Эндометриоз

Эндометриоз – описание болезни и теории ее возникновения. Классификации. Обследования, диагностики. Лечение.

С. М. КОРНИЕНКО, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО Донецкого нацио­нального медицинского университета им. М. Горького,
Г.Д. МИСУНА, ст.н.с. НИИ медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

Эндометриоз остается нерешенной научной и клиниче­ской проблемой, к основным дискуссионным вопросам которой относятся следующие: всегда ли эндометриоз является болезнью; механизмы развития и классифика­ция; генетические и иммунологические аспекты эндометриоза; наружный, внутренний эндометриоз и аденомиоз; ретроцервикальный эндометриоз; эндометриоз и тазовые боли; эндометриоз и спаечный процесс; эндометриоз и бесплодие; диагностические критерии; тра­диционные и нетрадиционные подходы к диагностике и лечению (Л.В. Адамян, 2007).

Эндометриоз считают одним из самых распростра­ненных и загадочных гинекологических заболеваний женщин репродуктивного возраста. Возможно возник­новение эндометриоза у 10 % девочек в период менар­хе и у 2-4 % женщин в менопаузе (Л.В. Адамян, 2007).

Частота заболеваемости, по данным различных ав­торов, такова: среди женщин климактерического пери­ода — 17,5 % (С.А. Гаспарян, 1996); женщин с гинеколо­гическими заболеваниями — 20-30 % (Конгресс по эндометриозу, 1996); пациенток репродуктивного возрас­та — 12-50 % (Л.В. Адамян, 1996); за последние 25 лет — рост от 2 до 25 % (Е.А. Вихляева, 1993); средний воз­раст — 42,3 года (И.В. Дудко, 1996). Среди женщин, под­вергшихся различным гинекологическим операциям, частота данного заболевания составляла 6-10 %, воз­растая до 25 % при гистерэктомии (удаление матки). Во время лапароскопии, проводимой по поводу болевого синдрома, диагноз эндометриоза ставится в 4-80 % слу­чаев, а при бесплодии — в 12-80 %.

Эндометриоз — это разрастания, сходные по строе­нию со слизистой оболочкой матки, за пределами обыч­ной локализации эндометрия. Согласно современным представлениям о природе эндометриоза, данное за­болевание следует рассматривать как патологический процесс с хроническим рецидивирующим течением. Эндометриоз формируется и развивается на фоне нару­шенных иммунных, молекулярно-генетических и гормо­нальных взаимоотношений в женском организме. Эндометриоидный субстрат имеет признаки автономного роста и нарушений пролиферативной активности кле­ток (В.А. Бенюк, 2002).

Независимо от локализации и размеров эндометриоидных очагов гистологически эндометриоз характери­зуется доброкачественной пролиферацией железисто­го эпителия, напоминающего функционирующие желе­зы стромы эндометрия. Однако соотношение желези­стого эпителия и стромы в эндометриоидных гетеротопиях различной локализации неодинаково. Наиболее частый вариант злокачественных опухолей в эндоме­триоидных гетеротопиях — эндометриоидная карцино­ма (около 70 %). Но отличие ее от опухоли — отсутствие клеточной атипии (Ф.И. Давыдов, 2003).

Существует множество теорий возникновения эндо­метриоза, наиболее рапространенными из них являют­ся следующие.

Генетическая теория. Приверженцы этой тео­рии определенное значение придают наследственно­му фактору, учитывая наличие наблюдений семейной склонности к эндометриозу. В настоящее время не вы­явлено гена наследственности эндометриоза, что гово­рит в пользу совокупности генов. Обнаружение специ­фических генетических маркеров в перспективе позво­лит выявлять генетическую предрасположенность, про­водить профилактику и диагностировать доклиниче­ские стадии заболевания.

Эмбриональная теория. Согласно этой теории, оча­ги эндометриоза возникают из остатков парамезонефральных (мюллеровых) протоков или зачаточного мате­риала, из которого развиваются половые органы, в том числе и ткань эндометрия. В пользу этой теории свиде­тельствуют данные о развитии эндометриоза у девочек 11-12 лет, а также его сочетание с пороками развития половых органов (В.А. Бенюк, 2002).

Трансплантационная теория. Согласно данной те­ории, жизнеспособные элементы эндотелия заносятся в другие ткани, приживаются на новом месте, образо­вывая эндометриоидную гетеротопию. Попадание ча­стиц эндометрия в полость малого таза считается кри­тическим моментом развития эндометриоза. Одним из очевидных вариантов такого заноса являются хирурги­ческие манипуляции, включая диагностические выска­бливания, акушерские и гинекологические операции, связанные со вскрытием полости матки и хирургиче­ской травмой слизистой оболочки матки. Ятрогенный момент развития заболевания доказан ретроспектив­ным анализом этиологии эндометриоза у женщин, ко­торым проводились те или иные операции. Предпола­гается возможность метастазирования долек эндоме­трия лимфогенным и гематогенным путями с последую­щей их имплантацией. Такой тип диссеминации частиц эндометрия считают одной из важнейших причин воз­никновения известных вариантов экстрагенитального эндометриоза, таких как эндометриоз легких, кожи, мышц. Распространение жизнеспособных клеток эндо­метрия по лимфатическим путям — нередкое явление, о  чем свидетельствует достаточно частое обнаружение значительных очагов эндометриоза в просвете лимфа­тических сосудов и узлах. Гипотезу о ретроградной мен­струации как причине эндометриоза подтверждает ха­рактер распределения очагов эндометриоза, которые чаще всего наблюдаются в прямокишечно-маточном углублении и на заднем листке широкой связки матки (J.F. Sampson, 1921).

Согласно метапластической теории происхождения эндометриоз а, предложенной Н.Н. Ивановым (1897), R. Meyer(1903), эмбриональные клеточные элементы, рас­положенные между зрелыми клетками серозного по­крова малого таза, могут трансформироваться в эпи­телий маточно-трубного типа, т.е. очаги эндометриоза могут возникать из мультипотентных клеток мезотелия брюшины. В 1986 г. H. Minhи соавт. возвратились к еди­ной теории гистогенеза наружного и внутреннего эн­дометриоза. Авторы считают, что участки эндометрио­за происходят из клеток целомического эпителия, кото­рый персистирует в переходной зоне между миометрием и эндометрием. Эти клетки появляются в мезотелии, который покрывает яичники, маточные трубы, тазовую брюшину, под действием дегенерирующей эпителиаль­ной ткани во время менструации. Эта теория позволя­ет объяснить морфологическую схожесть эндометриоидных очагов и эндометрия, хотя их биологическая сущ­ность различна (Н.И. Кондриков, 1999).

Сторонники иммунологической теории считали, что клетки эндометрия, попадая в кровь и другие органы, представляют собой аутоантигены. Пролиферация эндометриоидных клеток в других тканях возможна в ре­зультате повышения уровня эстрогенных гормонов, ко­торые стимулируют секрецию кортикостероидов. По­следние, в свою очередь, являясь депрессантами, по­давляют местный клеточный и гуморальный иммунитет, тем самым обеспечивая благоприятные условия для ин­вазии и развития жизнеспособных клеток эндометрия (M. Jonesko, 1975).

