Щитовидна залоза: Зникнення вогнещевих утворень . Розподіл темпів зростання та зменшення вогнищевих утворень ЩЗ на великій кількості даних — реєстрі хворих з ендокринними захворюваннями Інституту ендокринології, який нараховує понад 68 тис. амбулаторних карт та систематично ведеться починаючи з 1996 р. Результати проведених досліджень.
М. Ю. Болгов, І. В. Комісаренко, Є. А. Шелковий, М. П. Демченко, Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, Київ
ВСТУП
Проблема вибору тактики при невеликих доброякісних новоутвореннях щитовидної залози (ЩЗ) до сьогодні залишається невирішеною з позицій наявності обґрунтованих та, як наслідок, загально прийнятих схем лікування. Починаючи від розміру утворення (який саме розмір слід вважати невеликим?) і до вибору тих чи інших методів терапевтичного чи хірургічного лікування, існують різні позиції, іноді протилежні. Однією з голов- них перешкод на шляху винайдення таких обґрунтованих схем є неможливість передбачення подальшої долі доброякісного наразі вогнищевого ураження ЩЗ. Цитологічне дослідження, маючи значні успіхи в оцінці характеру того чи іншого утворення на час обстеження, не має критеріїв прогнозування щодо доброякісних но- воутворень. Відокремити цитологічні ознаки, які б мали вірогідну кореляцію з подальшим збільшенням утворен- ня чи малігнізацією, поки не вдається. За цих обставин на- бувають вирішального значення всі інші характеристики, зокрема розмір додаткового утворення, його щільність, час існування та інші. Практично всі провідні фахівці схо- дяться на тому, що «швидке збільшення» та «під вищена щільність» утворення у ЩЗ належать до факторів ризику, і схиляються до хірургічного видалення (Lavin N. (Ed.), 1994; Власенко М.В. и соавт., 2003; Калинин А.П. и др., 2004; AACE/ AME Task Force on Thyroid Nodules, 2006), але ситуація різко змінюється, коли треба навести конкретні цифри, зокре- ма того розміру, який вважають «критичним», тобто вузли більше якого потрібно видаляти. Тут починається дискусія, яка не завершена до теперішнього часу. Власне вона і не може бути закінчена, доки не винайдено чітких критеріїв по стійного зростання вогнищевого утворення та ви- никнення злоякісного росту в ньому. Але термін «швид- кого зростання» повинен і може бути детерміновано на підставі конкретних даних. У доступній нам літературі та інтернеті не було знайдено таких робіт. Найбільш близьки- ми були дослідження змін об’єму доброякісних вогнище- вих утворень ЩЗ у результаті супресивної терапії тирокси- ном (Latapie J.L. et al., 1997; Gharib H., Mazzaferri E.L., 1998; Papini E. et al., 1998; Vermiglio F. et al., 2003) чи проведенні склеротерапії (Zingrillo M. et al., 1998; Bennedbaek F.N., Hegedus L., 1999; Fronio G. et al., 2004; Liwinska L., Kowalska A., 2005). Саме тому було проведено власне дослідження, в результаті якого отримано розподіл темпів зростання та зменшення вогнищевих утворень ЩЗ на великій кількості даних — реєстрі хворих з ендокринними захворювання- ми Інституту ендокринології, який нараховує понад 68 тис. амбулаторних карт та систематично ведеться почи- на ючи з 1996 р. Загальна кількість даних ультразвукових досліджень (УЗД) ЩЗ у реєстрі вже перевищила 110 000, а максимальний період давності — сім років.
Наступним етапом дослідження, який пропонується до уваги в даній статті, було виявлення фактів зникнення вогнищевих утворень ЩЗ за даними УЗД.
Слід зазначити, що переважна більшість хворих реєстру — це жителі України (98,8 %), тобто це осо- блива когорта, в якій значна частина пацієнтів зазна- ла впливу опромінення внаслідок Чорнобильської ка- тастрофи. Все це й обумовило актуальність проведен- ня дослідження щодо зникнення вогнищевих утво- рень, результати якого повинні внести свій вклад в об’єктивізацію обґрунтувань тактики лікування при доброякісних новоутвореннях ЩЗ.
ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
База даних клініки та поліклініки Інституту ендокринології ведеться за допомогою програ- ми TherDep (Болгов М.Ю., 2006), яка розроблена співробітником хірургічного відділу. Клієнт-серверна технологія, а саме використання серверу Firebird дозво- лило створити умови для успішного функ ціонування автоматизації в режимі реального часу, незважаючи на переважно малу потужність комп’ютерів локальної мережі.
