2-3 дня от начала болезни. Менинге­альные симптомы определяются 7-10 дней, а нормализация спинномозговой жидкости происходит на 2-3-ей неделе. Возможны рецидивы менингеальных симптомов и явлений менингита.

В периферической крови в начале заболевания отмечается невысокий лейкоцитоз или нормальное количество лейкоцитов, умеренный нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, сме­няющийся позже лимфоцитозом. СОЭ нормальная или несколько повышена.

В отдельных случаях серозного менингита отмечается более выраженное вовлечение в процесс ЦНС. Это проявляется в повышении сухожильных рефлексов, появлении пирамидных знаков, лег­ком парезе лицевого нерва по центральному типу. У некоторых больных отмечается нарушение со­знания, клонико-тонические судороги, эпилептиформные судороги, психические расстройства.

Малая болезнь (трехдневная лихорадка, летний грипп)

Эта клиническая форма характеризуется общелихорадочным состоянием без выраженных локальных поражений. Для неё характерно кратковременное и легкое течение. Малая болезнь начинается остро, повышается температура тела до 38-39°С, появляется головная боль, нередко рвота. Отме­чается гиперемия лица, конъюнктив, инъекция сосудов склер. В зеве у ряда больных отмечается гиперемия миндалин, небных дужек, увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов. У части бо­льных пальпируется увеличенная селезенка. Повышенная температура тела держится 1-3 дня, снижается критически, и наступает выздоровление. Возможно двухволновое течение болезни, ког­да, после 1-2 дневной нормальной температуры, она повышается вновь на 1-2 дня.

Острое респираторное заболевание

Это одна из клинических форм энтеровирусной инфекции, для которой характерны катаральные явления верхних дыхательных путей (часто в виде фаринголарингита).

Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, озноба, головной боли, мышечных болей. Одновременно появляется ринит с серозно-слизистыми выделениями, сухой кашель, воз­можны изменения тембра голоса. У маленьких детей может развиться синдром ложного крупа. В зеве отмечается гиперемия миндалин, мягкого неба, задней стенки глотки. Лихорадка продолжает­ся 3-4 дня, катаральные явления около недели. Возможно проявление этой формы в виде фарин­гита и тонзиллита с явлениями регионарного лимфаденита, но также с кратковременной лихорад­кой.

Энтеровирусная диарея (вирусный гастроэнтерит)

Энтеровирусные диареи встречаются в виде спорадических случаев, локальных вспышек и эпиде­мий. Болеют, в основном, дети раннего возраста (до 2 лет), но могут болеть и взрослые. Заболевание начинается остро с повышения температуры, рвоты и поноса. Температура повышае­тся до 38-39°С, но может быть и субфебрильной. Рвота часто многократная в первые 3 дня болез­ни. Стул жидкий 2-10 раз в сутки без примеси слизи и крови. Аппетит снижен, живот вздут, болез­ненный при пальпации, преимущественно в илеоцекальной области. Иногда определяется увели­ченная печень и селезенка. Диарейный синдром нередко сочетается с респираторным синдромом. Лихорадочный период длится до 5-7 дней, продолжительность диареи 5-7 дней, иногда затягивает­ся до 2 недель. Несмотря на рвоту и понос, обезвоживания организма не наблюдается. Явления интоксикации выражены слабо или умеренно.

Миокардит и энцефаломиокардит норовожденных

Это тяжелая форма энтеровирусной инфекции с высокой летальностью. Миокардиты и энцефало­миокардиты новорожденных обычно наблюдаются в виде небольших вспышек в родильных домах. Источник инфекции родильницы или обслуживающий персонал, у которых заболевание протека­ет очень легко. Возможна транспланцентарная передача инфекции. У новорожденных заболевание развивается через несколько дней после рождения и начинается остро. Повышается температура тела до высоких цифр, но может оставаться нормальной. Основной симптом остро возникшая и быстро прогрессирующая сердечная недостаточность. При осмотре отмечается бледный цвет лица с землистым оттенком, цианоз, одышка, тахикардия. Границы сердца расширены, тоны сердца при­глушены. Печень быстро увеличивается. Электрокардиографическое исследование помогает выя­вить поражение миокарда. Явления острого миокардита могут сопровождаться энцефалитическими и менингеальными признаками: сопорозное состояние, ригидность мышц затылка, изменения в ликворе. Течение заболевания очень тяжелое, иногда молниеносное, приводящее к смерти уже через несколько часов. У выздоравливающих больных течение заболевания более медленное и длится 1 2 недели.

Известны миокардиты у более старших детей и у взрослых. Миокардиты могут сочетаться с пери­кардитами, и у старших детей протекают доброкачественно и заканчиваются выздоровлением. За­болевание обычно начинается остро с повышения температуры, сопровождается общей слабостью, недомоганием, болью в сердце, тахикардией.