Дальнейшие исследования позволили обнаружить антиэндометриальные аутоантитела у больных эндометриозом. Так, были выявлены IgGи IgA-ан-титела к яич­никовой и эндометриальной тканям, которые опреде­ляли в сыворотке крови, в секретах влагалища и шей­ки матки.

Таким образом, у больных с эндометриоидными по­ражениями наблюдаются общие признаки иммуноде­фицита и аутоиммунизации, приводящие к ослаблению иммунного контроля, которые создают условия для им­плантации и развития функциональных очагов эндоме­трия вне их нормальной локализации (W.P. Danovsky, 1988; R.W. Chav, 1993).

В многочисленных исследованиях, посвященных эндометриозу, в патогенезе развития заболевания значи­тельная роль отводится различным нейроэндокринным нарушениям.

У больных эндометриозом возникают хаотические пиковые выбросы фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, наблюдается снижение ба­зального уровня прогестерона, у многих выявлены гиперпролактинемия и нарушение андрогенной функции коры надпочечников (Л.В. Адамян, 1998; И.С. Сидорова, 2002).

В ряде работ отмечено, что синдром неовулировавшего фолликула способствует возникновению эндометриоза. Высокий уровень прогестерона в первые дни менструации рассматривают как фактор, способствую­щий выживанию жизнеспособных клеток эндометрия, что подтверждают экспериментальные данные, полу­ченные на кастрированных животных.

Опосредованную роль в развитии эндометриоидных очагов отводят дисфункции щитовидной железы. Отклонения от физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модуляторами эстрогенов на клеточном уровне, могут способствовать прогрес­сированию нарушений гистои органогенеза гормоно­чувствительных структур и формированию эндометри­оза (Л.В. Адамян, 1998; И.С. Сидорова, 2002).

При обследовании больных эндометриозом выяв­лены и локальные морфологические изменения яич­ников, особенно при поражении самих яичников. По­казано, что вне зон эндометриоидного поражения яич­ники имеют признаки дегенерации яйцеклеток, кистоз­ной и фиброзной атрезии фолликулов, текоматоза стро­мы, фолликулярные кисты. Полагают, что это связано с воздействием на яичники токсических агентов воспале­ния, например простагландинов, содержание которых при эндометриозе возрастает (Б.И. Железнов, 1985; А.Н. Стрижаков, 1987).

Однако следует отметить, что дисфункция систе­мы «гипоталамус — гипофиз — яичники», как и другие нарушения, не может считаться непременным спутни­ком эндометриоза и нередко не определяется у многих больных.

Комбинированная теория предполагает всевозмож­ное сочетание различных теорий.

Несмотря на множество теорий происхождения эн­дометриоза, истиные причины заболевания оконча­тельно так и не изучены. Ключевой момент развития эндометриоза — возникновение эндометриоидной гетеротопии — пока не объяснен ни одной из теорий.

За последние полвека предложено более 10 различ­ных классификаций эндометриоза.

Накопление новых сведений об этиологии и патоге­незе эндометриоза, клинических, структурных, функци­ональных, иммунологических, биологических, генети­ческих вариантах этого заболевания позволит предло­жить новые классификации (В.А. Бенюк, 2002).

Классификация по МКБ-10
N80 Эндометриоз
N80.0 Эндометриоз матки (аденомиоз)
N80.1 Эндометриоз яичника
N80.2 Эндометриоз маточной трубы
N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины
N80.4 Эндометриоз прямокишечно-влагалищной перегородки и влагалища
N80.5 Эндометриоз кишечника
N80.6 Эндометриоз кожного рубца
N80.8 Другой эндометриоз
N80.9 Эндометриоз неуточненный

Согласно локализации патологического процес­са выделяют:

I. Генитальный эндометриоз.

1. Внутренний эндометриоз.

1.1.Эндометриоз тела матки (аденомиоз) I, II, III ста­дий в зависимости от глубины поражения миометрия: железистая, кистозная, фиброзная (оча­говая, узловая, диффузная) формы.

1.2.Эндометриоз цервикального канала.

1.3.  Эндометриоз интрамуральной части маточных труб.

2. Наружный эндометриоз.

2.1.   Перитонеальный эндометриоз: эндометриоз яичников (инфильтративная, опухолевая фор­мы); эндометриоз маточных труб; эндометриоз тазовой брюшины (красные, черные, белые формы).

2.2.   Экстраперитонеальный эндометриоз: эндометриоз влагалищной части шейки матки; эндометриоз влагалища, вульвы; ретроцервикальный эндометриоз; эндометриоз маточных свя­зок; эндометриоз параметральной, паравезикальной, паракольпальной клетчатки с прорас­танием в мочевой пузырь, прямую кишку и без такового.

3. Наружно-внутренний эндометриоз.
4. Сочетанные формы генитального эндометриоза (генитальный эндометриоз в сочетании с другой гени­тальной или экстрагенитальной патологией).

II. Экстрагенитальный эндометриоз (эндометри­оз желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих орга­нов, кожи, пупка, послеоперационных ран, легких, плев­ры и др.).

Классификация наружного эндометриоза по A. Acostaи соавт. (1973)

Малые формы:

• одиночные гетеротопии на тазовой брюшине;
• одиночные гетеротопии на яичниках без спаек и рубцов.

Эндометриоз средней тяжести:

• гетеротопии на поверхности одного или обоих яич­ников с образованием мелких кист;
• невыраженный периовариальный или перитубарный спаечный процесс;
• гетеротопии расположены на брюшине внематоч­ного пространства с рубцовым процессом и смещени­ем матки без вовлечения в патологический процесс тол­стого кишечника.

Тяжелые формы наружного эндометриоза:

• эндометриоз одного или обоих яичников с образо­ванием кист диаметром более 2 см;
• поражение яичников с выраженным периовариальным и/или перитубарным спаечным процессом;
• поражение маточных труб с деформацией, рубце­ванием, нарушением проходимости;
• поражение брюшины с облитерацией внематочно­го пространства;
• поражение крестцово-маточных связок и брюши­ны внематочного пространства;
• вовлечение в патологический процесс мочевыво­дящих путей и/или кишечника.

Классификация в зависимости от локализации

Эндометриоз тела матки (аденомиоз):
I   степень — процесс ограничен слизистой оболоч­кой тела матки;
II  степень — распространение эндометриоза до се­редины толщины миометрия;
III степень — вовлечение в патологический процесс всей стенки матки;
IV  степень — вовлечение в патологический процесс париетальной брюшины и соседних органов.

Эндометриоз яичников:
I   степень — небольшие участки эндометриоза на поверхности яичников и на брюшине прямокишечно­маточного углубления;
II  степень — односторонняя эндометриоидная киста диаметром не более 5-6 см, небольшие участки эндоме­триоза на брюшине малого таза, спаечный процесс в об­ласти придатков;
III степень — эндометриоидные кисты обеих яични­ков диаметром более 5-6 см, участки эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине ма­лого таза, выраженный спаечный процесс;
IV  степень — двусторонние кисты больших разме­ров с переходом на соседние органы.