Для проведення дослідження було взято копію баз даних від 30.12.2006 р., яка нараховувала на той час 67 318 пацієнтів та містила дані більше, ніж за 7 років УЗ- спостереження. Шляхом автоматичної обробки SQL- запитів до бази даних) відокремлена когорта хворих, в яких було зафіксовано та окремо описано за даними УЗД вогнищеві утворення ЩЗ (всього 14 919). З них 3 393 (22,7 %) були прооперовані на ЩЗ, а 11 526 (77,3 %) не мали хірургічних втручань. Саме серед останньої групи, також шляхом автоматичної обробки, виявляли випадки зникнення вогнищевих утворень ЩЗ. Фактом зникнення вважали відсутність у пацієнта вогнищевих утворень за даними останнього УЗД ЩЗ за наявності окремо описа- ного (описаних) в попередньому (попередніх) обстежен- нях. Зрозуміло, що аналіз великої кількості даних УЗД повинен враховувати похибки, пов’язані як з обмежен- нями апаратури, так і з індивідуальними особливостя- ми підходів лікарів, які можуть ті ж самі зміни трактувати як наявність додаткового утворення чи неоднорідності тканини. Дослідження виконано виключно за даними лікарів відділу функціональної діагностики Інституту ендокринології, які мають найбільший досвід проведен- ня УЗД ЩЗ, одну школу (методику оцінки УЗ-картини) та один алгоритм складання протоколу УЗД, дотримання якого є стовідсотковим завдяки застосуванню єдиної в клініці медичної інформаційної системи TherDep. Крім того, саме з метою зменшення можливих похибок, головну увагу дослідження було зосереджено на утворен- нях розміром понад 20 мм та всі ці випадки розгляну- то персонально. Безперечною перевагою запропонова- ного дослідження вважаємо також його виконання з ви- користанням даних реєстру, діючого в режимі реального часу, тобто за відсутності самої можливості отриман- ня даних з урахуванням зацікавлень тих чи інших осіб в результатах.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
В табл. 1 наведено дані щодо отриманих у результаті автоматичної обробки фактів зникнення вогнище- вих утворень ЩЗ за даними УЗД за розподілом по деяких практично важливих діапазонах розмірів. При наявності декількох окремо описаних додаткових утво- рень розміром зниклого вважався максимальний з них. Наприклад, якщо в правій частці ЩЗ було описано два додаткових утворення розмірами 7 та 10 мм в діаметрі, а на наступному УЗД вузлів там не знайдено, то розміром зниклого утворення вважали 10 мм.
Зазначимо, що автоматичний аналіз, даючи змогу об- числювати велику кількість даних, не може не мати об- межень щодо їх вірогідності. Власне похибка присутня у будь-якому дослідженні, але можливість її при аналізі даних протоколів УЗД теоретично повинна була б бути дуже високою. Важливою рисою проведе ного розра- хунку є високий рівень «протистояння» у вигляді авто- матичного формування протоколів обстежень, зокре- ма ЩЗ, та наявних у ній вогнищевих утворень. Розро- блений механізм формалізованого формування тексту УЗД (Болгов М.Ю. и соавт., 2005) передбачає виключну однотипність реєстрації вогнищевих утворень, зали- шаючи лише текстове доповнення (наприкінці), в яко- му вказуються нестандартні особливості. Таким чином, можна стверджувати, що при автоматичному аналізі не могло бути помилки щодо неповного знаходження фактів зникнення вогнищевих утворень. Цього не мож- на сказати про невірогідну фіксацію зникнення, коли, наприклад, наприкінці протоколу вказано «Не можна виключити наявність додаткового утворення…». На- приклад, саме такий висновок УЗД роблять лікарі за відсутності всіх ознак додаткового утворення (капсула, наявність у трьох площинах і т.п.), вважаючи за потрібне відобразити підозру на нього. Беручи до уваги зазначені обставини, варто оцінювати отримані дані щодо зник- нення вогнищевих утворень ЩЗ, зокрема наведені відсотки, як «зниклих було не більше…». Слід також підкреслити, що, хоча наочний перегляд усіх висновків УЗД, які було проаналізовано, провести неможливо, було здійснено вибірковий перегляд, який підтвердив адекватність автоматичних вибірок груп пацієнтів.
Отримані дані щодо вогнищевих утворень 1–10 мм слід вважати найменш вірогідними, вважаючи невеликі розміри вагомим підгрунтям щодо різниці в трактовці їх як утворень, зокрема описаних окре- мо. Хоча лише серед неоперованих пацієнтів їх було не більше 7,1 %. Додаткові утворення понад 10 мм в діаметрі зафіксовано як зниклі вже у 4,0 % серед не- оперованих пацієнтів, а утворення понад 15 мм — у 2,7 %. Головну увагу на відсотках неоперованих хво- рих ми зосереджуємо лише з позицій отримання найбільш вірогідних даних, тобто «аби не зменши- ти відсоток вогнищевих утворень», які могли зник- нути. Якщо взяти до уваги, що вогнищеві утворення розміром менше 3 см загалом не підлягають оператив- ному лікуванню за прийнятими в клініці стандартами, то цілком ймовірно, що відсотки від усіх зафіксованих в реєстрі хворих з вогнищевими ураженнями ЩЗ є більш вірогідними при екстраполяції на очікування зникнен- ня в чергового пацієнта (іншими словами, якщо вважа- ти, що ті вогнищеві утворення, які видалено, скоріше за все не зникли б). Щодо вогнищевих утворень до 2 см в діаметрі, це скоріше відповідає дійсності, бо такі утворення хірургічно видаляли виключно за наявності злоякісного росту чи підозри на злоякісність за даними цитологічного дослідження.