Полиомиелитоподобная форма (спинальная или паралитическая форма)

Болеют чаще дети 1 -5 лет. Единичные случаи заболевания встречаются и среди взрослых. Начало острое. Температура тела повышается незначительно или нормальная. Препаралитический период наблюдается редко и характеризуется симптомами, свойственными другим формам энтеровирусной инфекции (герпангина, ОРЗ, кишечные дисфункции). Чаще парезы развиваются внезапно, сре­ди полного здоровья. Обычно страдают нижние конечности. На фоне видимого благополучия у ре­бенка нарушается походка, появляется слабость в ноге (или реже в руке). Стопа свисает, тонус мышц снижается. Сухожильные рефлексы обычно сохраняются. Спинномозговая жидкость не из­меняется. В других случаях может развиться парез лицевого нерва по периферическому типу с ти­пичным поражением мимической мускулатуры.

Парезы и параличи отличаются доброкачественным течением с быстрым обратным развитием и восстановлением функций.

Везикулезный стоматит с кожными проявлениями

Это клиническая форма энтеровирусной инфекции, для которой характерно сочетание стоматита с поражением кожи. Болеют, в основном, дети от 1 до 10 лет. Заболевание характеризуется везику­лезными высыпаниями на деснах, слизистой оболочке щек и на коже кистей рук и стоп. Высыпания сопровождаются лихорадкой, но температура может оставаться и нормальной. При осмотре полос­ти рта на языке, деснах, слизистой оболочке щек, мягком небе обнаруживаются очень болезненные пузырьки и изъязвления диаметром от 1 до 10 и более миллиметров. На кистях и стопах пузырьки бледно-серого цвета величиной с горошину и больше. Пузырьки окружены ободком гиперемии. За­болевание обычно протекает легко, общее состояние не нарушается. Длительность заболевания 6­8 дней.

Инфекционная экзантема (энтеровирусная экзантема или эпидемическая экзантема)

Болезнь регистрируется в виде спорадических случаев, небольших вспышек и даже эпидемий. Бо­леют преимущественно дети до 10 лет. Заболевание начинается остро с подъема температуры до 38-39°С, головной боли, слабости, миалгий, болезненности в горле, иногда тошноты, рвоты. Неред­ко отмечаются боли в животе, а у маленьких детей жидкий стул. Основным симптомом при этой форме заболевания является сыпь. Сыпь появляется на фоне лихорадки на 2-3 день болезни. Ино­гда сыпь появляется на первый день болезни. Описаны случаи, когда сыпь появлялась на 5-6 день болезни. Сыпь полиморфная пятнисто-папулезная, элементы сыпи четко отграничены, в тяжелых случаях могут носить сливной характер. У взрослых больных могут быть единичные пятнисто­папулезные элементы. Сыпь локализуется на лице, туловище, конечностях. Этапности высыпаний не отмечается. Иногда сыпь бывает мелкорозеолезной, петехиальной. Сыпь держится от 1 до 7 дней, чаще 2-3 дня, исчезая бесследно. Лихорадка продолжается 1-8 дней, чаще 3-4 дня. При ос­мотре больных, кроме сыпи, характерна гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер, гиперемия слизистой мягкого неба, глотки. Нередко увеличение шейных лимфатических узлов.

Прогноз благоприятный. Наступает полное выздоровление. Тяжелое течение встречается редко.

Диагностика

Во время эпидемических вспышек и при наличии характерных клинических форм (герпетическая ангина, эпидемическая миалгия, серозный менингит с экзантемой) диагноз может быть установлен на основании клинической картины и эпидемиологического анамнеза. Диагностика же спорадичес­ких энтеровирусных заболеваний нередко вызывает трудности и необходимость лабораторного по­дтверждения вирусологическими и серологическими исследованиями.

Обследованию подлежат лица при наличии у них одного или нескольких из следующих клинических симптомов/синдромов: очаговая неврологическая симптоматика, менингеальные симптомы, сепсис новорожденных небактериальной природы, ящуроподобный синдром, герпангина и афтозный сто­матит, миокардит, геморрагический конъюнктивит, увеит, миалгия и другие синдромы (в том числе респираторный синдром, гастроэнтерит, экзантема при возникновении групповой заболеваемости в детском организованном коллективе).

Основными методами лабораторного подтверждения энтеровирусной инфекции являются вирусо­логический и молекулярно-биологические методы (ПЦР, секвенирование). Вирусологический метод достаточно сложен и требует длительного времени; менее трудоемким и более распространенным является метод ПЦР. Материалом для выделения энтеровируса или обнаружения его РНК являет­ся кал, смывы из носа, глотки, спинномозговая жидкость, отделяемое конъюнктивы, мазок отделяе­мого везикул или язв, мазок из ротоглотки (носоглотки). Вид материала для лабораторных исследо­ваний зависит от клинической картины заболевания. Следует учитывать, что выделение вируса из кала может наблюдаться и у здоровых вирусоносителей. При летальном исходе отбирается аутопсийный материал (ткани головного, спинного, продолговатого мозга и варолиева моста, печени, ле­гких, миокарда, лимфоузлы, содержимое кишечника и ткань кишечной стенки, соскоб кожных высы­паний).