Ретроцервикальный эндометриоз:
I   степень — эндометриоидные участки в пределах ректовагинальной клетчатки;
II  степень — эндометриоидная ткань переходит на шейку матки и стенку влагалища с образованием мел­ких кист;
III степень — процесс распространяется на крестцово­маточные связки и серозный покров прямой кишки;
IV  степень — процесс распространяется на сли­зистую оболочку прямой кишки, облитерирует прямокишечно-маточное пространство с возникнове­нием спаечного процесса в области придатков матки.

Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике стала предложенная в 1979 г. Американским обществом фертильности (с 1995 г. — Американское об­щество по репродуктивной медицине) и пересмотрен­ная в 1996 г. классификация, основанная на оценке ла­пароскопических данных и подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий, выраженных в баллах: I стадия — минимальный эндометриоз (1-5 бал­лов), II стадия — легкий эндометриоз (6-15 баллов), III стадия — умеренный эндометриоз (16-40 баллов), IV стадия — тяжелый эндометриоз (более 40 баллов).

Эндометриоз характеризуется разнообразием сим­птоматики — от бессимптомного течения до клиники «острого живота». В значительной мере клиническая картина зависит от локализации, продолжительности, течения сопутствующих заболеваний, психоэмоцио­нальной характеристики пациентки (степень болевого синдрома, отношение к возникающим нарушениям ре­продуктивной функции и др.). В зависимости от локали­зации клиническая картина эндометриоза включает:

Эндометриоз тела матки (аденомиоз):

• бесплодие;
• постоянно нарастающая альгодисменорея: жалобы на боль, ощущение тяжести внизу живота;
• нарушения менструальной функции: гиперполиме­норея, метроррагия, кровянистые выделения до и по­сле менструации, вследствие которых нередко развива­ется анемия;
• дизурические нарушения перед началом менстру­ации.

Эндометриоз яичников:

• бесплодие;
• боль: постоянная, усиливается накануне и во вре­мя менструации, иррадиирует в поясницу, крестец, пря­мую кишку. Резкое усиление боли, которая нередко со­провождается рвотой, сильной болезненностью и на­пряжением мышц живота, наблюдается при микропер­форации стенки кисты и излитии части ее содержимого в брюшную полость;
• дизурические и гастроинтестинальные наруше­ния: запоры, вздутие живота (спаечный процесс в ма­лом тазу).

Ретроцервикальный эндометриоз:

• бесплодие;
• боль: ноющая, резко усиливается до и во время менструации и при половых контактах; иррадиирует во влагалище, крестец, прямую кишку. При прорастании стенки прямой кишки боль усиливается во время дефе­кации.

Лишь незначительная часть женщин с эндометриозом не имеет никаких признаков заболевания, что объ­ясняется индивидуальной чувствительностью к боле­вым ощущениям. Также установлено, что не всегда сте­пень выраженности болевого синдрома соответствует степени распространения и размерам эндометриоид­ных гетеротопий, что выявляется при одновременном клиническом и эндоскопическом обследовании (В.П. Баскаков, 1990).

Наиболее значимым в проблеме эндометриоза яв­ляется его сочетание с бесплодием, что диагностирует­ся у 35-45 % больных. В связи с этим представляют ин­терес данные о причинах возникновения бесплодия у больных с эндометриозом. Отмечено, что к этим фак­торам относятся изменения в перитонеальной жидко­сти, нарушение процессов овуляции, развитие иммуно­логической патологии и трубно-перитонеальные нару­шения.

Так, считают, что наличие в перитонеальной жид­кости интерлейкинов и некротизирующего опухолево­го фактора, а также увеличение числа макрофагов при­водит к снижению подвижности спермы. Повышение уровня простагландинов, выявляемое при бесплодии и эндометриозе, снижает сократительную активность ма­точных труб.

Такие нарушения менструального цикла, как ановуляция (17-27 %) на фоне повышенного уровня пролактина, преждевременной овуляция или синдрома неовулирующего фолликула, нередко встречаются у больных с эндометриозом (В.А. Бенюк, 2002).

Выделение крови во время каждой менструации из эндометриоидных гетеротопий, расположенных в ма­лом тазу на связках, трубах, брюшине и яичниках, вызы­вает возникновение новых очагов эндометриоза, спа­ечного процесса, нарушение проходимости маточных труб и последующее бесплодие.

Факторы, влияющие на возникновение и последу­ющее развитие эндометриоза, делятся на 2 большие группы: повышающие и снижающие риск заболевания (В.А. Бенюк, 2002).

Факторы, повышающие риск эндометриоза:

• наследственная предрасположенность;
• нарушение гормонального и иммунного гомеостаза;
• воспалительные заболевания гениталий;
• хирургические вмешательства (диатермокоагуля­ция, кесарево сечение, миомэктомия);
• возраст старше 35-45 лет;
• нарушения менструального цикла;
• высокий инфекционный индекс в детстве;
• злоупотребление алкоголем и кофеином;
• влияние химических веществ.

Факторы, снижающие риск эндометриоза:

• прием гормональных контрацептивов;
• предыдущее использование ВМС;
• курение.

Диагностическая стратегия. Разнообразие клини­ческих проявлений эндометриоза и отсутствие патогномоничного именно для этого заболевания симптома определяют сложную диагностическую задачу в практи­ческой деятельности гинеколога (Л.В. Филонова, 2001). В связи с этим заслуживает внимания мнение Е.М. Вихляевой о том, что «эндометриоз нередко не диагности­руется вообще или, наоборот, служит поводом для оши­бочной постановки диагноза».

Наиболее часто при эндометриозе отмечается так называемый синдром хронической боли в области ма­лого таза. По рекомендации Американской ассоциации акушеров и гинекологов, в диагностике эндометрио­за большое значение имеет последовательное исклю­чение других причин боли этой локализации. Выявлен­ные при тщательном гинекологическом исследовании узловые образования вдоль утолщенных крестцово­маточных связок, увеличение и фиксация матки в ре­троверсии, тяжистость или увеличение яичников за­ставляют лишь предположить наличие эндометриоза. Лабораторные тесты и магнитно-резонансное иссле­дование также не имеют достаточной диагностической точности. Поэтому в настоящее время методом выбора в диагностике эндометриоза является лапароскопия, которая позволяет выявить и оценить распространен­ность заболевания, а также установить его стадию (И.С. Сидорова, 2002). Лапароскопия остается золотым этало­ном диагностики эндометриоза (Брозенс, 1996).

Перечень необходимых диагностических мероприятий:

• анализ жалоб, клиническое и гинекологическое об­следование;
• УЗИ-диагностика эндометриоидных кист и аденомиоза;
• гистеросальпингография для диагностики аденомиоза;
• лапароскопия — выявление наружного гениталь­ного эндометриоза, спаечного процесса, патологии ма­точных труб, кист яичников;
• гистероскопия — диагностика аденомиоза.