Розподіл пацієнтів зі зниклими вогнищевими утво- реннями в ЩЗ за віковими групами наведено в табл. 2. Для порівняння наведено загальну кількість пацієнтів із описаними окремо вогнищевими утвореннями. Дані свідчать про відсутність вірогідних змін у вікових гру- пах, тобто факти зникнення вогнищевих утворень не залежать від віку пацієнтів.
У рамках дослідження серед 727 пацієнтів зі зни- клими вогнищевими утвореннями було також виділено групу, в якій при УЗД ЩЗ виявлено ознаки кістовидної дегенерації в тканині ЩЗ та/або у вогнищевих утворен- нях. Їх кількість становила 253 пацієнта (34,8 %), тоб- то кістовидна дегенерація спостерігалася більше ніж у третині випадків. Таким чином, за отриманими даними, в цілому, наявність кістовидної дегенерації є фактором, який підвищує вірогідність можливого зникнення во- гнищевого утворення.
Окрему увагу приділено зниклим вогнищевим утворенням діаметром понад 2 см, оскільки менші за розміром утворення переважна більшість фахівців взагалі не відносять до групи утворень, які можуть підлягати хірургічному видаленню. Таких випадків було всього 63, тому цю групу пацієнтів, найбільш цікаву та- кож з клінічної точки зору, переглянуто персонально. Розподіл цієї групи за головними характеристиками, з точки зору можливих причин зникнення, наведено в табл. 3. Зупинимося на цих даних докладніше
В одному випадку за результатами перегля- ду всіх даних амбулаторної картки було встановле- но, що вогнищеве утворення (яке зафіксовано як зни- кле за результатами автоматичного аналізу) вияви- лося гнійним тиреоїдитом. Ще у двох пацієнтів мето- дом пункції було отримано кістозну рідину, після чого за результатами УЗД додаткового утворення не вияв- лено. Лімфогранулематоз та підгострий ти реоїдит (де Кервена) було встановлено за даними цито логічного дослідження в 2 та 4 пацієнтів відповідно. У 13 хворих на останньому УЗД не було описано вогнищевих утво- рень, але наприкінці протоколу обстеження знайде- но текст, який свідчив про ймовірність наявності вуз- ла. Зазвичай такі примітки починалися фразою «Не мож- на виключити». Враховуючи, що такі записи вносили вручну, стає зрозумілим, чому ці результати обстежень було віднесено до групи з відсутністю вогнищевих утво- рень у процесі автоматичної обробки. Звертає на себе увагу той факт, що у 31 хворого (49,2 %) були наявні УЗ-ознаки аутоімунного тиреоїдиту, зокрема знижен- ня ехогенності, неоднорідність ехоструктури, фіброзні зміни паренхіми залози тощо (9 випадків підтверджено також цитологічним дослідженням пунктатів). Такий ве- ликий відсоток (майже 50 %) пацієнтів з наявністю ознак аутоімунного тиреоїдиту може бути пояснено дво- ма причинами. По-перше, складністю трактування УЗ- картини, а саме диференціювання між неоднорідністю структури та вогнищевим утворенням та, по-друге, ха- рактером перебігу самого тиреоїдиту. Щодо першої причини, то слід зазначити, що всі лікарі УЗД-кабінетів клініки та поліклініки інституту мають великий прак- тичний досвід та використовують однакові підходи в трактуванні УЗ-ознак, тобто цей фактор помилки зве- дено до найнижчого можливого рівня. Друга причи- на, на наш погляд, заслуговує на увагу. Фактично це означає, що наявність вогнищевого утворення з озна- ками тиреоїдиту є одним із найбільш сприятливих випадків, коли з більшою вірогідністю можна очікувати і повного зникнення вузла. Зауважимо, що переваж- но (20 випадків, 64,5 %) це стосується вогнищевих утво- рень розміром до 3 см. Більші додаткові утворення ма- ють значно нижчий показник зникнення (22,6 % при розмірах 31–40 мм, та 13,0 % — понад 40 мм).
