Эндоваскулярные технологии в лечении больных с метастазами колоректального рака в печени

Колоректальный рак (КРР) — актуальная проблема современной онкологии, обусловленная высокой заболеваемостью и смертностью, значительными финансовыми затратами, связанными с лечением этой группы больных. У 20% больных КРР уже на первом этапе диагностики выявляют отдаленные метастазы (Мт) [1], в связи с этим результаты ле­чения остаются неудовлетворительными, так как 5­летний рубеж переживает < 10% больных [2]. Во­влечение в патологический процесс печени остает­ся серьезной составляющей проблемы, поскольку у больных КРР печень поражается Мт в 40-70% слу­чаев. Единственным методом, позволяющим до­биться длительной выживаемости, является ради­кальная резекция печени [3]. К сожалению, в мо­мент постановки диагноза такая операция возмож­на лишь у 5-10% больных [3, 4], тогда как осталь­ные пациенты подлежат паллиативному или сим­птоматическому лечению [5]. Кроме того, внутриили внепеченочное прогрессирование Мт через 5 лет после резекции печени отмечают у 80-90% больных [4].

Наиболее распространенным вариантом противо­опухолевого лечения больных с метастатическим поражением печени является системная химиоте­рапия (ХТ). По результатам многочисленных кли­нических исследований с включением новых пре­паратов, использованием самых эффективных ре­жимов и последовательной сменой всех линий ХТ медиана выживаемости больных с метастатиче­ским КРР не превышает 21 мес [5, 6]. В последние годы дальнейший прогресс в результативности ле­чения помимо создания новых эффективных хими­опрепаратов, связывают с использованием локорегионарных методов воздействия [7].

Цель исследования — изучение непосредственной эффективности химиоэмболизации печеночной ар­терии (ХЭПА) в лечении больных с Мт КРР в пече­ни.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

К настоящему времени в нашей клинике ХЭПА применена у 27 (16 (59,3%) мужчин и 11 (40,7%) женщин) больных КРР с Мт в печени. При первично выявленных Мт (IV ст.) у 19 больных (70,4%) из этой группы была выполнена паллиативная опера­ция. Из них у 6 больных (22,2%) оперативное вме­шательство выполнено в связи с угрозой развития кишечной непроходимости. У 8 больных (29,6%) метахронные Мт были выявлены на этапе динами­ческого наблюдения после радикальной операции.

Наиболее частой локализацией выявились опухоли левой половины ободочной кишки — 14 (51,9%) случаев, из них сигмовидной кишки — 6 (22,2%), нисходящего отдела и селезеночного угла — 8 (29,6%). Опухоли правой половины ободочной киш­ки (восходящий отдел и печеночный угол) — 6 слу­чаев (22,2%), опухоли прямой кишки — 7 (25,9%). Доля высокодифференцированных форм адено­карцином составила наибольшее количество на­блюдений — 20 (74,1%). В 2 (7,4%) случаях мест­ное распространение опухоли соответствовало критерию Т3. В остальных наблюдениях зарегист­рировано обширное местное распространение опу­холи в стенке кишки и за ее пределы, соответст­вующее параметру Т4. У 18 больных (66,7%) выяв­ляли единичные Мт, у 9 (33,3%) — множественное поражение печени.

Перед проведением ХЭПА всем пациентам выпол­нено полное клинико-лабораторное обследование, включающее ирригоскопию, колоноскопию, ультра­звуковое исследование (УЗИ) и компьютерную то­мографию (КТ) органов брюшной полости. В про­цессе обследования определяли локализацию, ко­личество, средний диаметр и эхоструктуру мета­статических очагов.

Всем больным с очаговыми поражениями печени выполняли ангиографическое исследование с це­лью определения анатомического сосудистого ва­рианта, а также для уточнения локализации очагов и их взаимосвязи с печеночными сосудами. Для проведения ХЭПА в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса ка­тетер устанавливали по методике Сельдингера под рентгенотелевизионным контролем в правую или левую долевые печеночные артерии. ХЭПА осуще­ствляли путем введения через катетер в просвет соответствующей артерии смеси, состоящей из хи­миопрепарата иринотекан в дозе 40 мг/м2, 5 мл сверхжидкого липиодола, синтетических эмболов из пенополиуритана от 1 до 3 мм в диаметре. Вто­рой и третий циклы лечения проводили с интерва­лом в 6 нед.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Рациональность селективной артериальной тера­пии основана на том факте, что питание новообра­зований печени почти на 90-95% осуществляется за счет артериальной крови, в то время как нор­мальная паренхима печени имеет двойное крово­снабжение: 70% из воротной вены и лишь 30% из печеночной артерии [8]. Это создает условия, при которых и регионарная внутриартериальная ХТ, и ХЭПА оказывают значительное воздействие на опухоль при относительно небольшом поврежде­нии здоровой ткани печени.