Наиболее широко используемым диагностическим маркером является опухолевый антиген СА-125. Этот высокомолекулярный гликопротеин может быть опре­делен иммунными методами с помощью моноклональ­ных антител. По данным литературы, у 95-97 % здоро­вых женщин уровень СА-125 не превышает 35 Ед/мл. Вы­сокий уровень СА-125 в сыворотке крови определяют при эндометриозе, а также при циррозе печени, остром панкреатите, раке желудка и миоме матки. Поэтому ди­агностика эндометриоза с помощью данного теста без полного комплекса лабораторно-инструментальных ис­следований не правомерна. Однако бесспорную цен­ность имеет мониторинг концентрации СА-125 в сыво­ротке крови пациенток для определения динамики за­болевания, тактики последующего лечения и его эф­фективности. Опухольассоциированным является так­же углеводный антиген СА 19-9. Несмотря на невысо­кую чувствительность данного маркера для диагности­ки эндометриоза, одновременное исследование содер­жания СА-125 и СА 19-9 позволяет улучшить диагно­стику заболевания. Большой диагностический интерес представляет также определение уровня воспалитель­ных маркеров — интерлейкина-6 в сыворотке крови и фактора некроза опухоли в перитонеальной жидкости (Л.В. Адамян, 2001).

Гистологическая диагностика эндометриоза осно­вывается на идентификации цилиндрического эпите­лия и подэпителиальной стромы, имеющих сходство с подобными составляющими слизистой оболочки матки (P.R. Ko-nincks, 1994).

Согласно классификации J.F. Brosens (1993), выделя­ют 3 типа гистологической структуры эндометриоид­ных поражений:

• слизистый (с жидкостным содержимым), представ­ленный в виде эндометриоидных кист или поверхност­ных поражений яичника;
• перитонеальный, который диагностируется ми­кроскопически по активным эндометриоидным очагам (красные, железистые или пузырьковидные, прораста­ющие в глубь тканей, черные, складчатые и регрессиру­ющие — белые, фиброзные), которые чаще выявляются в репродуктивном возрасте;
• узловой — аденома, локализованная между глад­комышечными волокнами и фиброзной тканью, как правило, выявляемая в связочном аппарате матки и ректовагинальной перегородке.

Многочисленные исследования указывают на осо­бенности морфологической структуры различных лока­лизаций эндометриоза:

• вариабельность соотношений эпителиального компонента и стромы очагов эндометриоза;
• несоответствие морфологической картины эндо­метрия и эндометриоидных поражений;
• митотическая (секреторная) активность эктопий эндометриоза, не коррелирующая с морфологической характеристикой эндометрия;
• полиморфизм железистого компонента очага эндометриоза (высокая частота обнаружения у одной и той же больной в эндометриоидных имплантатах эпите­лия, соответствующего разным формам менструально­го цикла);
• разнообразие васкуляризации стромы эндометри­оидных гетеротопий.

Состав и количество стромы имеет определенное значение для циклических изменений эпителия в оча­гах эндометриоза. Пролиферация эпителия невозмож­на без стромальной составляющей. Именно в строме содержится программа эпителиальной цитодифференцировки и функциональной активности тканей. Доста­точное количество стромы с преобладанием фибробластов и многочисленными сосудами способствует цикли­ческой перестройке железистого эпителия в эндометриоидных гетеротопиях. Очаги эндометриоза без при­знаков функциональной активности (уплощенный атрофичный эпителий) характеризуются незначительным содержанием стромального компонента и слабой васкуляризацией.

Следует помнить, что в 25 % случаев в очагах не на­ходят эндометриальных желез и стромы и, напротив, в 25 % случаев морфологические признаки эндометрио­за обнаруживают в образцах визуально не измененной брюшины. Окончательный диагноз аденомиоза также устанавливают путем патоморфологического исследо­вания материала при обнаружении следующих при­знаков: наличие эндометриальных желез и стромы на расстоянии более 2,5 мм от базального слоя эндоме­трия; реакция миометрия в виде гиперплазии и гипер­трофии мышечных волокон; увеличение желез и стро­мы, окружающей гиперплазированные гладкомышеч­ные волокна матки; наличие пролиферативных и от­сутствие секреторных изменений (Л.В. Адамян, 2003, 2007).

Лечение эндометриоза в последние годы стало наи­более широко дискутируемым аспектом этой пробле­мы (В.П. Прилепская, 2005; Л.В. Адамян, 2007). Бесспор­ное на сегодняшний день положение — невозмож­ность ликвидации анатомического субстрата эндометриоза ни одним из воздействий, кроме хирургическо­го, остальные методы лечения обеспечивают у ограни­ченного контингента больных снижение выраженно­сти симптомов заболевания и восстановление функций различных звеньев репродуктивной системы. Однако хирургическое лечение не всегда целесообразно или приемлемо для больной. В качестве альтернативы мож­но рассматривать пробное (без верификации диагноза) медикаментозное лечение минимального и умеренного эндометриоза, а точнее, симптомов, предположительно обусловленных этим заболеванием. Такая терапия мо­жет быть предпринята лишь врачом, имеющим боль­шой опыт лечения эндометриоза, при условии исклю­чения объемных образований в брюшной полости, от­сутствия других (негинекологических) возможных при­чин симптомов и только после тщательного обследова­ния больной (М.Н. Дамиров, 2003).

Недопустимо медикаментозное лечение эндометриоидных кист яичников, которое хотя и приводит к уменьшению размеров образования и толщины его капсулы, но противоречит принципам онкологической настороженности. Несмотря на данные ряда авторов о достаточно высокой эффективности гормональной те­рапии в отношении болевого симптома, преимущества ее положительного воздействия на фертильность пе­ред хирургическим уничтожением очагов не доказа­ны (сообщаемая частота наступления беременности со­ставляет 30-60 % и 37-70 % соответственно), профилак­тическая ценность в отношении дальнейшего прогрес­сирования болезни сомнительна.