У 10 пацієнтів (15,9 %) було зафіксовано при автома- тичному аналізі та підтверджено переглядом всіх даних електронної амбулаторної картки факти зникнення во- гнищевих утворень за даними УЗД. Причини зникнення в цих випадках залишаються незрозумілими, але сама їх наявність свідчить про принципову всі ці випадки тра- плялися виключно з вогнищевими утвореннями до 3 см в діаметрі. Безперечно, не можна повністю виключи- ти помилковості, але загальний відсоток таких випадків (0,18% серед всіх зафіксованих вогнищевих утворень понад 20 мм та 0,3% серед неоперованих пацієнтів) пе- реконливо свідчить про казуїстичність такого перебігу подій.
Насамкінець вважаємо за потрібне підкреслити важливість подальших спостережень за фактами зникнення вогнищевих утворень та пошук мож- ливих закономірностей цього явища, що може мати безпосереднє практичне значення.
ВИСНОВКИ
За даними автоматичної обробки протоколів УЗД реєстру хворих з ендокринними захворюваннями зникнення окремо описаних вогнищевих утворень ЩЗ всіх розмірів зафіксовано у 4,9%. Зникнення окремо описаних вогнищевих утворень розміром понад 20 мм за да- ними автоматичної обробки протоколів УЗД становить 1,2%.
Серед зниклих вогнищевих утворень розміром по- над 20 мм майже половина випадків (49,2%) мала УЗ- ознаки аутоімунного тиреоїдиту. Поступове зникнен- ня вогнищевих утворень розміром понад 20 мм без зрозумілих чинників (запалення, тиреоїдиту, наявності кісти, з якої відкачали рідину, тощо) було зафіксовано в 10 випадках, що становить 0,18%.
ЛІТЕРАТУРА
Болгов М. Ю. (2006) Автоматизация медицинских учреждений (Руководство пользователя TherDep5). Купріянова, Київ, 464 с.
Болгов М. Ю., Омельчук А. В., Демченко Н. П., Ян- чий И. Р. (2005) Применение универсальной медицин- ской информационной системы TherDep5 для решения узкопрофильных задач. Наукові праці V конференції з міжнародною участю «Інформаційні технології в охороні здоров’я та практичній медицині», 16–18 червня 2005 р., Київ, с. 26–28.
Власенко М. В., Паламарчук А. В., Прудиус П. Г., Деми- дова І. І., Майстпук С. Б. (2003) Протокол діагностики та лікування хворих із вузловою формою зоба (Методичні рекомендації). ТОВ «Меркьюрі-Поділля», Вінниця, 71 с.
Калинин А. П., Майстренко Н. А., Ветшев П. С. (Ред.) (2004) Хирургическая эндокринология: руководство. Санкт-Петербург, 960 с.
AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules (2006) American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr. Pract., 12(1): 63–102.
Bennedbaek F. N., Hegedus L. (1999) Percutaneous ethanol injection therapy in benign solitary solid cold thyroid nodules: a randomized trial comparing one injection with three injections. Thyroid, 9(3): 225–233.
Fronio G., Rojek M., Malecka-Tendera E. (2004) Effi cacy of treatment of benign thyroid nodules by percutaneous ethanol injection. Wiad. Lek., 57(9–10): 403–407.
Gharib H., Mazzaferri E.L. (1998) Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease. Ann. Intern. Med., 128(5): 386–394.
Latapie J. L., Leprat F., N’Guyen D., Catargi B., Latapie M.J. (1997) Hormonal suppressive therapy of thyroid nodules. Ann. Endocrinol. (Paris), 58(6): 459–462.
Lavin N. (Ed.) (1994) Manual of Endocrinology and Metabolism. Little, Brown and Company, Boston, 1128 p.
Liwinska L., Kowalska A. (2005) Percutaneous ethanol injections in the treatment of nodular thyroid disease — fourteen years of experience. Endokrynol. Pol., 56(1): 83–89.
Papini E., Petrucci L., Guglielmi R., Panunzi C., Rinaldi R., Bacci V., Crescenzi A., Nardi F., Fabbrini R., Pacella C.M. (1998) Long-term changes in nodular goiter: a 5-year prospective randomized trial of levothyroxine suppressive therapy for benign cold thyroid nodules. J. Clin. Endocrinol. Metab.,83(3): 780–783.
Vermiglio F., Lo Presti V.P., Violi M.A., Moleti M., Castagna M.G., Finocchiaro M.D., Mattina F., Mandolfi no M., Zimbaro G., Trimarchi F. (2003) Changes in both size and cytological features of thyroid nodule after levothyroxine treatment. Clin. Endocrinol. (Oxf.), 59(3): 347–353.
Zingrillo M., Collura D., Ghiggi M.R., Nirchio V., Trischitta V. (1998) Treatment of large cold benign thyroid nodules not eligible for surgery with percutaneous ethanol injection.
J. Clin. Endocrinol. Metab., 83(11): 3905–3907.
Комментировать