Лабораторным подтверждением диагноза является:

• обнаружение энтеровирусов или их РНК в стерильных типах клинического материала;
• выявление энтеровирусов или их РНК в нестерильных типах клинического материала при на­личии этиологически расшифрованной вспышки энтеровирусной инфекции и при наличии у пациен­та характерной для данной вспышки клинической картины заболевания;
• выявление энтеровирусов или их РНК в нестерильных типах клинического материала при от­сутствии вспышки и соответствии их сероили генотипа специфичной клинической картине забо­левания (герпангина, острый геморрагический конъюнктивит, увеит и другие);
• выявление энтеровирусов или их РНК в двух пробах нестерильных клинических материалов разных типов.

С целью выявления специфических антител и нарастания их титра используют парные сыворотки (первая до 4-5 дня болезни, вторая после 14-го дня болезни) в реакции нейтрализации с эталон­ными штаммами энтеровирусов, РСК, РТГА, реакции преципитации в геле. Диагностическим счита­ется нарастание титра антител в 4 и более раз.

Дифференциальная диагностика

Она проводится в зависимости от клинической формы болезни. Асептический серозный менингит и менингоэнцефалит энтеровирусной этиологии необходимо дифференцировать от серозного менин­гита другой этиологии (паротитной, туберкулезной, клещевой).

Полиомиелитоподобную форму дифференцируют от полиомиелита.

Энтеровирусную экзантему дифференцируют с краснухой, корью, скарлатиной, аллергической сы­пью.

При энтеровирусной диарее дифференциальный диагноз проводят с другими острыми кишечными инфекциями.

Эпидемическую миалгию в зависимости от локализации боли необходимо дифференцировать от плевропневмонии, острого аппендицита, острого панкреатита, кишечной непроходимости.

Лечение

Пациентов госпитализируют в инфекционное отделение по клиническим и эпидемиологическим по­казаниям. По клиническим показаниям обязательно должны быть госпитализированы больные с поражением ЦНС (серозный менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, миелит), глаз (увеит, геморрагический конъюнктивит, миокардит). По эпидемиологическим показаниям госпитализируют лиц из организованных коллективов и проживающих в общежитиях.

Этиотропного лечения нет. Дискутируется, но допускается использование препаратов, оказы­вающих противовирусное и интерферониндуцирующее действие (циклоферон, анаферон и др.). Обязательно назначают патогенетическое, дезинтоксикационное и симптоматическое ле­чение. При менингитах и энцефалитах, кроме люмбальной пункции, проводят дегидратацию, наз­начают гормональные препараты (глюкокортикостероиды). При эпидемической миалгии проводится дезинтоксикация, витаминотерапия, во время болевого приступа аналгетики. Больных энтеровирусными миокардитами лечат также как миокардит любой другой этиологии.

Прогноз

Прогноз благоприятный при всех формах энтеровирусной инфекции, кроме энцефаломиокардита новорожденных. При менингите, менингоэнцефалите, особенно при тяжелом течении, прогноз се­рьезный.

Профилактика

Специфическая профилактика энтеровирусной инфекции не разработана. В очагах инфекции допу­скается использование иммуномодулирующих средств (циклоферон, амиксин, арбидол и др.) в профилактических дозах.

В очагах инфекции необходима изоляция больных на 14 дней, медицинское наблюдение за контак­тными, проветривание помещений, использование индивидуальной посуды, влажная уборка поме­щений с использованием дезинфицирующих средств не реже 2 раз в день. Ограничительные меро­приятия в очагах включают прекращение приема новых и временно отсутствующих детей в группу, в которой зарегистрирован случай энтеровирусной инфекцией; запрещение перевода детей из гру­ппы, в которой зарегистрирован случай энтеровирусной инфекции в другую группу; запрещение участия карантинной группы в общих культурно-массовых мероприятиях детской организации; ор­ганизацию прогулок карантинной группы с соблюдением принципа групповой изоляции на участке и при возвращении в группу; соблюдение принципа изоляции детей карантинной группы при органи­зации питания. Ограничительные мероприятия проводятся в течение 10 дней при регистрации лег­ких форм заболевания (без признаков поражения нервной системы) или в течение 20 дней при ре­гистрации клинических форм с поражением нервной системы.

В качестве мер неспецифической профилактики необходимо соблюдать правила личной гигиены, употреблять кипяченую, очищенную или бутилированную воду, тщательно мыть фрукты и овощи с последующим ополаскиванием их кипятком. Также рекомендуется избегать посещения мест массо­вых скоплений людей.

Рекомендуемая литература

1. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под. Ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1056 с. (Серия «Национальные руководства»).
2. Руководство по инфекционным болезням. Под. ред. Ю.В. Лобзина. СПб: Фолиант, 2000936 с.
3. Шипилов М.В. Диарея: Руководство для врачей. СПб.: Гиппократ, 2011. 392 с.