С другой стороны, в отсутствие однозначных стати­стических данных в пользу хирургического или меди­каментозного лечения минимального/умеренного эндометриоза право выбора остается за пациенткой (Н.И. Волков, 2002). Предпочитают хирургическое удаление очагов, адекватность которого зависит от опыта и эру­диции хирурга. При случайно выявленном при лапаро­скопии эндометриозе нужно удалить очаги без трав­мирования репродуктивных органов. Визуально опре­деляемые границы эндометриоидного очага не всег­да соответствуют истинной степени распространения, что заставляет критически оценивать полноценность выполненного вмешательства. Инфильтративный ретроцервикальный эндометриоз удаляют лапароско­пическим или комбинированным лапароскопическим —  влагалищным доступом с одновременной резекци­ей пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой. При эндометриоидных кистах принципиально важно полностью удалять капсулу ки­сты, как из соображений онкологической насторожен­ности, так и для предотвращения рецидивов, часто­та которых после применения альтернативных мето­дик (пункции, дренирование кисты, деструкция капсу­лы путем различных воздействий) достигает 20 %. При узловатой или очагово-кистозной форме аденомиоза возможно выполнение реконструктивно-пластических операций молодым пациенткам в объеме резекции ми­ометрия, пораженного аденомиозом, с обязательным восстановлением дефекта, при этом больная должна быть предупреждена о высоком риске рецидивирования, обусловленном отсутствием четких границ меж­ду аденомиозным узлом и миометрием. Радикальным лечением аденомиоза можно считать лишь тотальную гистерэктомию. Допустимо динамическое наблюдение или неагрессивное симптоматическое лечение боль­ных аденомиозом, а также глубоким инфильтративным эндометриозом после уточнения диагноза с по­мощью биопсии и гистологического исследования. Ле­карственная терапия может стать компонентом лече­ния, на который ложится основная нагрузка при недо­статочной эффективности оперативного лечения или отказе от него. Особая роль отводится нестероидным противовоспалительным препаратам (ингибиторы синтетаз простагландинов), а также гормональным или антигормональным препаратам, лечебный эффект кото­рых основан на подавлении стероидогенеза в яични­ках, создании гипоэстрогенного состояния или ановуляции. Это — гормональные контрацептивы, прогестагены, производные андрогенов, антигонадотропи­ны, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ); в настоящее время проводятся испытания антагони­стов ГнРГ и прогестагенов нового поколения. Препа­рат нужно подбирать строго индивидуально, с учетом побочных эффектов, по возможности начиная с наи­менее агрессивного (Ф.И. Давыдов, 2003; В.П. Прилепская, 2005). Обсуждается предоперационное назначе­ние агонистов ГнРГ, сторонники которого обосновыва­ют его целесообразность уменьшением размеров оча­гов эндометриоза, васкуляризации и инфильтративного компонента. В результате такого воздействия затруд­няется радикальное удаление гетеротопий за счет ма­скировки мелких очагов, идентификация истинных гра­ниц поражения при инфильтративных формах, вылу­щивание склерозированной капсулы эндометриоидной кисты. Терапия агонистами ГнРГ показана в каче­стве первого этапа лечения симптомов эндометриоза нерепродуктивных органов в отсутствие облитерации.

При наличии облитерации методом выбора явля­ется операция с привлечением смежных специали­стов и последующей гормональной терапией. После­операционное лечение агонистами ГнРГ целесообраз­но проводить при распространенном эндометриозе женщинам детородного возраста, у которых радикаль­ное удаление очагов эндометриоза не было выполне­но в интересах сохранения репродуктивного потенциа­ла или в связи с опасностью ранения жизненно важных органов, а также пациенткам группы высокого риска рецидива или персистенции заболевания. При распро­страненном эндометриозе послеоперационную гормо­нальную терапию следует сочетать с противовоспали­тельным и санаторно-курортным лечением, что способ­ствует удлинению ремиссии болевого синдрома и сни­жению риска повторных операций.

Особое место среди вариантов гормонального ле­чения занимает заместительная гормональная терапия после радикальных операций, выполненных по пово­ду эндометриоза (гистерэктомия с удалением придат­ков или без него). Описана персистенция очагов эндометриоза с рецидивированием симптомов после ради­кального хирургического лечения. Принимая во внима­ние опасность как возможного рецидива, так и малигнизации остаточных очагов, эстрогены рекомендуется использовать в комбинации с прогестагенами.

Рецидивирование или персистенция эндометриоза после лечения — одна из наиболее дискутируемых про­блем в современной гинекологии, обусловленная не­предсказуемостью течения заболевания. Большинство авторов согласны с тем, что в отсутствие метода, обеспе­чивающего точную оценку адекватности выполненного вмешательства, удаление всего эндометриоидного суб­страта не может быть гарантировано ни одной хирурги­ческой методикой и тем более медикаментозной тера­пией. С другой стороны, признавая роль системных на­рушений в патогенезе эндометриоза, нельзя отрицать возможность появления эндометриоза de novo. Часто­та рецидивирования эндометриоза варьирует, по дан­ным разных авторов, от 2 до 47 %. Наиболее высока ча­стота рецидивирования (19-45 %) ретроцервикального эндометриоза, что связано как с трудностями определе­ния истинных границ поражения при инфильтративных формах эндометриоза, так и с сознательным отказом от агрессивного подхода к удалению очагов, находящихся вблизи жизненно важных органов.

Таким образом, для эндометриоза характерны па­радоксальные аспекты этиопатогенеза и клинические контрасты течения, не нашедшие пока объяснения. В самом деле, при доброкачественном характере заболе­вания возможно агрессивное течение с локальной ин­вазией, широким распространением и диссеминацией очагов; минимальный эндометриоз нередко сопро­вождается тяжелыми тазовыми болями, а эндометриоидные кисты больших размеров — бессимптомным те­чением; циклическое воздействие гормонов вызывает развитие эндометриоза, тогда как непрерывное их при­менение подавляет заболевание. Эти загадки стимули­руют дальнейшее углубление и расширение как фунда­ментальных, так и клинических исследований по всем направлениям проблемы эндометриоза.

Эндометриоз — это загадочное заболевание, па­тогенез которого уже не одно десятилетие будоражит умы ученых всего мира. Однако каждое новое открытие в этой области, приподнимая очередную завесу, еще больше убеждает нас в том, что клинические проявле­ния, которые мы наблюдаем в своей гинекологической практике (дисменорея, диспареуния, тазовые боли, бес­плодие), — это лишь видимая верхушка огромного айс­берга проблем, в основе которого — сложнейший ком­плекс нейрогуморальных, иммунных, эндокринных и, возможно, генетически детерминированных патологи­ческих изменений.

Термин «эндометриоз» древнегреческого происхо­ждения: «энд» — внутри, «метро»— матка, «озис» — бо­лезнь. Итак, эндометриоз — это заболевание, при кото­ром клетки эндометрия, в норме выстилающие полость матки, обнаруживаются в других местах, сохраняя при этом свою функциональную активность.

История изучения эндометриоза как заболевания берет свое начало еще с XVII века [16, 20]:

• 1690 год — впервые были описаны симптомы эн­дометриоза немецким доктором DanielShroen, который обозначил их как «женское расстройство, связанное с половым созреванием»;
• 1885 год —von Recklinghausen впервые назвал это состояние эндометриозом, а Carl von Rokitansky (чеш­ский патологоанатом) впервые дал детальную патоги­стологическую картину этого состояния и описал эндометриоз яичников;
• 1896 год —Thomas Cullenо писал аденомиому крестцово-маточных связок; в 1919 году он же описал аденомиому ректовагинального пространства (ретроцервикальный эндометриоз);
• 1921 год —John Albertson Sampson описал эндометриоидную кисту яичника и назвал ее «шоколадной ки­стой», а также указал на возможность ее малигнизации в последующем; он же предложил теорию ретроградной менструации и ключевые аспекты патогенеза эндометриоза.

Среди множества существующих теорий возникно­вения эндометриоза сегодня по-прежнему серьезно воспринимаются и обсуждаются три основных [1, 2, 20]:

• метапластическая теория (предполагающая транс­формацию мезотелия брюшины в эндометриоидную ткань под воздействием различных факторов);
• дизонтогенетическая теория (объясняющая разви­тие эндометриоидных очагов из аномальных эмбрио­нальных зачатков);
• транслокационная (имплантационная) теория Сэмпсона, или, иными словами, теория ретроградной менструации, сущность которой заключается в том, что элементы эндометрия заносятся в другие ткани поло­вых органов и имплантируются, образуя эндометриоид­ную гетеротопию.