При проведении регионарного лечения руково­дствовались следующими критериями отбора больных: морфологическая верификация диагноза; отсутствие печеночной, почечной и сердечно­легочной недостаточности; поражение печени, под­твержденное данными УЗИ и КТ с внутривенным контрастированием, прогноз жизни > 3 мес.

Большинство больных — 21 (77,8%) — перенесли процедуру удовлетворительно. Постэмболизационный синдром с проявлениями тошноты, ноющей боли в животе отмечали в течение первых 3 сут у 16 больных (59,3%) с единичными Мт в печени и у 5 (18,5%) с множественными. В 6 случаях (22,2%): 4 с множественными Мт и 2 с единичными, — тошнота, боль, повышение температуры длились до 5 сут, в связи с чем проводили симптоматическую терапию. Ни в одном случае не отмечали острого некроза метастатических очагов. В постэмболизационный период уровень амилазы крови был максимальным на 3-4-е сут, но к 6-м сут снижался и приближался к исходному уровню.

Эффективность лечения оценивали через 2 нед после проведения 3-го цикла терапии. В первую очередь учитывали наличие клинически значимых симптомов улучшения общего состояния в виде уменьшения или исчезновения болевого синдрома, слабости, увеличения массы тела, что было отме­чено у 21 больного (77,8%). У этих же больных от­мечали нормализацию трансаминаз (АсАТ, АлАТ), щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и уровня общего билирубина. Улучшение ангиографических, сонографических и КТ-данных наблюда­ли у 20 пациентов (74,1%). У 2 (7,4%)больных с единичными Мт в печени достигнута значительная регрессия очагов (> 50%), незначительная (< 50%) — у 6 (22,2%), стабилизация процесса — у 12 (44,4%). Прогрессирование отмечено у 7 больных (25,9%) (рисунок).

Рисунок. Эффективность ХЭПА у больных с Мт КРР в печени: 1 — регрессия (> 50%); 2 — регрессия (< 50%); 3 — стабилизация; 4 — прогрессирование за­болевания Результаты лечения свидетельствуют, что полной регрессии Мт у больных добиться не удалось. Вероятность достижения объективного эф­фекта у пациентов с единичными Мт в печени значительно выше, чем у пациентов с множественным по­ражением органа. При объеме поражения печени > 50% в некоторых случаях возможно достижение только стабилизации процесса и улучшения качества жизни больных. Течение постэмболизационного син­дрома в группе с множественными поражениями пе­чени продолжительнее, что требует проведения бо­лее длительной симптоматической терапии.

ВЫВОДЫ

1. Применение ХЭПА для лечения больных Мт КРР в печени оправдано и позволяет достичь частичной регрессии и стабилизации процес­са у более чем у половины больных.
2. Лучшие результаты достигаются у больных с единичными Мт в печени, а также у больных с объемом метастатического поражения < 50%.
3. Применение препарата иринотекана в дозе 40 мг/м2 для ХЭПА безопасно и не вызывает вы­раженных побочных реакций.
4. Наличие Мт в печени не является сигналом к окончанию активной противоопухолевой те­рапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Рак в Україні, 2007-2008. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Бюл Нац канцер-реестру Укра’ни 2009; 10: 105 с.
2. Allen-Mersh TG. Colorectalliver metastases: Is «No Treatment» Still Best, J Roy Soc Med 1989; 82 (1): 2-3.
3. Nordlinger B, Benoist S. Surgical resection in­cluding perioperative chemotherapy (adjuvant and neoadjuvant). EJC 2003; 1 (6S): 181-7.
4. Ватакмадзе ЛА, Трахтенберг АХ, Хомяков ВМ и др. Результаты циторедуктивных операций при колоректальном раке с отдаленными ме­тастазами. Рос онкол журн 2007; 5: 6-8.
5. Шалимов СА, Колесник ЕА, Гриневич ЮА. Со­временные направления в лечении колорек­тального рака. Киев, 2005: 83-6.
6. Орлова РВ. Новые лекарственные средства в лечении колоректального рака. Практ онкол 2002; 3 (4): 273-80.
7. Таразов ПГ. Роль методов интервенционной онкологии в лечении больных с метастазами колоректального рака в печень. Практ онкол 2005; 6 (2): 119-26.
8. Ridge JA, Bading JR, Gelbard AS, et al. Perfu­sion of colorectal hepatic metastases. Relative distribution of flow from the hepatic artery and portal vein. Cancer 1987; 59 (9): 1547-53.