Имплантационная теория возникновения эндометриоза получила наибольшее распространение. В со­ответствии с ней занос частиц эндометрия различными путями в полость малого таза считается критическим моментом развития эндометриоза. Одними из очевид­ных вариантов такого заноса являются хирургические манипуляции, связанные со вскрытием полости матки и хирургической травмой эндометрия.

Значительный интерес представляет возможность метастазирования эндометриоза по кровеносным и лимфатическим сосудам. Такой тип диссеминации ча­стиц эндометрия считают одной из важнейших при­чин возникновения известных вариантов экстрагенитального эндометриоза, таких как эндометриоз лег­ких, кожи, мышц и др. Критическим недочетом этой теории является отсутствие доказательств жизнеспо­собности десквамированного менструального эндо­метрия и его способности к эктопической импланта­ции. Сегодня уже известно о том, что ретроградная менструация встречается практически у каждой нор­мальной женщины, но только у 10 % из них развива­ется эндометриоз. По всей видимости, в норме участ­ки эндометрия, попавшие в брюшную полость, лизируются макрофагами, опознающими инородную ткань путем хемотаксиса. В противоположность этому в слу­чаях развития эндометриоза макрофаги полноценно не выполняют свою функцию. В настоящее время до­статочно трудно ответить на вопросы: почему эндометриоз развивается у одних женщин и не встречается у других? Почему заболевание по-разному проявляет­ся? Почему тяжелые формы встречаются только у не­которых женщин и почему прослеживается такая сла­бая корреляционная связь между степенью распро­страненности заболевания, его типом и тяжестью сим­птомов?

Существующие гипотезы патогенеза эндометриоза предполагают его формирование и развитие на фоне нарушенных иммунных, молекулярно-генетических и гормональных взаимоотношений в женском организме (рис. 1). Согласно современным представлениям о при­роде эндометриоза, в качестве ключевых звеньев его патогенеза рассматриваются следующие этапные про­цессы:

• прикрепление эндометриальных клеток к мезотелиальным клеткам;
• внедрение эндометриальных клеток в мезотелий;
• ангиогенез в эндометриоидных имплантантах;
• пролиферация эктопических эндометриальных клеток;
• вовлечение воспалительных клеток, которые под­держивают развитие имплантантов [3-6, 8, 16, 21].

В настоящее время большинство авторов пришли к единому мнению о мультифакторной теории развития эндометриоза, в контексте которой важнейшая роль принадлежит перитонеальной жидкости (рис. 2) [5]. Из всех компонентов перитонеальной жидкости наиболь­шее внимание привлекают к себе перитонеальные ма­крофаги, продуцирующие факторы роста, цитокины и влияющие на брюшину через систему матричных металлопротеиназ (ММП), регулируя процесс эктопиче­ского внедрения ткани эндометрия и развития эндометриоза [20].

Многими исследованиями показано, что у женщин с эндометриозом в перитонеальной жидкости нару­шен баланс клеток, обеспечивающих локальную рези­стентность брюшины [5, 15, 20]. Так, отмечается сниже­ние уровня естественных киллеров, повышение содер­жания интерлейкинов-1, 6, 8 (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), обеспе­чивающих активацию ангиогенеза, а также повышение уровня фактора некроза опухоли альфа (TNF-a), кото­рый усиливает адгезию стромальных клеток эндометриоидных гетеротопий на мезотелий, тем самым ини­циируя имплантацию элементов эндометрия, попавших в брюшную полость [7, 11].

Данные литературы свидетельствуют также о зави­симости развития эндометриоидных структур от гор­монального статуса. У больных эндометриозом возни­кают хаотические пиковые выбросы ФСГ и ЛГ, наблю­дается снижение базального уровня прогестерона, у многих также выявлены гиперпролактинемия и нару­шение андрогенпродуцирующей функции коры над­почечников. Во многих исследованиях подчеркивает­ся важная роль синдрома «неовулировавшего фолли­кула» и соответственно относительной гиперэстрогении в патогенезе эндометриоза [1, 2, 9, 20]. При этом невероятно интересной, на наш взгляд, представляет­ся способность эндометриоидной гетеротопии синте­зировать эстрогены (рис. 3), что в определенной степе­ни объясняет рецидивирующий характер течения за­болевания.

Безусловно, эндометриоз — это вызов современ­ной науке. Он до сих пор остается загадкой, несмотря на возрастающее количество публикаций (более 500 в год). Точная распространенность эндометриоза неиз­вестна. По данным разных авторов [1, 2, 6, 20], он встре­чается в среднем у 15-50 % женщин репродуктивного возраста. Отсутствие четких данных об истинной часто­те эндометриоза объясняется бессимптомным течени­ем заболевания у 12-22 % женщин и, соответственно, трудностями диагностики (рис. 4, 5).

Диагностика эндометриоза требует достаточно вы­сокой квалификации врача и соблюдения определенных этапов.

Этапы диагностики эндометриоза включают:

• клинический осмотр, при котором необходимо об­ращать внимание на болезненность заднего свода, латеропозицию или ретрофлексию матки, боль при сме­щении матки и придатков;
• трансвагинальное УЗИ — пожалуй, единственная из широкодоступных неинвазивных методик;
• гистеросальпингографию, которая может быть ин­формативна лишь при глубоком проникновении очагов в миометрий;
• МРТ, что особенно информативно в диагностике аденомиоза и кист;
• определение онкомаркера СА125;
• гистероскопию с гистологическим исследованием тканей;
• лапароскопию с гистологическим исследованием тканей.

При этом необходимо помнить, что единственным методом абсолютной верификации диагноза является гистологическое исследование тканей.

Типичными симптомами эндометриоза принято счи­тать дисменорею, диспареунию, бесплодие, тазовые боли, нарушения менструального цикла, наличие объ­емных образований в малом тазу, а также кишечные и урологические расстройства, связанные с циклом. Не­которыми исследованиями отмечены атипичные сим­птомы эндометриоза: циклические боли в ногах, боли в ягодицах, гематурия, обструкция уретры, асцит, пневмо­торакс, боли в грудной клетке, циклические головные боли и кожные проявления [1, 8, 23].

Иногда дифференциальная диагностика эндометри­оза представляется достаточно сложной. Так, кровоте­чения следует дифференцировать с дисплазией шейки
матки, полипами эндоцервикса, эндоцервицитами, дис­функциональными маточными кровотечениями, зл­качественными новообразованиями шейки и тела мат­ки, гиперпластическими процессами эндометрия и фи­бромой матки. Кишечные симптомы — с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, геморроем, парапрокти­том. Диспареунию — с хроническим кольпитом, краурозом, лейкоплакией вульвы, нейрогенным мочевым пузырем. Болевой синдром является, пожалуй, наибо­лее частым проявлением эндометриоидной болезни, а поскольку локализация эндометриоидных гетеротопий может быть разной (рис. 6), то и иррадиация тазо­вой боли у женщин с эндометриозом также может суще­ственно различаться (табл. 1)

Дифференциальная диагностика тазовой боли при эндометриозе сложна. Она предполагает исклю­чение у женщины поствоспалительного синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) или просто хрони­ческого воспалительного заболевания органов ма­лого таза (ХВЗ). В этих случаях рационально исполь­зование карты боли, на которой женщина указывает локализацию своих болевых ощущений (рис. 7) При этом обращают на себя внимание полиморфность болевых ощущений и размах их иррадиации у жен­щин с эндометриозом, которые к тому же достаточ­но красочно и драматично характеризуют свои ощу­щения (рис. 8).

Дифференциальный диагноз объемных образова­ний, имеющих сходную эхографическую картину (по данным УЗИ), следует проводить с гематомой желтого тела (рис. 9), туберкулезным абсцессом яичника, добро­качественной зрелой тератомой (дермоидом), муцинозной цистаденомой, гранулезно-клеточной карциномой.

Достаточно сложной остается диагностика аденомиоза, ибо в этих случаях практически невозможно по­лучить гистологическое подтверждение диагноза без нарушения целостности органа. При этом используют критерии как УЗИ, так и МРТ [10].

Диагноз аденомиоза устанавливается при наличии не менее трех из представленных ниже УЗ-критериев:

• наличие кист в миометрии;
• асимметричное утолщение миометрия;
• увеличение матки;
• шаровидная форма матки;
• маленькие эхогенные узлы миометрия без четких контуров;
• боль во время УЗИ матки;
• линейная исчерченность миометрия;
• нечеткие границы соединительной зоны эндои миометрия.

В последние десятилетия большие надежды в диа­гностике аденомиоза возлагаются на МРТ. Диагности­ка основана на высокоразрешающей способности это­го метода в выявлении нарушений структуры различ­ных тканей.

В качестве МРТ-критериев аденомиоза принято рас­сматривать:

• диффузное или локальное уплощение соедини­тельной зоны (зоны соединения эндои миометрия):

а)³ 12 мм — симптом аденомиоза;

б)£ 8 мм — исключение аденомиоза;

в)  при 8-12 мм необходимо учитывать другие кри­терии;

• нечеткая граница соединительной зоны;
• наличие высоких фокусных сигналов Т2 и Т1 участков (кисты);
• линейная исчерченность [12, 13].

Адекватная диагностика аденомиоза черезвычайно важна у пациенток со стертой клинической симптома­тикой, в случаях, когда, пожалуй, единственным прояв­лением заболевания является бесплодие. Согласно ВОЗ, причины бесплодия в процентном соотношении рас­пределяются следующим образом: эндокринные фак­торы — в 15-30 %, эндометриоз — в 20-30 %, трубно­перитонеальный фактор — в 40-50 %, мужской фак­тор — в 20-40 %, бесплодие неясного генеза — в 5-10 % случаев. Такой высокий удельный вес эндометрио­за в структуре бесплодия объясняется тем, что у дан­ного контингента пациенток активизируется комплекс эндометриально-яичниково-перитонеальных механиз­мов, приводящих к развитию различных форм беспло­дия (рис. 10) [17]. Эти механизмы лежат в основе частых неудачных попыток ЭКО у пациенток с эндометриозом. При этом предполагаемыми причинами, их объясняю­щими, могут быть наличие спаечного процесса, что за­трудняет лапароскопический доступ к яичникам; эмбриотоксический эффект перитонеальной жидкости; повышенная экспрессия перитонеальных цитокинов; сниженный потенциал ооцитов; сниженная экспрессия гена васкулярно-эндотелиального фактора роста, повы­шение апоптоза фолликула, снижение экспрессии эндо­метриальных avb3-интегринов и синтетазы оксида азо­та в эндометрии, имеющих важное значение в процессе имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Сложнейший клубок патологических механизмов, разных у каждой женщины приводит к одной огромной проблеме, имя которой — эндометриоз.

Как избежать подобной участи? Каковы «риски» и «антириски»? Где та жизненная тропа, по которой без­опасно пройти женщине, не рискуя свалиться в «боло­то эндометриоза»?
Эти загадки будоражат умы ученых не одно десяти­летие. Итог не столь утешителен, как хотелось бы. Во­просов больше, чем ответов (табл. 2). Мнения ученых согласуются лишь по некоторым позициям, которые можно определить как факторы риска: раннее менар­хе, короткий менструальный цикл, малоподвижный об­раз жизни и принадлежность к белой расе. Существуют также убедительные данные о том, что регулярные за­нятия спортом и повышенный индекс массы тела снижа­ют риск развития данной патологии.

Однако есть общее мнение, и оно доказано сотнями публикаций: гиперэстрогения лежит в основе развития эндометриоза и повышает риск его возникновения [3, 20, 23]. Следовательно, риск заболевания высок у жен­щин с синдромом относительной эстрогенной доми­нантности, который клинически характеризуется арте­риальной гипертензией, отеками, повышенной сверты­ваемостью крови, гиноидным ожирением, аутоиммун­ным тиреоидитом с гипотиреозом, мастодинией, гипер­пролиферацией эндометрия и эпителия протоков мо­лочных желез, мигренью, бронхоспазмом.

Также высок риск у женщин с симптомами прогестероновой недостаточности, у которых выявляются немо­тивированная прибавка массы тела, слабость, снижение либидо, депрессивные состояния, головные боли, боли в суставах, эмоциональная лабильность.

Такому контингенту женщин следует избегать внеш­них факторов, усугубляющих эстрогенное влияние, к которым относятся:

1)   натуральные эстрогены (мясные продукты);

2)   синтетические эстрогены (диэтилстилбестрол и др., входящие в состав корма домашнего скота);

3)   промышленные продукты;

• пестициды (дихлорид трихлорэтан (ДДТ) и метоксихлор);
• химикаты, применяемые в производстве пластмас­сы (бифенол А);
• микоэстрогены (вырабатываются грибковой пле­сенью, содержатся в проросших злаках и продуктах, из них приготовленных);

4)   натуральные эстрогены растительного происхо­ждения (фитоэстрогены):

• изофлавоноиды (соя и ее продукты);
• флавоноиды (фрукты и овощи);
• коуместаны (проросшие бобы);
• лигнаны (льняное масло).

Если можно — предупредить! А если уже нельзя?..

Длительное время хирургическое вмешательство явля­лось единственным видом лечения эндометриоза. И се­годня хирургический метод в комплексном лечении боль­ных эндометриозом остается единственным способом ра­дикальной ликвидации его очагов. На наш взгляд, мнение некоторых клиницистов, приуменьшающих значение хи­рургических вмешательств в связи с появлением новых терапевтических препаратов, является несостоятельным. Это объясняется тем, что ткань эндометриоидных гетеротопий является постоянным раздражителем для сенсиби­лизированных базофильных лейкоцитов, в результате чего образуется порочный круг, приводящий к увеличению ве­роятности распространения очагов эндометриоза. Поэто­му в настоящее время признано, что полное хирургиче­ское удаление или уничтожение эндометриоидных гетеротопий патогенетически обоснованно и весьма желатель­но. Невзирая на использование высокотехнологичных ма­лоинвазивных хирургических методик, актуальность про­блемы хирургического лечения эндометриоза не снижает­ся. Сегодня нет такой операции, которая обеспечивала бы полное удаление эндометриоидных очагов, абсолютное отсутствие рецидивов заболевания, ликвидацию болевого синдрома и была бы лишена осложнений.

В связи с этим наряду с хирургическим лечением не­обходимо лечебное воздействие, направленное на пре­
кращение поступления жизнеспособных клеток эндо­метрия в брюшную полость, а также на восстановление гормонального и иммунного статуса.

Смягчить, подавить, выключить эстрогенное вли­яние на эутопический и гетеротопический эндоме­трий — один из путей гормонального лечения эндометриоза.

Особо важное место занимает своевременно назна­ченное консервативное лечение аденомиоза как воз­можной причины бесплодия, учитывая вышеизложен­ный комплекс факторов, неблагоприятно воздействую­щих на процесс созревания яйцеклетки, на ее оплодот­ворение и имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий при эндометриозе.

С этой точки зрения вполне обоснованным является назначение как прогестерона, так и его синтетических аналогов. Подавление прогестероном митотической ак­тивности клеток эндометрия, по данным различных ав­торов, достигается за счет снижения активности эстро­генных рецепторов на ядерной мембране, увеличения продукции эстрадиолконвертирующих энзимов, угне­тения инкорпорации тимидина клетками эндои мио­метрия и снижения их чувствительности к эстрогенам и андрогенам, воздействия на факторы роста и цитокины эндометрия, а также угнетения матричных металлопро­теиназ — ферментов, обеспечивающих процессы ремо­делирования в тканях с физиологическим отторжением [14, 22, 23].

Поскольку увеличение воспалительных цитокинов (ИЛ-1) при эндометриозе стимулирует активность ММП, обеспечивая репарацию и рост эндометрия, а повы­шенный уровень ИЛ-1 в эндометрии активирует ММП и снижает чувствительность к гестагенам, воздействие прогестерона на ММП является чрезвычайно важным [18, 19]. Прогестагены не только угнетают ММП прямым и непрямым действием и предотвращают эктопическую имплантацию эндометриальной ткани, но и обеспечи­вают стромальную супрессию эндометрия и уменьшают локальную гиперэстрогенемию (рис. 11).

На сегодня арсенал гестагенных препаратов до­статочно широк, что обеспечивает возможность ин­дивидуального подхода в выборе препарата, мини­мизируя возможные побочные эффекты. При этом в качестве лечения бесплодия у женщин с эндометриозом, а также на этапе прегравидарной подготовки у данного контингента пациенток предпочтительнее всего, на наш взгляд, использовать препарат, макси­мально приближенный по своим свойствам к проге­стерону, однако обладающий более выраженным гестагенным действием.

В нашей практике мы широко применяем дидрогестерон, обладающий хорошей переносимостью, вы­раженным супрессорным действием на гетеротопический эндометрий при отсутствии значительных побоч­ных эффектов (он не влияет на концентрацию факторов свертывания крови и агрегацию тромбоцитов в отличие от некоторых других гестагенных препаратов). Предпо­лагается, что дидрогестерон может влиять на взаимо­действие между клетками эндометрия и брюшины в мо­мент имплантации или на более поздних этапах разви­тия эндометриоза. Препарат вызывает атрофию эктопи­ческих очагов и ингибирует развитие новых зон эндо­метриоза, при этом он не приводит к атрофии и не на­рушает активность нормального эндометрия в поло­сти матки. В последние годы большинство пациенток с эндометриозом — женщины репродуктивного возрас­та, заинтересованные в реабилитации репродуктивной функции. Учитывая то, что дидрогестерон не подавляет овуляцию, он особенно показан пациенткам с беспло­дием, обусловленным эндометриозом. По данным раз­ных авторов [3, 9, 20], наблюдается полное или частич­ное исчезновение симптомов заболевания в 71 % слу­чаев. Это совпадает и с результатами нашей клиниче­ской практики. Так, при назначении дидрогестерона 120 женщинам с аденомиозом по 30 мг в сутки с 5-го по 25?й день цикла у всех пациенток наблюдалось достоверное снижение степени выраженности альгодисменореи уже через 3 месяца лечения с 14,5 ± 3,1 до 4,0 ± 1,4 балла по среднему числу избранных де­скрипторов согласно Мак-Гилловскому опроснику (рис. 12). Кроме того, достоверно уменьшалась средняя дли­тельность менструального кровотечения с 10,7 ± 1,8 дня до 4,8 ± 0,8 дня через 3 месяца (рис. 13). Достаточно вы­сокая клиническая эффективность наблюдалась нами также при применении дидрогестерона у 74 пациен­ток с ретроцервикальным эндометриозом в аналогич­ном режиме. Так, среднее число избранных дескрипто­ров боли по опроснику Мак-Гилла уменьшалось с 16,8 ± 2,4 до 8,4 ± 1,1 балла через 3 месяца приема препарата (р < 0,05) (рис. 14). Положительная клиническая ди­намика подтверждалась также и результатами УЗИ: уменьшение количества и размеров очагов спустя 3 ме­сяца применения Дуфастона (рис. 15).

В назначении гормональной терапии в большей сте­пени также нуждаются многие пациентки с полисистемными проявлениями заболевания и в послеоперацион­ном периоде при невозможности радикального удале­ния эндометриоидных гетеротопий. В настоящее вре­мя гормональное лечение больных эндометриозом ба­зируется на применении гормономодулирующих пре­паратов, включая, помимо гестагенов, оральные кон­трацептивы, антигонадотропины, агонисты Гн-РГ, при этом арсенал гормональных препаратов с каждым го­дом расширяется.

Таким образом, основополагающим принципом те­рапии больных с эндометриоидной болезнью являет­ся адекватное хирургическое вмешательство с соответ­ствующей гормональной и иммуномодулирующей те­рапией, направленной на угнетение эндометриоидных очагов и профилактику рецидивов при распространен­ных формах эндометриоза (рис. 16).

Эндометриоз по-прежнему остается загадкой… Пытливый ум исследователя не удовлетворяют в пол­ной мере ответы на множество вопросов, генерируе­мых этой масштабной задачей.

Необходимо выделить наиболее перспективные на­правления в решении проблемы эндометриоидной бо­лезни:

• дальнейшие изыскания в области генетики, эндо­кринологии, иммунологии и морфологии эндометри­оза, которые бы позволили углубиться в патогенез за­болевания и кардинально обосновать новые подходы к диагностике, лечению и мониторингу эндометриоидной болезни;
• разработка новых технологических решений и хи­рургического лечения распространенных форм эндо­метриоза с использованием различных видов энергии, что обеспечивало бы минимальную травматичность и максимальную точность в применении, в частности, у больных с распространенными формами эндометриоза и вовлечением в процесс смежных органов малого таза и брюшной полости;
• дальнейший поиск оптимальных хирургических и консервативных методов лечения аденомиоза;
• изучение патогенеза и разработка методов лече­ния тазовых болей при эндометриозе;
• углубление исследований по проблеме перитоне­ального эндометриоза и бесплодия;
• изучение механизмов онкотрансформации эндометриоидных гетеротопий и разработка методов ее предупреждения.